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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE
2015 THESE N°
PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
SPECIALITE : MEDECINE GENERALE PAR
MLLE CORTICCHIATO Coline
NEE LE 24 août 1986 à La Réole (33)
______________
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 9 JUIN 2015
IMPLICATION DU MEDECIN GENERALISTE DANS LA PRATIQUE DES AUTOTESTS DE DEPISTAGE DE L’INFECTION A VIH
DIRECTEUR DE THESE : KHUONG Marie-Aude
PRESIDENT DE THESE : MAGNIER Anne-Marie
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Remerciements
Au Docteur Khuong, ma directrice de thèse, pour ses encouragements, son aide et ses
conseils tout au long de ce travail.
Aux membres du jury, pour avoir accepté de participer à ce travail :
- Au Professeur Magnier, qui m’a fait l’honneur d’accepter de présider le jury.
- Au Professeur Martinez, pour sa disponibilité.
- Au Docteur Amar, pour sa confiance en moi lorsque j’étais son interne et pour sa disponibilité sans faille.
Au Docteur Frison, pour son aide précieuse en statistique et ses nombreux conseils ayant
contribué à la réalisation de cette thèse.
A François, pour m’avoir accompagnée tout au long de mes études et pour avoir supporté
les périodes difficiles sans jamais cesser de m’encourager, avec un optimisme constant.
A mes parents, sans qui je n’en serai pas là aujourd’hui. Je les remercie pour toute l’énergie
et tout l’amour qu’ils m’ont transmis. Merci à ma mère pour le temps passé à la relecture de ma thèse et pour ses précieuses suggestions.
A ma sœur, pour avoir toujours cru en moi.
A ma famille, pour tous leurs encouragements et leurs paroles réconfortantes.
A mon parrain, qui me manque et qui aurait été probablement fier de moi.
A mes amies, pour leur qualité d’écoute et leur patience :
- A Erika, pour ses paroles toujours réconfortantes.
- A Apolline, pour sa compréhension et son soutien moral.
- A Laure, pour tous ses précieux conseils.
Aux confrères, à Nicole et à Pierre pour m’avoir toujours encouragée et soutenue depuis mon stage dans leur cabinet jusqu'à me confier leurs patients en tant que remplaçante.
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Abréviations employées
ANRS : Agence Nationale de Recherche sur le SIDA et les hépatites virales ARV : Antirétroviraux
CCNE : Comité Consultatif National d’Ethique CDAG : Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit
CDDIST : Centre d’information, de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles
CNS : Conseil National du SIDA CV : Charge Virale
ELISA : Enzyme-Linked Immunosorbent Assay FDA : Food and Drug Administration
HAS : Haute Autorité de Santé
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques IST : Infection Sexuellement Transmissible
PNLS : Plan National de Lutte contre le VIH/SIDA
PVVIH : Personne Vivant avec le Virus de l’Immunodéficience Humaine SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquise
TDR : Test Diagnostic Rapide
TROD : Test Rapide d’Orientation Diagnostique UDI : Usager de Drogues Injectables
VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
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Liste des professeurs de la faculté
Année universitaire 2012/2013
PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS
UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE
1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE 2. AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE
3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES 4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION 5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE
6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE 7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL
8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE 11. BARROU Benoît UROLOGIE
12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION 13. BAULAC Michel ANATOMIE 14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE
15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry
16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE Surnombre
17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE 18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE
19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE
20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE 21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE
22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE
24. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES 25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE
26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE
27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE 28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE
29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
32. CESSELIN François BIOCHIMIE
5 33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872
34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE 35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE 36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE 37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE 38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE 39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION
40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II 41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE
42. COHEN Laurent NEUROLOGIE 43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE 44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE 45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION 46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE
47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE
48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE
49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE 50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE
52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) 53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE
54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE
56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE 57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE
58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE
59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE 60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE
61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE
62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE
64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE 65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE 66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE
67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE 68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE
69. HAERTIG Alain UROLOGIE S urnombre
70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE 71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE
6 72. HATEM Stéphane UMRS 956
73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE 74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE 75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE
76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE
78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE 79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES 80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE
81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE
83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE 84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE
85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE
87. LAMAS Georges ORL
88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION
89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE 90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE
91. LE GUERN Eric INSERM 679
92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE 93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE 94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE 95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE 96. LEMOINE François BIOTHERAPIE
97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE 98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE
99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE 100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE 101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE S urnombre
102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES
103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE 104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE
105. MAZIER Dominique INSERM 511
106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) Surnombre
107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE
108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE S urnombre
109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE 110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE
7 111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE
112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE
113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION
115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC. S urnombre
117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE 118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE 119. PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry
120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION 122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION
124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry
125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE
126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION Surnombre
127. SAMSON Yves NEUROLOGIE
128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE 129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE 130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE 131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE 132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE 133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE 134. TANKERE Frédéric ORL
135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE
136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE
137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION 138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE
139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE Surnombre
140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) 141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE
142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE 143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE
8 Année universitaire 2012/2013
MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS
UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE 1. ANKRI Annick HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE 2. AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE
3. BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE
4. BELLANNE-CHANTELOT Christine GÉNÉTIQUE 5. BELLOCQ Agnès PHYSIOLOGIE
6. BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE A 7. BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE 8. BERLIN Ivan PHARMACOLOGIE 9. BERTOLUS Chloé STOMATOLOGIE 10. BOUTOLLEAU David VIROLOGIE 11. BUFFET Pierre PARASITOLOGIE
12. CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE 13. CARRIE Alain BIOCHIMIE ENDOCRINIENNE 14. CHAPIRO Élise HÉMATOLOGIE
15. CHARBIT Beny PHARMACOLOGIE
16. CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE PATHOLOGIQUE 17. CHARRON Philippe GÉNÉTIQUE
18. CLARENCON Frédéric NEURORADIOLOGIE
19. COMPERAT Eva ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 20. CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE
21. COULET Florence GÉNÉTIQUE 22. COUVERT Philippe GÉNÉTIQUE 23. DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE 24. DATRY Annick PARASITOLOGIE 25. DEMOULE Alexandre PNEUMOLOGIE
26. DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE 27. FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHÉRAPIE
28. GALANAUD Damien NEURORADIOLOGIE 29. GAY Frédérick PARASITOLOGIE
30. GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE
31. GIRAL Philippe ENDOCRINOLOGIE/MÉTABOLISME
9 32. GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES 33. GOSSEC Laure RHUMATOLOGIE
34. GUIHOT THEVENIN Amélie IMMUNOLOGIE 35. HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE
36. HALLEY DES FONTAINES Virginie SANTÉ PUBLIQUE 37. HUBERFELD Gilles EPILEPSIE - CORTEX
38. KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE
39. KARACHI AGID Carine NEUROCHIRURGIE 40. LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE 41. LACORTE Jean-Marc UMRS 939
42. LAURENT Claudine PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT/ADOLESCENT 43. LE BIHAN Johanne INSERM U 505
44. MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE
45. MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE 46. MAZIERES Léonore RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE 47. MOCHEL Fanny GÉNÉTIQUE / HISTOLOGIE (stagiaire) 48. MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES
49. MOZER Pierre UROLOGIE
50. NGUYEN-QUOC Stéphanie HEMATOLOGIE CLINIQUE 51. NIZARD Jacky GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
52. PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE
53. POITOU BERNERT Christine NUTRITION 54. RAUX Mathieu ANESTHESIE (stagiaire)
55. ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 56. ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE
57. ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE 58. SAADOUN David MEDECINE INTERNE (stagiaire) 59. SILVAIN Johanne CARDIOLOGIE
60. SIMON Dominique ENDOCRINOLOGIE/BIOSTATISTIQUES 61. SOUGAKOFF Wladimir BACTÉRIOLOGIE
62. TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE 63. THELLIER Marc PARASITOLOGIE
64. TISSIER-RIBLE Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 65. WAROT Dominique PHARMACOLOGIE
10 Année universitaire 2012/2013
MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE
1. ABUAF Nisen HÉMATOLOGIE/IMMUNOLOGIE - Hôpital TENON
2. AIT OUFELLA Hafid RÉANIMATION MÉDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 3. AMIEL Corinne VIROLOGIE –Hôpital TENON
4. BARBU Véronique INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. CURIE
5. BERTHOLON J.F. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital SAINT-ANTOINE 6. BILHOU-NABERA Chrystèle GÉNÉTIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
7. BIOUR Michel PHARMACOLOGIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 8. BOISSAN Matthieu BIOLOGIE CELLULAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE
9. BOULE Michèle PÔLES INVESTIGATIONS BIOCLINIQUES – Hôpital TROUSSEAU 10. CERVERA Pascale ANATOMIE PATHOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
11. CONTI-MOLLO Filome na Hôpital SAINT-ANTOINE 12. COTE François Hôpital TENON
13. DECRE Dominique BACTÉRIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 14. DELHOMMEAU François HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
15. DEVELOUX Michel PARASITOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
16. ESCUDIER Estelle DEPARTEMENT DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU 17. FAJAC-CALVET Anne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON
18. FARDET Laurence MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE 19. FERRERI Florian PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE
20. FLEURY Jocelyne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON 21. FOIX L’HELIAS Laurence Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)
22. FRANCOIS Thierry PNEUMOLOGIE ET REANIMATION – Hôpital TENON 23. GARCON Loïc HÉPATO GASTRO-ENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 24. GARDERET Laurent HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
25. GAURA SCHMIDT Véronique BIOPHYSIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 26. GEROTZIAFAS Grigorios HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital TENON 27. GONZALES Marie GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 28. GOZLAN Joël BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 29. GUEGAN BART Sarah DERMATOLOGIE – Hôpital TENON
30. GUITARD Juliette PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 31. HENNO Priscilla PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
32. JERU Isabelle SERVICE DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
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33. JOHANET Catherine IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE 34. JOSSET Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU
35. JOYE Nicole GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
36. KIFFEL Thierry BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 37. LACOMBE Karine MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE
38. LAMAZIERE Antonin POLE DE BIOLOGIE – IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 39. LASCOLS Olivier INSERM U.680 – Faculté de Médecine P.& M. CURIE
40. LEFEVRE Jérémie CHIRURGIE GENERALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire) 41. LESCOT Thomas ANESTHESIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire)
42. LETAVERNIER Emmanuel EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI. – Hôpital TENON 43. MAUREL Gérard BIOPHYSIQUE /MED. NUCLEAIRE – Faculté de Médecine P.& M. CURIE 44. MAURIN Nicole HISTOLOGIE – Hôpital TENON
45. MOHAND-SAID Saddek OPHTALMOLOGIE – Hôpital des 15-20
46. MORAND Laurence BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 47. PARISET Claude EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU 48. PETIT Arnaud Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)
49. PLAISIER Emmanuelle NEPHROLOGIE – Hôpital TENON
50. POIRIER Jean-Marie PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 51. RAINTEAU Dominique INSERM U.538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 52. SAKR Rita GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON (Stagiaire)
53. SCHNURIGERN Aurélie LABORATOIRE DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 54. SELLAM Jérémie RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
55. SEROUSSI FREDEAU Brigitte DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital TENON 56. SOKOL Harry HEPATO/GASTRO – Hôpital SAINT-ANTOINE
57. SOUSSAN Patrick VIROLOGIE – Hôpital TENON
58. STEICHEN Olivier MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON
59. SVRCEK Magali ANATOMIE ET CYTO. PATHOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE 60. TANKOVIC Jacques BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
61. THOMAS Ginette BIOCHIMIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 62. THOMASSIN Isabelle RADIOLOGIE – Hôpital TENON
63. VAYLET Claire MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital TROUSSEAU
64. VIGOUROUX Corinne INSERM U.680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 65. VIMONT-BILLARANT Sophie BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON
66. WEISSENBURGER Jacques PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
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Table des matières
Remerciements ... 2
Abréviations employées ... 3
Liste des professeurs de la faculté ... 4
Table des matières ... 12
I. Introduction ... 14
II. Epidémiologie de l’infection au VIH en France ... 16
III. Dépistage du VIH en France ... 21
A. Dépistage trop tardif en France ... 21
1. Données de la littérature ... 21
2. Conséquences du dépistage tardif ... 24
a) Augmentation de la morbi-mortalité ... 24
b) Augmentation de l’incidence par augmentation de la transmission ... 25
3. Recommandations ... 26
B. Dépistage de l’infection au VIH par le médecin généraliste ... 31
1. Facteurs favorisants... 31
2. Facteurs limitants ... 32
C. Tests possibles pour le dépistage du VIH... 34
1. Test sanguin... 34
2. Tests Rapides d’Orientation Diagnostique... 35
a) Principes ... 35
b) Performance des TROD... 36
c) Conditions de réalisation en France ... 37
3. Autotests ... 38
a) Principes ... 38
b) Performance de l’autotest salivaire ... 39
c) Historique et limites de l’autotest salivaire ... 41
d) A l’étranger ... 44
IV. Matériels et méthodes ... 46
A. Objectifs de l’étude ... 46
B. Caractéristiques générales de l’étude ... 46
C. Recueil des données ... 47
D. Analyses statistiques ... 47
13
V. Résultats ... 48
A. Caractéristiques de la population ... 48
B. Relation avec le médecin généraliste ... 56
C. Antécédents de dépistage du VIH ... 59
D. Avis sur l’autotest salivaire de dépistage du VIH ... 62
E. Prix du test de dépistage du VIH... 67
VI. Discussion ... 69
A. Limites et forces de l’étude ... 69
1. Population étudiée ... 69
a) Particularités de la population en CDAG ... 69
b) Particularités de la population totale ... 70
2. Auto-questionnaire ... 72
B. Place de l’autotest salivaire de dépistage du VIH dans la population générale ... 72
1. Dépistage du VIH en général ... 72
2. Intérêt des patients pour l’autotest salivaire... 74
a) Avis global... 74
b) Avis sur le coût... 76
c) Avis sur le lieu ... 77
3. Niveau de connaissance de l’autotest salivaire ... 78
C. Place du médecin généraliste dans la réalisation de l’autotest salivaire ... 79
1. Place du médecin généraliste dans le dépistage du VIH ... 79
2. Place du médecin généraliste dans le dépistage du VIH par l’autotest salivaire ... 80
VII. Conclusion ... 87
Bibliographie ... 89
Annexes ... 96
14
I. Introduction
En France en 2013, 6 220 personnes ont découvert leur séropositivité au virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le nombre de nouveaux cas étant stable chaque année avec un retard de diagnostic important. Le nombre de personnes séropositives qui s’ignorent est estimé à 30 000, soit 20% des personnes séropositives en France. Devant un retard de diagnostic important, contribuant à la persistance de l’épidémie du VIH et à une morbi- mortalité élevée, le dépistage est fortement encouragé.
Les recommandations ne se contentent pas de préconiser un élargissement du dépistage à la population générale. Elles proposent également d’élargir l’accès à divers dispositifs de diagnostic du VIH afin de favoriser le dépistage. Un nouveau test de dépistage du VIH, l’autotest salivaire, déjà disponible aux Etats-Unis depuis octobre 2012, et dans les faits disponible sur internet, est un sujet d’actualité en France. Il sera bientôt disponible en France sans ordonnance.
L’autotest salivaire permet de réaliser un test de dépistage du VIH seul à domicile. A priori, le médecin généraliste n’a pas à intervenir. Cependant, il est un des acteurs principaux du dépistage et de la prévention de l’infection au VIH dont le rôle est défini dans les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), les conférences de consensus et le rapport Yeni. Le Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) suggère l’intervention du médecin généraliste lors de la réalisation de l’autotest salivaire pour limiter les inconvénients potentiels liés à la réalisation de ce test seul à domicile. De plus, le médecin généraliste ne serait-il pas la personne la mieux placée pour informer les patients sur l’autotest salivaire et ne serait-il pas la personne vers qui les patients se tourneraient en cas de résultat positif ?
Dans ce contexte, un questionnaire a été distribué à des personnes se présentant en cabinet de médecine générale et en Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG).
15
L’objectif de cette étude est d’évaluer la place de l’autotest salivaire dans la population générale et de réfléchir au rôle potentiel du médecin généraliste dans la réalisation de ce test.
16
II. Epidémiologie de l’infection au VIH en France
L’infection au VIH est un problème de santé publique dans le monde entier. Malgré des chiffres en baisse, l'épidémie est toujours très présente avec des taux élevés de mortalité et de nouvelles contaminations. L’accès au dépistage et au traitement est insuffisant.
En France, grâce à la notification obligatoire et anonyme des diagnostics d'infection au VIH depuis 2003, on peut connaître le nombre de personnes découvrant leur séropositivité, suivre leur évolution et estimer l'incidence du VIH. Les cas de Syndrome de l'immunodéficience acquise (SIDA) sont déclarés de manière obligatoire depuis 1986, ce qui permet d'estimer le nombre de personnes n'ayant pas eu accès au dépistage précocement.
En 2013, 6 220 personnes découvraient leur séropositivité au VIH, soit 95 cas par million d’habitants rapporté à la population française (1). Le nombre de découvertes était resté stable entre 2012 et 2013 quel que soit le mode de contamination. Cependant le nombre de tests positifs avait augmenté de 7% entre 2011 et 2013.
17
L’épidémie d’infection au VIH en France en 2013 était hétérogène en fonction :
Du sexe
Parmi les personnes découvrant leur séropositivité, 69% étaient des hommes, après une constante augmentation jusqu’en 2012.
De l’âge
L’âge médian au diagnostic était de 36 ans et 7 mois. La proportion de personnes de 25 à 49 ans découvrant leur séropositivité était de 70%, en diminution de 7% depuis 2003. La proportion de personnes de 50 ans et plus était de 17%, celle-ci ayant augmenté de 5% entre 2003 et 2012. Enfin, la proportion de personnes de moins de 25 ans était de 13%, chiffre stable depuis 2003.
Des différents groupes de population
L’infection au VIH concernait 43% d’hommes homosexuels, 37% d’hétérosexuels nés à l’étranger, 18% d’hétérosexuels nés en France et 1% d’Usagers de Drogues Injectables (UDI).
De l’origine
L’infection au VIH concernait 54% de personnes nées en France, chiffre en augmentation de 10% depuis 2003.
Parmi les découvertes de séropositivité, 31% concernaient des personnes nées en Afrique subsaharienne. Leur part a diminué de 13% entre 2003 et la période 2012-2013.
Les personnes nées en Afrique subsaharienne représentaient 60% des femmes séropositives et 18% des hommes.
18
Des régions
Les disparités régionales observées depuis 2003 persistaient en 2013. Les taux de découvertes étaient supérieurs à la moyenne nationale en Guyane, Guadeloupe, Martinique et en Ile-de-France.
Du stade clinique
Parmi les personnes découvrant leur séropositivité, 10% étaient au stade de primo- infection symptomatique, 66% à un stade asymptomatique, 13% à un stade symptomatique non SIDA et 11% au stade SIDA. Environ 1 200 cas de SIDA ont été diagnostiqués, dont 85%
chez des personnes n’ayant pas bénéficié auparavant d’antirétroviraux (ARV).
Une diminution de 9% du nombre de découvertes au stade SIDA a été observée depuis 2003, contrebalancée par une augmentation de 7% des stades asymptomatiques.
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Du statut immunitaire
Parmi les personnes découvrant leur séropositivité, 24% avaient moins de 200 lymphocytes CD4/mm3 au moment du diagnostic, définissant un diagnostic tardif, 21% entre 200 et 349 CD4, 22% entre 350 et 499 et 34% avaient au moins 500 CD4/mm3, définissant un diagnostic précoce. Le nombre de diagnostics précoces avait augmenté depuis 2011 et le nombre de diagnostics tardifs avait diminué depuis 2010, sauf chez les hommes homosexuels où il était stable. Le diagnostic précoce était plus fréquent en ville, chez les moins de 25 ans et les hommes homosexuels. Le diagnostic tardif concernait plus particulièrement les personnes de 50 ans et plus et les hommes hétérosexuels, qu’ils soient nés en France ou à l’étranger.
**Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.
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De la charge virale
Lorsque la Charge Virale (CV) était renseignée, représentant 51% des cas en 2012 et 2013, elle était supérieure ou égale à 100 000 copies/ml dans 42% des cas. Cette proportion était plus élevée parmi les découvertes au stade SIDA (77%) ou de primo-infection (71%) que parmi les découvertes à un stade asymptomatique (27%).
Du type d’infection au VIH
La part des infections à VIH-2 était de 1,2% et celle des infections à VIH-1 de sous- types non B de 42%, avec une proportion stable depuis 2008.
Pour réduire le retard au dépistage, le rapport entre le nombre de découvertes de séropositivité et le nombre de nouvelles contaminations doit être supérieur à 1. Le nombre de découvertes de séropositivité est donc insuffisant pour permettre la diminution du nombre de personnes infectées ignorant leur infection.
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III. Dépistage du VIH en France
A. Dépistage trop tardif en France
Un dépistage est dit tardif lorsqu’il est réalisé dans les six mois précédant le diagnostic d’une pathologie SIDA et/ou lorsque le taux de CD4 est inférieur à 200/mm³ au moment du diagnostic.
1. Données de la littérature
Lors de l'apparition des premiers tests de dépistage en 1985, les traitements étaient très limités et la morbi-mortalité de l’infection au VIH importante. Le VIH a donc été stigmatisé et le dépistage est devenu très encadré avec la nécessité d’un consentement éclairé.
De nos jours, un développement important des traitements permet une augmentation considérable de l’espérance de vie et une diminution des cas de SIDA. Le dépistage précoce est donc primordial sur le plan individuel et collectif. Il permet de débuter rapidement un traitement afin d'enrayer l'évolution de l'infection. Il permet aussi d'informer les personnes sur leur statut sérologique et sur la nécessité d'adapter leur comportement sexuel.
L’activité de dépistage du VIH est globalement élevée en France avec près de 5 millions de tests réalisés par an, permettant la découverte d’environ 6 000 cas de séropositivité.
Cependant, cette activité reste stable depuis 2006. Même si 52% des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) reçoivent des ARV et ont une CV contrôlée, cela ne permet pas d’endiguer la progression de l’épidémie du VIH (2).
Le délai entre l’infection et le diagnostic du VIH en France reste long. Il est variable entre les différents groupes de transmission (2).
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Délai entre la contamination et le diagnostic d’infection au VIH en fonction des groupes de transmission en 2010.
Il n’y a pas non plus de nette amélioration sur le statut immunitaire lors de la découverte de la séropositivité (1) (3).
Pourcentage de personnes découvrant leur séropositivité en fonction de leur statut immunitaire en 2010 et 2013.
Le dépistage tardif conduit donc à une épidémie cachée qui est établie à partir de la déclaration obligatoire des nouveaux diagnostics d’infection au VIH (2). En 2010, elle était estimée à 28 800 personnes sur 130 000 porteurs du virus du VIH en France. En 2013, elle était toujours estimée à 30 000 personnes.
Selon la HAS, plusieurs caractéristiques sont associées au dépistage tardif en France :
Un âge supérieur ou égal à 30 ans.
Le mode de transmission autre que par des rapports homosexuels.
Le statut de femme migrante.
Le sexe masculin
Le fait d’être en couple.
Le fait d’avoir des enfants.
Groupes de transmission Délai entre contamination et diagnostic
Homme homosexuel 37 mois
Femme hétérosexuelle née à l'étranger 41 mois
UDI 45 mois
Femme hétérosexuelle française 50 mois
Homme hétérosexuel 53 mois
<500 CD4 <200 CD4 Stade SIDA
en 2013 67% 24% 11%
en 2010 64% 30% 15%
Personnes découvrant leur séropositivité
Statut immunitaire lors de la découverte
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Les migrants d’origine africaine sont dans l’ensemble dépistés tardivement mais précocement dès leur arrivée en France. On note donc que les groupes dépistés tardivement ne sont pas les groupes les plus à risque.
En 2006, le Comité national du SIDA (CNS) annonçait que la promotion du dépistage volontaire basé sur la responsabilisation individuelle était insuffisante (4). L’enquête VESPA réalisée en France en 2011 par l’Agence nationale de recherches sur le SIDA et les hépatites virales (ANRS) pour caractériser les comportements sexuels des PVVIH montrait que les populations considérées à faible risque se sentaient moins concernées par le VIH (5). Cela représentait donc un frein à la démarche de dépistage volontaire.
Le problème d’accès aux tests de dépistage est un autre facteur limitant le dépistage précoce. Une enquête publiée en 2007 par l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) montrait que les personnes aux plus faibles revenus recouraient moins au dépistage du VIH (6).
La question des délais de rendu des résultats de sérologies pour le dépistage du VIH peut également être à l’origine d’une proportion importante de perdus de vue. En 2009, au CDAG de l’hôpital Saint Antoine, le taux global de rendu des résultats était de 78%. Parmi les sérologies revenues positives, 29% des patients n’avaient pas récupéré leur résultat (7) Les opportunités manquées
Les opportunités manquées sont également source d’un dépistage tardif. On parle d’opportunités manquées lorsqu’un test de dépistage de l’infection au VIH n’est pas proposé à une personne en contact avec une structure de soins ou s’il n’a pas été proposé en dépit d’un signe d’appel à le considérer.
Une étude menée par l’ANRS dans les services prenant en charge les PVVIH en France de juin 2009 à octobre 2010, montrait que parmi les 1 008 personnes nouvellement diagnostiquées, 99% avaient recouru une fois à des soins durant les trois années précédant
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le diagnostic et 84% avaient consulté un médecin généraliste annuellement, soit en mentionnant leur appartenance à un groupe dit à risque soit en consultant pour des symptômes pouvant être évocateurs d’une infection au VIH, sans recevoir de proposition de dépistage (8). Parmi les hommes homosexuels et l’ayant mentionné lors de leur consultation, 55% n’avaient pas eu de dépistage proposé. Parmi les personnes consultant pour un symptôme pouvant évoquer une infection au VIH, 82% n’avaient pas reçu de proposition de dépistage.
2. Conséquences du dépistage tardif
Le dépistage tardif de l’infection au VIH en France a des conséquences au niveau collectif comme au niveau individuel.
a) Augmentation de la morbi-mortalité
Parmi les nouveaux cas détectés, 50% arrivent avec un stade avancé de la maladie. Ce retard au diagnostic entraine donc un retard de la mise en place du traitement sachant que les ARV ont une meilleure efficacité si la prise en charge est précoce. Si la prise en charge thérapeutique est trop tardive, la morbi-mortalité associée au VIH est nettement augmentée avec le risque d’infections opportunistes et l’évolution vers le stade SIDA avec une dégradation avancée du système immunitaire.
L’impact d’une prise en charge tardive sur la mortalité a été mis en évidence à partir de données de la « French Hospital Database on HIV » pour des patients inclus en France entre 1997 et 2005 (9). Le risque relatif de décès associé à une prise en charge tardive était estimé à 13,2 pendant les 6 premiers mois après l’inclusion dans la base de données et restait significativement supérieur à 1 pendant les 4 premières années après la prise en charge, en comparaison avec les sujets pris en charge moins tardivement, c’est-à-dire ayant un taux de CD4 supérieur à 200/mm³. Le fait de réduire le délai entre l’infection et son traitement est donc un facteur déterminant du succès thérapeutique.
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b) Augmentation de l’incidence par augmentation de la transmission
L’épidémie cachée est majeure, estimée à environ 30 000 personnes. Elle contribue de façon significative à la dynamique de l’épidémie car, en ignorant sa séropositivité, les comportements à risque ne sont pas modifiés. Une étude américaine estimait que le taux de transmission du VIH dans la population des personnes infectées qui ignoraient leur infection était de 3 à 7 fois plus élevé que dans celle des personnes infectées ayant connaissance de leur statut (10). Les personnes dont l’infection au VIH n’est pas diagnostiquée seraient à l’origine de plus de la moitié des nouvelles contaminations.
La corrélation entre le niveau de virémie plasmatique et le risque de transmission du VIH est établie (11). C’est au début de l’infection que la multiplication du virus dans l’organisme est maximale et que le risque de transmission est très élevé.
D’autre part, les ARV réduisent le risque de transmission du virus en diminuant la quantité de virus dans les sécrétions génitales. Une équipe suisse, en 2008, démontrait que les personnes séropositives suivant un traitement par ARV avec une bonne observance, avec une CV indétectable depuis six mois et en l’absence de toute autre infection sexuellement transmissible (IST), ne transmettaient pas le VIH au cours d’une relation sexuelle non protégée (12). Les résultats d’un essai international, présenté en mai 2011, évaluant le taux de transmission du VIH chez des couples séro-discordants en fonction du délai d’introduction des ARV, corroborait cette étude (13). Ce bénéfice n’est donc pas mis à profit si le diagnostic de l’infection au VIH est tardif.
Devant les conséquences du dépistage tardif, il est nécessaire d’élaborer des stratégies visant à élargir le dépistage afin d’améliorer sa précocité.
26 3. Recommandations
L’objectif d’améliorer la précocité et la fréquence du dépistage en France est partagé par l’ensemble des acteurs de la lutte contre le VIH. En 2006, le CNS plaide en faveur d’une politique de renforcement, d’élargissement et de banalisation de l’offre du dépistage avec une évolution nécessaire dans le counselling et l’utilisation des tests rapides.
Population concernée
L'HAS a émis de nouvelles recommandations en octobre 2009, suite aux avis du CNS et du groupe d'experts du rapport Yeni (14), partagées également par le Plan National de Lutte contre le VIH/SIDA et les IST (PNLS) 2010-2014. L’HAS propose désormais un dépistage élargi à la population générale (15). Le test de dépistage doit donc être proposé systématiquement à toute personne sexuellement active entre 15 et 70 ans même si le patient ne se sent pas concerné par le dépistage.
Parallèlement à cette proposition de dépistage en population générale, l’offre systématique de dépistage ciblé et régulier en fonction des populations et des circonstances doit être développée et inscrite dans la durée. De plus, la HAS préconise un contrôle sérologique à la consultation du 6ème mois de grossesse aux femmes séronégatives exposées à un risque viral et aux futurs pères, en complément de la proposition de dépistage aux femmes enceintes lors de la première consultation prénatale.
Cependant, on observe un échec de la mise en place de la stratégie de dépistage non ciblé par les médecins généralistes et un impact sanitaire modeste. Selon l’enquête Baromètre Santé 2009 réalisée auprès de médecins généralistes exerçant une activité libérale en France métropolitaine, 63% des participants n’étaient pas disposés à proposer un test aux personnes sans facteur de risque apparent et n’ayant pas fait de test depuis longtemps (16). Une étude menée en 2012 dans 29 services d’urgences d’Ile-de-France montrait l’absence d’impact de la généralisation du dépistage sur les diagnostics précoces et
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sur la découverte de nouveaux cas (17). Cependant, le nombre de découvertes de sérologies positives a augmenté de 7% entre 2011 et 2012 à l’échelle nationale (1).
Dans son rapport de 2013 portant sur la prise en charge médicale des PVVIH, le groupe d’experts dirigé par le Professeur Morlat revient sur cette décision et recommande de dépister les populations à risque et de profiter de certains motifs de consultation chez le médecin généraliste pour proposer le dépistage, comme par exemple les consultations pour la prescription d’une contraception, la réalisation d’un frottis, la découverte d’une grossesse, une interruption volontaire de grossesse, une fièvre ou une éruption cutanée (18).
Diversification des tests de dépistage
La nouvelle stratégie de dépistage se traduit également par la diversification des outils diagnostiques disponibles avec le développement de dispositifs d’offre innovante afin de concerner le plus de personnes possible. Cet élargissement passe par la mise en place de tests rapides à orientation diagnostique (TROD) et d’autotests.
Selon le PNLS 2010-2014, élaboré et présenté en novembre 2010 par le Ministère de la Santé en s’inspirant largement des recommandations d’experts et des diverses expérimentations, la mise en œuvre de la stratégie du dépistage élargi à la population générale pourrait être facilitée par l’utilisation de TROD (19). Ces réactifs peuvent être un outil intéressant, en complément du modèle classique de dépistage, pour améliorer l’accès à son statut sérologique dans certaines circonstances, comme les situations d’urgence. Ils pourraient faciliter l’accès au dépistage pour certaines populations qui ne recourent pas ou insuffisamment au dispositif classique de dépistage.
Cependant, les différents acteurs de la lutte contre le VIH estiment qu’il serait peu réaliste d’attendre d’un unique dispositif un impact décisif sur les performances d’ensemble du dépistage. Il est donc nécessaire d’envisager l’introduction des autotests de dépistage du VIH dans la perspective d’enrichissement de la palette des outils de dépistage disponibles.
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Le CNS a donc rendu un avis favorable le 20 décembre 2012 sur la mise sur le marché des autotests (20). Selon des hypothèses établies par les autorités sanitaires américaines, l’autotest pourrait permettre en France la découverte de 4 000 nouvelles séropositivités et éviter 400 nouvelles infections par an (21). Il permettrait de dépister des sujets appartenant à une population échappant au système de soins.
Elargissement des lieux concernés
Les recommandations visant à favoriser l’augmentation du dépistage précoce préconisent l’augmentation des lieux où les tests de dépistage sont réalisables. La répartition des sérologies réalisées entre les trois types de structures conventionnelles apparait stable, caractérisée par une forte prédominance du dépistage dans les laboratoires de ville, réalisant 75% de l’ensemble des sérologies, puis 16% par le secteur hospitalier et 7% par les CDAG en 2013 (1). Les CDAG et les Centres d'information, de diagnostic et de dépistage des IST (CIDDIST) sont cependant à l’origine de 12% des nouvelles découvertes de séropositivité, indiquant que le type d’offre qu’ils proposent permet d’atteindre des personnes comparativement plus exposées au risque d’infection au VIH que la population moyenne des personnes dépistées chaque année.
Les différentes recommandations préconisent donc la rénovation du dispositif des CDAG-CIDDIST afin de faire évoluer le rôle des dispositifs dédiés. Certaines missions des CDAG font l’objet de développements complémentaires, comme l’autorisation de prescription d’un traitement post-exposition pour les CDAG extrahospitaliers. Par ailleurs, si l’anonymat est un principe de fonctionnement des CDAG recherché par certains usagers, il peut constituer un obstacle à la continuité des soins. Il paraît dès lors opportun d’ouvrir la possibilité de lever l’anonymat, avec l’accord du consultant, afin de favoriser la continuité de la prise en charge. De plus, les CDAG et CIDDIST doivent être intégrés dans une seule et même structure de dénomination unique, avec un seul mode de financement, un seul bilan
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d’activité et une mission large de prévention et de dépistage du VIH, des hépatites et des IST.
La HAS annonce également qu’une place nouvelle doit être reconnue aux structures associatives au sein du dispositif de dépistage. En élargissant les types de lieux autorisés à réaliser des tests de dépistage, les recommandations préconisent que le dépistage puisse être réalisé par des non-professionnels de santé. Des actions de dépistage communautaire sont réalisées par des structures associatives au moyen de TROD depuis novembre 2010.
Le rôle et l’intérêt du counselling
Le counselling, selon la HAS, est une information-conseil personnalisée, qui vise à aider une personne à prendre une décision, résoudre des problèmes et faire face à une crise nécessitant une série de changements auxquels elle ne s'était pas préparée. Il doit être effectué par des professionnels ayant bénéficié d’une formation minimale à la conduite d’entretien et à la thématique de santé. Il a toujours fait partie intégrante de la démarche de dépistage du VIH car il permettait initialement de préparer le patient à l'annonce éventuelle de la maladie et de l'absence de traitement efficace. L’apparition en 1996 des ARV a modifié les stratégies de conseil dans la démarche de dépistage puisqu’il s’agissait alors de faciliter le dépistage en proposant une promesse thérapeutique. On a ainsi vu peu à peu la démarche de conseil basculer vers une démarche de prévention primaire et d'aide à la modification des conduites à risque dans la mesure où l’on craignait que l’existence de traitements ne banalise le risque du VIH.
Cependant, le counselling peut être un obstacle au dépistage et peu efficace s'il est réalisé par des personnes insuffisamment formées. Pour cela, le CNS recommande en 2006 de limiter le counselling quand il est un frein au dépistage et de l’adapter aux contextes variés. Il peut être limité à la délivrance d’une information adaptée afin d’obtenir un consentement éclairé et à l’appréciation de la capacité de la personne à recevoir le résultat
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du test. Il s’agit ainsi de favoriser la proposition de dépistage par les médecins généralistes comme par d’autres professionnels de santé au sein de structures de soins variées.
La réalisation d’un autotest de dépistage du VIH supprime le counselling.
Place du médecin généraliste
Toutes les recommandations précédemment citées rappellent le rôle majeur et central du médecin généraliste dans le dépistage et la prévention de l’infection au VIH. Son rôle est primordial pour un dépistage précoce et pour réaliser une prise en charge médico-psycho- sociale de proximité. La HAS rappelle que le médecin généraliste doit être le relais principal de la stratégie de proposition du test de dépistage à l’ensemble de la population et qu’il faut renforcer encore son rôle, notamment en direction des populations les plus exposées.
La HAS propose le développement de l’utilisation des TROD en cabinet de médecine générale afin de faciliter l’accès au dépistage des populations à risque dont le recours au dispositif actuel est insuffisant et d’améliorer l’accès aux résultats du dépistage.
Le PNLS 2010-2014 propose d’élaborer un outil d’intervention pour le médecin généraliste comprenant la construction d’un argumentaire, une aide à l’annonce d’un résultat positif, une procédure de déclaration obligatoire, l’organisation d’un circuit d’aval hospitalier et associatif pour la prise en charge et l’accompagnement des patients.
Suite à l’acceptation de la mise sur le marché des autotests du dépistage du VIH, le CNS et le CCNE propose que le médecin généraliste intervienne dans leur réalisation afin de parer à l’absence complète de counselling. Il serait la personne de choix pour éviter l’isolement lié à ce test et il semblerait être la personne la plus accessible en cas de résultat positif.
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B. Dépistage de l’infection au VIH par le médecin généraliste
Le médecin généraliste constitue le mode de contact le plus fréquent avec le système de soins. Le fait d’avoir un médecin traitant raccourcit le délai de prise en charge d’un patient infecté par le VIH. Cependant, selon les données de l’enquête Baromètre Santé 2009, seul un tiers, soit 34% des prescriptions de dépistage relève de l’initiative du médecin généraliste (16).
1. Facteurs favorisants
Les différents facteurs liés à la prescription de sérologies VIH à l’initiative du médecin se recoupent avec l’intérêt du médecin pour le suivi du VIH.
L’enquête Baromètre Santé 2009 montrait que les médecins généralistes d’Ile-de- France adhéraient au principe de dépistage à leur initiative (16). Parmi les médecins participants, 58,7% trouvaient facile d’aborder la vie affective et sexuelle de leurs patients et 36% estimaient avoir un rôle de prévention à jouer dans le champ de la sexualité.
Une thèse a été réalisée en 2012 sur les obstacles au dépistage du VIH et à l'abord de la sexualité en cabinet de médecine générale (22). Cette thèse recueillait l’avis des médecins généralistes et des patients au sujet du dépistage du VIH et de l’abord de la sexualité en soins de premier recours. En conclusion, les médecins généralistes acceptaient de changer leurs pratiques en proposant plus facilement des tests de dépistage aux personnes sexuellement actives mais ils ne souhaitaient pas un dépistage systématique de tous les patients sans facteur de risque.
L’intégration dans l’anamnèse des pratiques sexuelles du patient pourrait faciliter la proposition du test de dépistage en consultation et encourager les patients à faire le test. De plus, la démarche de prévention par le médecin généraliste est un principe de globalité et non monothématique.
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Le suivi au long cours par le médecin, entrainant donc une relation stabilisée sans rupture, est nécessaire pour proposer un dépistage du VIH. Selon les résultats d’une étude de l’ANRS menée en 2004, les patients préféraient aborder les problèmes liés à la sexualité avec un médecin qu’ils connaissaient et plus précisément avec leur médecin généraliste (23).
De même, 58,4% des personnes qui souhaitaient effectuer un test de dépistage du VIH s’adresseraient en priorité à leur médecin généraliste, 78,8% accepteraient le dépistage s’il était proposé par leur médecin généraliste lors de leur prochaine consultation et 64,5%
souhaitaient faire un TROD en cabinet de médecine générale.
2. Facteurs limitants
Lors d’un rapport en 2010 sur la prévention et la réduction des risques dans les groupes à haut risque vis-à-vis du VIH et des IST, le Professeur Pialoux dénonçait le manque d’implication des professionnels de santé dans la prévention des comportements sexuels à risque alors que la prévention fait partie de leurs missions (24). Une réticence à proposer le test de dépistage au VIH est observée chez certains médecins généralistes en raison de plusieurs freins décrits dans la littérature dont les principaux sont les suivants (25) (3) :
Les compétences : Certains médecins généralistes considèrent qu’ils n’ont pas les
connaissances nécessaires pour réaliser une éducation correcte auprès des patients.
Parmi les médecins généralistes ayant participé à l’enquête Baromètre Santé 2009, 57,9% estimaient qu’ils manquaient de connaissances, de formation ou d’entrainement pour proposer un test et annoncer un résultat positif (16). Il est nécessaire d’être formé pour aborder sereinement ce sujet, pour recueillir le consentement du patient et réaliser une consultation pré et post-test.
Les compétences peuvent se révéler aussi limitées dans la capacité à identifier les personnes à risque d’acquisition du VIH et dans la difficulté à convaincre le patient à réaliser un dépistage.
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L’abord de la sexualité : Selon l’enquête Baromètre Santé 2009, 41,3% des médecins participants ne trouvaient pas facile d’aborder la vie affective et sexuelle de leur patient (16). En fait, il est difficile d’aborder le sujet du dépistage du VIH sans aborder le sujet de la sexualité. Seulement 36% estimaient avoir un rôle de prévention à jouer dans le champ de la sexualité. Le médecin généraliste peut refuser d’aborder les questions de sexualité par crainte d’être intrusif ou de choquer ses patients, surtout ceux qu’il suit de longue date.
L’acceptabilité par les patients : Le médecin généraliste peut craindre de rencontrer
une difficulté à faire partager une problématique pour laquelle le patient ne sent pas concerné. Selon l’enquête KABP 2010 sur les connaissances, attitudes, croyances et comportements face au VIH/SIDA en Ile-de-France, 78,4% des 11 019 participants pensaient ne pas être à risque d’infection (26). Cependant, seulement 21,2% des participants refuseraient le dépistage s’il était proposé par leur médecin généraliste lors de leur prochaine consultation.
Le temps : Lors de la proposition d’un dépistage du VIH la consultation peut être
longue si elle est bien menée. Si le résultat du test revient positif, la consultation d’annonce sera d’autant plus longue. Il est difficile également pour le médecin d’entrer dans l’intimité de son patient par manque de temps.
Selon l’enquête Baromètre Santé 2009, 50,4% des médecins généralistes voyaient le temps comme un frein à la réalisation de TROD en consultation (16). Ils estiment donc ne pas avoir le temps nécessaire pour proposer correctement un dépistage et pour réaliser des tests rapides en consultation.
L’argent : Le médecin généraliste estime que la rémunération d’une consultation est inadaptée au temps passé et nécessaire dès lors qu’un test de dépistage est proposé.
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Elle serait d’autant plus inadaptée si d’une part le médecin réalise un test rapide en consultation et d’autre part si l’achat de ce test est à sa charge.
Le choix personnel du médecin : Les résultats de l’enquête Baromètre Santé 2009 montraient que 63% des médecins généralistes n’étaient pas d’accord avec la recommandation de dépistage général non ciblé (16). De plus, selon une enquête réalisée via internet et présentée par le professeur Pialoux en 2011, 44% des 315 médecins généralistes participants reconnaissaient qu’ils n’étaient pas convaincus de l’intérêt d’un dépistage systématique (27).
Devant ces différents facteurs limitants, il serait intéressant d’envisager une revalorisation de la consultation de médecine générale dans le cadre du dépistage du VIH ainsi que la mise en place de formations pour les médecins généralistes intéressés.
C. Tests possibles pour le dépistage du VIH 1. Test sanguin
Disponible en France depuis 1985, il s’agit du test de dépistage classique réalisé en laboratoire à partir d’un prélèvement veineux. Le résultat est obtenu un à deux jours après le prélèvement.
Le diagnostic biologique de l’infection au VIH repose sur une stratégie en deux temps :
Une analyse de dépistage : La technique de référence, un test Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) combiné de 4ème génération permet la détection combinée des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 et de l’antigène p24 du VIH 1.
Une analyse de confirmation : La technique utilisée est le western blot, spécifique des anticorps du VIH, ou l’immunoblot.
Un résultat négatif de l’analyse de dépistage signe l’absence d’infection par le VIH, sauf dans le cas d’une infection datant de moins de 6 semaines et dans les 3 mois après l’arrêt
