2.3 L E DEBAT ACTUEL
2.3.2 Recommandations actuelles sur le dépistage du cancer de la prostate
2.3.2.1 Recommandations de la Haute Autorité de Santé
L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) a pris position
dès 1998 contre l’organisation d’un dépistage systématique du cancer de la prostate
devant l’absence de pertinence d’un tel dépistage selon les critères OMS. En 2004,
l’ANAES a publié, en collaboration avec l’Association Française d’Urologie, des
recommandations pour la pratique clinique concernant ce dépistage (12). Ces
recommandations destinées aux professionnels de santé comportaient des éléments
d’information à donner aux hommes envisageant un dépistage du cancer de la
prostate ainsi qu’une conduite à tenir en matière de dépistage : fréquence du
dépistage et moyens utilisés. Cependant, l’ANAES précisait à nouveau que les
études sur le dépistage systématique par le dosage sérique du PSA n’avaient pas
démontré de bénéfice en termes de mortalité globale et que ces études n’avaient pas
pu conclure sur l’intérêt éventuel d’un dépistage individuel.
La Haute Autorité de Santé (HAS) a confirmé sa position depuis la publication des
études PLCO et ERSPC en mars 2009, rappelant que « les connaissances actuelles
ne permettaient pas de recommander un dépistage de masse du cancer de la
prostate » (5).
Le cas des patients à risque élevé de cancer prostatique a été récemment évalué : la
HAS a mis en ligne en avril 2012 un avis concernant l’identification des facteurs de
risque et la pertinence d’un dépistage par dosage du PSA de populations d’hommes
55
Ce rapport explique que les connaissances insuffisantes des interactions entre les
facteurs de risque de cancer prostatique rendent difficile le repérage des populations
à haut risque de survenue d’un cancer de ce type. De plus, les outils de dépistage
sont limités et ne permettent pas de prédire l’évolution du cancer vers une forme
lente, sans impact sur la vie des patients, ou au contraire vers une forme agressive
et de mauvais pronostic. La HAS souligne donc l’importance de la recherche sur des
tests de dépistage performants et sur des marqueurs permettant de distinguer les
formes agressives des formes indolentes de cancer de la prostate.
La HAS conclut sur la base d’une étude rigoureuse de la littérature scientifique qu’un
dépistage des populations à haut risque de cancer prostatique n’est pas plus justifié
qu’en population générale.
Cependant, une analyse complémentaire de la situation épidémiologique aux Antilles
se poursuit car le taux d’incidence du cancer prostatique est nettement plus élevé
dans ces départements, ce qui est probablement lié à des facteurs
environnementaux.
La HAS se prononce donc clairement contre le dépistage du cancer de la prostate
sous quelque forme que ce soit.
2.3.2.2 L’avis du Collège de médecine générale
Le Collège de la médecine générale considère en 2011 (6) qu’ « assimiler les
cellules cancéreuses prostatiques à un cancer maladie est un abus de langage qui
explique la difficulté à communiquer sur ce sujet difficile ». Les professionnels
scientifiques et universitaires du Collège invitent les médecins généralistes à
56
avantages espérés et les inconvénients potentiels du toucher rectal et du dosage des
PSA dans le sang, tant que persisteront des inconnues sur le rapport
bénéfices-risques d'un dépistage systématique du cancer de la prostate ».
2.3.2.3 Recommandations de l’Association Française d’Urologie
L’Association Française d’Urologie (AFU), qui a longtemps préconisé un dépistage
systématique, se positionne maintenant en faveur d’un dépistage dit « organisé », en
fonction du risque du patient et de son taux de PSA.
Ses dernières recommandations concernant le dépistage du cancer prostatique
datent de Septembre 2009. Quatre types de patients sont distingués en fonction de
leur âge et de leur risque de cancer prostatique (8).
De 45 à 54 ans : dépistage organisé pour les groupes à risque (antécédents
familiaux ou origine ethnique).
De 55 à 69 ans : dépistage organisé, annuel si le PSA est supérieur à 1 ng/ml et tous
les trois ans si le PSA est inférieur à 1 ng/ml.
De 70 à 75 ans : dépistage individuel à proposer au patient, qui doit être informé de
la maladie, de ses traitements et de leurs effets indésirables.
Après 75 ans : dépistage non recommandé.
De même, le dépistage n’est pas recommandé chez les hommes dont l’espérance de
vie estimée est inférieure à 10 ans en raison de comorbidités sévères (7).
Le toucher rectal semble devoir s’associer systématiquement au dosage du PSA.
Selon l’AFU, plus de 10 % des cancers de la prostate sont révélés par le toucher
57
normalité. Cependant, l'absence d'induration n'exclut pas la présence d'un cancer car
dans 50% des cas de cancer, l’induration n’est pas perceptible au toucher rectal (7).
2.3.2.4 Recommandations européennes et mondiales
La grande majorité des organismes internationaux ne préconisent pas le dépistage
de masse du cancer prostatique par le dosage du PSA car il ne valide pas tous les
critères OMS (46).
De nombreuses organisations ou sociétés savantes ne recommandent pas le
dépistage organisé du cancer de la prostate et précisent leurs positions, résumées
58
Tableau 3 : Recommandations des organismes internationaux ayant clairement pris
position contre le dépistage du cancer de la prostate, publiées depuis 2000 (5,6,46)
Organisme Dates de
Publication Recommandations
Organisation Mondiale
de la Santé 2004
Pas de dépistage systématique.
Le dépistage opportuniste devrait faire l'objet d'un contrôle
Information à donner aux cliniciens concernant
l'incertitude du test.
Information des patients avec consentement éclairé.
But : réduire le nombre d'hommes dépistés.
Centre fédéral
d’expertise des soins
de santé (KCE)
Belgique
2006
Pas de dépistage de masse des hommes n'appartenant
pas à une population à haut risque.
Ne pas conseiller le test aux hommes en bonne santé.
En cas de demande du patient, lui donner une information
suffisante et nécessité de définir un algorithme
décisionnel concernant la fréquence des tests et l'âge de
début.
American College of
Preventive Medecine,
American College of
Physicians
2008
Pas de dépistage de routine par toucher rectal et/ou PSA.
Information sur les bénéfices et les risques potentiels du
dépistage à donner au patient 1 fois/an, puis décision du
patient.
US Preventive
Services Task Force, 2008 et 2011 Pas de preuves scientifiques suffisantes pour évaluer la balance bénéfices-risques du dépistage du cancer
prostatique avant 75 ans.
Contre le dépistage du cancer prostatique chez les
hommes de plus de 75 ans.
American Association
of Family Physicians,
USA
2009
National Screening
Committee
Grande-Bretagne
2010
Pas de programme de dépistage.
Programme de gestion de risque du cancer prostatique :
information sur les avantages et les inconvénients du test
de dépistage du cancer prostatique à donner aux hommes
59
Les autres organisations ou sociétés savantes, qui recommandaient un dépistage
systématique il y a encore quelques années, ont admis, depuis la publication des
résultats des études ERSPC et PLCO, qu’un dépistage de masse n’était finalement
pas approprié. Elles préconisent désormais un dépistage opportuniste.
L’European Association of Urology a publié en 2011 ses recommandations en faveur
d’un dépistage opportuniste à des hommes auparavant informés (16). Elle propose
un dosage du PSA sérique à l’âge de 40 ans, dont la valeur déterminerait l’intervalle
entre deux dosages de PSA. En cas de premier PSA inférieur à 1 ng/ml, un intervalle
de huit ans entre deux dépistages serait suffisant. Chez les patients de plus de 75
ans avec un PSA initial inférieur à 3 ng/ml, il ne serait pas nécessaire de poursuivre
le dépistage puisque ces patients ont peu de risque de mourir d’un cancer de la
prostate.
L’American Urological Association (AUA) a publié en 2009 ses propres
recommandations qui ne constituent pas des guidelines mais qui sont fondées sur
une revue de la littérature, des expériences cliniques personnelles et des avis
d’experts (20,47). L’AUA propose de réaliser un premier PSA à l’âge de 40 ans.
Cette valeur de PSA, comparée à des tables de valeurs médianes, déterminerait le
risque de cancer prostatique et l’intervalle à respecter entre deux dépistages. Cette
stratégie pourrait réduire la mortalité et le coût du dépistage si on le comparait à un
dépistage annuel après 50 ans.
D’autre part, le choix de la réalisation de biopsies prostatiques devrait dépendre non
seulement de la valeur sérique du PSA et du résultat du toucher rectal, mais aussi du
taux de PSA libre, de sa vélocité, de l’âge du patient, de ses antécédents familiaux,
60
de son origine ethnique, de ses comorbidités et d’éventuels résultats de biopsies
antérieures. L’AUA insiste aussi sur l’information du patient concernant les risques et
les bénéfices du dépistage ainsi que la possibilité de surveillance active comme
unique traitement en cas de cancer diagnostiqué précocement.
L’American Cancer Society (ACS) recommande en 2010 aux professionnels de
santé de donner une information sur le dépistage du cancer de la prostate à tous les
hommes à partir de 50 ans (48). Pour les hommes présentant des facteurs de risque
de cancer prostatique (origine afro-américaine, parent du premier degré atteint de
cancer prostatique avant 65 ans), cette information à propos du dépistage devrait
61
3 Enquête auprès de médecins généralistes
3.1 Objectifs de l’étude
3.1.1 Objectif principal de la thèse
L’objectif principal est de savoir si malgré la polémique et les recommandations
contradictoires concernant le dépistage du cancer de la prostate, les médecins
généralistes ont une attitude cohérente vis-à-vis de ce dépistage.
Pour cela, nous avons comparé les conduites de dépistage des médecins pour leurs
patients aux conduites qu’ils adoptent pour eux-mêmes ou leurs proches.
3.1.2 Objectif secondaire
L’objectif secondaire est de comparer les pratiques qu’ils déclarent avoir pour leurs
patients avec celles qu’ils adoptent dans la réalité.
Nous avons donc étudié la cohérence entre les pratiques déclarées par les médecins
62
3.2 Matériel et méthodes
3.2.1 Type d’étude
L’enquête réalisée était une étude descriptive transversale analysant les pratiques
d’un échantillon de médecins généralistes maîtres de stage.
3.2.2 Sélection des sujets participants
3.2.2.1 Critères d’inclusion
Les médecins sélectionnés pour participer à l’étude étaient les médecins
généralistes maîtres de stage de la faculté de Saint-Antoine Paris VI durant l’année
2011. Ils recevaient dans leur cabinet un interne de médecine générale durant six
mois dans le cadre d’un premier stage de médecine générale (dit stage de niveau 1),
ou d’un Stage Ambulatoire en Soins Primaires Ambulatoire Spécialisé (dit SASPAS).
Les internes sélectionnés étaient les internes de médecine générale en stage de
niveau 1 ou en SASPAS durant l’année 2011. Chaque interne réalisait son stage
chez deux médecins différents. Les internes se rendaient chaque mois à une réunion
de groupe de pairs animée par un médecin généraliste enseignant de la faculté.
3.2.2.2 Critères de non-inclusion
Les médecins qui recevaient simultanément deux internes au cours du même
semestre ne recevaient qu’un seul questionnaire.
Les binômes de médecins généralistes dans lesquels au moins un des 2 médecins
avaient répondu lors du premier semestre n’ont pas reçu de nouveau questionnaire
63
3.2.2.3 Critères d’exclusion
Les questionnaires incomplets dont une seule des deux parties n’a été rendue n’ont
pas été utilisés pour les résultats de l’étude.
3.2.3 Démarche expérimentale
3.2.3.1 Elaboration des questionnaires
Le questionnaire que nous avons élaboré était constitué de deux parties, l’une
destinée aux médecins généralistes sélectionnés et l’autre à remplir par leur interne
en stage ambulatoire.
La première partie devait être remplie par les médecins. Après quelques questions
d’ordre général, il leur était demandé s’ils pratiquaient le dépistage du cancer de la
prostate chez leurs patients, et les raisons pour lesquelles ils le proposaient ou non.
Ils devaient aussi détailler leurs pratiques de dépistage du cancer de la prostate
(population cible et méthodes utilisées). Il leur était demandé ensuite s’ils réalisaient
ce dépistage pour eux-mêmes ou s’ils le conseillaient à leurs proches, et quelle était
leur conduite vis-à-vis des autres cancers dépistables. Enfin, quelques questions sur
l’opinion globale des médecins généralistes vis-à-vis du dépistage du cancer de la
prostate clôturaient le questionnaire-médecin.
La deuxième partie destinée aux internes en stage ambulatoire avait pour but
d’étudier de manière objective les pratiques réelles des médecins. Pour cela,
l’interne devait rechercher parmi les patients vus en consultation, cinq hommes
pouvant être concernés par ce dépistage, c’est-à-dire âgés de 50 à 74 ans,
asymptomatiques et indemnes de pathologie prostatique connue. Pour chacun
d’entre eux, l’interne devait renseigner la réalisation ou non d’un dépistage et la
64
raison pour laquelle ce dépistage avait été fait ou non. Si les informations
manquaient dans le dossier médical ou si le patient lui-même ne pouvait pas
répondre, l’interne pouvait demander oralement à son maître de stage les
renseignements nécessaires.
Avant d’être distribués, les questionnaires ont été relus et critiqués par un groupe de
médecins séniors.
3.2.3.2 Distribution des questionnaires
Le 15 mars 2011, lors d’une réunion mensuelle de groupes de pairs à la faculté, j’ai
distribué deux questionnaires à chaque interne. Celui (celle)-ci était donc chargé(e)
de transmettre le questionnaire à ses deux maîtres de stage et de remplir la
deuxième partie de chacun des deux questionnaires. Les internes étaient fortement
incités à la participation par une attestation d’« équivalents-heures » d’enseignement,
nécessaire à la validation de leur cursus.
3.2.3.3 Recueil des données
Le 26 avril 2011, lors de la réunion de groupes de pairs suivante, j’ai récupéré les
questionnaires remplis. Devant le nombre très insuffisant de questionnaires rendus
en avril 2011, j’ai à nouveau distribué des questionnaires le 14 juin 2011 après le
changement de stage, en veillant à ne pas recruter plusieurs fois les mêmes maîtres
de stage. Je me suis ensuite présentée à chaque réunion mensuelle de groupe de
pairs afin de collecter les questionnaires. J’ai obtenu les dernières réponses le 4
65
3.2.4 Evaluation des résultats
3.2.4.1 Critères de jugement
Le critère de jugement principal était la cohérence des pratiques d’un point de vue
interne, c’est-à-dire la cohérence entre les pratiques des médecins pour leurs
patients et les pratiques des médecins pour eux-mêmes ou leurs proches. Cette
cohérence intitulée « cohérence personnelle » sera précisément définie plus loin.
Le critère de jugement secondaire était la cohérence des pratiques d’un point de vue
externe, c’est-à-dire, la cohérence entre les pratiques déclarées et les pratiques
constatées de façon objective. Cette cohérence intitulée « cohérence
professionnelle » sera également précisément définie plus loin.
3.2.4.2 Analyse statistique
La saisie des données et l’ensemble des analyses statistiques ont été réalisées à
l’aide des logiciels Excel et TGV stat (en ligne).
Nous avons d’abord analysé les données brutes de notre enquête. Puis nous avons
défini à l’aide de ces résultats les deux groupes de médecins généralistes : ceux qui
pratiquaient un dépistage systématique chez leurs patients et ceux qui réalisaient un
dépistage non systématique. Nous avons ensuite étudié les différences majeures de
pratique entre les deux groupes. Enfin, nous avons évalué la cohérence des
66
Les données qualitatives ont été analysées grâce à des tests statistiques non
paramétriques. Le test du Chi-2 a été utilisé pour tester l’indépendance de deux
variables nominales dichotomiques sur une même population. Le seuil d’erreur
autorisé était de 5%.
Le test de Fisher a été utilisé lorsque le Chi-2 n’était pas applicable, c’est-à-dire
lorsque les effectifs étaient inférieurs à 5.
67
3.3 Analyse des données
3.3.1 Taux de participation
Nous avons obtenu 68 réponses sur les 98 questionnaires distribués.
Le taux de participation a donc été de 69.3 %. Trois questionnaires n’ont pu être
exploités car une seule des deux parties étaitremplie.
3.3.2 Caractéristiques sociodémographiques des médecins interrogés
3.3.2.1 Sexe
48 hommes (74%) et 17 femmes (26%) ont participé à l’étude.
3.3.2.2 Age
L’âge moyen des médecins généralistes participant était de 55.6 ± 7.3 ans.
Les femmes avaient en moyenne 52.6 ans et les hommes 56.7 ans.
Les âges s’échelonnaient entre 33 et 70 ans.
66% des médecins avaient plus de 55 ans.
68
3.3.2.3 Nombre d’années d’exercice
Les médecins participant exerçaient depuis 26 ans en moyenne avec un écart-type
de 5.1 ans. Ils s’échelonnaient entre 4 et 44 ans de pratique.
3.3.2.4 Lieu d’exercice
La grande majorité des médecins (95%) exerçait en milieu urbain. Seuls 3 des 65
médecins exerçaient en milieu semi-rural en banlieue parisienne (5%).
3.3.2.5 Situation familiale
50 médecins sur 65 (77%) vivaient en couple, 9 (14%) étaient célibataires et 6 (9%)
n’ont pas répondu à la question.
3.3.2.6 Type de formations médicales
Parmi les 65 médecins interrogés, 17 (26%) suivaient une formation médicale
continue (FMC), lisaient au moins une revue médicale et avaient suivi un
enseignement post universitaire (EPU). 31 médecins (48%) participaient à une FMC
et lisaient une revue médicale. 13 médecins (20%) déclaraient suivre une FMC ou
lire une revue médicale. 4 médecins (6%) ne suivaient aucune FMC et ne lisaient
pas non plus de revue médicale.
69
Notons que 34 médecins ont précisé être abonnés à La Revue Prescrire, soit 52%
des médecins interrogés.
3.3.3 Pratiques déclarées des médecins pour leurs patients
3.3.3.1 Réalisation du dépistage
58 médecins (89%) déclaraient pratiquer le dépistage du cancer de la prostate.
7 médecins (11%) déclaraient ne pas pratiquer de dépistage.
Le caractère systématique ou non systématique n’était pas précisé dans le
questionnaire.
3.3.3.2 Examens réalisés
27 médecins (41%) associaient le toucher rectal (TR) et le dosage du PSA dans le
cadre du dépistage. 29 médecins (45%) ne dosaient que le PSA et 3 médecins (5%)
ne réalisaient que le toucher rectal. 6 médecins (9%) ne pratiquaient aucun examen.
4 femmes sur 17 (24%) et 17 hommes sur 48 (35%) déclaraient réaliser un toucher
rectal. La différence entre les hommes et les femmes n’était pas significative.
Figure 4 : Examens de dépistage réalisés par les médecins
18 médecins (28%) déclaraient utiliser l’échographie endo-rectale comme moyen de
70
3.3.3.3 Population cible
Aucun médecin ne dépistait tous les hommes quel que soit leur âge.
21 médecins n’ont pas défini d’âge à partir duquel proposer le dépistage.
44 médecins proposaient le dépistage à tous les hommes d’une tranche d’âges
définie. Les âges extrêmes de ces tranches d’âges étaient très dispersés : de 40 ans
pour les dépistages les plus précoces jusqu’à la fin de la vie. La majorité des
médecins commençaient le dépistage à 50 ans. Seuls 4 médecins proposaient le
dépistage à leurs patients avant 50 ans. L’un d’entre eux avait une pratique
relativement atypique car il débutait le dépistage à 40 ans et le proposait jusqu’à la
fin de la vie.
L’âge moyen de début du dépistage était de 51 ± 3.6 ans.
L’âge moyen d’arrêt du dépistage n’a pas pu être calculé car la borne supérieure
n’était pas toujours mentionnée.
L’existence d’antécédents familiaux de cancer prostatique ne modifiait pas la
pratique de 41 des 65 médecins interrogés. Les 24 autres en tenaient compte dans
leur pratique, soit en dépistant plus tôt pour les 15 qui réalisaient déjà le dépistage
dans une population ciblée, soit en proposant le dépistage uniquement en cas
d’antécédents familiaux pour les 9 autres. 4 médecins précisaient qu’ils proposaient
alors le dépistage quelques années avant l’âge du cas index au moment du
diagnostic.
Tableau 4 : Influence d’éventuels antécédents familiaux sur la précocité du dépistage
Nombre de médecins (%)
Dépistage précoce en cas d’antécédents familiaux 24 (37%)
Pas plus de dépistage en cas d’antécédents familiaux 41 (63%)
71
Quelques médecins élargissaient la population cible aux patients présentant des
signes fonctionnels urinaires et aux patients d’origine antillaise ou africaine. Un
médecin a déclaré dépister également les patients exposés au chlordécone.
3.3.3.4 Justification des pratiques
Les médecins ont cité divers arguments, parfois multiples, pour justifier leurs
pratiques. 10 médecins n’ont pas justifié leur pratique de dépistage.
(Le nombre entre parenthèses correspond au nombre de médecins ayant cité chaque argument.)
37 médecins ont cité des arguments en faveur du dépistage :
Le dépistage est réalisé à la demande du patient. (15)
Le pronostic est meilleur en cas de dépistage précoce. (14)
Le dépistage a un intérêt en cas de facteurs de risque de cancer prostatique
tels que les antécédents familiaux de cancer prostatique ou l’origine africaine
Dans le document
DOCTORAT EN MEDECINE THESE UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)
(Page 54-160)