UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE 2014 N° 2014PA06G051
THESE
DOCTORAT EN MEDECINE
Spécialité : Médecine Générale
Par
Mlle Magali STEINECKER
Née le 22 mars 1985 à SCHILTIGHEIM Présentée et soutenue publiquement le 24 juin 2014
CONNAISSANCES DES PATIENTS SUR LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES AU CENTRE DE SANTE DE VITRY SUR SEINE. COMPARAISON DE LA
POPULATION CONSULTANT DANS LE CADRE DU DEPISTAGE ANONYME ET DE LA POPULATION
CONSULTANT EN MEDECINE GENERALE
.DIRECTEUR DE THESE : Dr Julie CHASTANG PRESIDENT DE THESE : Pr Marie-Caroline MEYOHAS
MEMBRES DU JURY : Pr Jean LAFORTUNE Dr Nicolas HOMMEY Dr André SOARES
Remerciements
Madame le Professeur Marie Caroline MEYOHAS.
Vous me faites le grand honneur de présider le jury et je vous en remercie. Soyez assurée de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Jean LAFORTUNE.
J’ai eu la chance de profiter de votre précieux enseignement au cours de mes années d’internat. Je vous remercie pour l’honneur que vous me faites de juger ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de mon profond respect.
Monsieur le Docteur Nicolas HOMMEY.
Vous me faites l’honneur de juger ce travail. Pour cela, ainsi que pour la qualité de vos enseignements, je vous remercie.
Monsieur le Docteur André SOARES.
Votre enseignement clinique et la qualité de votre accueil lors de mon stage en cabinet de médecine générale resteront pour moi un souvenir fort de mon internat. Je vous remercie de m’avoir aidé dans l’élaboration de ce travail. Veuillez accepter l’expression de mon profond respect.
Madame le Docteur Julie CHASTANG,
Vous m’avez soutenue et aiguillée tout au long de la réalisation de cette thèse. Je vous remercie de votre patience et de votre gentillesse. Merci d’avoir dirigé ce travail. Puisse-‐t-‐il être le gage de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.
A mes parents,
Pour votre amour sans faille et votre soutien tout au long de mes années d’études.
Merci de m’avoir guidée et de m’avoir permis d’être celle que je suis aujourd’hui.
A Michael,
Pour ta bienveillance et ton amour. Merci pour ces années de bonheur avec toi, passées et à venir.
A ma famille,
Mon frère Thomas, ma marraine Françoise et mon parrain Gilles, Grand Maman et Grand Papa, mes tantes et mes oncles, mes cousins et mes cousines, pour vos encouragements et votre tendre affection.
A tous mes amis,
Et particulièrement Julie B., Mélanie, Carole, Thomas, Antoine et Julie L., pour votre présence dans les bons comme dans les mauvais jours.
Au Docteur Alain BEAUPIN,
Pour votre pédagogie et vos qualités humaines. Merci de m’avoir permis de réaliser cette thèse dans votre CMS et de m’avoir aidée à la réalisation du questionnaire. Veuillez accepter ma reconnaissance et mon profond respect.
Aux Docteurs Mady DENANTES et Gilles LAZIMI,
Pour votre accueil et votre pédagogie lors de mon SASPAS. Votre pratique de la médecine est pour moi un exemple. Veuillez accepter ma reconnaissance et mon profond respect.
Aux patients
Qui ont accepté de répondre au questionnaire.
A ma grand mère A qui je dédie ce travail.
Merci pour ton amour sans limite.
Merci pour ton ouverture d’esprit et ta générosité.
Merci de m’avoir transmis ta passion pour la médecine générale.
SERMENT
En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’Exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à
mes promesses ! Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de
mes confrères si j’y manque.
Table des matières
Table des abréviations ... 7
I. Introduction ... 8
II. Contexte ... 9
A. Les Infections sexuellement transmissibles, un problème de santé publique ... 9
1. Les réseaux de surveillance ... 9
2. Les CDAG ... 9
3. Tendances épidémiologiques en France ... 10
4. Les plans d’action ... 14
B. Les IST, inégalités sociales de santé ... 19
1. Définitions ... 19
2. Infections sexuellement transmissibles et inégalités sociales de santé ... 19
C. Rappel sur les Infections Sexuellement Transmissibles ... 24
1. Le VIH ... 24
2. L’hépatite B ... 28
3. La syphilis ... 31
4. L’infection à Chlamydiae trachomatis ... 36
5. L’infection à Neisseria gonorrhoea ... 38
6. L’infection à Human Papillomavirus (HPV) ... 39
7. L’infection à Mycoplasma genitalium ... 41
D. Rôle du médecin généraliste dans le dépistage ... 42
1. Dans la population générale ... 42
2. Dans les populations dites à risque ... 43
III. Matériels et méthodes ... 44
A. Sujets participant à l’étude ... 44
B. Mise en place de l’étude ... 44
C. Le questionnaire ... 45
D. Analyse statistique ... 45
IV. Résultats ... 46
A. Description de l’échantillon ... 46
1. Taux de réponse ... 46
2. Caractéristiques sociodémographiques des participants ... 47
B. Note globale au questionnaire ... 49
1. Note moyenne dans les 2 populations ... 49
2. Pourcentage de bonne réponse par question ... 49
C. Facteurs influençant les connaissances ... 53
1. Dans le groupe CDAG ... 53
2. Dans le groupe MG ... 55
V. Discussion ... 57
A. Principaux résultats ... 57
B. Analyse des résultats et comparaison avec la littérature ... 57
1. Objectif principal : évaluation des connaissances ... 57
2. Objectif secondaire : facteurs influençant les connaissances ... 60
C. Les limites de l’étude ... 62
D. Les forces de l’étude ... 64
VI. Conclusion et perspectives ... 66
VII. Annexes ... 68
1. Le questionnaire ... 68
2. La plaquette réponse ... 71
3. Exemples d’affiches de campagne de dépistage ... 73
4. Exemples d’affiches pour l’utilisation du préservatif ... 74
VIII. Bibliographie ... 75
Table des abréviations
AAH : allocation adulte handicapé Ac : anticorps
ADN : acide désoxyribonucléique Ag : antigène
ARN : acide ribonucléique ARS : Agence régionale de santé AVC : accident vasculaire cérébral
CDAG : consultation de dépistage anonyme et gratuit CEP : certificat d’étude primaire
CSP : catégorie socioprofessionnelle CT : Chlamydia trachomatis
EBV : Epstein Barr Virus HPV : Human Papillomavirus
HSH : homme ayant des rapports sexuels avec des hommes IVG : interruption volontaire de grossesse
INSEE : Institut national de la statistique et des études économiques InVS : Institut de veille sanitaire
ISS : inégalités sociales de santé
IST : infection sexuellement transmissible LED : lupus érythémateux disséminé
LGBT : Lesbiennes, gays, bisexuels et transsexuel, transgenres MDPH : Maison départementale des personnes handicapées MG : médecine générale
MNI : mononucléose infectieuse NG : Neisseria gonorrhoeae
OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONU : Organisation des Nations Unies
PASS : Permanence d’accès aux soins de santé PCR : polymerase chain reaction
PSRS : plan stratégique régional de santé PVVIH : personnes vivant avec le VIH
RQTH : reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé RSA : revenu de solidarité active
SAPL : syndrome des anti-‐phospholipides SIDA : Syndrome de l’immunodéficience acquise VIH : virus de l’immunodéficience humaine
I. Introduction
Chaque année en France, environ 5 millions de sérologies du Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) sont réalisées et 6000 séropositivités sont découvertes (1). Malgré des campagnes nationales d’information et de prévention et après une diminution du nombre de nouvelles séropositivités, celui-‐ci stagne depuis quelques années et un tiers des personnes dépistées pour l’infection VIH l’est trop tardivement c’est à dire au stade SIDA ou avec un taux de CD4 < 200/mm3 (1,2). L’usage du préservatif n’est pas encore une habitude et seulement 33 à 39 % des personnes sexuellement actives l’utilisent de manière systématique (3).
Parallèlement, l’incidence des autres Infections Sexuellement Transmissibles (IST) comme la syphilis, la gonococcie ou l’infection à Chlamydia trachomatis est également en augmentation. Elles peuvent être peu symptomatiques ou asymptomatiques, notamment pour l’infection à Chlamydia (4). Certaines peuvent mettre en jeu le pronostic vital (VIH, Hépatite B), d’autres peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel à plus ou moins long terme (risque de grossesse extra-‐utérine et de stérilité à la suite d’une infection à Chlamydia). De plus, toute IST facilite la transmission du VIH par les érosions muqueuses et l’inflammation génitale qu’elle provoque.
Tout diagnostic d’une IST témoigne d’une prise de risque et doit conduire à dépister l’ensemble des IST. C’est pourquoi le dépistage du VIH ne peut être conçu comme une intervention isolée de santé publique et doit être intégré dans une approche préventive globale incluant l’ensemble des infections sexuellement transmissibles (2,5). Le diagnostic d’une IST est l’occasion de délivrer un message de prévention.
Dans cette étude, l’objectif principal était l’évaluation des connaissances des patients sur le VIH et les IST en général, au centre municipal de santé de Vitry sur Seine.
Pour cela, nous avons défini deux populations : les patients consultants en médecine générale (MG) et ceux venant à la consultation de dépistage anonyme et gratuit (CDAG).
Le niveau de connaissance est-‐il différent dans ces deux populations ? Quels sont les facteurs influençant les connaissances ?
II. Contexte
A. Les Infections sexuellement transmissibles, un problème de santé publique
1. Les réseaux de surveillance
Au cours des années 1980-‐1990, on assiste à une diminution du nombre d’IST avec notamment une quasi-‐inexistence de la syphilis. En 2000, suite à une modification du code de la santé publique, les IST ne sont plus des maladies à déclaration obligatoire, sauf pour l’hépatite B aigue et le VIH.
Cependant, à partir de 1996, deux réseaux de surveillance de laboratoires (Rénago créé en 1986 et Rénachla créé en 1989) observent une augmentation des cas de gonococcies et de chlamydioses. L’année 2000 marque la recrudescence des cas de syphilis. Pour suivre l’évolution de cette recrudescence, l’InVS met en place en 2004 un réseau de surveillance clinique, le réseau RésIST.
Ces réseaux nationaux de surveillance, biologiques pour Rénago et Rénachla, et clinique pour RésIST, ont pour objectifs d’estimer les tendances évolutives des infections sexuellement transmissibles concernées (5,6).
2.Les CDAG
Les consultations de dépistages anonyme et gratuit on été créées en 1988 (7). Elles s'inscrivent dans une politique de prévention qui s'appuie sur deux mesures, l'anonymat et la gratuité, visant à encourager la démarche du dépistage.
Leurs missions sont l’information, l’évaluation des facteurs d’exposition, le conseil personnalisé et l’accompagnement vers une prise en charge appropriée en cas de besoin.
Initialement orientées sur le dépistage du VIH, elles se sont élargies au dépistage de l’hépatite B et de l’hépatite C.
Un deuxième dispositif vient compléter les CDAG. Il s’agit des Centres d'information de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST), où le dépistage de la syphilis et des infections à chlamydia et à gonocoque est également proposé.
Ces deux structures ont théoriquement des financements et des fonctionnements différents. Cependant les CDAG et les CIDDIST sont souvent regroupés dans une même unité de lieu. C’est le cas notre étude où la consultation de dépistage présente ce double statut.
3. Tendances épidémiologiques en France
a) Le VIH : d’après les données de l’InVS publiées dans le BEH 33-‐34 (8,9)
En France en 2012, il a été réalisé 5,24 millions de sérologies VIH (figure 1), soit 80 sérologies pour 1000 habitants (contre 77 pour 1000 en 2010). Après une augmentation significative entre 2010 et 2011, le taux est stable entre 2011 et 2012.
Figure 1 : Sérologies VIH réalisées en France, 2003-‐2012
Environ 6400 personnes ont découvert leur séropositivité en 2012, ce qui est stable depuis 2007 (figure 2).
Figure 2 Nombre de séropositivité VIH, France 2003-‐2012. InVS
Parmi l’ensemble des sérologies effectuées, 8% l’ont été dans le cadre d’un dépistage anonyme (CDAG) soit 367000 sérologies. Bien que cette part de dépistage ne soit pas élevée, la proportion de sérologies positives pour 1000 réalisées y est plus importante que dans le cadre du dépistage non anonyme (figure3). Cette tendance existe depuis le
début de la surveillance et souligne l’importance de ce dispositif qui permet de cibler une population plus exposée.
Figure 3 : Sérologies VIH confirmées positives pour 1000 sérologies réalisées. France 2003-‐2012
b) La syphilis
C’est grâce au réseau de surveillance clinique RésIST que l’InVS publie chaque année son rapport sur les nouveaux cas de syphilis. Les données au 31 décembre 2012 (10) montrent une tendance à l’augmentation du nombre de syphilis récente depuis 4 ans après une baisse de 2007 à 2009. Parallèlement, il est montré que plus de 2/3 des diagnostics sont faits dans le cadre du dépistage anonyme et gratuit, ce qui rappelle une fois de plus son intérêt.
Figure 4 : évolution des nombres de cas de syphilis récente selon le sexe, France 2000-‐2012
Les hommes homo ou bisexuels représentent plus de 80% des cas rapportés. Les femmes ne représentent que 4% des cas rapportés en 2012 mais sont globalement plus jeunes que les hommes (28 ans contre 36 ans).
Les co-‐infections syphilis VIH représentent plus d’un tiers des cas rapportés ; 32% sont séropositifs connus et 2% le découvrent à l’occasion du diagnostic de la syphilis.
La présence de signes cliniques motive plus de la moitié des consultations alors que le dépistage systématique concerne 20% des demandes.
c) Les gonococcies
Elles sont surveillées par l’intermédiaire de deux réseaux. L’un est un réseau de laboratoire Rénago et l’autre est un réseau de cliniciens RésIST.
Le nombre d’infections à gonocoque continue d’augmenter en 2012 (10), aussi bien chez les hommes que chez les femmes (figure 5).
Figure 5 : évolution du nombre moyen de gonocoques isolés par laboratoire actif selon le sexe, France 2000-‐2012
Les co-‐infections gonocoque VIH représentent 7% des cas en 2012 ce qui est stable depuis 2009 et concernent exclusivement les hommes homo ou bisexuels (soit 14% des hommes) (8).
d) Les infections urogénitales à chlamydia
On assiste, comme pour la syphilis et la gonococcie, à une augmentation du nombre de chlamydioses diagnostiquées (figure 6), mais la particularité est la proportion croissante d’infections asymptomatiques quelque soit le sexe (10). En 2012 cette proportion de sujet asymptomatique représente 60% des diagnostics alors qu’elle ne représentait que 23% en 2000 (figure 7).
Figure 6 : évolution du nombre moyen d'infections à chlamydia diagnostiquées par laboratoire actif selon le sexe, France 2000-‐2012
Figure 7 : évolution du nombre d'infection uro-‐génitales à chlamydia selon la présence ou non de symptômes et selon le sexe, France 2000-‐2012
Il faut noter que le taux de positivité, défini par le nombre de cas positifs/le nombre de cas recherchés est de 7%, ce qui est supérieur à la prévalence nationale. Cela témoigne une fois de plus de l’intérêt d’un dépistage ciblé sur les personnes à risque.
4. Les plans d’action
La ré-‐augmentation du nombre annuel d’IST depuis plus de 10 ans maintient en alerte les autorités publiques et le corps médical. Elle peut être considérée comme un relâchement en matière de prévention individuelle avec réapparition de comportements sexuels à risque : partenaires multiples et anonymes, utilisation moins fréquente du préservatif notamment pour les rapports anaux et les fellations (un des modes de transmission le plus fréquent pour la syphilis en cas de lésion buccale ou génitale).
De nombreux auteurs mettent en relation cette reprise des comportements à risque avec l’arrivée des antirétroviraux (11). La peur de mourir du sida n’est plus omniprésente puisqu’il existe des « traitements qui soignent le VIH » et les comportements à risque sont banalisés. Le VIH ne fait pas plus peur qu’une autre IST.
C’est pourquoi les campagnes de prévention et d’information ne doivent pas se relâcher.
Les populations doivent être informées et sensibilisées en permanence afin de lutter contre les fausses croyances.
La lutte contre les IST est d’ailleurs une priorité de santé publique tant sur le plan national qu’international comme en témoigne l’existence de plans d’action à différentes échelles :
-‐ Plan national de lutte contre le VIH et les IST 2010-‐2014, Ministère de la Santé et des Sports.
-‐ Stratégie mondiale du secteur de la santé contre le VIH/Sida pour 2011-‐2015, Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
-‐ Programme commun des Nations Unies sur le VIH/Sida : ONUSIDA -‐ Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme
a) Plan national de lutte contre le VIH et les IST 2010-‐2014
Ce plan 2010-‐2014 est le cinquième plan national de lutte contre les VIH et les IST (4).
Il propose des orientations et des stratégies nationales. Il est structuré de manière à orienter les Agences Régionales de Santé (ARS) dans l’élaboration de leur Plan Stratégique Régional de Santé (PSRS) en tenant compte des particularités territoriales. Il s’agit donc de lignes directrices que les ARS suivront et adapteront à leurs populations pour atteindre les objectifs fixés à 5 ans.
Les principes fondamentaux qui gouvernent actuellement les politiques de santé publique sont au cœur de ce dispositif avec la lutte contre les discriminations, la promotion du respect et de la tolérance, et l’assurance d’une égalité d’accès à la prévention et aux soins.
L’enjeu est de réduire radicalement la dynamique de l’épidémie VIH sans laisser de côté la lutte contre les autres IST dont l’incidence doit également diminuer. Pour cela, 8 objectifs sont fixés.
Ces objectifs sont les suivants :
-‐ Réduire de 50% l’incidence de l’infection par le VIH -‐ Réduire de 50% en 5 ans l’incidence du SIDA
-‐ Réduire de 50% la proportion de personnes découvrant leur séropositivité VIH au stade SIDA
-‐ Réduire de 20% la mortalité liée au SIDA -‐ Réduire l’incidence des gonococcies -‐ Réduire l’incidence de la syphilis
-‐ Réduire la prévalence des chlamydioses et des infections à Herpes Simplex Virus (HSV)
-‐ Réduire l’incidence et la prévalence des contaminations par papillomavirus
Pour arriver à ces objectifs, le dépistage est un axe stratégique. L’accent est mis sur la notion de dépistage « hors notion d’exposition ». Il est ainsi recommandé de proposer un dépistage de manière systématique à l’ensemble de la population, hors contexte de prise de risque (4,12).
Parallèlement, les principes sur lesquels avait été établi le dépistage du VIH en France sont rappelés, à savoir :
-‐ poursuite de l’incitation au dépistage volontaire -‐ dépistage ciblé et régulier des populations à risque
-‐ respect du droit des personnes : recueil du consentement, respect de la confidentialité et de la demande d’anonymat.
Enfin, le plan compte sur le « trépied du dépistage », dont l’importance est soulignée : -‐ d’une part dans le système de soin, par les professionnels de premier recours
(médecins généralistes notamment)
-‐ d’autre part dans la communauté, par les pairs pour les populations à risque (campagnes de dépistages proposées par les associations comme AIDS et LGBT) -‐ enfin par le dépistage anonyme et gratuit dont le dispositif doit être soutenu.
b) Stratégie mondiale du secteur de la santé contre le VIH/sida pour 2011-‐2015
L’OMS a été la 1ère organisation responsable d’organiser les actions de lutte contre le VIH dès 1986. A la création de l’ONUSIDA en 1996, elle reste un organisme coparrainant dont le but est d’orienter les ripostes nationales du secteur de santé dans la lutte contre le VIH. Le projet de l’OMS se construit donc en parallèle de la stratégie de l’ONUSIDA, sur la base de consultations étroites de manière à être totalement alignés l’un sur l’autre (13).
Dans les grandes lignes, on retiendra 4 orientations stratégiques proposées pour donner un cadre à l’action de l’OMS et 5 mesures prioritaires essentielles sous-‐tendant ces orientations stratégiques.
Les objectifs principaux étant d’instaurer l’accès universel à la prévention, au traitement, aux soins et au soutien, d’améliorer les résultats sanitaires qui en découlent et de renforcer les systèmes de santé (13).
Les 4 orientations stratégiques sont :
-‐ Optimiser la prévention, le diagnostic, le traitement du VIH et les résultats des soins
-‐ Obtenir des résultats sanitaires plus larges grâce aux ripostes au VIH -‐ Mettre en place des systèmes solides et durables
-‐ Réduire la vulnérabilité et supprimer les obstacles structurels à l’accès aux services.
Les 5 mesures prioritaires essentielles sont :
-‐ renforcement et innovation en matière de prévention -‐ optimisation du traitement et des soins
-‐ santé de la femme et de l’enfant
-‐ information et planification stratégiques du secteur de la santé -‐ équité en matière de santé et VIH.
c) ONUSIDA
L’ONUSIDA est un programme des Nations Unies créé en 1996, destiné à coordonner l’action des différentes agences de l’ONU déjà spécialisées dans la lutte contre la pandémie de VIH/sida. Actuellement ce programme compte 11 organismes coparrainants :
-‐ le HCR : Haut Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés -‐ UNICEF : Fond des Nations Unies pour l’enfance
-‐ PAM : Programme alimentaire mondial
-‐ PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement -‐ UNFPA : Fonds des Nations Unies pour la population
-‐ ONUDC : Office des Nations Unies contre la drogue et le crime
-‐ ONU femmes : Entité des Nations Unies pour l'égalité des sexes et l'autonomisation des femmes
-‐ OIT : Organisation Internationale du Travail
-‐ UNESCO : Organisation des Nations Unies pour l’éducation, la science et la culture -‐ OMS : Organisation Mondiale de la Santé
-‐ Banque Mondiale : Elle finance des programmes très complets de lutte contre la maladie et contribue à garantir que le sida est pris en compte dans l’agenda du développement
Il s’agit de mettre en commun les efforts et les stratégies afin de mettre en place une riposte coordonnée au niveau mondial contre le VIH/sida.
En 2000, la communauté internationale souligne l’importance de cette riposte dans sa Déclaration du Millénaire des Nations Unies et l’intègre au programme de développement dans le champ de la santé (Objectifs du Millénaire pour le Développement OMD). Le Leitmotiv est : « zéro nouvelle infection à VIH, zéro discrimination et zéro décès lié au sida”.
La déclaration politique de l’ONUSIDA de 2011 relance la riposte en reformulant dix objectifs spécifiques pour guider l’action collective jusqu’à 2015.
1. Réduire de 50 % le taux de transmission du VIH par voie sexuelle.
2. Réduire de 50 % le taux de transmission du VIH parmi les utilisateurs de drogues injectables.
3. Enrayer les nouvelles infections par le VIH chez les enfants et réduire sensiblement le nombre de décès maternels liés au sida.
4. Assurer un traitement antirétroviral à 15 millions de personnes.
5. Réduire de 50 % le nombre de décès dus à la tuberculose parmi les personnes vivant avec le VIH.
6. Réduire le déficit mondial des moyens de lutte contre le sida et parvenir à un investissement moyen annuel de 22 à 24 milliards de dollars US dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire.
7. Éliminer les inégalités fondées sur le sexe ainsi que la maltraitance et la violence sexistes et renforcer la capacité des femmes et des adolescentes à se protéger du VIH.
8. Éliminer la stigmatisation et la discrimination contre les personnes vivant avec le VIH et touchées par lui à travers la promotion des lois et des mesures qui assurent la pleine réalisation de tous les droits de l’homme et libertés fondamentales.
9. Éliminer les restrictions qui touchent les personnes vivant avec le VIH en matière d'entrée, de séjour et de résidence dans un pays (44 pays ont toujours des mesures restrictives légales mises en œuvre pour restreindre les conditions d'entrée, de circulation et de résidence des personnes atteintes par le VIH).
10. Éliminer les circuits parallèles de soins en matière de VIH pour intégrer davantage la riposte au sida dans les efforts mondiaux de santé et de développement.
d) Le Fonds mondial
Le fonds mondial est une institution financière internationale qui lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme (14). Elle permet aux acteurs de la lutte contre ces trois pandémies de compter sur un soutien financier. La mise en œuvre et la gestion des programmes sur le terrain sont entre les mains des experts locaux. Parmi ses membres du Conseil d’Administration, il y a un représentant de l’ONUSIDA.
Trois principes essentiels fondent le fonctionnement du Fonds Mondial :
-‐ Appropriation par les pays : ce sont les pays qui définissent leur propres plans d’action et en assument la mise en œuvre.
-‐ Financement en fonction des résultats : le maintien des financements dépend des résultats. Les pays doivent être en mesure de démontrer comment les fonds ont été dépensés et quels sont les résultats obtenus.
-‐ Partenariat : collaboration entres les différents acteurs de la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, que sont les autorités publiques, les communautés, les partenaires techniques, le secteur privé… Toutes les entités engagées dans la lutte doivent participer au processus décisionnel.
À la fin-‐2013, grâce aux programmes soutenus par le Fonds mondial dans plus de 140 pays, 6,1 millions de personnes bénéficient de traitements antirétroviraux contre le sida.
B. Les IST, inégalités sociales de santé
1. Définitions
Les inégalités sociales de santé (ISS) font référence à la relation étroite entre la santé et l’appartenance à un groupe social (15) et correspondent aux différences d’état de santé observées entres les groupes sociaux (16,17). Elles renvoient aux écarts entre hommes et femmes, entre groupe socio-‐économiques et entre territoires.
Les ISS ne sont pas synonymes de précarité, de pauvreté ou d’exclusion sociale. Elles existent au sein de toutes les populations selon un gradient social, quels que soient les indicateurs de mesure de la hiérarchie et quelle que soit la pathologie. Chaque catégorie sociale présente un niveau de mortalité et de morbidité plus important que le groupe social supérieur. Inversement, la maladie peut engendrer ou majorer ces inégalités.
La loi de santé publique du 9 aout 2004 fait de la lutte contre les ISS un objectif principal, fondamental au développement de conditions favorables à la santé pour tous.
Cependant on constate encore que certaines actions définies par les politiques de santé (comme des campagnes de prévention, des campagnes de dépistage) peuvent avoir pour effet d’accroitre le gradient social en étant plus facilement la cible des populations les plus favorisées (17).
La France est l’un des pays d’Europe occidentale où les écarts de santé entre les groupes sociaux sont parmi les plus forts (16).
2. Infections sexuellement transmissibles et inégalités sociales de santé
a) Analyse des caractéristiques des patients ayant une syphilis ou une gonococcie en 2012
Les données du réseau RésISIT montrent des disparités quant aux caractéristiques des patients présentant une infection syphilitique ou à gonocoque (tableau 1).
En 2012, plus de 85% des cas de syphilis concernent les HSH ou les hommes bisexuels contre environ 4% des femmes. 30% de ces diagnostics se sont faits chez des patients séropositifs connus et 2% ont conduit à la découverte du VIH (10).
La majorité des patients est d’origine française.
Pour les gonococcies, la différence entre les patients selon leur orientation sexuelle est moindre mais reste en défaveur des HSH et hommes bisexuels qui représentent presque 50% des diagnostics en 2012.
Tableau 1 : Caractéristiques des patients ayant une syphilis ou une gonococcie en 2012, selon les données du réseau RésIST
Syphilis Gonocoque
Selon la sexualité
-‐ HSH et hommes bisexuels -‐ Hommes hétérosexuels -‐ Femmes bisexuelles -‐ Femmes hétérosexuelles
87,4 %
8,4 % 0,3 % 3,9 %
49,5 %
27 % 0,3 % 23,2 % Selon le pays d’origine
-‐ Origine Française -‐ Autre pays d’Europe -‐ Hors Europe
85,8 %
5,2 % 9 %
78,1 %
4 % 17,9 % Selon le statut VIH
-‐ Séropositivité VIH connue -‐ Découverte séropositivité VIH -‐ Négatif pour le VIH
-‐ Statut sérologique inconnu
31,6 %
1,9 % 63,2 %
3,3 %
5,0 % 1,1 % 84,1 %
8,9 %
b) Incidence du VIH selon l’appartenance à un groupe social
En France, le taux d’incidence annuel global du VIH est de 17 cas pour 100 000 personnes (4) mais de grandes variabilités sont observées au sein de certaines populations.
Figure 8 : Taux d'incidence du VIH par groupe de population en 2008
Le taux d’incidence le plus faible est observé dans la population hétérosexuelle française avec 5 cas pour 100 000 personnes par an (figure 8).
Dans la population des HSH, l’incidence est estimée à 1000 cas pour 100 000 personnes, ce qui est 200 fois supérieur à la population hétérosexuelle de nationalité française.
Viennent ensuite les usagers de drogue injectable chez qui l’incidence est 18 fois supérieure, puis les personnes hétérosexuelles de nationalité étrangère chez qui l’incidence est 9 fois supérieure à celles des personnes hétérosexuelles de nationalité française.
c) Situation socioéconomique des personnes vivant avec le VIH
Malgré une amélioration de l’efficacité des traitements qui limite le retentissement de la maladie sur l’état de santé, la situation sociale des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) ne s’est pas ou peu améliorée. L’infection par le VIH reste en soi en facteur de paupérisation et de fragilisation des parcours professionnels (5).
Les ouvriers et les employés représentent les catégories socioprofessionnelles (CSP) majoritaires des PVVIH, sauf pour le groupe des HSH séropositifs où l’on retrouve tout l’éventail des CSP (5).
57% des PVVIH occupent effectivement un emploi contre 64% en population générale.
Depuis 2003, la proportion de personnes au chômage est passée de 10 à 14% pour l’ensemble des PVVIH et touche plus particulièrement les femmes dont le taux de chômage est passé de 9 à 19%.
Ils sont plus de la moitié à vivre seul ou en famille monoparentale (18) contre environ 22% de familles monoparentales en France métropolitaine (données Insee Octobre 2013).
Les enquêtes ANRS-‐VESPA 1 et 2 montrent que les difficultés financières ont tendance à s’accroître entre 2003 et 2011, avec 32% des personnes interrogées déclarant ne pas pouvoir subvenir à leurs besoins en 2011 contre 28,5% en 2003 (5,18). Près d’une personne sur 5 fait face à des restrictions alimentaires et 8% des répondants ont recours aux aides alimentaires caritatives contre 5% dans la population générale (19).
Il semble donc que la maladie opère comme un amplificateur des difficultés sociales et économiques initiales.
d)Accès aux droits et aux soins des personnes vivant avec le VIH (PVVIH)
Ø Affection longue durée (ALD)
Le VIH figure dans la liste des ALD ouvrant droit à une prise en charge à 100% dès le diagnostic de l’infection. Cependant, même quand elles sont prises en charge à ce titre, les PVVIH doivent assumer un minimum de 500€ annuel pour financer la globalité de leurs soins (5,20). Les restes à charge concernent :
-‐ le déremboursement de certains médicaments
-‐ les actes non inscrits à la nomenclature comme certains actes de kinésithérapie -‐ les forfaits : forfait de 1€ par consultation, forfait hospitalier de 18€ par jour…
-‐ les franchises médicales de 0,50€ par boîte de médicament.
De plus, la majorité des assurés en ALD bénéficie de l’avance des frais. Le recouvrement des franchises et des forfaits peut alors se faire au bout de plusieurs années (délai de 5 ans, article 2224 du Code civil) entrainant une somme importante à payer en une seule fois. Cette situation augmente l’insécurité économique dans une population dont le niveau de vie est déjà plus bas que celui de la population générale.
Ø VIH et handicap
L’infection par le VIH peut entrainer une dégradation plus ou moins importante de l’état de santé, qui peut retentir sur le travail et avoir pour conséquence une perte de celui-‐ci.
Les troubles invalidants qui en résultent peuvent être constitutifs d’un handicap au sens de la loi du 11 février 2005 (5,20). Les PVVIH peuvent donc bénéficier de droits et de prestations relatifs à cette situation de handicap.
Les démarches se font auprès de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Voici quelques exemples de droits et de prestations :
-‐ Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) : elle ouvre droit à différents mesures d’orientation ou de reclassement professionnel, y compris sous forme d’aménagement du poste de travail. Cette mesure favorise l’accès ou le maintien dans l’emploi.
-‐ Obtention d’une carte d’invalidité.
-‐ Prestation financière comme l’Allocation Adulte Handicapé (AAH) en cas d’incapacité partielle ou totale à travailler.
-‐ Accès à des dispositifs d’hébergement et d’accompagnement à la vie sociale comme les SAMSAH et les SAVS.
L’enjeu est de lutter contre l’apparition de difficultés professionnelles et financières que pourrait engendrer la maladie. Les professionnels de santé doivent être à l’aise avec ce dispositif et l’utiliser comme un véritable outil dans la prise en charge globale des PVVIH.
Ø Peur de la stigmatisation
Cependant ces dispositifs demeurent insuffisamment connus par les PVVIH et trop peu mis en œuvre. L’étude ANRS-‐Vespa 2 a montré que parmi les bénéficiaires des minima sociaux (RSA, AAH), la part de l’AAH a diminué en passant de 20 à 17,4 % (18).
La crainte de la stigmatisation constitue un obstacle de plus. Bien que le recours au dispositif n’implique pas de révéler la nature de la pathologie, beaucoup de PVVIH demeurent réticentes à faire valoir leurs droits auprès de leur employeur ou des acteurs du service public.
C. Rappel sur les Infections Sexuellement Transmissibles
1.Le VIH
35,3 millions de personnes vivent avec le VIH dans le monde en 2012 (21).
En France, 149 900 personnes seraient infectées en 2010 et 6100 personnes ont découvert leur séropositivité en 2011 (22). La quasi-‐totalité des contaminations serait due à un contact sexuel (4).
a) Physiopathologie
Le Virus de l’Immunodéficience Humaine est un membre de la famille des rétrovirus (23). Il présente une grande variabilité génomique avec 2 types de virus, VIH 1 et VIH 2.
C’est le VIH1 qui est le plus répandu et il est lui même divisé en trois groupes et des sous-‐types. De plus, les différents sous-‐types sont capables de se recombiner.
Ø Cycle de réplication (23)
• Pénétration du virus dans la cellule hôte grâce à la protéine d’enveloppe gp120 qui est reconnue par le récepteur primaire CD4. Ceci entraîne une cascade de réarrangements des protéines d’enveloppe et de fixation aboutissant à la fusion des membranes virales et cellulaires.
• Rétro-‐transcription de l’ARN viral en ADN proviral grâce à la transcriptase inverse.
Elle est responsables d’erreurs fréquentes ce qui est à l’origine de la variabilité génétique du VIH.
• Intégration de l’ADN viral dans le génome de la cellule hôte grâce à l’intégrase virale.
• Production de nouvelles particules virales.
La réplication virale est intense avec production de 1 à 10 milliards de virions chaque jour par une personne infectée non traitée.
Ø Le virus dans le corps
Les cellules cibles du VIH sont les lymphocytes T auxiliaires, les monocytes, les macrophages, les cellules dendritiques, les cellules de Langerhans, les cellules de la microglie cérébrale.
Dans un premier temps, la réplication active du virus entraine la création de réservoirs viraux au niveau des ganglions, du tissu lymphoïde du tube digestif, et du système nerveux central. Dans un second temps, il y a une destruction progressive du système immunitaire, d’une part directement par l’infection des lymphocytes CD4 dont le nombre diminue progressivement, d’autre part indirectement par la stimulation constante du système immunitaire entraînant une inflammation chronique délétère pour l’organisme et une diminution des CD4.
