UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE 2017
THESE
N°2017PA06G052PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE
SPECIALITE : MEDECINE GENERALE
PAR
Mme BAFAKIH LATUFAT ______________
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 6 SEPTEMBRE 2017
DIRECTEUR DE THESE : VALANTIN Marc-Antoine PRESIDENT DE THESE : MAGNIER Anne-Marie
LES FREINS AU DEPISTAGE DU VIH : ETUDE QUANTITATIVE AUPRES DES ETUDIANTS EN FIN DE
DES DE MEDECINE GENERALE
REMERCIEMENTS
A Madame le Professeur Anne-Marie Magnier pour avoir accepté de présider le jury de
cette thèse et son aide à la réalisation de l’étude.
Au Docteur Valantin, mon directeur de thèse, pour son accompagnement constant, sa
patience et ses encouragements pour mener à bien ce travail.
Aux Docteur Martinez et Mekki pour m’avoir fait l’honneur de participer au jury.
Au Docteur Jean-François Renard, mon tuteur, pour m’avoir transmis les outils nécessaires à
améliorer ma pratique.
Aux membres du département de Médecine Générale de Paris 6 pour leur enseignement
de qualité.
A mon cher mari Toyb pour avoir partagé avec moi cette expérience. Merci pour ta
patience, tes paroles réconfortantes et ton soutien permanent, notamment pendant les moments les moins faciles.
A ma fille Wijdane, le soleil qui illumine ma vie.
A mes parents Hamid et Bichara, les mots ne suffiraient pas à vous témoigner ma
reconnaissance et mon amour, je vous aime très fort. Merci pour tout ce que vous avez fait.
A mes frères Mohamed, Omar et Tarek pour leur présence, leur compréhension et leur
soutien tout au long de mon cursus.
A ma grand-mère Cheha qui m’a motivé à suivre cette voie.
A toutes et tous ceux qui ont participé à l’aboutissement de ce projet de près ou de loin. Je ne saurai vous dire combien je vous suis reconnaissante pour votre aide précieuse.
LISTE DES PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS ET DES MAITRES DE CONFERENCE DES UNIVERSITES- PRATICIENS HOSPITALIERS DE LA FACULTE
Liste des PU-PH – Site Pitié-Salpêtrière
1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE 2. AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE
3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES 4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION 5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE
6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE 7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL
8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE 11. BARROU Benoît UROLOGIE
12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION 13. BAULAC Michel ANATOMIE 14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE
15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry
16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE Surnombre 17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE
18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE 19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE
20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE 21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE
22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE
24. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES 25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE
26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE
27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE 28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE
29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
32. CESSELIN François BIOCHIMIE
33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872 34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE 35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE 36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE 37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE 38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE 39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION
40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II
41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE 42. COHEN Laurent NEUROLOGIE 43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE 44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE 45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION 46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE
47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE
48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE
49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE 50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE
52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) 53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE
54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE
56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE 57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE
58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE
59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE 60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE 61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE
62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE
64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE 65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE 66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE
67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE 68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE
69. HAERTIG Alain UROLOGIE Surnombre 70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE 71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE 72. HATEM Stéphane UMRS 956
73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE
74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE 75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE
76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE
78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE 79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES 80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE
81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE
83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE 84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE
85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE
87. LAMAS Georges ORL
88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION
89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE 90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE
91. LE GUERN Eric INSERM 679
92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE 93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE 94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE 95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE 96. LEMOINE François BIOTHERAPIE
97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE 98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE
99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE 100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE 101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE Surnombre 102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES
103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE 104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE
105. MAZIER Dominique INSERM 511
106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) Surnombre 107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE
108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Surnombre 109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE
110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE 111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE 112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE
113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION
115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC. Surnombre
117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE 118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE 119. PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry
120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION 122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION
124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry 125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE
126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION Surnombre 127. SAMSON Yves NEUROLOGIE
128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE 129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE 130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE 131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE 132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE 133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE 134. TANKERE Frédéric ORL
135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE
136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE
137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION 138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE
139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE Surnombre Liste des PU-PH – Site Saint-Antoine
1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON 2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON
3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU 4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE 5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON 6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON
8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON
10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE 11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU
12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI – Hôpital TENON
14. BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON 15. BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON
16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE
18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON 22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU 23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON 26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON 27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20
28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON
29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON 30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON 31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE 32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON
33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU 36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 37. CARETTE Marie-FranceRADIOLOGIE – Hôpital TENON
38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE
40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON 41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
44. COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU 46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES – Hôpital TROUSSEAU 49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON
50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU
51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU 53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON
59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE 61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE 63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON
65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE
67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 68. GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)
69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON
71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU 72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON 73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 74. HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON
75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON 76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON
78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON
79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU 81. JUST Jocelyne CTRE DE L’ASTHME ET DES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU 82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON (Surnombre) 83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON
84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON
85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU 86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU
87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20
88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
89. LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE – HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 90. LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU 91. LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON
94. MARIE Jean Pierre DPT D’HEMATO. ET D’ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT- ANTOINE
95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)
96. MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 97. MAURY Eric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre) 99. MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE 102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU
103. MOHTI Mohamad DPT D’HEMATO. ET D’ONCO. MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON
105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU 106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20
109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE
110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – Hôpital SAINT-ANTOINE 111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 112. PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE 113. PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON
114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON
116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU 117. POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. – Hôpital TENON 118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU 119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD 120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU
121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON 122. RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON
123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine
125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20
126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION – Hôpital SAINT- ANTOINE
128. SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON
129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES – Hôpital TROUSSEAU 131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON
134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE
135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE – Hôpital ROTHSCHILD 136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON
138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU 139. TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON
140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU
142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU
144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
145. WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE
142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE 143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE
Liste des MCU-PH – Site Pitié-Salpêtrière 1. ANKRI Annick HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE 2. AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE
3. BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE
4. BELLANNE-CHANTELOT Christine GÉNÉTIQUE 5. BELLOCQ Agnès PHYSIOLOGIE
6. BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE A 7. BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE 8. BERLIN Ivan PHARMACOLOGIE 9. BERTOLUS Chloé STOMATOLOGIE 10. BOUTOLLEAU David VIROLOGIE 11. BUFFET Pierre PARASITOLOGIE
12. CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE 13. CARRIE Alain BIOCHIMIE ENDOCRINIENNE 14. CHAPIRO Élise HÉMATOLOGIE
15. CHARBIT Beny PHARMACOLOGIE
16. CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE PATHOLOGIQUE 17. CHARRON Philippe GÉNÉTIQUE
18. CLARENCON Frédéric NEURORADIOLOGIE
19. COMPERAT Eva ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 20. CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE
21. COULET Florence GÉNÉTIQUE 22. COUVERT Philippe GÉNÉTIQUE 23. DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE 24. DATRY Annick PARASITOLOGIE 25. DEMOULE Alexandre PNEUMOLOGIE
26. DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE
27. FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHÉRAPIE 28. GALANAUD Damien NEURORADIOLOGIE 29. GAY Frédérick PARASITOLOGIE
30. GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE
31. GIRAL Philippe ENDOCRINOLOGIE/MÉTABOLISME 32. GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES
33. GOSSEC Laure RHUMATOLOGIE
34. GUIHOT THEVENIN Amélie IMMUNOLOGIE 35. HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE
36. HALLEY DES FONTAINES Virginie SANTÉ PUBLIQUE 37. HUBERFELD Gilles EPILEPSIE - CORTEX
38. KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE 39. KARACHI AGID Carine NEUROCHIRURGIE 40. LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE 41. LACORTE Jean-Marc UMRS 939
42. LAURENT Claudine PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT/ADOLESCENT 43. LE BIHAN Johanne INSERM U 505
44. MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE
45. MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE 46. MAZIERES Léonore RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE 47. MOCHEL Fanny GÉNÉTIQUE / HISTOLOGIE (stagiaire) 48. MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES
49. MOZER Pierre UROLOGIE
50. NGUYEN-QUOC Stéphanie HEMATOLOGIE CLINIQUE 51. NIZARD Jacky GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
52. PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE
53. POITOU BERNERT Christine NUTRITION 54. RAUX Mathieu ANESTHESIE (stagiaire)
55. ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 56. ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE
57. ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE 58. SAADOUN David MEDECINE INTERNE (stagiaire) 59. SILVAIN Johanne CARDIOLOGIE
60. SIMON Dominique ENDOCRINOLOGIE/BIOSTATISTIQUES 61. SOUGAKOFF Wladimir BACTÉRIOLOGIE
62. TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE 63. THELLIER Marc PARASITOLOGIE
64. TISSIER-RIBLE Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 65. WAROT Dominique PHARMACOLOGIE
Liste des MCU-PH – Site Saint-Antoine
1. ABUAF Nisen HÉMATOLOGIE/IMMUNOLOGIE - Hôpital TENON
2. AIT OUFELLA Hafid RÉANIMATION MÉDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 3. AMIEL Corinne VIROLOGIE –Hôpital TENON
4. BARBU Véronique INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. CURIE
5. BERTHOLON J.F. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital SAINT-ANTOINE 6. BILHOU-NABERA Chrystèle GÉNÉTIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
7. BIOUR Michel PHARMACOLOGIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 8. BOISSAN Matthieu BIOLOGIE CELLULAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE
9. BOULE Michèle PÔLES INVESTIGATIONS BIOCLINIQUES – Hôpital TROUSSEAU 10. CERVERA Pascale ANATOMIE PATHOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
11. CONTI-MOLLO Filomena Hôpital SAINT-ANTOINE 12. COTE François Hôpital TENON
13. DECRE Dominique BACTÉRIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 14. DELHOMMEAU François HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 15. DEVELOUX Michel PARASITOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
16. ESCUDIER Estelle DEPARTEMENT DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU 17. FAJAC-CALVET Anne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON
18. FARDET Laurence MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE 19. FERRERI Florian PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE
20. FLEURY Jocelyne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON 21. FOIX L’HELIAS Laurence Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)
22. FRANCOIS Thierry PNEUMOLOGIE ET REANIMATION – Hôpital TENON 23. GARCON Loïc HÉPATO GASTRO-ENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 24. GARDERET Laurent HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
25. GAURA SCHMIDT Véronique BIOPHYSIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 26. GEROTZIAFAS Grigorios HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital TENON 27. GONZALES Marie GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 28. GOZLAN Joël BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 29. GUEGAN BART Sarah DERMATOLOGIE – Hôpital TENON
30. GUITARD Juliette PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 31. HENNO Priscilla PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
32. JERU Isabelle SERVICE DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
33. JOHANET Catherine IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE 34. JOSSET Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU
35. JOYE Nicole GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
36. KIFFEL Thierry BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 37. LACOMBE Karine MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE
38. LAMAZIERE Antonin POLE DE BIOLOGIE – IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 39. LASCOLS Olivier INSERM U.680 – Faculté de Médecine P.& M. CURIE
40. LEFEVRE Jérémie CHIRURGIE GENERALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire) 41. LESCOT Thomas ANESTHESIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire)
42. LETAVERNIER Emmanuel EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI. – Hôpital TENON 43. MAUREL Gérard BIOPHYSIQUE /MED. NUCLEAIRE – Faculté de Médecine P.& M. CURIE 44. MAURIN Nicole HISTOLOGIE – Hôpital TENON
45. MOHAND-SAID Saddek OPHTALMOLOGIE – Hôpital des 15-20
46. MORAND Laurence BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 47. PARISET Claude EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU 48. PETIT Arnaud Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)
49. PLAISIER Emmanuelle NEPHROLOGIE – Hôpital TENON
50. POIRIER Jean-Marie PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 51. RAINTEAU Dominique INSERM U.538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
52. SAKR Rita GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON (Stagiaire)
53. SCHNURIGERN Aurélie LABORATOIRE DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 54. SELLAM Jérémie RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
55. SEROUSSI FREDEAU Brigitte DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital TENON 56. SOKOL Harry HEPATO/GASTRO – Hôpital SAINT-ANTOINE
57. SOUSSAN Patrick VIROLOGIE – Hôpital TENON
58. STEICHEN Olivier MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON
59. SVRCEK Magali ANATOMIE ET CYTO. PATHOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE 60. TANKOVIC Jacques BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 61. THOMAS Ginette BIOCHIMIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
62. THOMASSIN Isabelle RADIOLOGIE – Hôpital TENON
63. VAYLET Claire MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital TROUSSEAU
64. VIGOUROUX Corinne INSERM U.680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 65. VIMONT-BILLARANT Sophie BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON
66. WEISSENBURGER Jacques PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M.
CURIE
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS ... 02
LISTE DES PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS ET DES MAITRES DE CONFERENCE DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS DE LA FACULTE……… 03
ABREVIATIONS ... 15
INTRODUCTION ... 17
PREMIERE PARTIE ... 19
I) EPIDEMIOLOGIE DU VIH ... 19
1. Dans le Monde (11) (12) ... 19
2. En France (1) (13) ... 20
3. En Ile-de-France ... 25
II) OBJECTIFS DE LUTTE CONTRE LE VIH ... 28
1. Dans le monde (20) (21) ... 28
2. En France ... 32
III) DEPISTAGE DU VIH EN FRANCE ... 38
1. Les chiffres ... 39
2. Les techniques de dépistage ... 40
3. Le dépistage comme outil de prévention ... 46
4. Le dépistage du VIH en Médecine Générale ... 49
5. Les freins au dépistage du VIH en Médecine Générale ... 57
DEUXIEME PARTIE ... 59
I) MATERIELS ET METHODES ... 59
II) RESULTATS ... 61
1. Le sexe ... 61
2. L’âge ... 61
3. Faculté de Médecine ... 62
4. Généralités sur le sujet du VIH ... 62
5. Fréquence de proposition d’un test de dépistage du VIH selon les circonstances
de la consultation ... 65
6. Pourcentages des freins à la proposition du dépistage du VIH ... 74
7. Les mesures de prévention contre le VIH chez une personne séronégative prenant des risques ... 80
8. Recommandations HAS de 2009 et rapport Morlat 2013 ... 82
III) DISCUSSION ... 83
1. Les pratiques de dépistage du VIH ... 83
2. Les moyens de prévention chez une personne séronégative prenant des risques ... 92
3. Evaluation des connaissances sur les recommandations HAS 2009 et rapport Morlat 2013 ... 94
4. Les freins au dépistage du VIH ... 95
5. Intérêts et limites de l’étude ... 98
CONCLUSION ... 100
BIBLIOGRAPHIE ... 104
ANNEXES ... 109
ABREVIATIONS
ANRS : Agence Nationale de Recherche sur le Sida et hépatites virales ARS : Agences Régionales de Santé
CDAG : Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit
CEGIDD : Centre Gratuit d’Information, de Dépistage et de Diagnostic CIDDIST : Centre d’Information de Dépistage et de Diagnostic des Infections CNGE : Collège National des Généralistes Enseignants
CNS : Conseil National du Sida et des hépatites virales
COREVIH : Coordination Régionale de lutte contre le Virus de l’Immunodéficience Humaine CPEF : Centre de Planification et d’Education familiale
DES : Diplôme d’Etudes Spécialisées DGS : Direction Générale de la Santé DOM : Départements d’Outre-Mer
ELISA : Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay HAS : Haute Autorité de Santé
HCSP : Haut Conseil de Santé Publique
HSH : Hommes ayant des rapports Sexuels avec des Hommes IdF : Ile-de-France
INPES : Institut National de Prévention et d’Education à la Santé Sexuellement Transmissibles
IST : Infections Sexuellement Transmissibles IVG : Interruption Volontaire de Grossesse LBT : Lesbiennes, Bisexuel(le)s, Transgenres OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONUSIDA : Programme commun des Nations Unis sur le VIH/SIDA (UNAIDS en anglais) PMI : Protection Maternelle et Infantile
PVVIH : Personnes Vivant avec le VIH
ROSP : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique SFLS : Société Française de Lutte contre le Sida
SPILF : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française SSR : Santé Sexuelle et Reproductive
TROD : Tests Rapides d’Orientation Diagnostique UDI : Usagers de Drogues Injectables
VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
INTRODUCTION
En France, l’infection par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) est un problème de santé publique depuis plusieurs années. L’épidémie demeure active malgré l’importance du dépistage avec la réalisation de 5,3 millions de sérologies par an et l’existence de traitements efficaces.
En 2014, on estime que 30 000 personnes ignorent leur séropositivité et seraient à l’origine de 60% des contaminations [1]. 6600 nouveaux cas d’infection par le VIH sont découverts chaque année (10). Ce nombre est stable depuis 2007, sauf chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) [1] [2] [3].
De ce fait, le dernier rapport d’experts sur le VIH, rapport « Morlat » de 2013, vient appuyer les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2009 sur la nécessité d’accentuer les efforts pour améliorer le dépistage ciblé et élargi, dont l’intérêt est double [4] [5] [6] :
• Un intérêt individuel avec l’amélioration de l’état de santé des personnes et de leur espérance de vie
• Un intérêt collectif avec la possibilité de limiter la diffusion de la maladie grâce à la mise sous traitement antirétroviral qui diminue significativement le risque de transmission au niveau individuel.
Le dépistage fait partie intégrante des moyens de prévention devenus la priorité dans la lutte contre le VIH/Sida comme le souligne le Conseil National du Sida (CNS) dans son communiqué de presse du 27/11/2015 [7]. Le médecin généraliste en tant qu’acteur majeur des soins primaires, occupe une place importante dans la stratégie de dépistage du VIH.
Dans le consensus formalisé sur la prise en charge de l’infection par le VIH en Médecine Générale et en médecine de ville, en 2009, la Société de Pathologie Infectieuse de Langue
Française (SPILF) et la Société Française de Lutte contre le Sida (SFLS), prônent une participation plus importante des médecins généralistes « à l’effort indispensable de dépistage et de diagnostic des infections par le VIH à un stade plus précoce qu’actuellement
» [8]. Des études montrent une faible intégration du dépistage notamment élargi dans la pratique quotidienne des médecins généralistes [1]. En 2016, dans son rapport d’évaluation du plan national 2010-2014 de lutte contre le VIH et les IST (Infections Sexuellement Transmissibles), le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) note que la recommandation pour un dépistage généralisé en population générale est peu appliquée malgré une mobilisation réelle des médecins généralistes [9]. Ce constat met en évidence l’existence de facteurs limitant la prescription d’un test de dépistage du VIH par les médecins généralistes. Un travail de thèse, réalisé en 2011 par Alexandre ATTIAS, a permis d’identifier des freins au dépistage de l’infection par le VIH en Médecine Générale, à partir d’une étude qualitative par entretiens semi-directifs [10].
Il serait intéressant de compléter son étude par une analyse quantitative de ces freins afin de proposer des stratégies et aider les professionnels de soins primaires à surmonter les principaux obstacles à la prescription d’un test de dépistage de l’infection par le VIH.
Notre objectif dans ce travail est de réaliser une étude quantitative sur les freins au dépistage du VIH auprès des étudiants en fin de DES de Médecine Générale. Une meilleure connaissance des principaux freins avec la mise en place de stratégies adaptées permettrait d’aider à faire un diagnostic précoce de la maladie et par conséquent favoriser une meilleure prise en charge thérapeutique ainsi qu’un contrôle de la maladie par la réduction du risque de contamination.
PREMIERE PARTIE
I) EPIDEMIOLOGIE DU VIH
1. Dans le Monde [11] [12]
En 2015, on compte 36.7 millions de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) [34.0 millions–
39.8 millions] et 2.1 millions de personnes nouvellement infectées par le VIH [1.8 million–2.4 millions], ce dernier chiffre étant stable chez les adultes depuis 2010. Chez les enfants, les nouvelles infections ont régressé de moitié depuis 2010 passant de 290000 [250 000–350 000] en 2010, à 150000 [110 000–190 000] en 2015. Cette réduction majeure reflète l’efficacité des traitements antirétroviraux dans la diminution du risque de contamination par le VIH. En effet, 77% des femmes enceintes vivant avec le VIH avaient accès au traitement en 2015, afin de prévenir la transmission du VIH à leurs enfants.
Mais en juin 2016, seulement 18.2 millions de PVVIH [16.1 millions–19.0 millions] avaient accès à la thérapie antirétrovirale, représentant 46% [43–50%] de l’ensemble des adultes vivant avec le VIH. Même si ce chiffre est en progression (15.8 millions en juin 2015), il reste encore insuffisant pour pouvoir contrôler l’épidémie.
Les décès liés au sida continuent à baisser depuis le pic de 2005 de 2 millions de personnes [1.7 million–2.3 millions] à 1.1 million de personnes [940 000–1.3 million] en 2015, soit une chute de 45%. Depuis 2000, la riposte mondiale au VIH a permis d’éviter 30 millions de nouvelles infections et près de 8 millions de décès. Toutefois le VIH demeure un problème de santé publique mondial et des inégalités sont observées notamment dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
Selon l’ONUSIDA, l’accélération de la riposte dans ces pays pourrait éviter 28 millions de nouvelles infections à VIH et 21 millions de décès liés au sida, avec une économie de 24
milliards de dollars par an de coûts de traitements supplémentaires pour le VIH entre 2015 et 2030.
2. En France [1] [13]
En 2010 on estime à environ 150 000 le nombre de PVVIH avec environ 75% d’entre elles qui sont connues et prises en charge [6]. 30 000 personnes ignorent leur séropositivité et seraient à l’origine de 60% des contaminations principalement par voie hétérosexuelle [1].
On observe une hétérogénéité de l’infection par le VIH en France. Le nombre de nouvelles découvertes de séropositivité stable depuis 2007, est estimé à 6000 en 2015. 70% de ces découvertes concernent les hommes. Les personnes de moins de 25 ans représentent 12%
et celles de 50 ans et plus 19% des nouvelles découvertes [13]. Ces chiffres sont stables par
rapport à 2014 (31% de femmes,11% de moins de 25 ans et 20% de plus de 50 ans) [2]. Les découvertes de séropositivité ont lieu à l’hôpital dans 68% des cas contre 32% en ville. L'âge médian au diagnostic est de 38 ans (36 ans chez les femmes et 39 ans chez les hommes) [2].
Le nombre de découvertes de séropositivité VIH continue à baisser quels que soient le sexe et le lieu de naissance chez les hétérosexuels. Il se stabilise chez les UDI (Usagers de Drogues Injectables) à 2% et ne diminue toujours pas chez les HSH depuis 2011.
Les rapports hétérosexuels représentent 54% de l’ensemble des découvertes. Les personnes les plus touchées sont celles nées à l’étranger (38%), notamment en Afrique subsaharienne (75%) et surtout des femmes (60%). L’étude Parcours réalisée en 2012 a montré qu’en Ile- de-France (IdF), entre 35% et 49% des migrants d’Afrique subsaharienne avaient contracté l’infection après leur arrivée en France [14]. Pour les personnes hétérosexuelles nées en France, les découvertes de séropositivité concernent les hommes dans 57% des cas, avec plus d’un tiers d’entre eux âgés de plus de 50 ans.
Les contaminations par rapports sexuels entre hommes représentent 43% des découvertes en 2015 et 42% en 2014. On note une augmentation significative de ce pourcentage entre 2011 et 2014 [2] [13] [15]. Les découvertes de séropositivité chez les HSH sont estimées à̀ 2 650 (IC95% [2 416-2 878]) en 2015 versus 2800 (IC95% [2527-3002]) en 2014 [2] [19]. Entre 2003 et 2012, ce nombre a presque triplé chez les 15-24 ans puis s’est stabilisé autour de 400 par an. En revanche, chez les personnes âgées de plus de 50 ans ce nombre augmente depuis 2011 pour atteindre 400 découvertes en 2015. Le nombre constant de découvertes de séropositivité, la stabilité des diagnostics tardifs, la progression des IST bactériennes avec l’augmentation des conduites sexuelles à risque associées à l’usage de drogues psychoactives chez les HSH, montrent que la prévention combinant les différents outils disponibles doit être accentuée au sein de cette population [15]. Ainsi en novembre 2016,
dans le cadre de la campagne de prévention contre le VIH ciblant les HSH, le Professeur Yéni, Président du CNS, écrit qu’« une campagne d’affichage consacrée à la prévention du VIH chez les HSH est donc pertinente, mais pour être efficace, elle ne peut se limiter à des lieux et des sites communautaires, que tous les HSH ne fréquentent pas. Elle doit être accompagnée d’un volet « grand public », tel qu’il est actuellement déployé sur le territoire par Santé Publique France, à l’approche de la journée mondiale de lutte contre le sida ».
Les personnes contaminées par usage de drogues sont majoritairement des hommes (86%) et plus de la moitié d’entre eux sont nés à l’étranger, notamment en Europe de l’Est et du Centre.
En 2014, 52% des découvertes de séropositivité touchent des personnes nées en France, 32% en Afrique Subsaharienne, 7% sur le continent américain ou Haïti, 4% en Europe hors de la France et 5% dans une autre région du monde. Cette répartition reste inchangée depuis
2012. Entre 2003 et 2012, on remarque une augmentation de la proportion des personnes nées en France et une diminution de celle des personnes nées en Afrique Subsaharienne [2]
[15].
En 2015, le nombre de découvertes de séropositivité est de 89 par million d’habitants en population générale. Ce taux est beaucoup plus élevé en Guyane, puis Guadeloupe, Martinique et IdF [13]. En comparaison à d’autres régions du monde, la prévalence du VIH en population générale est donc faible.
Concernant le stade de découverte de l’infection par le VIH, la précocité des diagnostics se poursuit en 2015 tandis que les diagnostics à un stade avancé se stabilisent, avec 39% de séropositifs VIH découverts à un stade précoce versus 27% à un stade avancé [13]. Ces taux restent similaires à ceux de 2013, 39% versus 25% [16]. Une revue de la littérature aux Etats-
Unis, en Australie et en Europe, entre 1993 et 2003 a mis en exergue comme principaux facteurs de risque du dépistage tardif : le sexe masculin, l’âge supérieur à 45 ans, l’hétérosexualité, l’absence de dépistage antérieur. En France, plus de la moitié des personnes détectées tardivement ne se percevaient pas comme appartenant à un groupe à risque contre 39 % des personnes détectées précocement (p < 0,05). La proportion de tests tardifs était d’un tiers parmi les patients infectés par voie hétérosexuelle et de 13 % parmi les hommes homo et/ou bisexuels [17]. En 2015, ce sont donc les HSH qui bénéficient en premier lieu d’un diagnostic précoce avec une proportion de 49%, suivis des femmes hétérosexuelles nées en France (47%), puis celles nées à l’étranger (32%), les hommes hétérosexuels nés en France (32%), les UDI (32%), et enfin les hommes hétérosexuels nés à l’étranger (23%).
Enfin, les IST continuent à progresser en particulier chez les HSH.
3. En Ile-de-France
Un quart des sérologies sont effectuées en IdF. Paris est caractérisé par un taux élevé de tests positifs (4,5 pour 1000 tests) et également un nombre important de personnes ignorant leur séropositivité (13000 sur une population de 11,9 millions de personnes) [18].
L’IdF concentre 42% des découvertes de séropositivité [16]. Ce taux stable depuis 2007 est quatre fois supérieur au reste du territoire national [18]. Mais depuis 2012, les découvertes de séropositivité sont plus importantes en métropole hors IdF qu’en IdF, avec respectivement 2800 et 2500 cas en 2015 [13].
Entre 2004 et 2013, les découvertes de séropositivité ont diminué de 30%, sauf chez les HSH.
Dans deux tiers des cas, le diagnostic est réalisé dans le milieu hospitalier. Cette situation n’a
pas évolué depuis 2005, malgré les recommandations de l’HAS de 2009 pour un dépistage élargi et donc une mobilisation plus importante des médecins de ville.
Entre le 1er janvier 2008 et le 30 septembre 2014, un tiers des Franciliens ont découvert leur séropositivité à un stade précoce, un tiers à un stade tardif et un tiers à un stade intermédiaire (le stade intermédiaire est défini par un taux de lymphocytes CD4 entre 200 et 500/mm3 hors sida ou primo-infection).
Le dépistage précoce continue à augmenter, passant de 32% à 42% entre 2011 et 2014. Le dépistage tardif a, quant à lui, diminué de 34% à 23% sur la même période tandis que la découverte d’une séropositivité à un stade intermédiaire reste stable. Les HSH sont deux fois plus nombreux que les hétérosexuels à découvrir leur séropositivité à un stade précoce, entre 2008 et 2014. Par ailleurs, la précocité du diagnostic est plus fréquente chez les Français(e)s en comparaison aux étranger(e)s, quel que soit le groupe de population [3].
A partir des données de l’Assurance maladie se basant sur les éléments d’affection longue durée en fonction du code postal du bénéficiaire, on constate des disparités majeures entre les différents territoires d’IdF. Pour les femmes, les territoires les plus touchés par l’épidémie sont Courcouronnes et Grigny dans l’Essonne, Stains et Bobigny en Seine-Saint- Denis (communes avec la part la plus élevée de migrants d’Afrique subsaharienne, dans un contexte social défavorisé). Pour les hommes, les territoires les plus touchés sont Paris notamment le centre (lieu de résidence privilégié des HSH aisés) et l’Est, ainsi qu’à Saint- Ouen et Bagnolet en Seine-Saint-Denis et Clichy dans les Hauts-de-Seine [3].
Une étude menée en 2010 en région parisienne sur des personnes âgées entre 18 et 70 ans montre que 42.6% des hommes et 33.2% des femmes n’ont jamais été dépistés pour le VIH [18]. Les principaux facteurs de non dépistage étaient : l’âge (avant 30 ans et après 45 ans), un niveau d’études bas, le type d’Assurance maladie, se percevoir comme à faible risque, l’absence de PVVIH dans l’entourage, une image stigmatisante envers les PVVIH, un faible nombre de relations de couple, l’absence d’IST.
II) OBJECTIFS DE LUTTE CONTRE LE VIH 1. Dans le monde [20] [21]
Plusieurs progrès ont été réalisés dans la lutte contre le VIH ces dernières années. En 15 ans, le nombre annuel de personnes nouvellement infectées par le VIH est passé de 3,1 millions à 2,0 millions. La cible de 15 millions de personnes mises sous traitement du VIH en 2015 a été atteinte neuf mois plus tôt que prévu. Dans le monde, entre 2000 et 2014, les nouvelles infections par le VIH chez les enfants ont baissé de 58 %.
Afin de ne pas perdre le bénéfice de ces progrès, l’ONUSIDA souligne la nécessité d’agir de manière urgente et de réaliser des changements dans la stratégie de lutte contre le VIH, en mettant l’accent sur trois axes pour lesquels les résultats enregistrés sont insuffisants et inégaux :
- La prévention
- Le traitement, les soins et l’appui - Les droits de l’homme et l’égalité
L’ONUSIDA craint que le maintien de la couverture actuelle de toutes les interventions ne se traduise par une augmentation du nombre de nouvelles infections par le VIH et du nombre
de décès liés au sida en 2021, par rapport à 2015. A l’inverse, une accélération de la riposte pendant les cinq prochaines années, permettrait éventuellement de réduire de 90 % le nombre de nouvelles infections et de 80 % le nombre de personnes décédées de causes associées au sida en 2030 (par rapport à 2010).
Le contrôle de l’épidémie du VIH/sida passe par la réduction voire l’absence de nouvelles infections et un traitement efficace de toutes les PVVIH afin de réduire à quasiment zéro le risque de transmission. C’est dans cette perspective que la stratégie ONUSIDA 2016-2021 a été mise en place. Son objectif est d’accélérer la riposte pour mettre fin à l’épidémie du VIH en tant que problème de santé publique mondial d’ici 2030.
En reprenant la définition proposée par C.-E. A. Winslow, en 1952, l’OMS définit la santé publique comme « la science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et d’améliorer la santé et la vitalité mentales et physiques des individus par le moyen d’une action collective concertée visant à assainir le milieu, à lutter contre les maladies qui
présentent une importance sociale, à enseigner à l’individu les règles de l’hygiène personnelle, à organiser des services médicaux et infirmiers en vue du diagnostic précoce et du traitement préventif des maladies, ainsi qu’à mettre en œuvre des mesures sociales propres à assurer à chaque membre de la collectivité un niveau de vie compatible avec le maintien de la santé, l’objet final étant de permettre à chaque individu de jouir de son droit inné à la santé et à la longévité » [25]. En 2002, pour l’OMS, la santé publique représente « l’ensemble des efforts par des institutions publiques dans une société pour améliorer, promouvoir, protéger et restaurer la santé de la population grâce à une action collective » [23]. Cette définition rejoint celle de l’ASPH (Association of Schools of Public Health » qui définit la santé publique comme « les efforts de la société pour prévenir la maladie, pour promouvoir la santé et pour prolonger la durée et la qualité de vie de la population » [24].
L’infection par le VIH peut donc être considérée comme un problème de santé publique puisque c’est une maladie grave altérant la santé des personnes non traitées et ayant un impact socio-économique.
L’objectif pour le VIH en 2030 est le triple zéro : zéro nouvelle infection par le VIH, zéro discrimination et zéro décès lié au VIH. Pour y parvenir, des objectifs intermédiaires sont à atteindre d’ici 2020 :
• Moins de 500000 nouvelles personnes infectées par le VIH
• Moins de 500000 décès liés au sida
• Eliminer la discrimination liée au VIH
Différentes cibles ont donc été spécifiées dont le 90-90-90 avec 90 % de la population (enfants, adolescents et adultes) vivant avec le VIH connaissant leur statut, 90 % des personnes vivant avec le VIH connaissant leur statut sous traitement, 90 % des personnes sous traitement avec une charge virale supprimée. Selon l’ONUSIDA, ces objectifs sont
réalisables à condition de poursuivre les efforts et d’inscrire une volonté mondiale de lutte contre le VIH, en tenant compte des disparités en fonction des pays. L’impact de l’infection par le VIH est différent en fonction des lieux et des populations et ceux qui en ont le plus besoin sont malheureusement laissés pour compte. Partout dans le monde, de manière hétérogène, le nombre de personnes nouvellement infectées augmente, notamment parmi les HSH, les personnes transgenres, les professionnel(le)s du sexe et leurs clients ainsi que les UDI.
Encore 22 millions de PVVIH n’ont pas accès à la thérapie antirétrovirale et la moitié des PVVIH ignore leur statut sérologique et continue à transmettre le virus. Il est donc primordial d’agir pour l’accès au dépistage, gage d’une meilleure prise en charge puisque le diagnostic tardif est l’un des obstacles à l’intensification et à l’efficacité du traitement contre le VIH. La stratégie de lutte contre le VIH doit être singulière, ciblée et adaptée au niveau national et régional de chaque pays.
Dans un rapport concernant le retard pris en matière de prévention de juillet 2016, l’ONUSIDA évoque des inquiétudes concernant les adultes en particulier. Un ralentissement de la baisse du nombre de nouvelles infections est observé chez les adultes de plus de 15 ans, avec depuis 2010 un nombre annuel de nouvelles infections stable, à environ 1.9 millions [1,7 à 2,2 millions, intervalle de 2015]. Ce chiffre est quatre fois supérieur à l’objectif fixé pour 2020.
Les efforts pour l’accélération de la riposte contre le VIH sont donc mal engagés du fait de l’hétérogénéité de l’épidémie du VIH en fonction des pays, des populations et de l’engagement des gouvernements, ce qui est source d’inégalités. Pour faire face à cette situation, l’ONUSIDA a proposé le 1er décembre 2016, lors de la journée mondiale de lutte contre le VIH, d’investir dans la prévention du VIH, en attribuant un quart de toutes les ressources mondiales consacrées au VIH dans des services de prévention du VIH efficaces. La prévention est un pilier essentiel et nécessaire de la lutte contre le VIH intégrant différents éléments (la promotion des mesures de protection contre les conduites à risque, le dépistage, le traitement des PVVIH).
2. En France
Le 1er décembre 2014, lors de la Journée mondiale de lutte contre le VIH/sida,
des maires venus du monde entier se sont réunis à Paris pour signer la Déclaration de Paris de 2014 alors que l’ONUSIDA publiait un rapport sur l’impact majeur que pouvait avoir une accélération de la riposte au sida dans les villes. Les maires signataires de la Déclaration
s’engageaient à entreprendre tous les efforts nécessaires pour atteindre les objectifs « 90- 90-90 » de l’ONUSIDA en 2020. Depuis le début de la maladie, les pouvoirs publics mobilisés sur le thème du VIH ont mis en place des politiques publiques nationales de lutte contre l’infection.
En 2005, 40000 personnes ignorent leur séropositivité (avec une fourchette large comprise entre 18000 et 61000) et continuent à transmettre le virus, ce qui maintient la progression de la maladie. Un dépistage précoce et plus étendu est indispensable pour réduire le retard à la prise en charge et permettre un contrôle de l’infection par le VIH. L’HAS a donc publié des recommandations sur les stratégies et le dispositif de dépistage de l’infection par le VIH en France en 2009 [4].
Parmi ces recommandations, elle préconise :
- La proposition d’un test de dépistage du VIH à la population générale, âgée de 15 à 70 ans, hors notion d’exposition à un risque de contamination. Cette proposition de dépistage fait d’ailleurs l’objet d’une campagne nationale de communication pilotée par l’INPES (Institut National de Prévention et d’Education à la Santé) dès 2010.
- Le maintien et le renforcement du dépistage ciblé et régulier dans les groupes à risque.
- Pour la Guyane dont les caractéristiques épidémiologiques évoquent une situation généralisée de l’épidémie, la proposition du dépistage est recommandée à l’ensemble de la population, de manière annuelle.
L’HAS place les médecins généralistes au centre du dispositif. En 2010, une campagne d’information est menée pour informer les professionnels. Pourtant plusieurs études font état d’une connaissance des recommandations insuffisante par les médecins généralistes [25]. Une étude menée en 2013, à Paris, affirme que la moitié des médecins généralistes ne
connaissent pas la recommandation HAS de 2009 sur le dépistage généralisé [9]. Dans son travail de thèse, en 2014, Céline Descamps réalise une étude concluant que sur 43 médecins généralistes interrogés entre fin 2009 et fin 2011, 53,5% seulement déclaraient connaître la recommandation [26]. Une autre thèse de 2014 d’Aurélien Clavier montre que dans le Cher les médecins généralistes optent plutôt pour une proposition du dépistage du VIH ciblé et peu de dépistage généralisé, avec plusieurs freins évoqués [27].
En parallèle, les patients semblent réceptifs à la proposition d’un dépistage systématique.
Dans son travail de thèse, en 2011, en IdF, Merouane Seghouani retrouve une bonne acceptabilité du dépistage systématique par les patients : sur 221 patients interrogés, 71,5%
ont un avis favorable [28]. Elodie Chapelet obtient un pourcentage de 87,3% sur 150 patients participants à son étude en Loire-Atlantique, en 2011 [29].
Afin de ralentir la dynamique de l’épidémie, les pouvoirs publics ont donc établi le plan national de lutte contre le VIH-sida et les IST 2010-2014 avec pour objectifs [30] :
- Réduire de 50 % l’incidence de l’infection par le VIH - Réduire de 50 % en 5 ans l’incidence du sida
- Réduire de 50 % la proportion de personnes découvrant leur séropositivité VIH au stade sida
- Réduire de 20 % la mortalité liée au sida - Réduire l’incidence des IST
Pour répondre à ces objectifs, le plan a défini cinq axes stratégiques autour desquels s’articulent les différentes actions. Ces axes sont : la prévention, l’information, l’éducation pour la santé ; le dépistage ; la prise en charge médicale ; la prise en charge sociale et lutte contre les discriminations ; ainsi que la recherche et l’observation.
Concernant le dépistage, les différentes mesures proposées reprennent les recommandations de l’HAS sur le dépistage généralisé et ciblé, la réorganisation des CDAG/CIDDIST (Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit/ Centre d’Information de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles) en centres de santé sexuelle, la mise en place d’un dépistage communautaire pour les populations qui ne souhaitent pas utiliser le dispositif « classique », l’amélioration du dépistage des IST, le renforcement des compétences des professionnels et la coordination efficiente entre le dépistage et la prise en charge. Un programme spécifique pour les HSH, les personnes migrantes, les personnes qui se prostituent et les personnes usagères de drogues est instauré.
L’évaluation à mi-parcours du déploiement du plan VIH-IST 2010-2014 témoigne de la priorité donnée à l’axe du dépistage. La promotion du dépistage est réalisée à travers des campagnes de communication grand public pour le dépistage généralisé (en particulier le 1er décembre, lors de la journée mondiale de lutte contre le VIH), la diffusion de brochures, type INPES, à destination des professionnels de la santé et des formations (de professionnels et d’associatifs). Le CNGE (Collège National des Généralistes Enseignants) a effectué une formation de formateurs sur la question du dépistage en population générale, sur le plan national. Les COREVIH (Coordination Régionale de lutte contre le Virus de l’Immunodéficience Humaine) ont également mené des actions d’incitation au dépistage et investi pour coordonner une formation régionale au dépistage [31]. L’autorisation des TROD a permis d’élargir l’accès au dépistage, notamment aux populations éloignées des dispositifs classiques : 31 700 dépistages par TROD ont été réalisés en 2012, contre 4 400 en 2011, auprès de publics fortement exposés au VIH (HSH, personnes migrantes, personnes qui se prostituent, usagers de drogues, personnes vivant dans les départements français d’outre- mer, publics ayant des difficultés à recourir au système de santé). En 2011, les HSH
représentaient 69% des personnes dépistées par TROD contre 40% en 2012. La population touchée par ce type de dépistage se diversifie et comporte même des personnes n’appartenant pas aux groupes à risque.
En janvier 2012, le CNGE soulève la nécessité d’évaluer la pertinence et la faisabilité du dépistage généralisé en Médecine Générale, par des études qualitatives et quantitatives. En effet, deux études menées aux urgences sont assez peu en faveur d’une stratégie de dépistage généralisé du fait du faible nombre de cas en dehors des populations à forte prévalence [6]. La prévalence du VIH étant faible en Médecine Générale et en attendant de disposer de preuves plus solides sur l’impact du dépistage généralisé hors notion d’exposition en médecine de ville, le CNGE ne corrobore pas la recommandation 2009 de l’HAS. Il recommande aux médecins généralistes d’évaluer les risques encourus par chaque patient si les conditions de la consultation le permettent. Le CNGE considère qu’il est possible de renforcer la stratégie de dépistage du VIH en saisissant toutes les occasions de proposer aux patients ayant été exposés à un risque, un test ELISA classique et le cas échéant, un dépistage des autres IST [32].
Après s’être interrogé sur les recommandations 2009 de l’HAS et sur les axes du plan national de lutte contre le VIH-sida et les IST 2010-2014, le groupe d’experts recommande dans le rapport Morlat de 2013, pour le dépistage de :
- Favoriser des stratégies de dépistage ciblé plus volontaristes ainsi que leur évaluation auprès des populations les plus touchées (HSH, migrants d’Afrique subsaharienne) et dans toutes les situations d’appel.
- Associer le dépistage du VIH à celui des hépatites.
- Réajuster le dépistage généralisé en proposant un dépistage large par les médecins généralistes et spécialistes pour les personnes sans test récent.
- Mener une politique de dépistage généralisé en Guyane.
- Mobiliser les professionnels de santé et les associations pour se rapprocher des populations qui ne se font pas dépister.
- Préparer l’arrivée des autotests et d’évaluer l’impact de leur utilisation.
- Fusionner les CDAG et les CIDDIST en redéfinissant les missions et prévoir un dispositif nominatif qui permettra une meilleure prise en charge tout en préservant l’option de l’anonymat.
- Renouveler le programme de recherches interventionnelles pour améliorer le dispositif de dépistage, notamment sur le conseil préventif, l’atteinte des personnes à l’écart du dépistage, la réduction du délai entre contamination et diagnostic.
L’objectif étant d’améliorer toutes les étapes de la cascade dépistage-traitement- contrôle de la réplication virale.
En février 2016, l’HCSP publie un rapport sur l’évaluation du plan national 2010-2014 de lutte contre le VIH-sida et les IST [9]. Pour l’axe du dépistage, même si les objectifs semblent ne pas avoir été atteints, l’HCSP confirme les efforts et les progrès menés par les différents acteurs. Il note une augmentation et un meilleur ciblage du dépistage malgré l’absence d’indicateurs sur les changements de comportement dans la population générale.
Néanmoins, les actions menées pour les populations particulièrement exposées ou minoritaires et marginalisées sont jugées insuffisantes. La mesure la plus importante dans le plan mais la moins bien appliquée est le dépistage en population générale entre 15 et 70 ans. La mobilisation des médecins généralistes est reconnue et semble plutôt axée sur une stratégie ciblée. L’HCSP justifie actuellement cette situation par l’inadéquation entre l’épidémiologie de la maladie en France et les pratiques médicales en Médecine Générale.
A l’issue de cette évaluation, l’HCSP a émis des recommandations sur le dépistage du VIH :
- Une réévaluation des modalités de dépistage par l’HAS au regard des données récentes
- Une majoration de l’offre de dépistage du VIH et des IST orientée vers les populations les plus exposées, en l’adaptant aux contextes régionaux
- Favoriser le dépistage communautaire
- La mise en place de CEGIDD dès 2016 (action effectuée)
- La mise en place d’une stratégie globale de prise en charge pour les IST
- La définition d’indicateurs simples et robustes par l’Agence nationale de santé pour le suivi national et régional du dépistage du VIH et des IST
III) DEPISTAGE DU VIH EN FRANCE
Le dépistage du VIH a initialement été fondé sur un modèle basé sur l’autonomie individuelle, le volontariat et la responsabilisation du patient étant donné le pronostic initial sombre et l’efficacité limitée des premiers traitements [33]. Les progrès sur l’efficacité et la tolérance des antirétroviraux au cours des années ont permis de réduire considérablement la mortalité liée au sida. L’amélioration de la qualité de vie des patients est possible grâce à la restauration immunitaire du fait d’une charge virale indétectable, facteur qui limite le risque de transmission du VIH et participe donc au contrôle de la maladie [6]. Les avancées thérapeutiques et la modification de l’épidémiologie de la maladie ont poussé à une remise en question du dépistage volontaire et à proposer un dépistage systématique complémentaire [4]. L’objectif étant de favoriser le dépistage précoce et une prise en charge thérapeutique rapide.
1. Les chiffres
Le nombre de sérologies VIH réalisé en 2015 est de 5.4 millions avec une augmentation modérée de 3% par rapport à 2013, notamment hors IdF et dans les départements d’Outre- Mer. 75% de ces sérologies ont été réalisés en laboratoires de ville [13].
Depuis 2011, on observe une stagnation du nombre de sérologies, reflétant la faible application de la recommandation de l’HAS de 2009 sur le dépistage du VIH élargi à la population générale âgée de 15 à 70 ans, en parallèle du maintien voire du renforcement du dépistage ciblé et régulier pour les populations à risque [4] [34]. Le nombre de sérologies réalisé en consultation de dépistage anonyme représente 6% de l’ensemble des sérologies en 2015, soit un nombre de 330000. Le dépistage par TROD reste marginal par rapport à l’activité globale de dépistage malgré la progression de son utilisation. 62 200 TROD ont été réalisés en 2015 dans le cadre de « dépistage communautaire » contre 31700 en 2012.
Même si le nombre de TROD est négligeable, ce mode de dépistage permet de cibler des populations particulièrement exposées ; environ un tiers des TROD sont réalisés chez des HSH et des migrants, 12% dans d’autres populations exposées au VIH (populations précaires, UDI, personnes en situation de prostitution). L’intérêt des TROD est d’attirer aussi des personnes non à risque pour le VIH puisque 27% d’entre eux sont réalisés chez des populations n’appartenant pas aux publics cibles [34]. Le taux de positivité est plus important pour les TROD communautaires et le dépistage anonyme avec respectivement une proportion de 7,7 pour mille et 3,3 pour mille versus 1,9 pour mille pour les sérologies non anonymes. Les autotests VIH disponibles en officine depuis septembre 2015 ont été vendus à près de 90 000 jusqu’en septembre 2016.
2. Les techniques de dépistage
Depuis 1999, l’infection par le VIH est inscrite sur la liste des maladies à déclaration obligatoire. La notification obligatoire « anonymisée » de l’infection par le VIH est en vigueur depuis 2003. La déclaration en ligne est possible depuis avril 2016.
Il existe 3 tests de dépistage du VIH :
- La sérologie par test ELISA (technique immuno-enzymatique de détection d’une réaction antigène-anticorps grâce à une réaction colorée produite par l'action sur un substrat d'une enzyme préalablement fixée à l'anticorps) combiné dit de 4ème génération
- Le TROD - L’autotest
La sérologie par test ELISA combiné, à lecture objective, réalisée en laboratoire de biologie médicale, permet de détecter les anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2 ainsi que l’antigène p24.
Elle est effectuée sur du sérum ou du plasma « au moyen d’un réactif, revêtu du marquage CE » comme il est stipulé dans l’arrêté du 28 mai 2010 fixant les conditions de réalisation du diagnostic biologique de l’infection à VIH 1 et 2 et les conditions de réalisation du TROD dans les situations d’urgence [35]. L’amélioration des performances techniques a permis depuis 2008 de n’utiliser qu’une seule technique de dépistage au lieu de deux sur un même prélèvement. Un test négatif est fiable si l’exposition au risque est supérieure à 6 semaines.
En cas de résultat positif, un test de confirmation par Western Blot ou Immunoblot est indispensable sur le même prélèvement. Il s’agit d’une technique de biologie moléculaire permettant de détecter des anticorps spécifiques à certaines protéines virales. La positivité du test de confirmation conduit obligatoirement à la réalisation d’un second test ELISA combiné sur un deuxième prélèvement afin d’éliminer toute erreur d’identité [36]. Un résultat positif doit être annoncé par le médecin prescripteur ou par le biologiste dans le cas où la sérologie a été effectuée à la demande du patient directement. La sérologie est remboursée par l’assurance maladie sur prescription médicale.
Le deuxième mode de dépistage concerne le TROD défini comme un test unitaire, à lecture subjective, de réalisation simple, sur un prélèvement de sang total capillaire, de salive ou d’urine. En France, seul le prélèvement sanguin peut être utilisé en raison des performances moindres avec les autres types de prélèvement. Le TROD est conçu pour donner un résultat dans un délai court (moins de 30 minutes généralement). Il est effectué par un tiers et permet de détecter des anticorps anti-VIH 1 et 2 uniquement. Un test négatif est fiable si l’exposition au risque date de plus de 3 mois. Tout résultat positif doit être confirmé par un test ELISA combiné puis la démarche est identique à celle expliquée précédemment [37].
