UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE - PARIS VI
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE 2016 N° 2016PA06G027
THESE
PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
SPECIALITE MEDECINE GENERALE
Par
Lucie BOLIGNANO
Née le 31 Octobre 1987 à Saint-Germain-En-Laye
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 13 Mai 2016
L’obésité : un obstacle au dépistage de la dénutrition des personnes âgées par les médecins généralistes en France
métropolitaine.
PRESIDENT DE THESE : Professeur Jean-Michel OPPERT MEMBRES DU JURY : Docteur Gladys IBAÑEZ
Professeur Marc VERNY
DIRECTEUR DE THESE : Professeur Philippe CORNET
2
REMERCIEMENTS
Je remercie tous ceux qui ont participé à l’élaboration de ma thèse, et principalement :
Je remercie le Professeur Philippe Cornet qui m’a accompagnée pendant ces 18 mois de travail et pendant les groupes de pairs. Merci pour vos conseils constructifs, la justesse de vos corrections, votre disponibilité et votre ponctualité. Vous avez partagé votre savoir sur l’obésité.
Dans le but de me perfectionner au cours de mon futur exercice de la médecine, j’appliquerai votre méthode basée sur la rigueur et la curiosité.
Je remercie le Professeur Jean-Michel Oppert de m’avoir fait l’honneur de présider ma thèse, le Docteur Gladys Ibañez et le Professeur Marc Verny d’avoir accepté de participer à mon jury de thèse. C’est avec enthousiasme que vous avez réuni vos compétences et votre expérience pour évaluer mon travail. J’en suis d’autant plus honorée que je connais vos nombreuses obligations hospitalières, universitaires et éditoriales. Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et de mon profond respect.
Professeur Luc Martinez, je vous remercie pour votre expertise, et le temps consacré aux explications qui m’ont permis d’aborder cette science « obscure » que sont les statistiques.
Benjamin Mace, merci pour les formations au logiciel Zotero, et à la recherche sur Pubmed. Je vous remercie d’avoir répondu à mes nombreuses questions pour obtenir une revue de la littérature de qualité.
Un grand merci à ma mère et ma sœur Pauline pour leur relecture attentive de ma thèse.
A Fiona, pour la traduction en anglais.
3
Aux 160 médecins qui ont répondu à mon questionnaire de thèse.
Au Docteur Antoine Bizard qui m’a fait découvrir la gériatrie.
A Emna, qui m’a conseillée de présenter ma thèse au congrès de médecine générale France.
Et ceux sans qui ces onze années d’étude n’auraient pas été possible :
Mes amies Julie, Anne-Laure, Léa, Marine, Julia, et Emmanuelle pour leur présence depuis plus de quinze ans.
Caroline, pour notre colocation pendant tout l’externat ; et mes amies médecins, je vous motiverai pendant la rédaction de votre thèse ! Estelle, à quelques semaines près j’ai gagné notre pari…
A mes cointernes, principalement ceux de cardiologie et de pédiatrie.
Mes cousins Ségolène, Alexis et Perrine, toujours prêts à profiter de la vie parisienne.
Mes parents Pascale et Dominique, mes deux sœurs Pauline et Clarisse pour leur soutien, leurs
encouragements, leur présence et leur patience pendant ces onze années d’étude (surtout en
P1, en D4 et au cours de l’écriture de ma thèse). Merci à vous quatre pour l’assistance
téléphonique 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, sans oublier les bons petits plats de maman à
déguster en repos de garde, et la discussion des alternatives à choisir avec papa. La chance
d’avoir eu une famille soudée m’a permis de réussir ce que je souhaitais et je vous en suis
reconnaissante.
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LISTE DES PU-PH
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LISTE DES MCU-PH
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SERMENT D’HIPPOCRATE
« En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’Exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue
de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ! Que je sois
couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. »
20
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS ... 2
LISTE DES PU-PH ... 4
LISTE DES MCU-PH ... 13
SERMENT D’HIPPOCRATE ... 19
TABLE DES MATIERES ... 20
LISTE DES ANNEXES... 22
1. INTRODUCTION ... 23
1.1. Le dépistage de la dénutrition ... 24
1.1.1. Définition de la dénutrition chez les personnes de plus de 75 ans ... 24
1.1.2. Epidémiologie de la dénutrition des personnes âgées ... 24
1.1.3. Quelques concepts ... 25
1.1.4. Facteurs favorisants la dénutrition ... 26
1.1.5. Comment dépister la dénutrition ... 28
1.1.6. Complications et conséquences de la dénutrition ... 30
1.1.7. Fragilité ... 32
1.2. Dénutrition chez la personne âgée obèse ... 33
1.2.1. Définition de l’obésité ... 33
1.2.2. La sarcopénie ... 34
1.2.3. Obésité sarcopénique ... 36
1.2.4. Complications de l’obésité chez la personne âgée ... 36
1.2.5. L’amaigrissement chez la personne âgée obèse ... 38
1.2.6. Effet d’un régime restrictif sur la dénutrition et les carences ... 39
1.3. Représentations de l’obésité ... 40
1.3.1. Représentations de l’obésité dans la société ... 40
1.3.2. Représentations de l’obésité par le personnel soignant ... 41
1.3.3. Les obstacles à la prise en charge de l’obésité ... 41
1.3.4. L’échec des régimes chez les personnes obèses ... 42
1.4. Justification de l’étude... 43
2. METHODES ... 47
2.1. Méthode de sélection de la population étudiée ... 47
2.2. Méthode d’intervention ... 48
2.2.1. Méthode ... 48
21
2.2.2. Intervention ... 48
2.2.3. Questionnaire ... 50
2.2.4. Contrôle... 50
2.2.5. Recueil des réponses ... 51
2.3. Méthode d’évaluation des données ... 51
2.3.1. Critères de jugement ... 51
2.3.2. Analyse statistique ... 51
3. RESULTATS ... 55
4. DISCUSSION ... 65
4.1. Critique méthodologique ... 65
4.1.1. La représentativité de l’échantillon . ... 65
4.1.2. Biais et limites ... 68
4.2. Discussion des points significatifs de l’étude ... 70
4.2.1. La diminution du dépistage en cas d’obésité, du seul fait de leur poids ... 71
4.2.2. Autres points pouvant expliquer la diminution du dépistage chez les sujets en obésité : . 76 4.2.3. Le vieillissement, symbole de fragilité ... 78
4.2.4. L’expérience professionnelle du médecin ... 81
5. CONCLUSION ... 84
5.1. Faut-il faire maigrir les personnes âgées obèses ? ... 84
5.2. Eléments forts ... 86
5.3. Perspectives ... 87
6. BIBLIOGRAPHIE... 88
7. ANNEXES ... 93
8. RESUME ... 101
9. MOTS-CLES ... 101
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LISTE DES ANNEXES
Annexe 1 : Exemple d’appel type d’un médecin généraliste
Annexe 2 : Questionnaire envoyé par mail aux médecins généralistes
Annexe 3 : Mini Nutritional Assessment (MNA)
Annexe 4 : Ebauche d’article en vue d’une publication
Annexe 5 : Résumé traduit en anglais
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1. INTRODUCTION
La proportion de personnes âgées en France est de plus en plus importante. Les personnes âgées sont à risque de dénutrition. Les complications de la vieillesse et celles de la dénutrition affaiblissent ces dernières en entraînant une augmentation des chutes, une perte d’autonomie, et une altération de l’état général. La dénutrition participe à deux concepts : la fragilité et la vulnérabilité. Le médecin généraliste a un rôle important dans la prévention et le dépistage précoce de la dénutrition.
Par ailleurs, l’obésité a augmenté ces dernières années. L’obésité entraîne des problèmes respiratoires, et articulaires. Elle limite la mobilité du patient et l’entretien de sa masse musculaire par défaut d’activité physique. Cette perte de masse musculaire est également favorisée par les régimes restrictifs successifs entrepris à tort pour lutter contre la survenue des facteurs de risques cardiovasculaires. Les personnes obèses sont représentées comme des personnes qui mangent excessivement. Il est de ce fait difficile de se représenter une personne obèse et dénutrie. Cette population peut-elle être victime de cette représentation erronée de la part des médecins généralistes en termes de dépistage de la dénutrition ?
Après avoir défini la dénutrition, les moyens de la dépister, l’obésité sarcopénique et ses
complications, notre travail approchera les représentations de l’obésité en population générale
et chez les médecins. Nous présenterons l’approche méthodologique, ses résultats et la
discussion.
24
1.1. Le dépistage de la dénutrition
1.1.1. Définition de la dénutrition chez les personnes de plus de 75 ans
Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) la dénutrition est une inadéquation entre les besoins et les apports. Elle se définie par une perte de poids de plus de 5
% en 1 mois, ou de plus de 10 % en 6 mois ; un indice de masse corporelle < 21 kg/m
2; une albuminémie < 35 g/L ; un MNA global < 17 (1).
La dénutrition peut se révéler cliniquement par une diminution de la force musculaire et de la mobilité, une fragilité osseuse, une plus grande susceptibilité aux pathologies infectieuses, des troubles de la glycorégulation, une tendance accrue à la déshydratation, des difficultés de cicatrisation, des troubles cognitifs. A minima, la présence d’une dénutrition se traduit par une asthénie, une apathie et une anorexie (2).
1.1.2. Epidémiologie de la dénutrition des personnes âgées
En France, en 2015, la population âgée de plus de 75 ans est estimée à près de 6 millions de personnes ce qui correspond à 9,3 % de la population générale. Cette tranche de la population est en augmentation car en 2005, les plus de 75 ans représentaient 8 % de la population générale (3).
La prévalence de la dénutrition chez les personnes âgées est estimée à environ 4–10 % à
domicile, 15–38 % en institution et 30–70 % à l’hôpital. En France, 300 000 à 400 000 personnes
âgées vivant à domicile sont dénutries (4). La dénutrition est un état pathologique fréquent qu’il
25
convient de rechercher afin de prévenir la dépendance, la morbi-mortalité et le coût pour la société.
Un des objectifs du Programme national nutrition santé (PNNS) de 2011-2015 vise à réduire, en 5 ans, le pourcentage de personnes âgées dénutries vivant à domicile ou en institution sur la population générale : de 15 % au moins pour les plus de 60 ans et de 30 % au moins pour les plus de 80 ans (5).
1.1.3. Quelques concepts
Le vieillissement est une définition médicale. Nous parlerons du vieillissement comme un déclin physiologique de la fonction d’un organe, progressif tout au long de la vie. Cette détérioration n’entraine pas de décompensation de l’organe, elle est à différencier des maladies chroniques, mais le fait d’additionner le vieillissement, la maladie chronique et une situation de stress aigu entraîne souvent des décompensations très sévères.
A l’inverse, la vieillesse, et le terme de personne âgée sont des constructions sociales.
Ces termes n’ont pas la même définition en fonction des individus, des groupes sociaux et des cultures. Dans la population générale, la vieillesse peut représenter une personne fragile de part ses maladies, son âge, ou le début de sa retraite. Dans le milieu médical, la gériatrie est la science des personnes âgées. Ces dernières sont caractérisées par un âge supérieur à 75 ans.
Cette définition médicale ne préjuge pas de l’état de santé du patient. D’où l’intérêt d’une
évaluation gériatrique globale pour estimer la fragilité d’un patient, ses attentes, et le rapport
bénéfice risque qu’il peut estimer d’une prise en charge thérapeutique.
26
1.1.4. Facteurs favorisants la dénutrition
La dénutrition est multifactorielle : elle est favorisée par le vieillissement physiologique du corps, l’existence de facteurs de risque (qui sont plus fréquents à un âge avancé) et l’apparition d’une situation aiguë. Ces situations entraînent une carence d’apport ou un hypercatabolisme et concourent à l’inadéquation des besoins responsable de dénutrition (6).
Le vieillissement peut entrainer une dénutrition par plusieurs mécanismes (6) :
o
Une modification de l’appétit : Le sujet âgé est incapable d'adapter son appétit à un stress alimentaire. Après un épisode de sous-alimentation, il augmente insuffisamment ses apports pour compenser la perte de poids. Il a tendance à faire perdurer les changements que la vie impose à son appétit.
o
Une modification du goût : Le seuil du goût s'élève avec l'âge. La perception des goûts élémentaires (salé, sucré, amer, acide) se modifie au cours du vieillissement, donc il faut qu'un aliment soit plus assaisonné pour que soit perçue une saveur.
o
Une modification de l’odorat : La perte de l’odorat est estimée à plus de 70 % à partir de 75 ans.
o
Une modification de l’ensemble du système digestif : L'altération de la dentition et un
mauvais état gingival entrainent une mastication douloureuse donc une mauvaise
alimentation. La muqueuse gastrique qui s'atrophie avec l'âge entraîne une diminution
de la sécrétion acide, source de retard à l'évacuation gastrique. Les sécrétions
enzymatiques digestives diminuent avec l'âge, d'où résulte un retard à l'assimilation des
nutriments dans l'intestin grêle. Le ralentissement du transit intestinal avec l'âge
27
(souvent en relation avec la diminution d'activité physique) est responsable de constipation, de stase intestinale, et de pullulation microbienne. Cette constipation est à l'origine de nombreux régimes inappropriés.
o
La masse musculaire squelettique diminue avec l'âge, conséquence du vieillissement, de la réduction de l'activité physique et de la fréquente diminution des apports alimentaires en protéines. Par contre, le rendement du métabolisme protéique (anabolisme comme catabolisme) n'est que légèrement diminué.
o
La masse hydrique diminue avec l'âge physiologiquement. Le seuil de perception de la soif est plus élevé à cause d’une mauvaise perception de l’hypernatrémie. De plus, le pouvoir de concentration des urines diminue ; lors d’une déshydratation aiguë, la diurèse n’est pas adaptée (2).
o
Après la ménopause et chez l’homme âgé, on observe une diminution de l’absorption intestinale du calcium par transport actif, ce qui peut favoriser la déminéralisation osseuse (7).
o
La cholestérolémie augmente discrètement avec l'âge sans conséquences physiologiques chez les sujets très âgés. Par contre, la présence d'une hypocholestérolémie est un signe biologique de mauvais pronostic, traduisant toujours un état de dénutrition.
Les autres situations à risque de dénutrition, indépendantes du vieillissement mais qui s’y ajoutent fréquemment sont (1) :
o
La iatrogénie : la polymédication, et les médicaments entraînant une sécheresse de la
bouche, une dysgueusie, des troubles digestifs, une anorexie, une somnolence.
28
o
Les troubles bucco-dentaires : troubles de la mastication, mauvais état dentaire, appareillage mal adapté, sécheresse de la bouche, candidose oropharyngée, dysgueusie.
o
Certaines situations psychologiques, sociales ou environnementales : isolement social deuil, difficultés financières, maltraitance, hospitalisation, changement des habitudes de vie comme l’entrée en institution.
o
Toute affection aiguë ou décompensation d’une pathologie chronique : douleur, pathologie infectieuse, fracture entrainant une impotence fonctionnelle, intervention chirurgicale, constipation sévère, escarres.
o
Les régimes restrictifs : sans sel, amaigrissant, diabétique, hypocholestérolémiant, sans résidu au long cours.
o
Les syndromes démentiels et autres troubles neurologiques : maladie d’Alzheimer, autres démences, syndrome confusionnel, troubles de la vigilance, syndrome parkinsonien.
o
Les troubles psychiatriques : syndromes dépressifs, troubles du comportement.
1.1.5. Comment dépister la dénutrition
1.1.5.1. Dépistage de la dénutrition selon les recommandations :
Selon l’HAS, les personnes âgées doivent avoir un dépistage de la dénutrition une fois
par an. Ce dépistage passe par la recherche des facteurs de risque de dénutrition
précédemment cités, le poids, le calcul de l’IMC, l’estimation de l’appétit et la quantification des
apports alimentaires. Ce dépistage peut être formalisé par un questionnaire tel que le MNA
29
(Mini nutritional assessment) (1). L’objectif du PNNS est le dépistage de la dénutrition en médecine ambulatoire par l’utilisation du test MNA dans sa forme courte (5). La surveillance doit être plus fréquente chez les personnes âgées à risque de dénutrition (1).
Lorsque le diagnostic de dénutrition a été posé, le suivi comprend trois aspects : la mesure du poids une fois par semaine, la quantification des apports, et le dosage de l’albuminémie au maximum une fois par mois (1).
1.1.5.2. Dépistage de la dénutrition tel qu’il est fait par les médecins généralistes ; et les obstacles à la réalisation de ce dépistage :
62 % des médecins généralistes font un dépistage systématique de la dénutrition. Les freins au dépistage de la dénutrition chez les personnes âgées par les médecins généralistes sont (8) :
o
La difficulté de réalisation en ville : manque de temps, mauvaise valorisation financière, l’absence de gold standard, la limitation des ressources, le manque de travail en réseau.
o
Les obstacles liés au médecin : manque de formation, de connaissance, d’intérêt.
o
Les obstacles liés aux patients : leur attitude face à la dénutrition.
Les médecins connaissent mal les critères diagnostiques de la dénutrition : 42 % des
médecins connaissent les valeurs de référence pour la perte de poids, 40% la valeur de
référence de l’IMC et 29% la valeur de l’albumine (8). Les outils utilisés en première intention
dans le dépistage de la dénutrition sont le poids, le calcul de l’IMC et la biologie (principalement
l’albuminémie) (9).
30
Les médecins généralistes se basent sur leur impression clinique et sur la perte de poids pour prendre en charge la dénutrition. Le questionnaire MNA est rarement réalisé en ville. La place des dosages biologiques est importante pour les médecins généralistes dans le dépistage alors que dans les recommandations ils ne sont utilisés que pour le diagnostic (9). Dans d’autres études, les critères biologiques tels que l’albuminémie sont dosés s’il existe un point d’appel clinique à la dénutrition seulement (10). Lorsqu’elle est recherchée, l’albuminémie constitue l'examen biologique principal pour le diagnostic de dénutrition (11).
1.1.6. Complications et conséquences de la dénutrition
Les deux principales complications de la dénutrition sont la perte de masse musculaire et le déficit immunitaire.
La perte de masse musculaire, suivie d’une perte de la force musculaire donc une diminution des activités de la vie quotidienne notamment une diminution de l’alimentation. Elle entraine donc un risque de dénutrition par carence d’apport (2).
La malnutrition protéino-énergétique est la première cause de déficit immunitaire
acquis. En effet le déficit immunitaire comprend une diminution de l’activité cytotoxique des
lymphocytes T, une diminution de la fonction des anticorps créés par les lymphocytes B, une
diminution de la phagocytose par les polynucléaires, diminution de la bactéricidie par les
polynucléaires et les macrophages, diminution de production de cytokines par les monocytes
macrophages. Ce déficit immunitaire est d'autant plus profond que la dénutrition est intense. Le
déficit immunitaire favorise les infections dont le diagnostic peut être retardé par l’absence de
31
fièvre (absence de synthèse d’interleukine 1 par les monocytes). De plus, il prolonge le syndrome inflammatoire donc l’hypercatabolisme entretient la dénutrition (2,6,12,13).
Les cytokines pro-inflammatoires augmentent l’activité des ostéoclastes qui fragilisent l’os et entrainent des fractures ou des tassements vertébraux (2). L’alitement lié à la douleur et l’éventuelle prise en charge chirurgicale entretient la perte musculaire, et l’apparition d’escarre.
L’apparition d’escarre n’est pas anodine car la dénutrition ralentit le processus de cicatrisation.
La dénutrition, en réduisant les capacités contractiles des fibres musculaires lisses, entraîne des troubles du transit intestinal. Des désordres hydro-électrolytiques dont la déshydratation, apparaissent et le cercle vicieux de la malnutrition est entretenu.
La dénutrition favorise les troubles de la glycorégulation. Le vieillissement physiologique entrainant un retard à la sécrétion postprandiale d’insuline et une résistance périphérique à l’insuline augmentée. La dénutrition aggrave ces troubles. Les patients dénutris peuvent donc présenter des hyperglycémies de stress ou des hypoglycémies à jeun liées à une carence sévère en glycogène (2).
En somme, la dénutrition fragilise le sujet âgé en favorisant l’apparition de certaines
maladies qui à leur tour aggravent l’état nutritionnel et font entrer la personne âgée dans un
cercle vicieux. (2)
32
1.1.7. Fragilité
Le syndrome de fragilité se caractérise par un risque permanent de décompensation qui peut se manifester par des symptômes peu spécifiques : une confusion, une chute, une anorexie… Elle est expliquée par le modèle de Bouchon « 1+2+3 » (14), c’est-à-dire que le vieillissement fragilise de façon physiologique les organes en réduisant les réserves fonctionnelles sans entrainer de décompensation. Deuxièmement, l’apparition d’une maladie chronique accélère la pente de détérioration de la fonction de l’organe. Troisièmement, la survenue d’une maladie aiguë ou d’un stress entraine la décompensation de la fonction de l’organe. En gériatrie, les complications en cascade sont fréquentes, la décompensation d’un organe peut en entrainer d’autres rapidement. La fragilité est cette inaptitude à se remettre des effets d’un évènement aigu par manque de compensation des autres organes.
L’intérêt de mesurer la fragilité chez une personne âgée est de différencier les patients qui peuvent se remettre d’un évènement même minime, qui peuvent être pris en charge tels des adultes jeunes. Repérer ceux chez qui la vigilance doit être accrue lors de l’introduction d’un traitement, ou lors de l’indication d’une intervention chirurgicale… pour prévenir l’apparition de pathologies en série, le recours à une hospitalisation.
Selon Fried, il existe un syndrome gériatrique qui s’ajoute aux comorbidités du patient et à sa dépendance. Sa définition repose sur 5 critères : la perte de poids involontaire, l’asthénie, la faible dépense énergétique, la faible vitesse de marche, la force de préhension (15).
Selon Rockwood, la fragilité est définie par l’association des comorbidités, de la
sarcopénie et de la dépendance ; c’est-à-dire l’accumulation de déficit ou de comorbidités sur
33
une liste détaillée de 92 items (cognition, humeur, motivation, motricité, équilibre, capacités pour les activités de la vie quotidienne, nutrition, condition sociale et comorbidités…) (16,17).
La fragilité est difficile à diagnostiquer du fait des symptômes cliniques aspécifiques et de l’absence de critères diagnostiques consensuels. A l’inverse, la dénutrition, une des composantes de la fragilité, a des critères diagnostiques précis et réalisables en médecine générale et une prise en charge facile à mettre en œuvre en ambulatoire (conseils diététiques et prescription de compléments nutritionnels oraux). Dépister et prendre en charge la dénutrition d’une personne âgée participe à l’évaluation gériatrique globale et donc de la fragilité.
1.2. Dénutrition chez la personne âgée obèse
1.2.1. Définition de l’obésité
Le surpoids est défini par un IMC ≥ 25 kg/m
2; l’obésité par un IMC ≥ 30 kg/m
2. Au sein de l’obésité, on définit 3 stades : un IMC ≥ 30 kg/m
2représente une obésité modérée, un IMC ≥ 35 kg/m
2une obésité sévère, et un IMC ≥ 40 kg/m
2une obésité morbide. Cette définition est médicale, mais est ce que tous les patients en obésité se considèrent comme tel ? L’obésité n’est pas perçue unanimement comme maladie par les patients, tandis qu’elle l’est pour la majorité des médecins (18).
D’après l’OMS, Le surpoids et l’obésité sont définis comme «une accumulation anormale
ou excessive de graisse qui peut nuire à la santé». L’IMC est la mesure la plus utile du surpoids
et de l’obésité dans une population car, chez l’adulte, l’échelle est la même quels que soient le
sexe ou l’âge du sujet. Il donne toutefois une indication approximative car il ne correspond pas
forcément au même degré d’adiposité d’un individu à l’autre (19).
34
L’obésité favorise la survenue de maladies cardiovasculaires (principalement les cardiopathies et les accidents vasculaires cérébraux), du diabète, des troubles musculo- squelettiques, en particulier l’arthrose, des cancers de l’endomètre, du sein et du colon).
1.2.2. La sarcopénie
Pour comprendre le concept de dénutrition chez la personne obèse, il est utile de s’intéresser à la sarcopénie. La définition de la dénutrition étant principalement basée sur le poids, il est difficile de se représenter une personne obèse dénutrie. Le poids total est faussement associé au poids de la masse grasse. Une personne obèse et dénutrie, a un excès de masse grasse et un manque de masse maigre. La mesure de la masse maigre est donc nécessaire pour s’imaginer une dénutrition au cours d’une obésité et donc mesurer l’importance de la fragilité d’une personne âgée obèse.
Auparavant la définition de la sarcopénie de Baumgartner était souvent utilisée, elle était définit seulement par la baisse de la masse musculaire (20). C’est-à-dire que le rapport de la masse musculaire appendiculaire divisée par la taille au carré était calculé, et le patient était considéré comme sarcopénique si ce rapport était inférieur à deux écarts-types (21).
D’après le consensus européen de 2010 (EWGSOP), la sarcopénie est définie par une
diminution de la masse musculaire et de la fonction musculaire (force et/ou performance) qui
peuvent entrainer des comorbidités, une altération de la qualité de vie, voire le décès (22). Les 2
critères sont utiles au diagnostic car la force musculaire ne dépend pas seulement de la masse
musculaire, et la relation entre la force musculaire et la masse musculaire n’est pas linéaire (22).
35
Les outils de mesure de référence sont :
o
L’absorptiométrie biphotonique (DEXA) pour la masse musculaire : le taux de masse maigre est calculé par le rapport de la masse musculaire appendiculaire, divisé par la taille au carré. La sarcopénie est définie par un seuil inférieur à deux dérivations standards.
o
Le dynamomètre mesure la force musculaire : une force musculaire inférieure à 30 kg chez l’homme et inférieure à 20 kg chez la femme définissent la sarcopénie.
o
Le test SPPB (Short Physical Performance Battery) évalue la performance musculaire : ce test mesure le temps d’équilibre du patient pieds joints, puis pieds l’un devant l’autre ; la vitesse de marche sur 4 mètres ; se lever d’une chaise plusieurs fois d’affilé. Un test inférieur à 8 sur un total de 12 points signe la sarcopénie (22), (23).
Ce dernier outil est le seul accessible aisément en pratique de ville.
La prévalence de la sarcopénie varie en fonction des études du fait de l’absence de définition consensuelle au niveau mondial. La prévalence de la sarcopénie augmente avec l’âge.
Morley estime la prévalence de la sarcopénie entre 5 à 13 % dans une population de 60 à 70
ans, et entre 11 à 50% chez les plus de 80 ans, en fonction des études (24). A partir de 50 ans, la
perte de masse musculaire est estimée à environ 1 à 2 % par an (25). Après 60 ans, l’homme
perd en moyenne 2,4 kg de masse maigre tous les 10 ans et la femme 0,6 kg alors que la masse
grasse augmente (26).
36
L’origine est plurifactorielle : diminution des apports protéiques, diminution des hormones anabolisantes, diminution de l’activité physique, augmentation de l’inflammation, diminution de la synthèse protéique. La sarcopénie entraine une augmentation des chutes, plus d’institutionnalisation, une perte d’autonomie, une fragilité (27).
1.2.3. Obésité sarcopénique
L’obésité sarcopénique est définit par un IMC > 30 kg/m
2et une réduction de la masse et de la fonction musculaire (28).
La perte de la masse et de la force musculaire liée à l’âge est souvent indépendante de la masse corporelle (22). En règle générale, l’augmentation de la masse maigre va de pair avec celle de la masse grasse. En revanche le sujet obèse sarcopénique a une masse maigre plus faible que ne le voudrait son excès d’adiposité (29).
L’obésité entraine une insulinorésistance, une inflammation chronique, et une surcharge adipocytaire. Ces 3 phénomènes sont impliqués dans la diminution de la synthèse protéique.
Notamment l’infiltration des cellules graisseuses dans le muscle est responsable d’une lipotoxicité donc l’oxydation des acides gras est altérée. De ce fait il y a une diminution de la masse et de la force musculaire, et la perte de la masse grasse est limitée (28). Le rapport de la masse maigre par rapport à la masse grasse augmente et aggrave l’obésité sarcopénique.
1.2.4. Complications de l’obésité chez la personne âgée
La vieillesse aggrave les complications de l’obésité et inversement. Il existe donc une
augmentation des risques de survenue de maladie cardiovasculaire, diabète, insuffisance
37
respiratoire dont un syndrome d’apnée du sommeil, arthrose, cancers, incontinence urinaire, démence, troubles trophiques, déclin de la qualité de vie (26).
Le surpoids n’est pas associé à une augmentation du risque de mortalité chez les adultes
≥ 65 ans, mais l’obésité est associée à une augmentation modeste du risque de mortalité d’environ 10 % (30). L’augmentation du risque de mortalité liée à l’obésité est observée jusqu’à 75 ans. Chez le sujet âgé, seuls 1,2 % des décès seraient liés à un IMC élevé (26).
Les complications de l’obésité et du vieillissement s’intriquent pour favoriser la
sarcopénie (Figure 1). La perte de masse maigre au cours des phases d’amaigrissement n’est pas
récupérée lors des phases de stabilisation ou de prise de poids. Les régimes « yoyo » pondéraux
augmentent le risque de sarcopénie (26). L’obésité favorise les maladies chroniques telles que
l’insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale. Mais l’association d’une de ces complications à
la dénutrition est une situation à plus haut risque de dénutrition que la présence concomitante
de l’une de ces maladies et de l’obésité (26).
38
Figure 1 : impact de l’obésité et du vieillissement sur la performance physique et la sarcopénie, intrication des facteurs physiopathologiques (d’après Quilliot et al., (26)).
1.2.5. L’amaigrissement chez la personne âgée obèse
Chez les sujets âgés obèses, la perte de poids involontaire est associée à une augmentation du risque de mortalité, mais qui peut être liée à la pathologie sous-jacente.
Chez des patients âgés de plus de 60 ans, ayant un IMC ≥ 27 kg/m
2, une perte de poids
intentionnelle de 3 % (ou de 2 kg) par rapport au poids initial et un suivi ≥ 6 mois, apporte des
bénéfices significatifs chez les patients souffrant d’arthrose, de maladies coronariennes et de
diabète de type 2, mais a des effets légèrement défavorables sur leur densité osseuse et leur
masse maigre (30).
39
Chez les personnes âgées obèses, la perte de poids surtout quand elle touche la masse maigre a un impact majeur sur les capacités fonctionnelles c’est-à-dire sur la performance musculaire. Sur le plan fonctionnel, c’est l’obésité associée à une sarcopénie qui représente la situation la plus à risque (26).
1.2.6. Effet d’un régime restrictif sur la dénutrition et les carences
Un des objectifs du « programme national nutrition santé » (PNNS) et du « plan obésité » vise à réduire l’obésité et le surpoids dans la population (5). La perte de poids chez les sujets obèses peut être perçue favorablement dans une maladie chronique alors qu’elle est souvent un facteur prédictif négatif de la maladie (26). L’amaigrissement volontaire ou involontaire entraine une perte musculaire, une diminution de la masse maigre, donc un risque de sarcopénie (26).
Lors des prises de poids ultérieures, ou effet rebond, le patient ne récupère pas toute sa masse maigre, mais prend de la masse grasse. Lors d’une perte de poids, deux mécanismes sont impliqués : la lipolyse diminue le nombre d’acide gras, et la protéolyse diminue les acides aminés musculaires.
Pour assurer la quantité de glucose nécessaire au cerveau, et surtout dans les régimes
hypoglucidiques, l’organisme utilise la néoglucogénèse à partir des acides aminés (protéolyse)
ce qui diminue la masse musculaire (31). Enfin, ce problème peut être aggravé par le
vieillissement qui s’accompagne d’une sarcopénie et qui modifie la réponse métabolique au
déficit énergétique, illustrant le danger potentiel des régimes restrictifs dans cette population.
40
Les régimes restrictifs (hyposodés, diabétiques, hypocholestérolémiant ou une association) chez les personnes âgées de plus de 75 ans entrainent un risque plus élevé d’avoir un score inférieur à 12 au test MNA dans sa forme courte (OR =3,6), donc une augmentation du risque de dénutrition par rapport à une population du même âge sans régime (32). Il est difficile d’allier des règles diététiques pour prévenir l’apparition d’une pathologie chronique et le risque de perdre de la masse maigre car ces règles sont souvent contradictoires et peuvent générer une perte d’envie de manger. D’autant plus que les conséquences de la dénutrition augmentent le risque de décompensation de pathologies chroniques (33). La prévention de la perte de masse maigre doit être la préoccupation majeure du régime prescrit à un obèse âgé.
Aucun des régimes ne semble être adapté aux besoins de cette population âgée, la promotion de l’activité physique est indispensable au maintien de la masse maigre de la personne âgée (34). En effet la pratique d’un exercice physique contre résistance permet l’amélioration de la masse et de la force musculaire, mais ce n’est pas toujours suffisant pour combler la perte chez la personne âgée (35). Le traitement efficace est l’association d’un programme d’entrainement contre résistance et d’une supplémentation protéique adaptée.
Cette association permet la prévention et le traitement de la sarcopénie (23).
1.3. Représentations de l’obésité
1.3.1. Représentations de l’obésité dans la société
L’obésité est plus fréquente dans les milieux défavorisés. Dans les pays développés,
l’abondance de la nourriture la vulgarise et l’obésité devient un signe visible de pauvreté. Les
populations aisées se distinguent par leur minceur qui prouve leur maitrise de leur
41
comportement alimentaire (36). Il y a plus de 2400 ans, Hippocrate jugeait qu’il était
« dommageable de consommer davantage de nourriture que la constitution n’en supporte si on
ne pratique pas l’exercice pour éliminer les excès ». Il conseillait de faire de l’exercice et de se « rassasier avec très peu de nourriture » (37). L’opinion publique estime que les obèses sontresponsables de leur état, et qu’ils refusent de soigner correctement. En effet ils sont rejetés car ils acceptent la détérioration de leur corps au niveau sanitaire et esthétique.
1.3.2. Représentations de l’obésité par le personnel soignant
Ils sont également rejetés par les soignants. Cette réprobation est toujours justifiée par des arguments de santé : les instruments et le matériel médical ne sont pas toujours adaptés aux personnes obèses, l’augmentation des risques liés à l’excès de poids (36).
1.3.3. Les obstacles à la prise en charge de l’obésité
D’après une étude française, les cinq principales difficultés de prise en charge de l’obésité déclarées par les médecins généralistes étaient liées aux patients à cause du mauvais suivi des conseils d’activité physique (94 %), diététiques (91 %), les obstacles psychologiques (72 %), le manque de motivation (93 %), et la présence de troubles du comportement alimentaire (84 %).
De plus, 59 % des médecins généralistes se sentaient inefficaces, 53 % pensaient avoir
trop peu de temps et 50 % trop peu de formation. L’allégation d’insuffisance de formation
médicale a une répercussion significative sur l’intérêt que les médecins avaient sur les patients
obèses (38).
42
1.3.4. L’échec des régimes chez les personnes obèses
Les régimes échouent souvent et sont accompagnés d’une reprise pondérale à cause de plusieurs facteurs (31) :
o
Métaboliques (cf paragraphe 1.2.6)
o
Comportementaux : la restriction cognitive entraine une altération des perceptions de faim et de satiété, et de modération du fait même que la personne contrôle sa prise alimentaire. Lors d’un stress, il y a une levée d’inhibition, le patient mange sans repères alimentaires et sensoriels au risque de prendre du poids.
o
Psychologiques : si le surpoids est lié à une boulimie ou à une hyperphagie ou des compulsions alimentaires pour combler une anxiété, il est préférable de traiter la cause plutôt que de ne s’intéresser qu’aux conséquences des comportements alimentaires.
o
Hormonales : les régimes restrictifs entrainent une dysrégulation de la voie de la mélanocortine qui augmente le sentiment de faim et diminuent le sentiment de satiété (39).
o
Génétiques : certains facteurs génétiques favorisent la prise de poids après perte de poids. Mais aussi d’autres anomalies telles que les altérations des récepteurs MC4R dans la voie des mélanocortines pour ne citer qu’elle.
Les régimes restrictifs à long terme sont difficiles à respecter, et mettent le patient en échec,
ce qui porte atteinte à l’estime de soi (39).
43
1.4. Justification de l’étude
Actuellement, la majorité des sujets âgés sont à leur domicile en France. Les médecins généralistes se trouvent concernés en première ligne pour le dépistage et la prévention, et notamment concernant la dénutrition (8).
La personne âgée en obésité et dénutrie s’expose au double risque lié à son obésité et à sa dénutrition. Le retard au dépistage favorise cet effet de « double peine ». D’où l’intérêt d’envisager la possibilité d’une dénutrition chez une personne en surpoids et de dépister précocement ce risque au même titre que chez les personnes de poids de référence.
Bien que la dénutrition est souvent associée à un poids faible, et l’obésité à un excès de poids, pour autant l’une peu se rencontrer chez l’autre ; la dénutrition est le plus souvent causée par un manque de masse maigre et l’obésité à un excès de masse grasse. Les deux peuvent s’associer sans contradiction puisqu’ils procèdent de deux mécanismes différents. Les médecins, les patients et leur entourage sous-estiment cette hypothèse. Pourtant l’association fréquente de ces deux états pathologiques entraine une obésité sarcopénique, qui cumule les complications de la dénutrition et de l’obésité. Lorsque s’y ajoutent les complications physiologiques et pathologiques du vieillissement, la mortalité des patients augmente. L’excès de masse grasse participe à un effet d’écran pour la dénutrition.
Les médecins pensent qu’une personne à forte corpulence mange en quantité trop
abondante ou avec des aliments hypercaloriques par manque d’effort et de volonté. Tout au
long de sa vie, il n’est pas exceptionnel qu’une personne obèse reçoive des conseils, ou s’inflige
des régimes, pour maigrir. A juste titre car jusqu’à la soixantaine, la perte de poids volontaire
44
raisonnable diminue les complications et la mortalité de l’obésité. Un sujet en obésité présente fréquemment d’autres comorbidités telles que l’insuffisance cardiaque, une dyslipidémie, une HTA, diabète… Chacune de ces maladies chroniques nécessitent un régime qui lui est propre pour éviter la progression de la maladie. Une majorité des personnes obèses adopte un régime hypocalorique limité en sel, protéines, et graisses. En conséquence il existe une certaine complexité quant au choix des aliments adaptés. Lorsque l’éducation diététique est faite en consultation de médecine générale, le temps qui lui est consacré est court du fait de la durée des consultations. Les patients retiennent des messages simples doublés de préjugés : « je ne dois pas manger de sucres », « je ne dois pas saler mes plats ». La suppression définitive de certains aliments pour faciliter la perte de poids conduit à des restrictions sévères susceptibles d’engendrer la dénutrition.
Les restrictions cognitives en rapport avec les régimes drastiques, les effets de yoyo, les croyances alimentaires contribuent à une perte de repère dans le temps pour les personnes en obésité. Cette perte de repère quant au choix alimentaire est un facteur de risque de déstructuration de l’équilibre nutritionnel inducteur potentiel de dénutrition.
L’ancrage dans les habitudes de privation et de restriction alimentaire, et ce pendant des années, conduit à des difficultés croissantes de compréhension des messages diététiques.
Comment assouplir voire renoncer à la restriction alimentaire alors qu’elle a été prônée durant si longtemps ? Et, tout comme pour les médecins, comment se représenter un risque de dénutrition alors que l’on est en obésité ? Ce qui prévaut pour les uns est vrai pour les autres :
« le trop ne peut pas manquer ! »
45
A partir de 75 ans, un sujet atteint d’obésité et son médecin doivent redoubler de vigilance quant aux règles diététiques suivies. La perte de poids chez la personne âgée obèse ou non entraîne une perte de masse maigre plus importante que de masse grasse. Un régime restrictif chez une telle personne entraînerait un risque réel de dénutrition et sarcopénie et leurs complications respectives.
L’obésité sarcopénique est souvent masquée par un poids constant. Le dépistage de la dénutrition chez la personne obèse est mis à mal car les critères de l’HAS ne peuvent pas tous être utilisés : le seuil de l’IMC < 21 kg/m
2n’est pas utilisable par définition chez les personnes obèses et l’albuminémie reste controversée.
D’après les nombreuses thèses réalisées sur le dépistage de la dénutrition chez des personnes âgées en ville, le critère clinique le plus utilisé pour la recherche de dénutrition est la variation du poids. Le critère biologique est l’albuminémie.
Dans nos recherches, aucune thèse n’étudie l’obésité chez les personnes âgées, ni l’obésité et les régimes restrictifs chez eux. Notre travail de thèse se centre sur le dépistage de la dénutrition chez les personnes âgées atteintes d’obésité.
Le questionnaire proposé aux médecins généralistes est axé sur trois points majeurs
(albuminémie, variation du poids, réalisation d’un questionnaire MNA). Les conseils donnés aux
patients dans le but de perdre ou prendre du poids seront évalués. Le but de notre hypothèse
principale de recherche est que les médecins généralistes dépistent moins la dénutrition chez
les personnes âgées obèses que chez les personnes âgées maigres. Pour soutenir cette
46
hypothèse de travail, l’explication serait que les médecins généralistes ne s’imaginent pas la dénutrition chez les personnes âgées en obésité et donc la recherchent moins.
Au cours de ce travail, nous verrons progressivement la méthodologie de l’étude, puis les
résultats, les limites de l’étude, et enfin les trois principaux résultats qui nécessitent une
discussion critique, notamment les représentations des patients âgés obèses par les médecins
généralistes.
47
2. METHODES
Afin de répondre à notre question de recherche, nous avons choisi d’interroger des médecins généralistes en constituant un échantillon aléatoire par tirage au sort. Nous avons procédé par questionnaire et notre analyse est de type quantitatif.
2.1. Méthode de sélection de la population étudiée
L’étude porte sur une sélection aléatoire de médecins généralistes sur toute la France sauf DOM-TOM.
Sur le site internet du Conseil National de l’Ordre des Médecins, en sélectionnant un département, une liste aléatoire de médecins généralistes apparaît. L’ordre de la liste est différent à chaque connexion. Les médecins généralistes ont été contactés dans l’ordre de cette liste aléatoire. Certains médecins généralistes exercent une activité annexe, telle que
« médecine du sport » ou « acupuncture » ou « angéiologie ». Ces médecins ont été contactés
initialement, mais la grande majorité ne pratiquaient plus la médecine générale donc ne
pouvaient pas être inclus dans l’étude. Ils ont finalement été écartés de l’étude et de ce fait les
suivants qui affichaient ce type d’activité n’étaient pas contactés. Les critères d’exclusion
étaient les médecins non thèsés, les internes effectuant des remplacements en médecine
générale, les médecins généralistes travaillant dans les EPHAD, dans les services hospitaliers, les
PMI, dans les centres de don du sang ou les ARS, c’est-à-dire les médecins ne travaillant pas en
ambulatoire pour la majorité de leur activité. Ces médecins n’étaient pas contactés par
téléphone. Les médecins généralistes qui n’avaient pas précisé leur activité annexe ou leur
48
surspécialité et qui déclaraient par téléphone ne plus exercer la médecine générale étaient exclus.
Les critères d’inclusion étaient des médecins généralistes thèsés pratiquant la médecine générale, et travaillant en ambulatoire depuis 1 an pour être en mesure d’avoir des informations sur le patient depuis 1 an.
Le but était d’obtenir entre 5 et 10 adresses mail de médecins généralistes par département. Sur les 96 départements, le nombre d’adresses attendues était donc compris entre 480 et 960. 1641 médecins généralistes ont été contactés par téléphone, 567 ont accepté de communiquer leur adresse mail pour participer au questionnaire. Seulement 161 réponses au questionnaire ont été obtenues, soit 28 % de participation.
2.2. Méthode d’intervention
2.2.1. Méthode
Nous ne nous sommes pas intéressée au respect de la recommandation qui aurait supposé de recenser la totalité des patients âgés des médecins et d’évaluer la prise en charge en fonction des IMC des patients. Notre travail se situe dans une démarche diagnostique, supposant soit l’existence d’un symptôme d’appel, soit un élément d’ordre subjectif laissant croire au médecin le risque de dénutrition.
2.2.2. Intervention
49
Nous avons contacté les médecins généralistes par téléphone d’avril 2015 à décembre 2015. Si le personnel du secrétariat répondait, il était informé que l’appel concernait une thèse d’une interne en médecine générale. Soit il transférait l’appel au médecin directement, soit il convenait d’un rendez-vous téléphonique entre le médecin et le chargé d’étude, ou bien il proposait de téléphoner à une date précise, enfin il pouvait refuser de transférer l’appel.
L’échange téléphonique avec le médecin comprenait une présentation brève de la thèse.
Les médecins étaient informés qu’il s’agissait d’étudier la différence de prise en charge des
problèmes de poids chez les personnes âgées. Le mot « dénutrition » n’était pas employé pour
ne pas les influencer. Il leur était proposé de sélectionner deux de leur patients âgés de plus de
75 ans, un patient obèse et un patient maigre, peu importe les pathologies. Le dossier médical
devait contenir des informations sur les patients sélectionnés depuis 1 an. Ensuite le
questionnaire leur était présenté : la première partie comprenait quatre questions les
concernant (âge, durée et lieu d’exercice, formation en nutrition) et deux autres parties
portaient sur chacun des patients sélectionnés avec des questions sur le poids des patients, les
conseils diététiques donnés au cours de l’année pour pallier au problème de poids, etc. S’ils
acceptaient de participer, ils communiquaient leur adresse mail. Un mail leur était adressé dans
les jours suivants, leur remémorant l’appel dans lequel figurait un lien vers le questionnaire. Ce
dernier, sous format Word, était associé en pièce jointe pour ceux qui n’étaient pas à l’aise avec
la réponse sur internet. L’intitulé du questionnaire était « la prise en charge des problèmes de
poids chez les personnes âgées ». Deux rappels étaient faits au cours des quatre semaines
suivant l’appel téléphonique afin de récupérer le maximum de réponses.
50
2.2.3. Questionnaire
Le questionnaire a été construit pour évaluer la pratique d’un médecin en comparant sa prise en charge d’un patient âgé en obésité et un autre en situation de maigreur.
Le questionnaire a été créé en trois parties, assez courtes, afin de garantir le plus fort taux de réponses. La première partie recensait les caractéristiques des médecins. Les deux autres parties étaient consacrées aux patients. Les questions étaient similaires pour chacun des patients.
Il s’agissait de rechercher les critères diagnostiques de la dénutrition selon la HAS, sans précision pour ne pas influencer le choix du médecin (IMC, la perte ou l’évolution de poids, test MNA, et albuminémie).
Le médecin devait dire s’il utilisait un questionnaire pour dépister la dénutrition sans que le nom du test recommandé soit nommé. Il devait préciser quel bilan biologique il avait prescrit au cours de l’année (La réponse à cette question était la seule en texte libre). Enfin, le médecin devait dire s’il avait conseillé à son patient de perdre ou de prendre du poids.
Le questionnaire n’a pas été modifié après avoir été testé auprès de trois médecins, car il répondait à l’objet de recherche.
2.2.4. Contrôle
Le questionnaire avait pour but de comparer le comportement prescriptif du médecin
face à un patient avec un IMC < 18 et un patient avec un IMC > 30.
51
2.2.5. Recueil des réponses
Le questionnaire a été conçu sur www.google.fr. Les médecins inclus recevaient le lien, qui les faisait accéder directement au questionnaire. Les réponses nous étaient ensuite accessibles sur ce même site, mais n’étaient pas accessibles aux médecins. Le mail comprenait également le questionnaire sous format Word. Si les médecins inclus préféraient ne pas utiliser le questionnaire sur internet, ils pouvaient imprimer ce document et le remplir de façon manuscrite. Ils avaient le choix de l’envoyer par la poste, ou de le scanner et l’envoyer par mail.
2.3. Méthode d’évaluation des données
2.3.1. Critères de jugement
Le critère de jugement principal était le dépistage de la dénutrition soit cliniquement par la pesée régulière du patient, soit biologiquement avec la mesure de l’albuminémie ou de la préalbuminémie ou de l’électrophorèse des protides sériques (le dosage de la protidémie seule n’a pas été retenu). L’utilisation du test MNA par les médecins a constitué un élément supérieur de discussion.
Les critères de jugement secondaires étaient les facteurs influençant le dépistage de la dénutrition : l’âge, la formation, la durée d’exercice du médecin, et les conseils diététiques donnés aux patients ; l’âge, le genre, le poids, la taille, l’IMC et les pathologies du patient.
2.3.2. Analyse statistique
Le questionnaire était anonyme mais la date et l’heure de réponse étaient indiquées
automatiquement. Sur les 161 médecins qui ont répondu au questionnaire, un des médecins
52
avait répondu deux fois avec les deux mêmes patients. Ses deux réponses avaient été faites à une minute d’intervalle ce qui confirmait qu’il s’agissait bien de la même personne. Une des 2 réponses a donc été supprimée. Finalement, il restait 160 réponses de médecins. Un numéro d’identification a été attribué à chaque médecin. L’âge du médecin et la durée d’exercice de la médecine ont été calculées sur l’année 2015. Le lieu d’exercice de la médecine du médecin a été codé de la façon suivante :
0 : rural
1 : semi-rural
2 : urbain
Toutes les variables ont été traitées de telle sorte que la réponse « oui » a été codée par la valeur « 1 », la réponse « non » par la valeur « 0 ». Si le patient présentait l’antécédent cité, il obtenait la valeur « 1 », sinon « 0 ». Le genre féminin a été codé « 1 ». Parmi la liste d’examens biologiques cités par les médecins, l’albuminémie a été codée « 1 », la pré-albuminémie « 2 », l’électrophorèse des protides sériques « 3 ». Si le patient bénéficiait d’un de ces trois examens biologiques, il était considéré comme dépisté, donc le code « 1 » lui était attribué pour la variable « dépistage biologique ».
Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Stata, avec l’aide précieuse du Professeur Luc Martinez.
Les associations entre le dépistage biologique de la dénutrition (c’est-à-dire le dosage de
l’albuminémie, de la pré-albuminémie ou de l’électrophorèse) et les caractéristiques des
53
médecins et des patients ont été analysées avec le test de Stutent ou le test du Chi2 exact de Fischer dans le cadre des analyses univariées.
Une variable appelée « statut pondéral » a été créée :
o
Un IMC < 18,5 kg/m
2correspondait à une insuffisance pondérale qui était codée « 0 ».
o
18,5 kg/m
2≤ IMC < 25 kg/m
2représentait le poids normal et était codé « 1 ».
o
Un IMC ≥ 25 kg/m
2correspondait à une surcharge pondérale ou une obésité qui étaient codées par la valeur « 2 ».
Une analyse univariée sur le dépistage biologique de la dénutrition en fonction des trois catégories de cette nouvelle variable a été faite.
En sélectionnant toutes les variables avec un p < 0,20 de l’analyse univariée, un modèle a
été créé. L’IMC était la variable explicative principale (étudié sous forme de variable qualitative
du statut pondéral). Le dépistage de la dénutrition par l’albuminémie, ou la préalbuminémie ou
l’électrophorèse était la variable expliquée. Les associations entre les différentes variables et le
dépistage biologique ont été estimées par des régressions logistiques multivariées. Les odd
ratios (OR) ont été calculés par rapport à la catégorie « 0 » du statut pondéral. Le
comportement des médecins face aux patients maigres était la référence car l’hypothèse était
que les médecins recherchent moins la dénutrition chez les personnes en surcharge pondérale
par rapport aux patients maigres. La variable ayant la valeur de p la plus élevée a été retirée
pour le modèle suivant, et ainsi de suite. Des modèles ont été créés jusqu’à ce que les variables
restantes soient associées à la variable expliquée, c’est-à-dire qu’elles aient toutes un p < 0,05.
54
Enfin, l’impact d’une variation de dix ans de la durée d’exercice et de l’âge du patient sur le dépistage a été calculé.
Les résultats sont présentés avec un intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %) et une valeur de
p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.
55
3. RESULTATS
Les caractéristiques des 160 médecins généralistes ayant participé à l’étude ainsi que leur prise en charge sont présentés dans le tableau 1 et 3. Les caractéristiques des 320 patients étudiés sont détaillées dans le tableau 2.
Tableau 1 : Caractéristiques des 160 médecins généralistes ayant répondu au questionnaire
Total dans la population
% (n)
Moyenne (Ecart type) [min ; max]
Age - 51 (10) [29 ; 68]
Durée moyenne d’exercice de la médecine - 21 (11) [2 ; 62]
Formation complémentaire en nutrition
Oui 12,50 (20) -
Non 87,5 (140) -
Lieu de pratique de la médecine
Rurale 36,3 % (58) -
Semi-rurale 33,8 % (54) -
Urbaine 27,5 % (44) -
Plusieurs centres 2,5 % (4) -
56
Tableau 2 : Caractéristiques des 320 patients
Total dans la population
% (n)
Moyenne (Ecart type) [min ; max]
Age - 82 (6) [75 ; 105]
Sexe
Femmes 70 (223) -
Hommes 30 (97) -
Taille (m) - 1,63 (0,09) [1,32 ; 1,96]
Poids (kg)
Poids initial - 74 (30) [30 ; 145]
Poids actuel - 73 (29) [30 ; 140]
Pourcentage de modification du poids - -1,2 (12) [-41,3 ; +136,8]
IMC initial (kg/m2) - 27,8 (11) [11,9 ; 59,4]
Antécédents
Insuffisance cardiaque chronique 20,9 (67) -
Coronaropathie (infarctus du myocarde, angor...) 20 (64) -
Dyslipidémie 37,5 (120) -
Tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3 ans 10,9 (35) -
HTA 62,8 (201) -
Diabète 29,7 (95) -
Insuffisance respiratoire chronique 7,2 (23) -
BPCO 15 (48) -
Asthme 5,3 (17) -
Insuffisance rénale chronique 7,5 (24) -
Cancer 12,2 (39) -
Démence (Alzheimer, vasculaire...) 9,7 (31) -
57
Tableau 3 : Prise en charge médicale
Total dans la population
% (n) Dépistage de la dénutrition
Dépistage de la dénutrition par questionnaire 13,1 (42)
Dépistage de la dénutrition par dosage biologique : 41,3 (132)
o Albuminémie 35,3 (113)
o Préalbuminémie 2,5 (8)
o Electrophorèse des protides sériques 3,4 (11)
Intervention thérapeutique
Conseil de perte de poids 45 (144)
Conseil de prise de poids 43,1 (138)
Les médecins généralistes ont recherché la dénutrition par questionnaire (type test MNA…) dans 13,1% des cas. Ils ont utilisé un dosage biologique pour dépister la dénutrition chez 41,3 % des patients. L’albuminémie a été dosée chez 35,3 % des patients, la préalbuminémie dans 2,5 % des cas et l’électrophorèse des protéines plasmatiques chez 3,4 % des patients (Tableau 3).
45 % des patients ont reçu des conseils diététiques à visée amaigrissante. 43% des patients ont reçu des conseils diététiques dans le but de prendre du poids (Tableau 3).
Etant donné que le dépistage de la dénutrition a été fait principalement par les dosages
de l’albuminémie, préalbuminémie, et électrophorèse, les analyses univariées ont été réalisées
en fonction du dépistage de la dénutrition par l’outil biologique seulement et non sur le
dépistage par test (type MNA). Elles sont détaillées dans les tableaux 4, 5, 6 et 7.
58
Tableau 4 : Analyse univariée des caractéristiques des médecins en fonction du dépistage biologique de la dénutrition :
Pas de dépistage Dépistage Test de
Student (p)
Test exact de Fisher
(p)
% (n) Moyenne
[IC 95%]
% (n) Moyenne
[IC 95%]
Age du médecin - 52
[50,6 ; 53,3] - 49
[47,1 ; 50,9] 0,0109 Durée d'exercice de la
médecine - 23
[21.1 ; 24.1] - 19
[17.1 ; 20.9] 0,0030 Formation en nutrition 50
(20)
50
(20) 0,235
