UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE 2016 THESE N° 2016PA06G038
PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE Diplôme d'Etat
SPECIALITE : MEDECINE GENERALE
Mme ROUX Swasti PAR
Née le 21/03/1987 à Château-Thierry
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 13 Juin 2016
FACTEURS PREDICTIFS DE REHOSPITALISATION PRECOCE DES PERSONNES AGEES D'AU MOINS 75 ANS ADMISES EN MEDECINE.
FOCUS SUR LA CAUSE MEDICAMENTEUSE.
DIRECTEUR DE THESE : Dr Patrick BOCQUET
PRESIDENT DE THESE : Pr Jacques BODDAERT
REMERCIEMENTS
Merci au Professeur BODDAERT d'avoir accepté de présider ce jury et de transmettre un enseignement si riche et passionnant.
Merci au Docteur BOCQUET d'avoir accepté de diriger ce travail avec intérêt. Votre écoute et vos précieux conseils m'ont permis de mener à bien cette étude.
Merci au Professeur HANON d'avoir accepté de participer à ce jury. Veuillez recevoir toute ma gratitude.
Merci au Professeur RAYNAUD-SIMON d'avoir accepté de participer au jury de cette thèse. Veuillez trouver le témoignage de mon profond respect.
Merci au Docteur BONNET-ZAMPONI d'avoir accepté de participer à ce jury. Veuillez accepter mes sincères remerciements.
Merci au Professeur CHATELLIER pour vos conseils et éclairages en statistiques.
A mes parents, qui m'ont permis d'être ce que je suis aujourd'hui.
A mes frères et sœurs, qui m'ont toujours soutenue.
A mon fils Jivan, mon petit rayon de soleil.
A mon mari Krishen, pour sa présence quotidienne et sa patience.
A mes amis, qui ne changent pas malgré les années qui passent.
A l'équipe de l'hôpital Vaugirard, tout particulièrement au Dr SARAUX, pour sa
compréhension et son soutien tout au long de ces derniers mois.
PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE
1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE 2. AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE
3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES 4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION
5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE
6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE 7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL 8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE
11. BARROU Benoît UROLOGIE
12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION
13. BAULAC Michel ANATOMIE
14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE
15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry 16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE
17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE 18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE
19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE
20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE 21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE
22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE
24. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES 25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE
26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE
27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE 28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE
29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
32. CESSELIN François BIOCHIMIE
33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872 34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE
35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE 36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE 37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE 38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE 39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION
40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II
41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE
42. COHEN Laurent NEUROLOGIE
43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE
44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE 45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION 46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE
47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE
48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE 49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE 50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE
52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)
53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE
54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE
56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE
57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE
58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE
59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE 60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE
61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE
62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE
64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE
65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE
66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE
67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE 68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE
70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE 71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE 72. HATEM Stéphane UMRS 956
73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE
74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE 75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE
76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE
78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE 79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES 80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE
81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE
83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE 84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE
85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE
87. LAMAS Georges ORL
88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION
89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE 90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE
91. LE GUERN Eric INSERM 679
92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE 93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE 94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE 95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE 96. LEMOINE François BIOTHERAPIE
97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE 98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE
99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE 100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE 101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE
102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES
103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE 104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE
105. MAZIER Dominique INSERM 511
106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) 107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE
108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE
110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE 111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE 112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE
113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION
115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC.
117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE 118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE
119. PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry
120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION 122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION
124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry 125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE
126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION
127. SAMSON Yves NEUROLOGIE
128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE 129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE 130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE
131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE 132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE
133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE 134. TANKERE Frédéric ORL
135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE 136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE
137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION 138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE
139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE
140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) 141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE
142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE
143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE
1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE–Hôpital TENON 2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE–Hôpital TENON
3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933–Hôpital TROUSSEAU 4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAM–Hôpital SAINT-ANTOINE 5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE–Hôpital TENON 6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE–Hôpital SAINT-ANTOINE
7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE–Hôpital TENON 8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE–Hôpital SAINT-ANTOINE 9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE–Hôpital TENON 10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM–Hôpital SAINT-ANTOINE 11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INF–Hôpital TROUSSEAU 12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GEN ET DIG–Hôpital SAINT-ANTOINE 13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES–Hôpital TENON 14. BAUJAT Bertrand O.R.L.–Hôpital TENON
15. BAZOT Marc RADIOLOGIE–Hôpital TENON
16. BEAUGERIE Laurent GASTROENT ET NUTRI–Hôpital SAINT-ANTOINE 17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REA–Hôpital SAINT-ANTOINE 18. BENIFLA Jean-Louis GYNECO OBSTETRIQUE–Hôpital TROUSSEAU 19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE–Hôpital TROUSSEAU 20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE–Hôpital SAINT-ANTOINE 21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIO TUMORALE–Hôpital TENON 22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE–Hôpital TROUSSEAU 23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE–Hôpital SAINT-ANTOINE
24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707–Faculté de Médecine P. & M. CURIE 25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES–Hôpital TENON
26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION–Hôpital TENON 27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20
28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE–Hôpital TENON
29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE–Hôpital TENON 30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE–Hôpital TENON
31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2–Hôpital SAINT-ANTOINE 32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE–Hôpital TENON
33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEP–Hôpital SAINT-ANTOINE 34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680–Faculté de Médecine P. & M. CURIE
35. CARBAJAL-SANCHEZ Diome URGENCES PEDIATRIQUES–Hôpital TROUSSEAU 36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE–Hôpital SAINT-ANTOINE 37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE–Hôpital TENON
38. CARRAT Fabrice INSERM U 707–Faculté de Médecine P. & M. CURIE 39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIO–Hôpital SAINT-ANTOINE 40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE–Hôpital TENON 41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE–Hôpital SAINT-ANTOINE 42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE–Hôpital SAINT-ANTOINE 43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE–Hôpital TROUSSEAU
44. COHEN Aron CARDIOLOGIE–Hôpital SAINT-ANTOINE
45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION–Hôpital TROUSSEAU 46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE–Hôpital SAINT-ANTOINE 47. COSNES Jacques GASTRO-ENTERO ET NUTRITION–Hôpital SAINT-ANTOINE 48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO–Hôpital TROUSSEAU 49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE–Hôpital TENON
50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE–Hôpital TROUSSEAU
51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE–Hôpital SAINT-ANTOINE 52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE–Hôpital TROUSSEAU 53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCL–Hôpital SAINT-ANTOINE 54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE–Hôpital SAINT-ANTOINE 55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE–Hôpital SAINT-ANTOINE
57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE–Hôpital SAINT-ANTOINE 58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE–Hôpital TENON
59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE–Hôpital TROUSSEAU 60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHO ET TRAUM–Hôpital SAINT-ANTOINE 61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE–Hôpital SAINT-ANTOINE
62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTO PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE 63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE–Hôpital SAINT-ANTOINE 64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE–Hôpital TENON
65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE–Hôpital TROUSSEAU
66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES–Hôpital SAINT-ANTOINE 67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE–Hôpital TROUSSEAU 68. GOLD Francis NEONATOLOGIE–Hôpital TROUSSEAU
69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE–Hôpital SAINT-ANTOINE 70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE–Hôpital TENON
71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE–Hôpital TROUSSEAU 72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE–Hôpital TENON
73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE–Hôpital SAINT-ANTOINE 74. HAAB François UROLOGIE–Hôpital TENON
75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES–Hôpital TENON 76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE–Hôpital SAINT-ANTOINE 77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE–Hôpital TENON
78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE–Hôpital TENON 79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65–Faculté de Médecine P. & M. CURIE 80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE–Hôpital TROUSSEAU 81. JUST Jocelyne CTRE DE L’ASTHME ETALLERGIES–Hôpital TROUSSEAU 82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE–Hôpital TENON
83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL–Hôpital TENON
84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE–Hôpital TENON 85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED.–Hôpital TROUSSEAU 86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE–Hôpital TROUSSEAU
88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES–Hôpital TROUSSEAU 89. LEGRAND Ollivier POLE CANCERO–HEMATO–Hôpital SAINT-ANTOINE 90. LEVERGER Guy HEMATO ONCO PEDIATRIQUES–Hôpital TROUSSEAU 91. LEVY Richard NEUROLOGIE–Hôpital SAINT-ANTOINE
92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION–Hôpital SAINT-ANTOINE 93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE–Hôpital TENON
94. MARIE Jean Pierre HEMATO ONCO MEDICALE–Hôpital SAINT-ANTOINE 95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE–Hôpital TENON
96. MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE–Hôpital SAINT-ANTOINE 97. MAURY Eric REANIMATION MEDICALE–Hôpital SAINT-ANTOINE 98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE–Hôpital TENON
99. MENU Yves RADIOLOGIE–Hôpital SAINT-ANTOINE
100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE–Hôpital SAINT-ANTOINE 101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INF ET TROP.–Hôpital SAINT-ANTOINE
102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE–Hôpital TROUSSEAU
103. MOHTI Mohamad HEMATO. ONCO. MEDICALE–Hôpital SAINT-ANTOINE 104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE–Hôpital TENON 105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION–Hôpital TROUSSEAU
106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES–Hôpital TROUSSEAU 107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE–Hôpital SAINT-ANTOINE 108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV–CHNO des 15-20
109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE–Hôpital SAINT-ANTOINE 110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES–Hôpital SAINT-ANTOINE 111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIG–Hôpital SAINT-ANTOINE 112. PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES –Hôpital SAINT-ANTOINE 113. PERIE Sophie ORL–Hôpital TENON
114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE–Hôpital SAINT-ANTOINE 115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP.–Hôpital TENON 116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FAC ET STOM.–Hôpital TROUSSEAU 117. POIROT Catherine HISTOLOGIE BIO. DE LA REPRO.–Hôpital TENON
119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE–Hôpital ROTHSCHILD 120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE–Hôpital TROUSSEAU
121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702–Hôpital TENON
122. RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES–Hôpital TENON
123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE–Hôpital SAINT-ANTOINE 124. ROUGER Philippe INSTITUT NATIONAL DE TRANSFUSION SANGUINE 125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV–CHNO des 15-20
126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE–Hôpital SAINT-ANTOINE 127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE–Hôpital SAINT-ANTOINE 128. SEBE Philippe UROLOGIE–Hôpital TENON
129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTERO ET NUTRITION–Hôpital SAINT-ANTOINE 130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MED–Hôpital TROUSSEAU 131. SIMON Tabassome PHARMACO CLINIQUE–Faculté de Médecine P. & M. CURIE 132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE–Hôpital SAINT-ANTOINE
133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE–Hôpital TENON
134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D’ADULTES–Hôpital SAINT-ANTOINE 135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHO–Hôpital ROTHSCHILD 136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIG–Hôpital SAINT-ANTOINE 137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE–Hôpital TENON
138. TOUNIAN Patrick GASTROENTERO ET NUTRITION–Hôpital TROUSSEAU 139. TRAXER Olivier UROLOGIE–Hôpital TENON
140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538–Faculté de Médecine P. & M. CURIE 141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES–Hôpital TROUSSEAU 142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE–Hôpital SAINT-ANTOINE 143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE–Hôpital TROUSSEAU
144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE–Hôpital SAINT-ANTOINE 145. WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE–Hôpital TENON
ABBREVIATIONS
ACFA : Arythmie Cardiaque par Fibrillation Auriculaire AINS : Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens
APHP : Assistance Publique Hôpitaux de Paris
ARA2 : Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II AVC : Accident Vasculaire Cérébral
BPCO : Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive BZD : Benzodiazépines
EPHAD : Etablissement pour l'Hébergement de Personnes Agées Dépendantes EIM : Evènement Indésirable Médicamenteux
GH : Groupe Hospitalier HAS : Haute Autorité de Santé HTA : Hypertension artérielle
HUPO : Hôpitaux Universitaires Paris Ouest IEC : Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques IRS : Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine
MCO : Médecine, Chirurgie, Obstétrique et odontologie MMS : Mini Mental State
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information SAS : Syndrome d'Apnée du Sommeil
SAU : Service d'Accueil des Urgences SSR : Soins de Suite et de Réadaptation
STOPP-START: Screening Tool of Older Person's Prescription / Screening Tool to Alert doctors
TABLE DES MATIERES
ABBREVIATIONS... 12
TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES... 16
I. INTRODUCTION... 17
1. Vieillissement et personne âgée ... 17
2. Parcours de santé de la personne âgée hospitalisée ... 18
3. Transition hôpital-domicile ... 18
4. Réhospitalisation évitable ... 20
5. Iatrogénie médicamenteuse et évitabilité ... 21
6. Objectif de l’étude... 24
II. MATERIELS ET METHODES... 25
1. Type d'étude... 25
2. Recueil des données... 25
3. Critères d’inclusion des patients ... 26
4. Critères d’exclusion des patients... 26
5. Echantillonnage... 27
6. Données recueillies ... 27
6.1. Données socio-démographiques... 27
6.2. Données clinico-biologiques... 28
6.3. Médication ... 28
6.4. Autonomie... 29
6.5. Données liées à l'hospitalisation du 1
eret 2
èmeséjour ... 29
6.6. Passage aux urgences dans les 6 mois ... 30
6.7. Analyse des évènements indésirables médicamenteux... 30
7. Critères de jugement... 30
8. Comité d'éthique... 30
9. Analyse statistique ... 31
III. RESULTATS ... 32
1. Taux de réhospitalisation à 30 jours ... 32
2. Population ... 32
3. Caractéristiques de la population étudiée ... 33
4. Hospitalisation initiale (premier séjour pour les cas)... 36
5. Réhospitalisation précoce (deuxième séjour des cas) ... 40
6. Evènement indésirable médicamenteux à l'origine de la réhospitalisation précoce ... 42
IV. DISCUSSION ... 46
1. Méthodologie et limites ... 46
2. Résultats principaux et interprétations... 47
2.1. Population ... 47
2.2. Contexte médical... 48
2.3. Taux et facteurs prédictifs de réhospitalisation précoce... 49
2.4. Iatrogénie médicamenteuse ... 53
2.5. Evitabilité des EIM... 55
3. Modèles de prédiction ... 56
4. Transition hôpital-domicile ... 58
4.1. Constatation des déficits de pratiques ou d’organisation ... 58
4.2.Interventions... 59
5. Implications ... 63
V. CONCLUSION ... 66
BIBLIOGRAPHIE ... 67
ANNEXES... 72
Annexe 1: description des hospitalisations des patients réhospitalisés pour un EIM (hors
chimiothérapie cytotoxique)... 72
Annexe 2 : indice de comorbidité de Charlson indexé à l'âge... 75
Annexe 3 : liste française des médicaments inappropriés chez les personnes de 75 ans et plus (Laroche et al.)... 76
Annexe 4 : outil STOPP-START, adapté en langue française (Lang et al.)... 81
Annexe 5 : "Check-list de sortie d'hospitalisation supérieure à 24h" (HAS)... 86
SERMENT D'HIPPOCRATE... 87
RESUME ... 88
TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES
Tableau 1: caractéristiques de la population étudiée ... 35
Tableau 2: caractéristiques de l'hospitalisation initiale... 37
Tableau 3: facteurs associés à la rehospitalisation précoce (analyse univariée). ... 39
Tableau 4: facteurs prédictifs de réhospitalisation précoce (analyse multivariée)... 39
Tableau 5: caractéristiques de la réhospitalisation. ... 41
Tableau 6: caractéristiques des patients réhospitalisés pour EIM. ... 42
Tableau 7: description des EIM... 44
Figure 1 : répartition des motifs de réhospitalisation et proportion de motifs identiques à
l'hospitalisation initiale. ... 42
I. INTRODUCTION
1. Vieillissement et personne âgée
Pour définir l'entrée dans la vieillesse, l'OMS a initialement retenu le critère d'âge de 65 ans et plus. Avec l’accroissement de l’espérance de vie et l’état de santé actuel des jeunes retraités, ce seuil ne semble plus pertinent aujourd’hui.
Le centre d’analyse stratégique, dans son rapport « Vivre ensemble plus longtemps » a ainsi distingué les « personnes âgées », désignant les plus de 75 ans (âge autour duquel apparait une dégradation de la santé, une apparition des vulnérabilités et une vie sociale moins intense) et le « grand-âge » désignant les plus de 85 ans (seuil au-delà duquel le risque de perte d’autonomie s’accroit fortement) [1].
Selon les données de l’INSEE au 1er janvier 2016, la France compterait 66,6 millions d’habitants. Un habitant sur 6 est âgé de plus de 60 ans. Le vieillissement de la population sera marqué par une nette progression jusqu’en 2035, en lien avec l’arrivée à ces âges des nombreuses générations issues du baby-boom, suivie d’une progression plus modérée jusqu’en 2050. Les patients de plus de 75 ans seront ainsi 16% en 2060 soit 12 millions
[2].
Cette évolution s’accompagne :
- D’une multiplication du nombre de pathologies par patient : 85% des plus de 75 ans sont atteintes d’au moins une affection chronique. Les personnes âgées déclareraient en moyenne 7,6 maladies (6,8 pour les hommes et 8,1 pour les femmes).
- D’une institutionnalisation globalement moindre, les personnes âgées restant plus
longtemps à domicile (excepté les nonagénaires).
- D’une augmentation estimée de 14 à 33% du nombre de personnes dépendantes entre 2000 et 2020 [3].
Ce vieillissement rapide de la population a pour conséquence une part croissante des personnes âgées au sein des hôpitaux, lesquelles représenteraient 30 à 50% des patients hospitalisés [4].
2. Parcours de santé de la personne âgée hospitalisée
Il existe deux voies principales d'hospitalisation de la personne âgée en unité de médecine aigue: l'admission par le Service d'Accueil des Urgences (SAU) et l'admission directe du domicile, le plus souvent suite à l'appel du médecin traitant.
Environ trois-quarts des admissions des personnes âgées sont non programmées. Dans 80% des cas, les sujets sont admis via les urgences, lieu où les patients de plus de 75 ans représentent 11 à 28% [5].
44% des plus de 75 ans ont ainsi eu au moins une hospitalisation en urgence [6].
Ce recours important aux urgences révèle les difficultés d’intégration de la spécificité gériatrique dans l’organisation des soins des personnes âgées.
3. Transition hôpital-domicile
Le retour à domicile après une hospitalisation est une étape majeure car source
d’événements indésirables, dont la réhospitalisation, et de perte de qualité de vie.
En effet, une hospitalisation pour une pathologie aigue entraine chez la personne âgée un déclin fonctionnel dans 30 à 60 % des cas, en lien avec les conséquences directes de la pathologie aigue mais aussi les effets délétères de l'hospitalisation, bien démontrés dans la littérature.
L'hospitalisation chez les plus de 75 ans est notamment à l'origine d'escarres (10%), d'incontinence sphinctérienne (23%), et de troubles confusionnels (23%) [7].
La réduction des réhospitalisations constitue donc un enjeu majeur de santé publique en raison de leur fréquence élevée, de leur cout et de leur impact sur la qualité de vie [8].
On définit par réhospitalisation précoce une réhospitalisation survenue dans un délai d'un mois après la sortie de l'hospitalisation précédente.
En France, il a été rapporté un taux de réhospitalisations non programmées à 30 jours de 14 % (IC 95 % 12-17,5 %) chez les patients âgés de plus de 75 ans [9].
Pour réduire celles-ci, il est indispensable d’agir au niveau des trois étapes de la transition hôpital-ville :
- Pendant l’hospitalisation, par le repérage des patients à risque qui nécessiteraient une meilleure organisation de la sortie.
- Au moment de la sortie, par une communication optimale entre les soignants hospitaliers et de ville (notamment par la mise à disposition du compte-rendu
d’hospitalisation le jour de la sortie).
- Après la sortie, par des visites régulières du médecin traitant en coopération avec des
infirmières de ville et une poursuite de l’éducation thérapeutique.
Evaluer le risque de réadmission permettrait d’identifier les patients qui pourraient bénéficier d’interventions dont on connait l’efficacité sur le risque de réadmission.
Il existe en effet de nombreuses mesures possibles pour réduire le nombre de réadmissions potentiellement évitables, si les facteurs qui y concourent sont connus.
4. Réhospitalisation évitable
Le taux d’ « hospitalisations évitables» a été reconnu, dans la littérature médico- économique internationale, comme un indicateur fiable de la qualité des soins primaires dans plusieurs pays, dont la France, le Royaume-Uni, le Canada, l’Espagne et les Etats-Unis [8].
Dans la méta-analyse de Walraven et Al., portant sur 16 études et 3669 réadmissions urgentes à 30 jours, la proportion médiane des réadmissions évitables a été évaluée à 23 % de la totalité des réadmissions [10] .
D’autres travaux montrent que 80 % des réadmissions pour cause médicamenteuse pourraient être évitables [11]–[13].
L’efficacité démontrée d’interventions dans certaines pathologies, comme
l’insuffisance cardiaque, montrent qu’elles peuvent en partie être prévenues.
5. Iatrogénie médicamenteuse et évitabilité
Le terme iatrogénie vient du grec ancien "iatros" (médecin) et "genes" (engendrer) : «ce qui est provoqué par le médecin». Il s'agit de l'ensemble des conséquences néfastes pour la santé, résultant d'une intervention médicale ou de recours aux soins ou de l'utilisation de produits de santé.
Un évènement indésirable médicamenteux (EIM) peut provenir d’un effet indésirable médicamenteux ou d’une erreur médicamenteuse.
Selon la définition de l'OMS de 1972, un effet indésirable médicamenteux est une
"réaction nocive et non voulue à un médicament, se produisant aux posologies
normalement utilisées chez l'homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d'une maladie ou la modification d'une fonction physiologique". Cette définition a été élargie en 2012, comprenant dorénavant les réactions nocives survenues dans toutes les situations d’utilisation (erreurs médicamenteuses ainsi que les utilisations non conformes aux autorisations de mise sur le marché y compris le mésusage, l'abus, le surdosage et l'exposition professionnelle).
Les études ont montré que les effets indésirables médicamenteux sont deux fois plus fréquents après 65 ans et que 10 à 20% de ces effets indésirables conduisent à une
hospitalisation [14].
Les personnes âgées sont plus vulnérables aux EIM du fait des changements pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liés au vieillissement:
- Retard à l'absorption de certaines molécules (hypochlorhydrie gastrique,
ralentissement de la vidange gastrique, modification de la motilité intestinale).
- Augmentation du volume de distribution des médicaments (diminution du volume des compartiments liquidiens et augmentation relative de la masse graisseuse) ce qui prolonge leur action.
- Diminution de la concentration de l'albumine dans les fréquents états de dénutrition, responsable d'une augmentation de la fraction libre des médicaments fortement liés à l'albumine (digitoxine, sulfamides hypoglycémiants, anti-vitamines K, AINS, anti-comitiaux), augmentant donc leur toxicité.
- Diminution du flux sanguin rénal, de la sécrétion et réabsorption tubulaire et de la filtration glomérulaire rénale entrainant une accumulation des médicaments à élimination urinaire.
- Altération de la liaison entre le médicament et son récepteur entrainant une
modification de la sensibilité à de nombreux médicaments. On peut donner pour exemple: la majoration de la réponse hypotensive aux antihypertenseurs, l'augmentation de la
sensibilité du système nerveux aux benzodiazépines, métoclopramide, hydroxyzine et opiacés, et la résistance majorée à l'insuline.
Cette augmentation de l’incidence des EIM avec l’âge s’explique aussi par l’augmentation du nombre de médicaments sur l’ordonnance : en moyenne 3,3
médicaments pour les 65 à 74 ans, 4 pour les 75-84 ans et 4,6 pour les plus de 85 ans. Parmi les ordonnances des plus de 70 ans, 30 % comportent 5 médicaments ou plus [11].
Enfin, il est à souligner les facteurs liés à une mauvaise utilisation des médicaments
(prescription inadaptée, automédication, inobservance) et les facteurs de risque sociaux
(isolement socio-familial, absence d’aides).
La iatrogénie médicamenteuse serait responsable de 20% des hospitalisations chez le sujet âgé de plus de 80 ans [15], ce qui représente, outre les conséquences sanitaires, un coût humain et économique très élevé [16]. De plus, plus de 15% des patients hospitalisés présenteraient un événement indésirable [17].
Quatre groupes thérapeutiques sont principalement incriminés dans la survenue d’effets indésirables dans la population âgée. Ce sont les médicaments à visée
cardiovasculaire (diurétiques, digoxine, anticoagulants), les psychotropes (antipsychotiques, hypnotiques, antidépresseurs), les analgésiques et anti-inflammatoires (aspirine, anti- inflammatoires non stéroïdiens) et les anti-infectieux.
Plusieurs études, principalement anglo-saxonnes, rapportent qu'environ 60% des hospitalisations pour effets indésirables médicamenteux seraient évitables. Il s'agit de trois types de situation où la prescription est considérée comme sous-optimale: excès de
traitement (« overuse »), prescription inappropriée (« misuse »), ou insuffisance de traitement (« underuse ») [18].
Les médicaments potentiellement inappropriés sont des médicaments dont le rapport bénéfice/risque est défavorable ou qui ont une efficacité douteuse par rapport à d’autres solutions thérapeutiques plus sûres.
Nombreux sont les outils de dépistage qui ont été développés et validés afin d’aider les cliniciens à les limiter, les plus reconnus étant les critères de Beers et l’IPET (Inappropriate Prescribing in the Elderly Tool). La liste de LAROCHE, adaptée aux personnes âgées de 75 ans et plus, a été proposée en 2008 en tenant compte des pratiques médicales françaises
(ANNEXE 3).
L’outil STOPP-START a été élaboré pour pallier les difficultés d’utilisation de la liste de
Beers et est désormais adapté en langue française (ANNEXE 4).
Selon la Directive Européenne de 2000 traitant de la pharmacovigilance, l'évitabilité d'un événement iatrogène se définit comme un "évènement qui ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée satisfaisante au moment de la survenue de cet évènement". Le caractère évitable est apprécié par l'analyse de la situation clinique du patient et des conditions de prise en charge, au regard des connaissances disponibles.
Une réhospitalisation évitable est une hospitalisation non programmée, en lien avec le séjour hospitalier précédent, survenant dans les 30 jours suivant la sortie et qui aurait pu être contrôlée en soins primaires ou grâce à une meilleure communication et coordination entre l’hôpital et la ville.
Le risque de réadmission précoce lié au médicament a été peu étudié.
Or selon la littérature, les évènements indésirables médicamenteux constitueraient trois quart des incidents survenant dans le mois suivant la sortie de l’hôpital et seraient responsables 52 à 80 % des réadmissions évitables [15], [18], [19].
6. Objectif de l’étude
L'objectif principal de cette étude est de déterminer l’incidence et les facteurs prédictifs de réhospitalisation précoce des sujets de 75 ans et plus admis de manière non programmée dans une unité de médecine aigue.
L'objectif secondaire est d'étudier plus particulièrement les évènements indésirables médicamenteux survenus après la sortie d'hospitalisation et à l'origine de la
réhospitalisation précoce.
II. MATERIELS ET METHODES
1. Type d'étude
Il s’agit d’une étude rétrospective, cas-témoins, réalisée dans les unités de médecine aigue des Hôpitaux Universitaires Paris Ouest (HUPO) de l'APHP.
Ce groupe comprends 3 sites localisés dans le sud-ouest parisien: l’hôpital Vaugirard, l'hôpital Corentin-Celton et l'Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP).
Chaque site comprend une unité gériatrique aigue (UGA), dont les capacités en lits sont respectivement : 10, 20 et 26 lits.
L’étude a porté sur les patients admis entre le 1
erjanvier 2013 et le 31 décembre 2014.
2. Recueil des données
La liste des patients concernés par l'étude a été obtenue à partir de la base de données du PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information) fournie par le
département d’informatique médicale du groupe HUPO.
Le recueil de données a été réalisé à posteriori à partir des comptes-rendus
d’hospitalisation, par un seul enquêteur, et informatisé à l'aide du tableau Excel 2007.
3. Critères d’inclusion des patients
Ont été inclus tous les patients âgés de 75 ans et plus, hospitalisés dans une unité de court séjour de médecine sur l'un des trois sites du GH entre le 1
erjanvier 2013 et le 31 décembre 2014.
Les patients n'étant pas sortis de l'hôpital ou du groupe HUPO entre les deux séjours n'ont pas été inclus (même s'ils ont effectué plusieurs séjours, par exemple un transfert MCO à SSR ou MCO à MCO).
Ce seuil d'âge de 75 ans a été retenu conformément à la législation en vigueur pour les autorisations d'activités gériatriques (MCO, SSR) données par les ARS anciennement ARH.
Les cas étaient constitués des patients réhospitalisés dans les 30 jours suivant leur sortie (sur n’importe lequel des trois sites).
Les témoins étaient constitués des patients non réhospitalisés dans les 30 jours suivant leur sortie.
4. Critères d’exclusion des patients
Ont été exclus:
- Les patients sortis contre avis médical lors de la première hospitalisation.
- Les réhospitalisations programmées.
- Les patients dont les comptes-rendus d'hospitalisation n'ont pas été retrouvés.
5. Echantillonnage
A partir de la base des séjours du PMSI et en tenant compte des critères d'inclusion, 228 séjours ont été sélectionnés au départ.
Puis, après application des critères d'exclusion, 92 dossiers ont été exclus dont 70 pour hospitalisation programmée, 20 pour compte-rendu non retrouvé, 2 pour sortie contre avis médical.
Parmi les 136 dossiers restants, il a été convenu de retenir 100 cas, qui ont été alors sélectionnés de manière aléatoire par tirage au sort.
Le groupe de témoins a été constitué en considérant comme témoin le patient immédiatement hospitalisé après 2 cas (selon la date d'admission), parmi les patients non réhospitalisés à trente jours. Ainsi, au total, 50 témoins ont été sélectionnés.
6. Données recueillies
6.1.Données socio-démographiques
- Age - Sexe
- Isolement social, défini par l'absence d'entourage proche (familial ou amical)
- Lieu de vie: domicile individuel, domicile collectif (EPHAD).
6.2.Données clinico-biologiques
- Evaluation de la polypathologie par le score de Charlson indexé à l'âge (ajout d'un point par tranche d'âge de 10 ans à partir de 50 ans et jusqu'à 90 ans et plus).
- Antécédents médicaux:
Cardiopathie, quel que soit le type
Diabète de type 2 insulino-réquérent ou non
Insuffisance rénale chronique modérée à sévère (clairance de la créatinine estimée < 60ml/min selon la méthode de Cockcroft-Gault).
Maladie respiratoire chronique (BPCO/asthme/emphysème/SAS)
Démence modérée à sévère (MMS<21)
Accident vasculaire cérébral constitué (avec séquelles, sans séquelles) ou ischémique transitoire
Cancer évolutif
Dépression chronique
Chutes à répétition (2 chutes ou plus en 12 mois)
Escarres à l'admission
- L'état nutritionnel était évalué par l'indice de masse corporelle et le taux d'albumine en g/L.
6.3.Médication
- Nombre de traitements pris quotidiennement (par spécialité et non par nombre de
comprimés) à l'entrée et à la sortie d'hospitalisation.
6.4.Autonomie
- Autonomie pour la toilette.
- Autonomie pour la mobilité (transferts et marche) : patient autonome sans aide, autonome avec une aide technique (canne ou déambulateur).
- Autonomie pour l'alimentation.
L'autonomie était définie par l'absence d'aide humaine apportée.
6.5.Données liées à l'hospitalisation du 1
eret 2
èmeséjour
- Mode d'entrée: SAU, domicile individuel, EPHAD.
- Motifs d'hospitalisation, regroupés en 13 motifs : chute, fracture, hémorragie, insuffisance cardiaque aigue (ICA), syndrome coronarien aigu (SCA), pneumopathie, décompensation d'une maladie respiratoire chronique, infection urinaire, déséquilibre de diabète, déshydratation, troubles du comportement, diabète, évènement indésirable médicamenteux.
- Mode de sortie: domicile, service hospitalier, décès (2ème séjour).
- Durée du séjour et délai entre les deux hospitalisations, en nombre de jours.
- Présence d'une confusion, d'une douleur ou d'une anémie à l'entrée ou durant l'hospitalisation (anémie définie par une Hb < 12 g/dL chez la femme et < 13 g/dL chez l'homme).
- Perte d'autonomie au décours de l'hospitalisation par rapport à l'autonomie de base.
- Renforcement des aides ou non à la sortie d'hospitalisation (hors EPHAD).
- Délai d'envoi du compte-rendu médical, estimé en fonction de la date de validation
du courrier, inscrite en début ou fin de compte-rendu.
6.6.Passage aux urgences dans les 6 mois
Nous avons recherché l'existence d'une admission aux urgences de l'HEGP dans les 6 mois précédent l'hospitalisation initiale.
6.7. Analyse des évènements indésirables médicamenteux
Le nombre d’évènements indésirables médicamenteux à l’origine de l’hospitalisation ou de la réhospitalisation a été recueilli (hors chimiothérapie cytotoxique). Les médicaments incriminés et leurs effets indésirables ont été décrits. Enfin, nous avons analysé le caractère optimal ou non des prescriptions médicamenteuses en lien avec les EIM à l’origine d’une réhospitalisation précoce.
7. Critères de jugement
Le principal critère étudié était la réhospitalisation précoce, définie par une réadmission non programmée des patients de plus de 75 ans sur le GH dans les 30 jours suivant la date de sortie de l'hospitalisation initiale.
La cause médicamenteuse a été étudiée plus particulièrement.
8. Comité d'éthique
Le projet a été accepté par le comité d'éthique pour les recherches non
interventionnelles du groupe hospitalier (CERHUPO).
9. Analyse statistique
Le premier temps a constitué en un tri à plat des variables à partir du logiciel Excel®.
Une analyse statistique univariée a ensuite été effectuée à l'aide du logiciel Epi-Info 7®, afin d'étudier séparément chaque facteur.
Les variables quantitatives étaient décrites par leur moyenne et écart type et les variables qualitatives par leur effectif, pourcentage et intervalle de confiance.
Les données manquantes étaient exclues des analyses.
Le test de Student a été utilisé pour comparer les variables quantitatives. Le test du Chi-2 a été utilisé pour comparer les variables qualitatives, si les effectifs étaient supérieurs à 5 dans chaque groupe. Dans le cas où l'un des groupes avait un effectif inférieur ou égal à 5, le test exact de Fisher était alors utilisé.
L'effet des facteurs étudiés a été estimé au travers des odds ratio (OR) et de leur intervalle de confiance à 95% (IC95%).
Le risque de première espèce (p) a été fixé à 5%.
Enfin, les facteurs ressortant comme significatifs à l'issue de l'analyse univariée ont été
étudiés en analyse multivariée par la méthode de régression logistique multiple en incluant
dans le modèle les facteurs significatifs au seuil de p < 0,10 puis en retenant seulement les
facteurs ressortant comme significatifs au seuil de p < 0,05.
III. RESULTATS
1. Taux de réhospitalisation à 30 jours
Entre le 1er janvier 2013 et le 31 décembre 2014, 1464 patients de plus de 75 ans ont été hospitalisés en médecine aigue au sein du groupe HUPO.
Parmi eux, 228 patients ont été réhospitalisés dans les 30 jours suivant leur sortie d'hospitalisation, tous sites confondus (HEGP, Corentin-Celton et Vaugirard).
Le taux de réhospitalisation à 30 jours était de 15,6%., que l'hospitalisation soit programmée ou non.
2. Population
Parmi les 228 réhospitalisations précoces, 20 comptes rendus n'ont pas été retrouvés sur le site Corentin-Celton, 70 hospitalisations avaient été programmées sur le site HEGP et 2 sorties s'étaient faites contre avis médical, correspondant à 92 exclusions.
Au total, selon la méthode d'échantillonnage décrite précédemment, 100
hospitalisations ont été étudiées pour les cas et 50 pour les témoins. Certains patients ayant été réhospitalisés plusieurs fois, ces 150 hospitalisations étudiées correspondaient à 141 patients.
Les services de médecine concernés étaient dans 92% des séjours (138/150) la
gériatrie aigue (UGA) et dans 8% des séjours (12/150) d'autres services de médecine aigue :
3. Caractéristiques de la population étudiée
Le tableau 1 résume les caractéristiques des cas et des témoins.
L’âge moyen des patients n’était pas significativement différent entre les deux groupes (p=0,888) soit 89,6 ans pour les cas et 89,7 ans pour les témoins. On trouvait plus de femmes que d’hommes dans les deux groupes (cas et témoins), sans différence statistiquement significative (p=0,333).
Le lieu de vie ne montrait pas de différence significative, les cas et les témoins vivant majoritairement en domicile individuel (91% versus 84%, p=0.202).
L’existence d'un isolement social ne variait pas non plus entre les deux groupes (p=0,563).
Le score de Charlson indexé à l’âge, témoignant du nombre moyen de comorbidités, était de 7.28 ± 2,86 pour les cas et 6,5 ± 2,06 pour les témoins, avec une différence
statistiquement significative entre les deux groupes (p=0.025).
La polymédication et le nombre moyen de médicaments à l’entrée ne différaient pas significativement entre les deux groupes (respectivement p=0.093 et 6,53 versus 5,82 médicaments, p=0.198).
Concernant les antécédents et pathologies actives, les cas et témoins étaient
comparables en termes de cardiopathie, insuffisance cardiaque, diabète, maladie
respiratoire chronique, démence, syndrome dépressif, antécédent d’AVC avec ou sans
séquelle, insuffisance rénale chronique modérée à sévère et présence d’escarre à
l’admission.
Des chutes à répétition et un cancer évolutif était deux facteurs significativement associés à la réhospitalisation précoce (p=0,034 et p=0,015 respectivement).
Le taux moyen d’albumine n’était pas significativement différent entre les deux groupes (30,18 ± 4,89 versus 30,84 ± 4,29, p=0,446).
Sur le plan de l’autonomie à l'égard de la toilette, les cas étaient moins autonomes pour la toilette que les témoins, de manière significative (p=0,047). En revanche, concernant l’autonomie pour l’alimentation et la marche (avec ou sans aide), il n'a pas été mis en
évidence de différence significative entre les cas et témoins.
Enfin, le nombre de passages aux urgences de l’HEGP dans les 6 derniers mois était de 48 pour les cas (48%) et de 7 pour les témoins (14%), différence statistiquement très
significative (p<0,001).
Tableau 1: caractéristiques de la population étudiée
Paramètres Cas Témoins p
n=100 n=50
Age moyen (ET) [extrêmes] 89,61 (5,29) [75-101] 89,74 (5,33) [77-100] p=0,88774
Sexe, nombre de femmes (%) 62 (62%) 35 (70%) p=0,33391
Polymédication (%) 68 (68%) 27 (54%) p=0,09348
Nombre de traitements à l'entrée (ET) 6,53 (3,16) [0-17] 5,82 (3,07) [1-15] p=0,19754
Domicile individuel (%) 91 (91%) 42 (84%) p=0,20234
Domicile collectif (%) 9 (9%) 8 (16%) p=0,27385
Isolement social (%) 15 (15,15%)**** 8 (16,33%)¥¥¥ p=0,56260
Admission aux urgences dans les 6 mois 48 (48%) 7 (14%) p=0,00005
Indice de Charlson indexé, moyenne (ET) 7,68 (2,86) [3-17] 6,5 (2,06) [4-14] p=0,01042
Indice de Charlson > 7 (%) 41 (41%) 10 (20%) p=0,01048
Antécédents
Cardiopathie (%) 50 (50%) 28 (56%) p=0,48807
Insuffisance cardiaque chronique (%) 31 (31%) 14 (28%) p=0,70545
Diabète de type 2 (%) 18 (18%) 3 (6%) p=0,04586
Diabète non insulino traité (%) 9 (9%) 2 (4%) p=0,33763
Diabète insulino traité (%) 8 (8%) 1 (2%) P=0,27288
Maladie respiratoire chronique (%) 28 (28%) 9 (18%) p=0,18046
Insuffisance rénale modérée à sévère (%) 43 (43%) 18 (36%) p=0,41065
Démence modérée à sévère (%) 45 (45,45%)**** 19 (38%) p=0,38539
Dépression chronique (%) 10 (10,10%)**** 10 (10%) p=0,96896
AVC séquellaire ou non (%) 22 (22%) 6 (12%) p=0,13840
Cancer évolutif (%) 25 (25%) 4 (8%) p=0,01512
Escarres à l'admission (%) 9 (9%) 1 (2%) p=0,16570
Chutes à répétition (%) 19 (19%) 3 (6%) p=0,03387
Albuminémie moyenne (%) (ET) [extrêmes] 30,18 (4,89) [17,9-40] 30,84 (4,29) [21,9-43,5] p=0,44662
Dénutrition modérée (%) 41 (45,05%)* 19 (42,22%)¥ p=0,75424
Dénutrition sévère (%) 37 (40,66%)* 19 (42,22%)¥ p=0,86166
Autonomie pour la toilette (%) 37 (37,76%)*** 27 (55,10%)¥¥¥ p=0,04720
Autonomie pour la mobilité
Sans aide (%) 53 (55,21%)** 32 (68,09) p=0,14072
Avec aide technique (%) 16 (16,67%)** 6 (12,77%)¥¥ p=0,54366
Autonomie pour l'alimentation (%) 80 (80,81%)* 42 (84%) p=0,55338
*n=91, **n=96, ***n=98, ****n=99, ¥n=45, ¥¥ n=47, ¥¥¥ n=49
4. Hospitalisation initiale (premier séjour pour les cas)
Le tableau 2 résume les caractéristiques du séjour initial.
Le mode d’entrée du séjour initial ne montrait pas de différence significative entre les cas et les témoins. Il se faisait très majoritairement via les urgences aussi bien pour les cas que pour les témoins (90% versus 88%, p=0,708) , puis directement du domicile (9% versus 10%) et enfin rarement d'un autre service hospitalier (1% versus 2%).
Les patients provenaient en grande majorité d'un domicile individuel (91% versus 84%), sans différence significative entre les groupes.
La durée moyenne de séjour hospitalier était significativement différente entre les deux groupes : 14,23 jours ± 6,83 pour les cas et 11,14 jours ± 6,27 pour les témoins (p=0,008). Une durée d'hospitalisation de plus de 7 jours était associée à un plus grand risque de réhospitalisation précoce (p=0,001).
Les motifs d’hospitalisation ne variaient pas significativement entre cas et témoins sauf pour l’insuffisance cardiaque aigue (24% versus 8%, p=0,025). Ces motifs étaient dominés, dans l’ordre décroissant de fréquence, par la pneumopathie aigue, l’insuffisance cardiaque aigue, la chute, l’infection urinaire, la survenue d’un effet indésirable médicamenteux et la déshydratation.
La présence d’une confusion à l’entrée ou apparue durant le séjour était de 27,3%
pour les cas et de 18% pour les témoins, sans différence significative (p=0,295). La
découverte d’une anémie à l’entrée ou durant l’hospitalisation ne montrait pas non plus de
différence significative (18% versus 8%, p=0,398).
Le nombre moyen de traitements à la sortie était plus important chez les cas (6,88 ± 3) que les témoins (5,96 ± 2,91) avec un p=0,076, à la limite de la significativité. L'existence d'une polymédication en sortie de l'hospitalisation initiale variait significativement entre les cas et les témoins (70% versus 52%, p=0,030).
L’étude de la perte d’autonomie au décours de l’hospitalisation, témoignant de l’apparition ou de l’aggravation d’une dépendance durant le séjour, ne révélait pas de différence significative entre les deux groupes (p=0,309).
Le mode de sortie ne variait pas significativement entre les cas et témoins, avec une majorité de retour à domicile (89% versus 86%, p=0,594).
Enfin, le délai d’envoi du CRH était inférieur ou égal à 7 jours chez 84,54% des cas et 78,05% des témoins, sans différence significative (p=0,500).
Tableau 2: caractéristiques de l'hospitalisation initiale.
Caractéristiques Cas Témoins p
n=100 n=50
Mode d’entrée
Domicile
(%)9 (9%) 5 (10%) p=0,84267
SAU
(%)90 (90%) 44 (88%) p=0,70835
Service hospitalier
(%)1 (1%) 1 (2%) p=1,00000
Motifs d’hospitalisation
Chute
(%)18 (18%) 9 (18%) p=1,00000
Fracture
(%)3 (3%) 2 (2%) p=1,00000
Hémorragie
(%)4 (4%) 4 (8%) p=0,44154
Insuffisance cardiaque aigue
(%)24 (24%) 4 (8%) p=0,02479
Syndrome coronarien aigu
(%)2 (2%) 0 (0%) p=0,55257
Pneumopathie
(%)30 (30%) 9 (18%) p=0,11422
Décompensation respiratoire
(%)6 (6%) 3 (6%) p=1,00000
Infection urinaire
(%)13 (13%) 7 (14%) p=0,86513
Déséquilibre de diabète
(%)1 (1%) 1 (2%) p=1,00000
Déshydratation
(%)12 (12%) 7 (14%) p=0,72846
Trouble du comportement
(%)4 (4%) 1 (2%) p=0,66517
Dépression
(%)6 (6,06%)* 3 (6%) p=1,00000
EIM
(%)10 (10%) 4 (8%) p=0,77497
Syndromes présents à l’entrée ou apparus au cours de l’hospitalisation
Confusion
(%) (n=99)27 (27,27%) 9 (18%) p=0,29560
Douleur
(%)17 (17%) 12 (24%) p=0,30613
Anémie
(%)33 (33%) 20 (40%) p=0,39784
Nombre de traitements à l'entrée (ET) 6,53 (3,16) [0-17] 5,82 (3,07) [1-15] p=0,19754 Nombre de traitements à la sortie (ET) 6,88 (3,00) [1-16] 5,96 (2,91) [1-13] p=0.07608
Nombre de traitements à la sortie ≥ 5
(%)70 (70%) 26 (52%) p=0,03038
Modification thérapeutique
(%)74 (74%) 32 (64%) p=0,20476
Perte d'autonomie pour les ADL
(%)15 (15,15%)* 4 (8%) p=0,30093
Renforcement des aides à la sortie
(%)28 (28,28%)* 10 (20%) p=0,30719
Mode de sortie
Domicile individuel
(%)89 (89%) 43 (86%) p=0,59403
EPHAD
(%)10 (10%) 6 (12%) p=0,70835
Service hospitalier
(%)1 (1%) 1 (2%) p=1,00000
Durée du séjour (ET) 14,23 (6,8) [2-40] 11,14 (6,2) [3-32] p=0,00868
Durée 3-7 jours
(%)11 (11%) 17 (34%) p=0,00065
Durée ≤ 7 jours
(%)12 (12%) 17 (34%) p=0,00129
Durée > 7 jours
(%)88 (88%) 33 (66%) p=0,00129
Délai d'envoi du CRH, ≤7j
(%)82 (84,54%)** 32 (78,05%)¥ p=0,50089
* n=99, ** n=97, ¥ n=41
Le tableau 3 résume les facteurs ayant montré une association significative ou tendant à la significativité en lien avec la réhospitalisation précoce, en analyse univariée.
Le tableau 4 regroupe les facteurs prédictifs du risque de réhospitalisation précoce en analyse mutivariée.
Six paramètres ont été retenus comme facteurs prédictifs de réhospitalisation précoce
en analyse multivariée : une admission aux urgences dans les 6 mois (OR=6,49; IC95% [2,38-
polymédication à la sortie(OR=3,32; IC95% [1,35-8,15], une admission pour insuffisance cardiaque aigue (OR=7,56; IC95% [2,02-28,37]), un cancer évolutif (OR=9,93; IC95% [2,35- 41,88]) et des chutes à répétition (OR=4,78, IC95% [14,16-19,73]).
Tableau 3: facteurs associés à la rehospitalisation précoce (analyse univariée).
OR: odds ratio ; IC 95% : intervalle de confiance à 95%.
Tableau 4: facteurs prédictifs de réhospitalisation précoce (analyse multivariée)
Facteurs prédictifs OR ajusté IC 95% p
Admission aux urgences dans les 6 mois 6,49 2,38-17,77 0,0003
Cancer évolutif 9,93 2,35-41,88 0,0018
Polymédication à la sortie 3,32 1,35-8,15 0,0087
Insuffisance cardiaque aigue 7,56 2,02-28,37 0,0027
Durée de séjour > 7 jours 5,74 1,85-17,75 0,0024
Chutes à répétition 4,78 1,16-19,73 0,0306
OR: odds ratio ; IC 95% : intervalle de confiance à 95%.
Facteurs étudiés OR IC 95% p
Significativement associés
Admission aux urgences dans les 6 mois 5,67 2,33-13,81 0,00005
Indice de Charlson > 7 2,78 1,25-6,18 0,01048
Cancer évolutif 3,83 1,25-11,71 0,01512
Chutes à répétition 3,68 1,03-13,08 0,03387
Perte d'autonomie pour la toilette 0,5 0,25-0,99 0,04553
Insuffisance cardiaque aigue 3,63 1,18-11,13 0,02479
Durée de séjour > 7 jours 3,78 1,63-8,75 0,00129
Polymédication à la sortie 2,15 1,06-4,34 0,03038
Proches de la significativité
Diabète de type 2 3,21 0,89-11,52 0,07591
Polymédication à l'entrée 1,81 0,90-3,63 0,09348
5. Réhospitalisation précoce (deuxième séjour des cas)
Le délai moyen entre les deux hospitalisations était de 13,49 ± 7,5 jours.
Il n’y avait pas de différence significative entre les motifs de réhospitalisation et d’hospitalisation initiale des cas.
Le mode d'entrée se faisait principalement via les urgences, les patients provenant en grande majorité du domicile individuel.
Les motifs les plus fréquents étaient la pneumopathie (27%), l'insuffisance cardiaque aigue (24%) et la chute (21%).
La figure 1 montre la répartition des motifs de réhospitalisation et la proportion de motifs identiques à l'hospitalisation initiale.
62% des patients ont été réhospitalisés pour le même motif que lors de l’hospitalisation initiale.
Ces réhospitalisations pour un motif identique à l'hospitalisation initiale concernaient 57% des hospitalisations pour pneumopathie, 54% de celles pour insuffisance cardiaque aigue, 44% de celles pour chute et 42% des admissions pour déshydratation. Enfin, 43% des patients hospitalisés initialement pour un EIM ont été réhospitalisés dans le mois qui suit pour un EIM.
Au décours de cette réhospitalisation, on observait 27,3% de perte d'autonomie pour les activités de base par rapport à l'hospitalisation initiale.
Les décès ont concerné 7 cas (7,14%).
Tableau 5: caractéristiques de la réhospitalisation.
Caractéristiques Echantillon (n= 100)
Délai entre les hospitalisations, jours (ET) [extrêmes] 13,49 (7,5) [2-29}
Provenance Domicile (%) EPHAD (%)
88 (88%) 12 (12%) Mode d’entrée
Domicile (%) SAU (%)
Service hospitalier (%)
13 (13%) 84 (84%) 3 (3%) Mode de sortie
Domicile (%) EPHAD (%)
Service hospitalier (%) Décès (%)
47 (47,96%)**
8 (8,16%)**
36 (36,73%)**
7 (7,14%)**
Motifs
Chute (%) 21 (21%)
Fracture (%) 6 (6%)
Hémorragie (%) 7 (7%)
Insuffisance cardiaque aigue (%) 24 (24%)
Pneumopathie (%) 27 (27%)
Décompensation respiratoire (%) 5 (5%)
Trouble du comportement (%) 7 (7%)
Infection urinaire (%) 8 (8%)
Déséquilibre de diabète (%) 2 (2%)
Déshydratation (%) 12 (12%)
Dépression (%) 5 (5,15%)***
EIM (%) 14 (14%)
Perte d’autonomie à la sortie (%) 27 (27, 27%)*
*n=99, **n=98, ***n=97
Figure 1 : répartition des motifs de réhospitalisation et proportion de motifs identiques à l'hospitalisation initiale.
6. Evènement indésirable médicamenteux à l'origine de la réhospitalisation précoce
Le tableau 6 montre les caractéristiques des patients réhospitalisés pour EIM.
Tableau 6: caractéristiques des patients réhospitalisés pour EIM.
Caractéristiques Motif : EIM (n=14) Motif : autre (n=86) p
Age moyen (ET) [extrêmes] 89,83 (7,1) [75-101] 89,58(5,09) [77-100] p=0,8772
Sexe, nombre de femmes (%) 5 (35,71%) 58 (67,44%) p=0,0035
Score de Charlson indexé (ET) [extrêmes] 7,85 (2,59) [5-11] 7,65 (2,91) [3-17] p=0,8043
Polymédication à l'entrée 10 (71,43%) 62 (72%) p=0,9590
Albumine (g/L) (ET) [extrêmes] 29,46 (4,64) [22-36,3] 30,30 (4,95) [17,9-40] p=0,5685
Insuffisance rénale modérée à sévère (%) 8 (66,67%) 35 (39,77%) p=0,0775
Démence (%) 6 (42,86%) 39 (54,65%) p=0,8620
Hospitalisation initiale pour EIM (%) 6 (42,86%) 4 (4,65%) p=0,0003
Délai moyen entre les 2 hospitalisations, en jours (ET) [extrêmes]
12,41 (7,02) [2-28] 13,63 (7,59) [2-29] p=0,5999
27% 24%
21%
14% 12%
8%
31%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Motif de réhospitalisation Motif identique à l'hospitalisation initiale
Les EIM étaient à l'origine de 14% des réhospitalisations (n=14).
Nous n’avons pas retrouvé de différence d’âge moyen, de polymédication ou de comorbidités entre le groupe des patients réhospitalisés pour un EIM et le groupe des patients réhospitalisés pour un autre motif.
Les délais moyens entre les 2 hospitalisations étaient comparables entre les 2 groupes (12,41 versus 13,63 jours).
Il y avait plus d'hommes dans le groupe des patients réhospitalisés pour EIM, avec une différence statistiquement significative (p=0,0035).
L'existence d'une démence ou d'une dénutrition ne montrait pas d'association significative avec la réhospitalisation pour EIM.
L'insuffisance rénale chronique touchait davantage les patients réhospitalisés pour un EIM (66,67% contre 39,77%) avec une différence proche de la significativité (p=0,0775).
Enfin, les patients hospitalisés initialement pour EIM étaient beaucoup plus à risque d'être réhospitalisés précocement pour EIM (42,9% versus 4,65%, p= 0,0003).
Les caractéristiques des EIM ont été décrits dans le tableau 7.
Chez les patients réhospitalisés, les EI neuropsychiatriques et métaboliques semblaient prédominants (28,57% pour chaque). On notait 4 cas de trouble de la conscience, pour lesquels les psychotropes étaient impliqués dans 75% des cas. Les effets métaboliques correspondaient à 2 hyponatrémies et 2 déséquilibres glycémiques.
Les effets hémorragiques représentaient 21,4% des EIM, dont deux hémorragies
cérébrales. Un décès a été provoqué par une hémorragie intracrânienne sous Dabigatran.
On notait également 21,4% d'effets gastro-intestinaux : 1 constipation opiniâtre sous antalgique de pallier 2, des nausées sous traitement antiparkinsonien et 1 diarrhée
récidivante post antibiothérapie.
Tableau 7: description des EIM
Caractéristiques Hospitalisation initiale (n=14)
Ré-hospitalisation (n=14)
