UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS VI)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE ___________________________
ANNEE 2009 N° 2009PA06G014
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT DE
DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : médecine générale ___________________________
Présentée et soutenue publiquement le 27 mai 2009 à Paris
___________________________
Par Benjamin Dahan
Né le 27 décembre 1981 à Paris 12ème __________________________
TITRE
Evaluation de l’adéquation des enseignements proposés dans le DES de médecine générale à Paris VI avec les attentes des étudiants
____________________________
DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le professeur Philippe Cornet
JURY :
Monsieur le professeur Bertrand Guidet, Président Madame le professeur Agnès Hartemann-Heurtier Monsieur le professeur Alexandre Duguet
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Bertrand Guidet qui nous a fait l’honneur d’être le président de cette thèse.
Aux membres du jury pour avoir acceptés de faire partie du jury de cette thèse.
A Monsieur le Professeur Philippe Cornet pour le temps et l’énergie qu’il a consacré à m’aider à réaliser ce travail. Pour ses qualités pédagogiques, sa grande disponibilité et sa patience qui m’ont été d’un grand soutien, je tiens à exprimer ma profonde reconnaissance.
A Monsieur le Docteur Luc Martinez pour sa disponibilité et son aide précieuse dans l’élaboration des statistiques.
A mes parents pour leur soutien et leurs conseils tout au long de mes études, pour leur présence dans tout les moments de ma vie.
A Maud Michaloux pour son aide et son amitié.
PLAN DE THÈSE 1 – INTRODUCTION 2 – HYPOTHESE
3 - DEFINITION DE LA MEDECINE GENERALE
3.1 Le champ disciplinaire de la médecine générale 3.2 Les caractéristiques de la discipline
3.3 Les compétences
4 - PRESENTATION DU DES DE MEDECINE GENERALE 4.1 Historique
4.2 Composantes nationales du DES de médecine générale 4.2.1 Enseignement théorique
4.2.2 Stages pratiques : modalités générales 4.2.3 Les stages pratiques : Modalités pratiques
4.2.3.1 Les stages hospitaliers
4.2.3.2 Le stage chez le praticien – Stage Niveau 1 4.2.3.3 SASPAS – Stage niveau 2
5 - LE DES DE MEDECINE GENERALE A PARIS VI
5.1 Le Département d’Enseignement et de Recherche en Médecine Générale (DERMG)
5.1.1 Composition et fonction 5.2 Objectifs des enseignements
5.3 Approche pédagogique et programme des enseignements 5.4 La validation du contenu des enseignements
5.5 Les différents types d’enseignements 5.5.1 Les enseignements dirigés (ED) 5.5.2 Les ateliers
5.5.3 L’enseignement en stage
5.5.4 Les groupes d’échange de pratiques (ou groupes de pairs) 5.5.5 L’enseignement tutoré
5.5.6 Les enseignements optionnels 5.6 Programme des enseignements 5.7 Les gestes techniques
5.8 La validation du DES de médecine générale à Paris VI 5.9 Le portfolio et les traces d’apprentissages
5.10 L’évaluation
6 - MATERIEL ET METHODE
6.1 Elaboration du questionnaire 6.2 Le questionnaire
6.3 Le recueil des données 6.4 Analyse des données 7 - RESULTATS
7.1 Vision de la médecine générale et projection future 7.2 Présence en cours
7.3 Les enseignements dirigés 7.4 Les enseignements tutorés
7.5 Les groupes d’échanges de pratiques ou « Groupes de Pairs » 7.6 Les enseignements optionnels
7.7 Les ateliers
7.8 Les enseignements reçus en stage chez le praticien 7.9 Le Portfolio
7.10 Les recueils de situations cliniques complexes authentiques (RSCA) 7.11 La validation des compétences
7.12 La satisfaction globale pour les enseignements proposés par le DERMG 7.13 Enseigner la médecine générale
8 - ANALYSE ET DISCUSSION
8.1 Vision de la médecine générale et projection future 8.2 La présence en cours
8.3 Les enseignements dirigés 8.4 Les enseignements tutorés
8.5 Les groupes d’échanges de pratiques ou « Groupes de Pairs » 8.6 Les enseignements optionnels
8.7 Les ateliers
8.8 Les enseignements reçus en stage chez le praticien 8.9 Le Portfolio
8.10 Les recueils de situations cliniques complexes authentiques (RSCA) 8.11 La validation des compétences
8.12 La satisfaction globale pour les enseignements proposés par le DERMG 9 – CONCLUSION
10 – ANNEXES
11 - REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1 - INTRODUCTION
Le DES de médecine générale est un diplôme en trois ans validant le troisième cycle des études médicales des futurs médecins généralistes. Les enseignements qui y sont proposés sont nombreux, variés de par leur forme et vastes par leurs contenus, de façon à couvrir l’ensemble des compétences requises à l’exercice de la médecine générale. A Paris VI ces enseignements sont proposés par le Département d’Enseignement et de Recherche de médecine générale (DERMG). Ils ne sont pas soumis à l’évaluation des étudiants qui les reçoivent. Cette thèse en soulevant la question de l’adéquation entre les enseignements reçus et les attentes des étudiants permet de comprendre le regard que ceux ci portent sur les différents types de cours, leurs contenus et leurs méthodes pédagogiques. L’objectif de ce travail est d’analyser de manière comparative le jugement des étudiants confrontés à différents enseignements, d’en souligner les aspects positifs tout comme les interrogations et critiques qu’ils peuvent susciter et par là fournir aux équipes chargées d’enseignement des données à même d’améliorer ceux-ci.
La création du DES de médecine générale en 2004 s’inscrit dans un cadre de mesures visant à mettre le médecin généraliste au centre du système de soins français alors que les problématiques de démographie médicale se font de plus en plus inquiétantes. L’âge d’installation des jeunes médecins généralistes est de plus en plus tardif (37 ans), les départs à la retraite ne sont plus compensés par les installations.
Au cours du deuxième cycle des études médicales, les étudiants ont appris la sémiologie, la clinique et les grandes bases de thérapeutique. Pendant les trois années de DES de médecine générale, ils bénéficient d’un environnement pédagogique et d’une formation professionnelle afin de favoriser les apprentissages nécessaires à l’exercice des fonctions du médecin généraliste. L’enseignement est fondé sur l’acquisition de compétences adaptées aux soins de première ligne.
L’enseignement de la spécialité de médecine générale à Paris VI s’appuie sur des méthodes pédagogiques modernes auxquelles les étudiants n’ont généralement pas été confrontés plus tôt dans leur cursus. Ces enseignements répondent-ils aux attentes des étudiants, à l’idée qu’ils se font des compétences requises à l’exercice de leur futur métier?
2 - HYPOTHESE
Les étudiants en médecine générale s’attendent à recevoir un enseignement répondant aux besoins de leur future pratique, ces attentes évoluent en cours de cursus, et diffèrent selon l’orientation ultérieure des étudiants, certains opteront pour un DESC (Diplôme d’études spécialisées complémentaires). L’enseignement donné à Paris VI répond aux attentes du plus grand nombre (tout en laissant place à des critiques constructives).
3 - DEFINITION DE LA MEDECINE GENERALE
En 2002 la WONCA EUROPE (Société Européenne de médecine générale - médecine de famille) établit de façon consensuelle la définition européenne de la médecine générale – médecine de famille (1).
La médecine générale - médecine de famille est une discipline scientifique et universitaire, avec son contenu spécifique de formation, de recherche de pratique clinique, et ses propres fondements scientifiques (2).
3.1 Le champ disciplinaire de la médecine générale
Le champ disciplinaire de la médecine générale est bio-psycho-social. C’est une spécialité clinique orientée vers les soins primaires. Le médecin généraliste est le médecin traitant de ses patients, chargé de dispenser des soins globaux et continus indépendamment de l’âge, du sexe et de la pathologie.
Comme discipline scientifique centrée sur la personne, trois dimensions singulières doivent être considérées comme fondamentales :
a) Contextuelle : utiliser le contexte de la personne, la famille, la communauté et la culture
b) Comportementale : fondée sur les capacités professionnelles du médecin, ses valeurs et son éthique
c) Scientifique : adopter une approche critique basée sur la recherche et maintenir cette approche par une formation continue et une amélioration de la qualité.
Les autres champs disciplinaires sont : la promotion de la santé, la prévention des
maladies et la prestation de soins à visée curative et palliative.
Le médecin généraliste est également détenteur d’une responsabilité professionnelle de santé publique envers la communauté.
3.2 Les caractéristiques de la discipline
Les caractéristiques de la médecine générale ont été regroupées en onze items : 1- Elle est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toute autre caractéristique de la personne concernée.
2- Elle utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la coordination des soins, du travail avec les autres professionnels de soins primaires et la gestion du recours aux autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient.
3- Elle développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles, familiales, et communautaires.
4- Elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation médecin-patient fondée sur une communication appropriée.
5- Elle a la responsabilité d’assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du patient.
6- Elle fonde sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et l’incidence des maladies en soins primaires.
7- Elle gère simultanément les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque patient.
8- Elle intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies qui pourraient éventuellement requérir une intervention rapide.
9- Elle favorise la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace.
10- Elle a une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté.
11- Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle.
3.3 Les compétences
Les onze caractéristiques principales dont découlent les compétences à acquérir, se rapportent à des capacités ou habiletés que chaque médecin de famille spécialisé doit maîtriser. Elles peuvent être rassemblées en six compétences fondamentales (en référence aux
caractéristiques) :
1. La gestion des soins de santé primaires (a,b) 2. Les soins centrés sur la personne (c,d,e)
3. L’aptitude spécifique à la résolution de problèmes (f,g) 4. L’approche globale (h, i)
5. L’orientation communautaire (j) 6. L’adoption d’un modèle holistique (k)
A partir des compétences fondamentales est établie une liste plus détaillée de compétences sur laquelle se fonde le programme des enseignements (Annexe 2)
Le généraliste applique ces compétences dans trois champs d’activités : - La démarche clinique,
- La communication avec les patients, - La gestion du cabinet médical.
L’interrelation entre les compétences fondamentales, les champs d’activité et les dimensions spécifiques caractérise la discipline et souligne la complexité de cette spécialisation.
C’est cette interrelation complexe des compétences fondamentales qui doit servir de guide et se retrouver dans le développement des programmes de formation, de recherche et d’amélioration de la qualité.
4 - PRESENTATION DU DES DE MEDECINE GENERALE 4.1 Historique
• Décembre 1958 : Ordonnance Debré, création des CHU
• Avant 1979 : Troisième cycle de médecine générale de 1 an (stage pratique)
• Loi Veil (6 juillet 1979) : Troisième cycle allongé à une durée de deux ans
• Loi du 23 décembre 1982 : création de l’internat et par opposition du résidanat avec un stage de quarante demi-journées en milieu ambulatoire.
• Décret du 16 mai 1997 : passage à deux ans et demi avec six mois de stage obligatoire chez le praticien
• Décret du 19 janvier 2001 : passage à trois ans (six semestres)
• Septembre 2004 : Le DES de médecine générale est officiellement mis en place : Arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des diplômes d’études spécialisées de médecine, qui ajoute la médecine générale à la liste des spécialités médicales. Celle-ci ne pourra donc plus être pratiquée que par les étudiants ayant reçu une formation spécifique de trois ans en médecine générale. (6 octobre 2004, Journal Officiel de la République Française)
4.2 Composantes nationales du DES de médecine générale
4.2.1 Enseignement théorique
Le DES de médecine générale est composé d’un enseignement théorique et de stages pratiques. Un programme national définit le contenu des deux cents heures d’enseignement théorique. La liberté est laissée à chacun des départements de médecine générale au sein des UFR d’en définir les modalités pédagogiques d’enseignement. Cette liberté explique la grande diversité actuelle des choix pédagogiques au sein des différentes UFR.
4.2.2 Stages pratiques : modalités générales
A cet enseignement s’adossent les stages pratiques en ambulatoire et en milieu hospitalier. La maquette des stages pratiques est également nationale.
Pour les uns et pour les autres des procédures d’agrément sont mises en place afin de garantir aux internes du DES de médecine générale une formation en adéquation avec l’acquisition des compétences nécessaires à l’exercice professionnel. Certaines régions, par l’intermédiaire d’une commission des stages hospitaliers, évaluent la qualité des stages proposés en fonction des objectifs de formation. Les services hospitaliers reçoivent ainsi un agrément, limité dans le temps, afin d’accueillir des internes de médecine générale. Une fiche de présentation de service, éditée en ligne sur un site dédié, permet un suivi régulier des services dans leur engagement pédagogique. Une évaluation cumulée établie par les étudiants à mesure de leur passage permet ce travail de suivi. Le nombre de postes peut être réduit, voire l’agrément supprimé, si le service ne répond plus aux exigences de formation des internes de médecine générale dans le cadre de leur DES.
En ce qui concerne les stages chez le praticien une procédure d’agrément est en place dans chacune des différentes UFR. Les critères adoptés pour l’agrément varient de l’une à l’autre en fonction de variables locales, le plus souvent historiques au moment des premiers stages chez le praticien antérieurement au DES. Toutefois une évaluation en ligne par les internes, à l’instar de ce qui ce fait pour les stages hospitaliers, voit le jour dans certaines régions, dont l’Ile de France.
La maquette des stages est constituée de façon obligatoire par quatre stages, dont un à effectuer en CHU : Médecine polyvalente (médecine interne ou gériatrie de court séjour le plus souvent), urgences, gynécologie-obstétrique ou pédiatrie, un stage de niveau 1 chez le praticien. Deux stages « libres » complètent la maquette : un stage dans un service hospitalier de spécialité bénéficiant de l’agrément pour accueillir des internes de médecine générale. Un stage de niveau 2 chez le praticien dit SASPAS (stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée) ou un stage en service agréé ou encore un stage hors maquette s’il correspond à des besoins de formations spécifiques dans le projet professionnel de l’interne (ex : un semestre de recherche, un semestre en service de santé publique, etc). Le stage hors maquette est soumis à l’approbation du Département et ne peut être un troisième stage dans la même spécialité (ex : urgences).
4.2.3 Les stages pratiques : Modalités pratiques
4.2.3.1 Les stages hospitaliers
D’une durée de 6 mois, ils sont au nombre de 4 (ou 5 en l’absence de SASPAS), le choix des stages se fait sous la responsabilité de la DRASS après réunion de la commission de répartition. Les stages sont soumis à une procédure d’accréditation par les départements de médecine générale des facultés d’Île-De-France selon les critères suivants :
- la pertinence du recrutement du service par rapport à la médecine générale
- l’encadrement de l’interne
- l’existence d’objectifs et d’un encadrement pédagogique adaptés aux besoins des internes de médecine générale.
4.2.3.2 Le stage chez le praticien – Stage Niveau 1
Stage de médecine ambulatoire obligatoire de 6 mois, l’interne effectue son stage dans un ou plusieurs cabinets de médecine de ville auprès de praticiens agréés.
Sous la supervision directe ou indirecte de son maître de stage, l’évolution de l’interne se fait en trois phases : une phase d’observation, une phase semi-active lors de laquelle l’interne effectue des actes en présence de son maître de stage et enfin une phase active durant laquelle l’interne effectue des actes seul alors que le maître de stage est joignable à tout moment.
Le stage chez le praticien est aussi l’occasion d’un stage obligatoire à la sécurité sociale durant lequel l’interne est familiarisé par l’intermédiaire d’un médecin conseil avec le fonctionnement de l’assurance maladie, aux règles du système de distribution des soins et à leur bon usage.
Enfin, le stage chez le praticien est l’occasion pour un enseignement facultaire dédié et spécifique axé principalement autours des ateliers et des groupes de pairs qui seront détaillés plus loin.
La production par l’étudiant de deux recueils de situations cliniques complexes authentiques (RSCA) est exigée en complément des obligations du stage en vue de la validation.
4.2.3.3 SASPAS – Stage niveau 2
Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée, le SASPAS, stage non obligatoire, permet à l’interne de parfaire sa formation en médecine ambulatoire en effectuant des prises en charge de patient en autonomie complète avec la possibilité, si nécessaire, de recourir ponctuellement à son maître de stage. Une supervision différée d’analyse de l’ensemble des actes faits par l’interne est assurée par le maître de stage (supervision indirecte). Ce stage est l’occasion d’enseignements spécifiques à la faculté.
5 - LE DES DE MEDECINE GENERALE A PARIS VI
Le DES de médecine générale à Paris VI est piloté par le Département d’enseignement et de recherche en médecine générale (DERMG). Cette mission est déléguée par le Doyen au travers du Conseil de Gestion de la Faculté. Une coordination du DES de médecine générale est assurée conjointement avec la direction du Département (5).
5.1 Le Département d’Enseignement et de Recherche en Médecine Générale (DERMG)
5.1.1 Composition et fonction
Le Département d’Enseignement et de Recherche de Médecine Générale de Paris VI est composé autour du Doyen de quinze médecins généralistes en exercice dont les enseignants associés de médecine générale (Professeurs et maîtres de conférence), de quinze médecins hospitaliers, de 4 étudiants (Un étudiant représentant du second cycle, un étudiant représentant des trois années du DES).
Outre sa mission de recherche en soins primaires, le département de médecine générale, élabore le programme d’enseignement du DES, assure et vérifie la qualité
de cet enseignement, met en place les critères de choix des enseignants, participe à l’évaluation et l’agrément de l’ensemble des stages, hospitaliers et ambulatoires. Il propose au Conseil des Etudes les modalités pédagogiques de validation du DES.
5.2 Objectifs des enseignements
L’enseignement à pour objectif principal la formation de médecins généralistes susceptibles de répondre de façon adaptée aux besoins de soins et de santé des populations qui s’adressent à eux. Pour ce faire la formation au cours du DES doit permettre aux internes d’acquérir les compétences spécifiques à l’exercice de la médecine générale (Annexe 2). L’enseignement tend, par des approches variées, à ce que l’ensemble du champ disciplinaire soit enseigné, que les compétences soient acquises et que l’évaluation de ces acquis soit faite.
Les Objectifs minima de la formation spécifique en médecine générale sont détaillés dans l’Annexe 1.
5.3 Approche pédagogique et programme des enseignements
L’une des possibilités d’approche de la pédagogie est de la définir par son objet. À savoir qu’elle peut se centrer sur l’enseignant, sur l’apprenant ou enseigné, ou enfin sur l’apprentissage. Aucune de ces approches n’a la prééminence, toutes ont leur légitimité, pour peu que l’on en connaisse la pertinence et les limites.
Lorsque l’enseignement est centré sur l’enseignant le propos est essentiellement de diffuser de la connaissance. Une présentation magistrale relève de ce choix pédagogique. Si l’objectif pédagogique est clair, la qualité du contenu et de l’orateur au rendez-vous, le choix d’une telle approche se justifie, et ce d’autant plus que l’auditoire est important en nombre. Les limites de ce type d’enseignement sont : sa faible interactivité et le fait qu’il n’a pas vocation à favoriser des acquis de compétence. Il n’y a pas, à proprement parlé d’enseignement de ce type dans le cadre du DES à Paris VI, même si les enseignements dirigés rassemblent parfois une quarantaine d’étudiants.
Dans le cas d’un enseignement centré sur l’apprenant ou l’apprentissage, l’enseignant se met dans une position tutoriale afin de faire advenir au cours de son enseignement les questions, les lacunes de l’apprenant, mais aussi de renforcer les
acquis de l’étudiant. Cette position de maïeutique est d’autant plus vraie que l’on est centré sur l’étudiant. Si l’on opte pour une approche centrée sur les apprentissages alors il s’agit davantage de guider l’apprenant vers des acquisitions de compétences.
On entend par compétence, la mobilisation des savoirs dans un contexte professionnel particulier. Parmi les enseignements proposés, les ateliers, les groupes d’échange de pratiques, les enseignements tutorés répondent à cet objectif, et de façon moindre les enseignements optionnels et dirigés.
Centré sur l’enseignement
Centré sur l’apprentissage
Centré sur l’apprenant Objectifs Transmission de
connaissances
Acquisition de compétences
Réponse aux besoins de l’apprenant Processus
d’apprentissage
Dirigé exclusivement par
l’enseignant
Partagé mais dirigé par l’enseignant
Partagé
Ateliers Enseignements
tutorés Groupes de pairs
Groupes de Pairs Types
d’enseignements
Cours magistraux Exposés Conférences
Outils pédagogiques : Situations cliniques simulées, Récits de situations
complexes authentiques
Evaluation Par les
enseignants Traces d’apprentissage, Portfolio
5.4 La validation du contenu des enseignements
La validation du contenu scientifique et pédagogique des enseignements repose sur le Comité de Lecture qui se tient chaque mois, sorte de commission pédagogique, celui-ci est ouvert à tous les enseignants : généralistes, universitaires et maîtres de
stages. Il définit les objectifs de chaque enseignement et les méthodes pédagogiques, discute de façon critique les situations cliniques présentées aux étudiants et assure la cohésion des enseignements et le contrôle du contenu. De cette façon, chaque enseignement proposé aux étudiants doit au préalable avoir été approuvé par le Comité de Lecture.
5.5 Les différents types d’enseignements
5.5.1 Les enseignements dirigés (ED)
Ils représentent le plus gros volume horaire (200 heures) et sont répartis sur trois ans. Ils sont animés par un ou plusieurs enseignants pour des groupes de 20 à 35 étudiants, ils durent deux heures.
Les techniques d’enseignement, basées sur la pédagogie par objectifs, privilégient le dialogue, l’étude de cas, la réflexion collective.
Outres les enseignements dirigés différents types de modalités d’enseignement sont proposés afin de couvrir l’ensemble du programme du DES et de répondre aux objectifs qualitatifs de formation des futurs médecins généralistes.
5.5.2 Les ateliers
Ils sont réservés aux étudiants en stage chez le praticien et sont, quant à eux, orientés vers des problèmes pratiques et des préoccupations de l’exercice professionnel. Ils sont réalisés en groupes d’une dizaine d’étudiants. Annexe 4.
5.5.3 L’enseignement en stage
Il complète les enseignements en fonction des situations rencontrées par l’interne. Il porte sur des apprentissages aussi bien théoriques que pratiques, des savoir-faire, et des savoirs être dans la relation avec les patients et leur entourage. Le stage permet parfois de participer à des séances de formation médicale continue en accompagnant le maître de stage qui y participe.
5.5.4 Les groupes d’échange de pratiques (ou groupes de pairs)
Les groupes d’échanges pratiques (ou groupes de pairs), réunissent des petits groupes d’étudiants chaque mois durant leur stage chez le praticien pour échanger à partir de situations vécues. Un enseignant généraliste anime ces échanges. Ils donnent lieu à un travail de recherche personnelle à partir de questions générées par l’étude approfondie des situations cliniques présentées.
5.5.5 L’enseignement tutoré
Les groupes tutorés sont des enseignements en petits groupes où les étudiants sont réunis autour de leur tuteur. Les modalités pédagogiques sont variables, il peut s’agir d’un APP (apprentissage par problème), d’une analyse critique d’étude, d’une réflexion sur un thème donné donnant lieu à des positions contradictoires ou des analyses complexes (ex : éthique au quotidien).
5.5.6 Les enseignements optionnels
Ce sont des enseignements dont l’accès se fait par inscription préalable et dont les places sont chaque année limitées avec une priorité donnée aux étudiants de T3 afin de pouvoir participer à ces enseignements avant de terminer leur DES. Ces enseignements optionnels font intervenir différents experts. Deux thèmes sont proposés : pathologie de l’appareil locomoteur en médecine générale de la naissance au grand âge, Les conseils nutritionnels en médecine générale de la naissance au grand âge.
Enseignements dirigés
Groupes de pairs
Ateliers/
enseignements dédiés
Staffs et enseignements hospitaliers
Traces
d’apprentissage
Stages
hospitaliers X X X
Stage praticien Niveau 1
X X X X
SASPAS
X X X
5.6 Programme des enseignements
Les enseignements dirigés, sont répartis sur trois ans. Le programme est le reflet strict du programme national du DES, il est réparti en modules (Annexe 3).
5.7 Les gestes techniques
Une liste non exhaustive de gestes techniques est à acquérir au cours du DES. Un certain nombre d’entre eux ont été appris lors du deuxième cycle. Il s’agit pour l’interne de maîtriser les plus communs dans une pratique de médecine générale.
5.8 La validation du DES de médecine générale à Paris VI
La validation du DES de médecine générale constitue une étape majeure et complexe qui permet aux responsables du DERMG et au coordinateur local du DES d’attester la compétence d’un impétrant à l’exercice de la médecine générale.
Les procédures sont multiples qui permettent au final de conclure à l’attribution du DES de la discipline.
Elle repose sur trois grands axes :
- La validation des stages pratiques : validation des six semestres en conformité avec la maquette
- La soutenance d’une thèse de médecine générale, ou en cas de thèse dont le sujet ne s’applique pas au champ disciplinaire de la médecine générale - un jury le détermine - la soutenance d’un mémoire de médecine générale est exigée.
- La validation des enseignements théoriques :
Pour une durée totale de 200 heures d’enseignements, dont, au minimum, 120 heures obligatoires d’enseignements dirigés et 80 heures d’ « équivalents heures ».
• Les « équivalents heures » :
Mises en place pour faciliter aux étudiants la validation du volume horaire obligatoire d’enseignement, elles ne peuvent excéder un total de 80 heures réparties en 4 groupes :
Un seul groupe ne peut permettre à lui seul de valider plus de 60 heures d'équivalents horaires. Le but étant d’inciter les étudiants à diversifier leurs modes de formation au sein du DES.
Groupe 1 : Formations organisées par le DERMG
Les certificats optionnels (Nutrition, Appareil Locomoteur) valident 30 heures chacun.
Le certificat optionnel inter facultaire sur la recherche en médecine générale valide 30 heures.
La journée sur "entrée dans la vie professionnelle" des enseignements mutualisés pour les étudiants de médecine générale d’Ile De France valide 7h.
Groupe 2 : Tests de lecture
L'attestation de "lecteur émérite" de La Revue Prescrire ou Médecine valide 18 heures. Un maximum de 2 attestations seront prises en compte sur les 3 ans du DES.
Les attestations de réussite aux "Thématiques Prescrire" valident au plus 12 heures. (4 heures par Thématique, maximum 3 Thématiques)
La validation du test de lecture de la revue "Médecine" valide 18 heures.
Groupe 3 : Autres formations pouvant également être agréées
Formation aux méthodes de recherche en médecine générale valide au nombre d'heure de présence. (Non cumulable avec le certificat inter facultaire sur la recherche en médecine générale)
La participation à des séances de FMC de médecine générale valide un maximum de 30 heures : soirée FMC=2h, congrès d'une journée=7h, congrès de 2 jours=14h, séminaire conventionnel de 2 jours=14h
Toute participation à une réunion de formation professionnelle valide aussi des heures.
Les formations organisées par l'industrie pharmaceutique ne sont pas prises en compte.
Pour la prise en compte de ces heures de formation, l'interne soumet au DERMG une demande de validation comprenant :
Une attestation de présence, mentionnant le thème de la formation, les coordonnées de l'organisme organisateur et le nombre d'heures. Cette attestation est signée par l'organisateur.
Un compte-rendu synthétique de cette formation rédigé par l'interne avec une analyse critique.
Groupe 4 : DU ou DIU dans la limite de 18 heures.
Après demande d’accord préalable au DERMG. Seuls les enseignements au sein des DU ou DIU ayant un rapport avec l'exercice de la médecine générale ambulatoire peuvent être pris en compte.
5.9 Le portfolio et les traces d’apprentissages
Tout au long de son cursus l’étudiant doit produire des traces d’apprentissages qui viendront remplir son Portfolio. Celui-ci, véritable outil de formation, illustre la progression professionnelle de l’étudiant en incluant des documents d’enseignement, des comptes-rendus d’expériences et de projets, des réflexions personnelles. Il inclut aussi des recueils de situations cliniques complexes authentiques (RSCA) rédigées par l’étudiant. L’ensemble des travaux ainsi produit a valeur d’évaluation formative, en ce sens qu’il permet à l’interne de progresser dans son aptitude à compléter son niveau de connaissances, à se poser les questions pertinentes en situation authentique, et à l’enseignant de contrôler cette progression dans le cadre des acquisitions des compétences.
La diversité des traces d’apprentissage colligées dans le portfolio doit couvrir les critères du champ disciplinaire, bio-psycho-social, et, de façon croisée, les compétences à acquérir en fin de DES.
5.10 L’évaluation
L’évaluation de l’interne au cours du DES repose sur des approches complémentaires et variées :
La qualité des traces d’apprentissage pour constituer le portfolio.
L’évaluation en cours des six stages pratiques par la supervision directe et indirecte exercée par le maître de stage.
L’aptitude à l’analyse des situations exposées lors des groupes d’échange de pratiques ou des groupes d’enseignement tutoré.
Du point de vue des enseignants, la diversité de l’enseignement et les modalités d’évaluation aujourd’hui en place à Paris VI permettent de répondre avec cohérence à la double exigence de formation dans le respect du programme du DES et à son évaluation en vue de l’obtention de la qualification en Médecine générale.
En fin de cursus l’interne soutient son DES en présentant son portfolio complet, son parcours, ses travaux et son projet professionnel à un jury de médecins généralistes enseignants.
6 - MATERIEL ET METHODE
6.1 Elaboration du questionnaire
Le questionnaire a été élaboré en 2008 de façon à analyser les différents types d’enseignements proposés par le DERMG Paris VI. Une première version a été distribuée en septembre 2008 a un groupe échantillon de 15 étudiants. A partir de leur réponses et commentaires le questionnaire a été étoffé et modifié pour donner la version définitive.
6.2 Le questionnaire
Questionnaire anonyme d’évaluation de l’enseignement de la médecine générale par les étudiants
Présentation de l’étudiant :
UFR d’origine : TCEM (en 2007-2008) :
Age : Sexe :
As-tu effectué le stage chez le praticien ? oui ou en cours/non Si oui, fais-tu des remplacements ? oui/non
Te destinais-tu à la médecine générale avant de passer l’ENC ? oui/non
Quelle orientation veux-tu donner à ta carrière à la fin de ton DES ? (entourer la ou les mentions utiles)
- Médecine de ville
- Médecine rurale ou semi-rurale - Exercice mixte (médecine de ville + activité hospitalière)
- Médecine de ville et filière universitaire de médecine générale (clinicat) - DESC (préciser): urgences, infectieux, gériatrie, oncologie, nutrition,
allergologie, médecine du sport, vasculaire, nutrition, douleur, autre…….
- Médecine hospitalière
- Médecine alternative : acupuncture homéopathie esthétique - Autre (préciser)……….
Dans 5 ans, te vois-tu : (garder ou entourer la mention utile) - installé
- remplaçant - A l’hôpital
- Installé(e) + activité hospitalière (ex : vacations)
L’enseignement :
1. Enseignement à la Faculté
Depuis ton inscription au DES à quel pourcentage de cours as-tu assisté : (garder ou entourer la mention utile)
- plus de 70%
- entre 50 et 70%
- moins de 50 %
Depuis le début de ton DES, la présence aux cours et les stages hospitaliers ont-ils été conciliables?
- Tout à fait Plutôt difficilement pas du tout
Merci d’évaluer dans leur ensemble les différentes phases de l’enseignement reçu en complétant le tableau par :
TB (très bien), B (bien), I (insuffisant), TI (très insuffisant), NSP (sans opinion) Applicabilité dans
la pratique
Qualité des sources
Biblio Expertise de
l’enseignant
Interactivité Méthodes pédagogiques
Réponse à tes attentes
Cours théoriques
Enseignements tuteurés (si effectués)
Groupes de pairs (si effectués) Enseignements optionnels (si effectués) Ateliers lors du stage chez le
2. Enseignement en stage chez le praticien (ne répondre que si concerné) Pour le stage niveau 1
Pour le stage niveau 2 (SASPAS), (ne répondre que si concerné) Applicabilité dans
la pratique
Qualité des sources
Biblio Expertise de
l’enseignant
Interactivité Méthodes pédagogiques
Réponse à tes attentes
Enseignement théorique au cabinet médical Enseignements pratique au cabinet médical
Formation
médicale continue (Séminaires,
soirée de formation Groupe de pairs, etc.)
Applicabilité dans
la pratique Qualité des sources
Biblio Expertise de
l’enseignant
Interactivité Méthodes
pédagogiques Réponse à tes attentes
Enseignement théorique au cabinet médical Enseignement pratique au cabinet médical
Formation
médicale continue (Séminaires,
soirée de formation Groupe de pairs, etc.)
Selon toi Le portfolio, par les traces d’apprentissages, est-il un bon reflet d’acquisition des compétences au cours de ton DES : OUI/NON
Si NON, que proposerais-tu ?…
Le recueil de récit de situation complexe authentique (situation clinique complexe) est :
- Un bon outil de formation personnelle
Tout à fait Plutôt pas du tout sans opinion
- Un bon outil d’évaluation de tes compétences par les enseignants Tout à fait Plutôt pas du tout sans opinion
Les conditions de validation du DES (Respect de la maquette des stages, présence aux cours + Thèse + portfolio) te semblent :
Trop exigeantes adaptées insuffisantes sans opinion Commentaires libres :
Globalement, t’estimes-tu satisfait(e) par l’enseignement proposé par ton département de médecine générale ?
Tout à fait Plutôt pas du tout sans opinion
A la fin de ton DES aimerais-tu participer à l’enseignement : oui/non Si oui (entourer la ou les mentions utiles) :
- En animant des enseignements dirigés, des « groupes de pairs » ou des ateliers - Comme Maître de stage après quelques années d’installation
Si oui
- Quels thèmes retiendraient ton intérêt ?
Fin du questionnaire Merci
6.3 Le recueil des données
Le questionnaire anonyme d’évaluation des enseignements a été distribué aux étudiants au cours des séances d’enseignements dirigés des mois d’octobre et novembre 2008. Les enseignants ont alloué le temps nécessaire pour répondre, de sorte qu’ont pu être récupérées les réponses de l’ensemble des étudiants présents.
Les étudiants ont été informés de l’enquête via un mail du département posté sur leur adresse upmc.fr.
6.4 Analyse des données
L’analyse statistique des données a été effectué avec le logiciel Stata/IC 10.0 et le concours du Dr Luc Martinez.
7 - RESULTATS
108 questionnaires ont pu être recueillis sur un total de 209 étudiants inscrits.
La répartition des étudiants par années d’étude (inscription 2007-2008) était la suivante : 30 TCEM1, 44 TCEM2 et 34 TCEM3.
Confirmant la tendance globale de féminisation des études médicales, 73% des réponses émanaient d’étudiantes et 27% d’étudiants.
86% avaient moins de trente ans et 14% étaient plus âgés.
Ils étaient 52% a avoir effectué leur stage chez le praticien de niveau 1, et seulement 9% des étudiants interrogés déclaraient effectuer des remplacements.
7.1 Vision de la médecine générale et projection future
Interrogés sur leur désir avant de passer le concours, les étudiants du DES ont déclaré pour 63% d’entre eux, vouloir déjà faire médecine générale avant les ECN.
Le statut de DES offre la possibilité à l’étudiant qui le désire de se former à une spécialité complémentaire dans le cadre d’un DESC. Les DESC proposés aux étudiants de médecine générale sont les suivants : Allergologie et immunologie clinique, Andrologie, Cancérologie, Foetopathologie, Hémobiologie-Transfusion, Médecine de la douleur et médecine palliative, Médecine légale et expertises médicales, médecine du sport, médecine d’Urgence, médecine Vasculaire, Nutrition, pathologies infectieuses et tropicales, pharmacologie clinique et évaluation thérapeutique, Gériatrie.
Ces DESC sont de deux types : - DESC Type 1
Donne une compétence.
Durée de 2 ans dont 1 au cours de l’internat sauf dérogation.
- DESC Type 2 : Gériatrie
Donne une qualification à valider par l’Ordre (= spécialité).
Durée de 3 ans dont 2 au cours de l’internat.
A la question de l’orientation de carrière, confirmant la tendance observée par les départements d’enseignements, 20% des étudiants déclaraient vouloir effectuer un DESC d’urgences, 10% un DESC de gériatrie, 12% un autre DESC (infectieux,
allergologie, médecine du sport, nutrition…) et 58% se voyaient pratiquer une activité de médecine générale que se soit en ville ou à la campagne.
Ces chiffres se rapprochant donc des statistiques recueillies auprès des médecins diplômés sur leur activité. La majorité de ces DESC (gériatrie mis à part) n’excluant par ailleurs pas un exercice mixte associant la médecine générale à la spécialité complémentaire.
Interrogés sur leur désir de faire médecine générale avant les ECN, les étudiants se destinant au DESC d’urgence déclaraient à 63,6% avoir voulu faire cette spécialité, quant aux étudiants se destinant au DESC de gériatrie ils étaient 55% dans ce cas.
Ces chiffres ne sont donc pas significativement différents du désir global avant les ECN de l’ensemble des étudiants du DES (63,9% voulant faire ce DES).
Outre le champ disciplinaire futur, les étudiants ont été interrogés sur la projection de leur modalité d’exercice dans les cinq ans.
On peut supposer, que sur les quatre catégories proposées, seuls les étudiants optant pour une activité exclusivement hospitalière (20,37%) ne pratiqueront pas la médecine générale.
7.2 Présence en cours
Les cours de DES, dont le gros du volume horaire est composé par les enseignements dirigés, sont répartis sur l’année universitaire d’octobre à juin. Les enseignements dirigés sont à Paris VI proposés en après-midi de 4 heures de cours.
Jusqu’à la rentrée 2008 ils s’organisaient toutes promotions confondues. En 2008 les cours ont été pour la première fois organisés par niveau d’étude. La validation du DES est soumise à une obligation de présence en cours détaillée dans la première partie.
Il a été demandé aux étudiants interrogés d’estimer leur présence en cours.
7.3 Les enseignements dirigés
Il a été demandé aux étudiants de juger les différents aspects de ces enseignements dirigés.
7.4 Les enseignements tutorés
Parmi les étudiants interrogés 76 (70%) avaient participé à des enseignements tutorés.
7.5 Les groupes d’échanges de pratiques ou « Groupes de Pairs »
48 (44%) étudiants interrogés avaient pris part à des groupes de pairs.
7.6 Les enseignements optionnels
Seulement 13 (12%) étudiants interrogés avaient assisté à ce type d’enseignement.
7.7 Les ateliers
Parmi les étudiants interrogés, 51 (47%) avaient participé à des ateliers.
7.8 Les enseignements reçus en stage chez le praticien
Ces enseignements ont été évalués par 53 étudiants.
7.9 Le Portfolio
Interrogés sur le portfolio 103 étudiants ont répondu à cette question :
Selon toi, Le portfolio, par les traces d’apprentissages, est-il un bon reflet d’acquisition des compétences au cours de ton DES ?
7.10 Les recueils de situations cliniques complexes authentiques (RSCA) La totalité des 108 étudiants interrogés ont répondu aux questions suivantes relatives aux RSCA.
7.11 La validation des compétences
Les étudiants ont été interrogés sur les conditions de validation de leur DES :
7.12 La satisfaction globale pour les enseignements proposés par le DERMG
Pour compléter cette approche du DES par types d’enseignements, les étudiants ont été interrogés sur la satisfaction globale que leur apportait leur cursus de DES.
7.13 Enseigner la médecine générale
A la fin de leur DES, 33,33% d’étudiants déclaraient vouloir devenir maîtres de stage, et 25,93% devenir chargés d’enseignements.
Les thèmes d’enseignements retenus étaient les suivants :
Gériatrie, Relation médecin malade, Appareil locomoteur, Douleur, Soins palliatifs, Prévention, Pédiatrie, Gynécologie, Contraception, Urgences en ville, Cardio- vasculaire, Addictologie, Nutrition, Ophtalmologie, Dermatologie, Dépistage des cancers, Antibiothérapie, Maladies Infectieuses, Neurologie, Diabétologie, Rhumatologie, Fiscalité et Gestion.
8 - ANALYSE ET DISCUSSION
8.1 Vision de la médecine générale et projection future
Avec l’avènement des épreuves nationales classantes (ENC), la médecine générale devenait une spécialité en 2004. Tous les étudiants en médecine se voyaient obligés de passer les ENC, et le DES de médecine générale, au même titre que les autres spécialités, était proposé au choix. Ces mesures, notamment destinées à revaloriser la spécialité de médecine générale, confirmaient cependant le manque d’engouement pour cette discipline, le DES étant rarement choisi par les étudiants les mieux classés au concours. Un certain nombre d’étudiants se trouvaient par la suite engagés dans cette voie sans en avoir réellement exprimé le souhait.
Le fait qu’un tiers des diplômés de médecine générale ne pratiquent pas cette spécialité mais des activités annexes (urgences, industrie pharmaceutique, médecine du travail…) peut être corrélé à l’inadéquation entre le souhait professionnel de certains étudiants et la filière imposée par leur classement. Que seulement 63% des étudiants désiraient faire un DES de médecine générale avant de passer les ECN va en ce sens.
Par ailleurs, les étudiants souhaitant acquérir une spécialisation complémentaire dans le cadre d’un DESC n’exprimaient pas un moindre attrait pour la médecine générale avant les ECN.
Il apparaît dès lors pour ces étudiants que le choix de faire un DESC en complément de leur formation de médecine générale n’est pas un choix de dépit, mais une volonté ancrée avant même les résultats des ECN. La conscience de la possibilité d’effectuer une formation complémentaire participe pour eux à l’attractivité de ce DES, qui d’une part leur offre une formation initiale solide pour une spécialité qu’ils se verront peut-être un jour conduits à pratiquer et qui d’autre part, du fait de son statut, est un tremplin vers d’autres disciplines complémentaires.
L’analyse des projections d’exercice à cinq ans met en évidence une proportion modérée (20,37%) d’étudiants se voyant pratiquer une activité exclusivement hospitalière, a priori éloignée de la médecine ambulatoire. L’attrait pour un exercice mixte, entre la ville et l’hôpital, en attirant 1/3 des futurs généralistes, confirme l’idée d’une spécialité de soins primaires en interaction avec l’hôpital qui, pour ces jeunes praticiens, ne peut être en aucun cas pratiquée dans l’isolement.
8.2 La présence en cours
L’interne en médecine, salarié de l’hôpital pour lequel il travaille est tenu d’accomplir dans son service onze demi-journées. Par ailleurs il participe au pool de garde de son hôpital, en prenant notamment des gardes aux urgences. Les enseignements du DES ont un caractère obligatoire et sont prioritaires sur le stage hospitalier. Les chefs de services accueillants des internes de médecine générale sont tenus informés du caractère prioritaire de ces enseignements et doivent en théorie organiser le fonctionnement de leur service en conséquence. Les services ne se prêtant pas à cette règle peuvent se voir supprimer des postes d’internes lors des procédures de répartition.
Dans les faits, l’obligation d’assister aux cours est parfois perçue par les internes comme un obstacle au bon déroulement de leur stage, certains se plaignant aussi d’être mis dans l’impossibilité de suivre les enseignements.
Il apparaît que pour seulement 50% des étudiants la présence en cours est ressentie comme étant conciliable avec les stages, alors que 43,53% d’entre eux considèrent l’association stages-enseignements comme difficile. Ces chiffres qui ne font que refléter un ressenti interpellent tout de même en étant en contradiction avec la thèse selon laquelle les services accrédités à recevoir des internes de médecine générale leur facilitent le suivi des cours. Plusieurs pistes analysant ces difficultés peuvent être explorées. L’éloignement géographique de certains services du lieu d’enseignement (les internes étant répartis sur toute la région île de France).
L’utilisation du repos de sécurité, interdisant à l’interne en lendemain de garde d’effectuer des tâches cliniques, pour se rendre en cours et ne permettant pas de bénéficier de façon optimale des enseignements. Et souvent encore l’organisation déficiente de certains services dans lesquels le relais de la prise en charge des tâches de l’interne absent par un médecin sénior n’est pas effectué, laissant ainsi la désagréable impression à l’interne assidu à ses enseignements de DES d’abandonner ses malades.
8.3 Les enseignements dirigés
Ils constituent la part la plus importante des enseignements proposés par le DERMG.
Organisés pour la plupart sur des sessions de deux heures, ils réunissent des groupes de 25 à 30 étudiants encadrés par un ou deux enseignants. Les techniques d’enseignements sont basées sur la pédagogie par objectifs. Le déroulé de ces cours est propice à l’interactivité et au dialogue. En début de session les étudiants répondent à un pré-test en rapport avec le sujet abordé, puis travaillent par petits groupes sur différents cas pratiques avant de participer activement à la correction animée par les enseignants. En fin de session le pré-test est corrigé et l’étudiant est ainsi à même de faire le point sur ses acquis. L’ensemble des enseignements proposés est validé par le comité de lecture.
Si l’interactivité des cours théoriques et la qualité des sources bibliographiques recueillent une majorité d’opinions favorables (respectivement 73% et 60 %), les méthodes pédagogiques sont quant à elles jugées négativement par 54% des étudiants. L’applicabilité dans la pratique est jugée satisfaisante (bien ou très bien) par 55% des étudiants.
Dans leur ensemble les enseignements dirigés ne répondent qu’aux attentes de 29%
des étudiants.
Il est donc intéressant de noter que l’applicabilité des cours, ainsi que la qualité de la bibliographie, ne présagent pas de la satisfaction globale pour un enseignement.
Ainsi, 42 % des étudiants considérant que l’applicabilité des cours était bonne jugeaient la qualité globale des enseignements insuffisante. Et, 64,5% d’étudiants considérant que la qualité des sources bibliographiques était bonne répondaient de façon défavorable à la question de la satisfaction globale. Quant à l’interactivité des cours elle est encore moins prédictive de la satisfaction globale. C’est ainsi que 32,5% d’étudiants considérant l’interactivité comme étant très bonne formulaient une opinion défavorable sur la globalité de ces enseignements. Par ailleurs 57% d’entre eux ayant considérés l’interactivité comme bonne ne se voyaient pas satisfaits dans leurs attentes (p=0,027).
On pourrait croire que l’applicabilité des enseignements serait corrélée au fait d’avoir effectué le stage chez le praticien. Mais, 69% des étudiants n’ayant pas fait le stage chez le praticien jugeaient l’applicabilité des ED bonne ou très bonne. Alors que,
chez ceux ayant effectué le stage chez le praticien les opinions favorables ne s’élevaient qu’à 42%.
De nombreuses remarques ont été faites dans les commentaires libres par les étudiants sur ces enseignements dirigés.
D’un point de vue organisationnel, ils étaient plusieurs à regretter le calendrier des cours en demi-journées, qui d’après eux nécessite de multiplier les absences en stages. Pour ces étudiants – Cinq étudiants sur les cent huit répondants - une organisation en journées complètes moins fréquentes serait préférable.
Les difficultés d’organisation de certaines après-midi d’enseignements et la surcharge fréquente des salles d’ED étaient aussi mises en avant.
De plus, sur le fond des cours, il était critiqué : le manque d’expertise de certains enseignants sur les sujets traités et l’absence de recours à des enseignants spécialistes.
Il est intéressant de souligner que ces attentes quant à l’expertise des enseignants révèlent la vision que les étudiants en médecine ont de ceux-ci. Le professeur est perçu plus comme un dispensateur de savoirs que comme un facilitateur des apprentissages. Le paradigme centré sur l’enseignement domine largement lors de la formation initiale (premier et second cycle des études médicales), il est fondé sur une transmission des savoirs, de ce fait il reste la référence pour la majorité des étudiants.
Les sources bibliographiques utilisées lors des enseignements, globalement bien jugées par 60% des étudiants, étaient sujettes aussi à des remarques. Ainsi la qualité et la fiabilité des sources institutionnelles (HAS, AFSSAPS, Consensus) étaient appréciées, alors que les références issues de la presse médicale restaient critiquées. Les principales revues citées en cours étaient la revue Prescrire et la revue du Praticien quand les grandes revues internationales à fort Impact Factor (NEJM, JAMA, BMJ, Lancet,…) étaient ignorées. On peut cependant souligner qu’il est fait référence en cours à de nombreuses études ayant donné lieu à des articles dans ces revues (Framingham, UKPDS, HPS,…).
La différence entre les enseignants était aussi notée. Certains ayant tendance à s’éloigner des recommandations et de la médecine basée sur les preuves, pour relater de nombreuses histoires personnelles à la pertinence plus limitée. L’absence d’évaluation des enseignants était aussi regrettée. Ceci laisse donc clairement
percevoir la limite de cette évaluation globale des enseignements, dont l’inégalité compte tenu du volume horaire et des nombreux intervenants est inévitable.
Enfin, plusieurs étudiants, notamment en troisième année, soulignaient l’amélioration de la qualité des enseignements proposés durant leur cursus, en particulier celle relative aux enseignements dirigés.
8.4 Les enseignements tutorés
Ces enseignements réunissent de petits groupes d’étudiants autour de leur tuteur, un enseignant du département de médecine générale. Ils peuvent se présenter sous différentes formes : apprentissage par problème (APP), analyse critique d’une étude, réflexions autour d’un thème.
L’applicabilité dans la pratique et la qualité des sources bibliographiques recueillaient respectivement 69,74 et 67,11% d’opinions favorables (très bien et bien).
L’interactivité de ces petits groupes d’enseignement était bien jugée par 82,89%
d’étudiants. Les méthodes pédagogiques étaient considérées comme bonnes ou très bonnes par 73,68% d’étudiants. Et globalement ces enseignements répondaient aux attentes de 55,26% d’étudiants.
8.5 Les groupes d’échanges de pratiques ou « Groupes de Pairs »
Ces groupes réunissent autour d’un enseignant des étudiants en stage chez le praticien. Le petit groupe d’étudiants échange à partir de situations rencontrées en stage. Ces séances donnent lieu à une analyse des différents problèmes des situations exposées, ces problèmes donnent lieu à un travail de recherche de la part des étudiants. Le travail après avoir été envoyé à chacun des membres du groupe est présenté lors de la session suivante.
Il apparaît d’emblée l’engouement suscité par ce type d’enseignements. Ainsi l’applicabilité est considérée favorablement (bien et très bien) par 95,83% des étudiants interrogés. La qualité de la bibliographie et les méthodes pédagogiques recueillent respectivement 93,75 et 95,83% d’opinions favorables. L’interactivité est
quant à elle appréciée par la totalité des étudiants. Globalement, ces enseignements répondent aux attentes de 87,50% des étudiants.
Ces enseignements relèvent du paradigme centré sur l’apprentissage dans lequel l’étudiant est acteur du processus d’acquisition des compétences. Les étudiants améliorent connaissances et aptitude au raisonnement à partir des questions qu’ils se posent en interaction avec leur professeur et leurs pairs. Ce travail est réalisé à partir de situations vécues authentiques. Le professeur tient un rôle de facilitateur dans l’acquisition des compétences, à partir des objectifs prédéfinis de celles à acquérir. Il apparaît dès lors que les étudiants sont sensibles à ce type de pédagogie à laquelle ils ont été rarement confrontés lors de leur cursus antérieur. Ce, d’autant plus que dans le cadre des groupes de pairs, des conditions pédagogiques optimales d’apprentissage sont réunies pour le bon déroulement des séances.
8.6 Les enseignements optionnels
Ces enseignements sur inscriptions, proposés en priorité aux TCEM3, ont lieu en groupes d’une trentaine d’étudiants. Ces enseignements faisant intervenir des experts étaient proposés dans deux domaines : pathologies de l’appareil locomoteur et nutrition.
Les principales tendances à observer étaient les suivantes : une applicabilité dans la pratique considérée comme bonne par 86% des étudiants, une qualité bibliographique et des méthodes pédagogiques elles aussi bien jugées par respectivement 84,62 et 76,92% des étudiants. Malgré la taille importante de ces groupes l’interactivité était elle appréciée par 92,31% d’étudiants. Globalement ces enseignements répondaient aux attentes de 69,23% d’étudiants.
Ces résultats très positifs, rendent compte de la perception qu’ont les étudiants pour ces enseignements inscrits dans un schéma assez classique de cours théoriques. La qualité des contenus, l’expertise des professeurs, la compétence personnelle de ceux-ci pour la transmission des savoirs restent des qualités très appréciées. Cette pédagogie centrée sur l’enseignement semble donc tout à fait adaptée à des groupes de taille importante et encore répondre aux attentes d’étudiants adultes avancés dans leur cursus professionnel.
8.7 Les ateliers
Ces enseignements ont lieu durant le stage chez le praticien et sont proposés à des groupes d’une dizaine d’étudiants. Ils se composent de séances d’ateliers pratiques (Annexe 4) ou sont abordées des préoccupations de la vie professionnelle.
L’applicabilité de ces enseignements était jugée bonne par 96% des étudiants. La qualité des sources bibliographiques, l’interactivité, les méthodes pédagogiques recueillaient elles aussi une large majorité d’opinions favorables : respectivement 82,35%, 98,04% et 90,20%. Globalement la réponse aux attentes suscitée par ce type d’enseignements était excellente avec 94,12% d’opinions favorables.
8.8 Les enseignements reçus en stage chez le praticien
Le stage chez le praticien est l’occasion pour l’étudiant de recevoir de la part de son maître de stage des enseignements théoriques informels au cabinet, ainsi que de bénéficier de l’apprentissage d’un certain nombre de gestes pratiques et d’acquis en matière de relation et stratégie de prise en charge globale. L’étudiant a par ailleurs la possibilité de suivre son maître de stage à des séances de FMC.
De l’analyse des opinions recueillies sur ces enseignements, il ressort principalement l’opinion négative de 57% des étudiants sur la qualité de la bibliographie proposée par leur maître de stage. Les enseignements au cabinet qui sont jugés dans leur ensemble favorablement par près de 51% d’étudiants ne s’appuieraient donc pas selon eux sur des sources suffisantes. L’evidence based medicine serait trop rarement mise en avant par les maîtres de stages pour expliquer leurs pratiques, certaines contradictions de prises en charges étant même souvent constatées à l’occasion des groupes d’échanges pratiques (groupes de pairs).
La qualité des FMC suivies avec leur maître de stage est quant à elle jugée bonne par 69% d’étudiants.
8.9 Le Portfolio
Le portfolio, rédigé par l’interne tout au long de son cursus est constitué de traces d’apprentissages (recueil de situations cliniques complexes, comptes-rendus d’hospitalisation, présentations ou exposés, articles, test de lecture de revues
(Prescrire, Médecine générale), résumés d’enseignements suivies par exemple dans le cadre d’un diplôme universitaire en rapport avec la médecine générale, Thèse) et de preuves administratives de l’assiduité de l’étudiant à ses enseignements et aux heures complémentaires (recueil des heures de présence, certificat de présence à des congrès et des FMC). Il permet d’une part, à l’étudiant de progresser dans son aptitude à compléter son niveau de connaissances et d’autre part, à l’enseignant de contrôler cette progression dans le cadre de l’acquisition des compétences. La validation de l’interne en fin de cursus repose en parti sur la qualité du portfolio. Au minimum, un portfolio doit être une « collection organisée et cumulative de travaux et de réflexions d’un étudiant, qui rassemble des informations sur les compétences qu’il a développées au cours d’une période plus ou moins longue d’apprentissage ». Il doit rendre compte du processus d’apprentissage et du niveau de compétences de l’étudiant.
Avec 79,61% de réponses négatives, il apparaît clairement l’incompréhension d’une majorité d’étudiants sur les objectifs du portfolio.
Ceux-ci, interrogés sur leurs raisons, sont nombreux à justifier leur opinion négative et à proposer des alternatives.
S’ils étaient plusieurs à affirmer la valeur pédagogique du portfolio comme étant une bonne méthode d’autoformation, les critiques laissées par les étudiants portaient tant sur la forme que sur le fond de cet exercice.
Sur la forme :
La critique la plus récurrente était le manque d’explications reçues sur le portfolio, les éclaircissements tardifs sur le travail attendu, le manque d’informations sur les traces d’apprentissages.
La difficulté d’établir des traces d’apprentissage de médecine générale lors d’un cursus majoritairement hospitalier, tout comme l’absence d’aide et de soutien des médecins hospitaliers étaient aussi soulignées.
Enfin, le manque de disponibilité des tuteurs pour encadrer ces tâches confirmait le sentiment de solitude de l’interne face à ce travail exigeant et mal défini. En l’absence pour la plupart de supervision périodique par leur tuteur, de nombreux étudiants avouaient consigner les expériences dans leur portfolio de façon très tardive.
Sur le fond :
Bien que plusieurs étudiants aient défendus l’intérêt pédagogique de ce travail, ils étaient nombreux à remettre en question la légitimité de cet exercice, révélant ainsi la grande incompréhension pour le sens de ce travail.
Certains émettant même des critiques radicales, estimant que ce travail était inutile.
D’autres nuançant leurs critiques et considérant le portfolio comme un outil d’autoformation correcte mais un très mauvais reflet de l’acquisition des compétences et un mauvais outil d’évaluation de l’étudiant. Il était ainsi souligné qu’une trace d’apprentissage ne garantit en rien l’acquisition d’une compétence, que
« les preuves d’apprentissage ne prouvent pas grand chose », que l’autoformation de l’interne basée sur l’assiduité, la curiosité en stage et la lecture de revues internationales n’est pas représentée par ce travail, que tout au plus le portfolio est une représentation superficielle du niveau de l’étudiant qui le remplit de façon précipitée en fin de cursus en vue de la validation.
Au regard de ces témoignages, la composante réflexive du portfolio semble avoir échappée à bon nombre d’étudiants.
Plusieurs étudiants se plaignaient aussi de la lourdeur de cette tâche mal comprise, ajoutant à la pénibilité de leur internat.
Si ces perceptions du portfolio sont aux antipodes des objectifs recherchés par les équipes enseignantes qui ont mis en place cet outil, elles éclairent sur les 80%
d’opinions défavorables recueillis auprès des étudiants. Il apparaît dès lors qu’un effort d’information et d’encadrement doit être rapidement mis en place pour guider les étudiants dans ce travail. Par la suite, une réévaluation à moyen terme devrait être effectuée. La rupture pédagogique par rapport aux pratiques antérieures auxquelles ont été confrontés les étudiants complique l’adhésion de ceux-ci au projet et nécessite un effort particulier de formation et de préparation. Sans l’adhésion des étudiants, le portfolio, processus pédagogique centré sur l’apprenant, est condamné à rester une tâche administrative lourde, peu formatrice et simplement orientée vers les exigences des formateurs.
Ce dispositif fécond ne semble donc pas échapper aux principaux écueils qui le menacent : mauvaise qualité de supervision, manque de clarté des consignes de travail, manque de temps et caractère non explicite des critères pris en compte pour l’évaluation du portfolio (10).
