UNIVERSITE PARIS VI
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
Année 2011 N°2011PA06G042
THESE
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline :
MEDECINE GENERALE
Par Soumaya CHENIOUR BIBI Née le 14 juin 1979 en TUNISIE
MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES : CONNAISSANCES, PRATIQUES ET DETERMINANTS DE L’ABORD DU THEME EN CONSULTATION CHEZ
LES ETUDIANTS EN MEDECINE GENERALE
Directrice de thèse : Docteur Gladys IBANEZ
JURY :
Professeur Jacques MILLIEZ, président du jury Professeur Jean Marie ANTOINE
Professeur Olivier BOUCHAUD Docteur Gilles LAZIMI
Docteur Nadia GAOUAOU
RÉSUMÉ
INTRODUCTION
Les Mutilations Sexuelles Féminines (MSF) consistent en l’ablation partielle ou totale des organes génitaux féminins à des fins non thérapeutiques. Les conséquences affectent la santé physique, psychique, sexuelle et reproductive des femmes. En France en 2004, 53 000 personnes étaient concernées, dont 19 000 en Ile-de-France. L’objectif de cette étude a été de faire un état des lieux des connaissances des étudiants en médecine, de leurs pratiques concernant les MSF, et d’apprécier les déterminants de l’abord de ce thème en consultation.
METHODE
Une enquête transversale a été réalisée auprès des internes de médecine générale de 3 UFR franciliennes : l’université Paris 13 Nord, l’université Pierre et Marie Curie Paris 6 et l’université Paris 11 Sud. Le questionnaire a été réalisé à partir d’une revue de la littérature. Les réponses aux questionnaires ont été analysés à l’aide du logiciel SAS 9.1.
L’analyse statistique a comporté une première partie descriptive des données, puis une deuxième partie analytique des facteurs influençant l’abord du thème des MSF en consultation de médecine générale.
RESULTATS
Deux tiers des 303 répondants n’avaient aucune connaissance théorique sur ce thème, l’expérience clinique était moindre et la plupart étaient réticents aux signalements administratif et judiciaire. 30% des étudiants envisageaient d’aborder la question des MSF si une patiente était à risque. Les freins au projet d’abord étaient d’ordre technique, relationnel et éthique. Après prise en compte des facteurs de confusion, « le sentiment de manque de formation » augmentait d’environ 2,71 fois (1,56-4,69, p=0,0004) le risque de ne pas aborder ultérieurement le sujet avec les patientes ; « la réticence supposée des patientes » augmentait ce risque de 1,85 fois (1,99-3,46, p=0,06) et
« l’impression d’une intrusion dans les coutumes » l’augmentait de 2,68 fois (0,69-10,47, p=0,16).
DISCUSSION
Sur un plan pédagogique, il semble que seule une prise en compte des aspects multidimensionnels de cette problématique permettrait d’assurer les différentes actions nécessaires à une prévention, un dépistage et à un accompagnement des femmes victimes de MSF en France.
MOTS CLÉS : mutilations sexuelles, excision (ethnologie), étudiants en médecine
Remerciements
Au Pr Jacques Milliez, qui me fait l’honneur d’accepter de présider le jury de ma thèse.
Veuillez trouver ici l’expression de ma sincère gratitude et de tout mon respect.
Au Pr Jean Marie Antoine qui a bien voulu juger mon travail. Je le remercie de m’accorder ainsi un peu de son précieux temps.
Au Pr Olivier Bouchaud, qui me fait l’honneur d’accepter d’être membre de mon jury de thèse. Veuillez trouver ici l’expression de toute ma reconnaissance.
Je remercie mille fois ma directrice de thèse Dr Gladys Ibanez, de sa disponibilité, de la qualité de son encadrement et de ses encouragements tout au long de ce projet.
Au Dr Gilles Lazimi pour ses conseils avisés, et sa gentillesse.
A mon amie le Dr Nadia Gaouaou pour sa contribution à ce travail, son aide et son soutien précieux.
A mes maîtres de stages en ville, Dr Albert Servadio, Dr Marcel Elbaz et Dr Valérie Couderc, pour m’avoir appris l’importance de l’aspect relationnel dans l’exercice de la médecine générale.
Je dédie ce travail à la mémoire de mon papa, Moncef, qui m’avait continuellement poussé à dépasser mes limites, qui a toujours été si fier de moi et qui m’a incité à choisir ce métier. Tu étais et tu resteras mon idole.
A ma chère maman, Radhia, si tendre et si présente tout au long de ses années. Tu es mon pilier.
A mon mari, Mohamed, pour son amour inconditionnel, sa patience et son soutien sans faille.
A mes petites sœurs adorées, Samiha, Maroua et surtout Mouna qui a partagé mes longues soirées de travail pour finaliser ce projet.
A toute ma famille et à tous mes amis.
A mon fils Elyes, tout mon amour.
Liste des professeurs de la Faculté de Médecine Pierre et Maris Curie Site PITIE SALPÉTRIÈRE
ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE
AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE DʼADULTES AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE
ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE
BARROU Benoît UROLOGIE BASDEVANT Arnaud NUTRITION
BAULAC Michel ANATOMIE / NEUROLOGIE BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE
BELMIN Joël MEDECINE INTERNE, Hôpital CHARLES FOIX BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE
BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE
BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE BITKER Marc Olivier UROLOGIE
BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE
BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE
BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES BRICE Alexis GENETIQUE
BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE
CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE
CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE
CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE
CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (département de génétique) CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES
CESSELIN François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE
CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE CHIGOT Jean-Paul CHIRURGIE GENERALE
CHIRAS Jacques RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION
CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE
COHEN Laurent NEUROLOGIE
COMBES Alain REANIMATION MEDICALE
CORIAT Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE CORNU Philippe NEURO-CHIRURGIE
COURAUD François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE DANIS Martin PARASITOLOGIE
DAUTZENBERG Bertrand PNEUMOLOGIE DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE
DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) DERAY Gilbert NEPHROLOGIE
DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE
DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE DORMONT Didier RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE DUBOIS Bruno NEUROLOGIE
DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE DUGUET Alexandre PNEUMOLOGIE
DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES EYMARD Bruno NEUROLOGIE
FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE
FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE FONTAINE Bertrand FEDERATION DE NEUROLOGIE FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE DʼADULTES
FOURET Pierre ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE
GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE
GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II
GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE / UROLOGIE
HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE
HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES (surnombre) HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE
HERSON Serge THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE
HEURTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE
ISNARD Richard CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE
JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D'ADULTES
KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE
KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE KLATZMANN David IMMUNOLOGIE
KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE
LAMAS Georges OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE LANGERON Olivier ANESTHESIOLOGIE
LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE LE FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE
LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE LEENHARDT Laurence ENDOCRINOLOGIE / MEDECINE NUCLEAIRE LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE
LEHERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III LEHOANG Phuc OPHTALMOLOGIE
LEMOINE François IMMUNOLOGIE
LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE
LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE
MALLET Alain BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE
MAZIER Dominique PARASITOLOGIE
MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE
MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
METZGER Jean-Philippe CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES OPPERT Jean-Michel NUTRITION
PASCAL-MOUSSELLARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE.
PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE
PIETTE François MEDECINE INTERNE - Ivry PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE POIROT Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE RATIU Vlad HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE
RICHARD François UROLOGIE
RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE -- Ivry
ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES
SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE
SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE
THOMAS Daniel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES
TOUITOU Yvan NUTRITION / BIOCHIMIE
TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE
VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE
VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE
VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE WILLER Jean-Vincent PHYSIOLOGIE
ZELTER Marc PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES SITE SAINT ANTOINE
AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique, Hôpital ROTHSCHILD AMSELEM Serge Génétique, Hôpital TROUSSEAU
ANDRE Thierry Cancérologie, Hôpital La Salpétrière
ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction, Hôpital TENON
ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie, Hôpital TENON ARLET Guillaume Bactériologie, Hôpital TENON
ARRIVE Lionel Radiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE
AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712, Hôpital Saint‐Antoine AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile, Hôpital TROUSSEAU
BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT‐ANTOINE BARDET Jean Cardiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE
BAUD Laurent Explorations fonctionnelles multidisciplinaires, Hôpital TENON BAUDON Jean Jacques Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU
BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition, Hôpital SAINT‐ANTOINE BEAUSSIER Marc Anesthésie – Réanimation, Hôpital SAINT‐ANTOINE
BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique, Hôpital ROTHSCHILD BENSMAN Albert Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU
BERENBAUM Francis Rhumatologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE
BEREZIAT Gilbert UMR 7079 Physiologie et physiopathologie, Campus Jussieu BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale, Hôpital TENON
BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry, Neuropédiatrie, Hôpital TROUSSEAU BOCCON GIBOD Liliane Anatomie pathologique, Hôpital TROUSSEAU BONNET Francis Anesthésie réanimation, Hôpital TENON
BORDERIE Vincent Ophtalmologie, CNHO des 15/20
BOUCHARD Philippe Endocrinologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE BOUDGHENE STAMBOULI Franck Radiologie, Hôpital TENON BREART Gérard Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON CABANE Jean Médecine interne, Hôpital SAINT‐ANTOINE CADRANEL Jacques Pneumologie, Hôpital TENON
CALLARD Patrice Anatomie pathologique, Hôpital TENON
CAPEAU Jacqueline Inserm U.680, Faculté de Médecine P. & M. Curie CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique, Hôpital SAINT‐ANTOINE CARETTE Marie France Radiologie, Hôpital TENON
CASADEVALL Nicole Hématologie biologique, Hôpital SAINT‐ANTOINE CAYRE Yvon Hématologie immunologie, Hôpital DEBRE
CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie gastroentérologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE CHOSIDOW Olivier Dermatologie – Allergologie, Hôpital TENON
CHOUAID Christos Pneumologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE
CHRISTIN‐MAITRE Sophie Endocrinologie Hôpital SAINT‐ANTOINE CLEMENT Annick Pneumologie, Hôpital TROUSSEAU
CLERGUE François, Détaché au Ministère des Affaires Etrangères : Hôpital Cantonal / Anesthésiologie Genève 14 ‐ Suisse
COHEN Aron Cardiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE
CONSTANT Isabelle Anesthésiologie réanimation, Hôpital TROUSSEAU COSNES Jacques Gastro‐entérologie et nutrition, Hôpital SAINT‐ANTOINE COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques, Hôpital TROUSSEAU DAMSIN Jean Paul Orthopédie, Hôpital TROUSSEAU
DARAI Emile Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON
DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale, Hôpital SAINT‐ANTOINE
DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervico‐faciale, Hôpital TROUSSEAU DEVAUX Jean Yves, Biophysique et médecine nucléaire, Hôpital SAINT‐ANTOINE DOUAY Luc Hématologie biologique, Hôpital TROUSSEAU
DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique, Hôpital SAINT‐ANTOINE DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie, Hôpital TROUSSEAU
DURON Françoise Endocrinologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE DUSSAULE Jean Claude Physiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE
FAUROUX Brigitte Gastro‐entérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital SAINT‐ANTOINE FLEJOU Jean François Anatomie pathologique, Hôpital SAINT‐ANTOINE
FLORENT Christian Hépato gastro‐entérologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE FRANCES Camille Dermatologie – Allergologie, Hôpital TENON
FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique, Hôpital SAINT‐ANTOINE GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico‐faciale, Hôpital TROUSSEAU GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologie, Hôpital TROUSSEAU GATTEGNO Bernard Urologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE
GENDRE Jean Pierre Gastro‐entérologie et nutrition, Hôpital SAINT‐ANTOINE GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT‐ANTOINE GIRARDET Jean Philippe Gastro‐entérologie, nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU GIROT Robert Hématologie biologique, Hôpital TENON
GOLD Francis Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU
GORIN Norbert Hématologie clinique, Hôpital SAINT‐ANTOINE GRATEAU Gilles Médecine interne, Hôpital TENON
GRIMFELD Alain Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie, Hôpital TROUSSEAU GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale, Hôpital TROUSSEAU
GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique Hôpital TENON GUIDET Bertrand Réanimation médicale, Hôpital SAINT‐ANTOINE HAAB François Urologie, Hôpital TENON
HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile, Hôpital TROUSSEAU HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale, Hôpital TENON
HOUSSET Chantal Biologie cellulaire – Inserm U. 680, Faculté de Médecine P. & M. Curie JAILLON Patrice Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie
JOUANNIC Jean‐Marie Gynécologie obstétrique, Hôpital TROUSSEAU
JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale, Hôpital TENON
LACAU SAINT GUILY JeanORL, Hôpital TENON
LACAVE Roger Histologie biologie tumorale, Hôpital TENON
LANDMAN‐PARKER Judith Hématologie et oncologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent Ophtalmologie, CHNO des Quinze‐Vingts
LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles, Hôpital TROUSSEAU LEBEAU Bernard Pneumologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE
LEGRAND Ollivier Hématologie oncologie médicale, Hôpital HOTEL DIEU LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LEVY Richard Neurologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE
LIENHART André Anesthésie – Réanimation, Hôpital SAINT‐ANTOINE LOTZ Jean Pierre Cancérologie, Hôpital TENON
LOUVET Christophe Oncologie médicale Hôpital SAINT‐ANTOINE MARIE Jean Pierre Hématologie, Hôpital HOTEL‐DIEU
MARSAULT Claude Radiologie, Hôpital TENON
MASLIAH Joëlle Inserm U.538, Faculté de Médecine P. & M. Curie MAURY Eric Réanimation médicale, Hôpital SAINT‐ANTOINE MAYAUD Marie Yves Pneumologie, Hôpital TENON
MENU Yves Radiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE
MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico‐faciale, Hôpital TENON
MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT‐ANTOINE MICHEL Pierre Louis Cardiologie, Hôpital TENON
MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique, Hôpital SAINT‐ANTOINE MIMOUN Maurice Chirurgie plastique, Hôpital ROTHSCHILD
MITANCHEZ Delphine Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU
MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire, Hôpital TENON MURAT Isabelle Anesthésie réanimation, Hôpital TROUSSEAU
NICOLAS Jean Claude Virologie, Hôpital TENON
OFFENSTADT Georges Réanimation médicale, Hôpital SAINT‐ANTOINE PAQUES Michel Ophtalmologie, CHNO des 15/20
PARC Yann Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT‐ANTOINE
PATERON Dominique Service dʹAccueil des Urgences, Hôpital SAINT‐ANTOINE PAYE François Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT‐ANTOINE
PERETTI Charles‐Siegfried Psychiatrie dʼadultes, Hôpital SAINT‐ANTOINE PERIE Sophie ORL, Hôpital TENON
PETIT Jean Claude Bactériologie virologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE PIALOUX Gilles Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital TENON
POUPON Raoul Hépatologie et gastro‐entérologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale, Hôpital TROUSSEAU
RODRIGUEZ Diana Neuro‐pédiatrie, Hôpital TROUSSEAU RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses, Hôpital TENON
RONDEAU Eric, Urgences néphrologiques – Transplantation rénale, Hôpital TENON ROSMORDUC Olivier Hépato gastro‐entérologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE
ROUGER Philippe I.N.T.S. 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15 ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON
ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT‐LOUIS SAHEL José Alain Ophtalmologie, CHNO des 15/20
SAUTET Alain Chirurgie orthopédique, Hôpital SAINT‐ANTOINE SEZEUR Alain Chirurgie générale Hôpital des DIACONESSES
SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales, Hôpital TROUSSEAU
SOUBRIER Florent Département de génétique Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE TALBOT Jean Noël Biophysique médecine nucléaire Hôpital TENON
THIBAULT Philippe Urologie, Hôpital TENON
THOMAS Guy Psychiatrie dʼadultes, Hôpital SAINT‐ANTOINE
THOUMIE Philippe Rééducation neuro‐orthopédique, Hôpital ROTHSCHILD TIRET Emmanuel Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT‐ANTOINE TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie Hôpital TENON
TOUNIAN Patrick Gastro‐entérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU TRAXER Olivier Urologie, Hôpital TENON
TRUGNAN Germain Inserm U538 Faculté de Médecine P. & M. Curie TUBIANA Jean Michel Radiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE
UZAN Serge Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital TENON VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique, Hôpital SAINT‐ANTOINE
VAYSSAIRAT Michel Cardiologie, Hôpital TENON
VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillo‐faciale et stomatologie, Hôpital TROUSSEAU WENDUM Dominique Anatomie pathologique, Hôpital SAINT‐ANTOINE
WISLEZ Marie Pneumologie, Hôpital TENON
Sommaire
INTRODUCTION ... 1
I. LES MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES, DE QUOI S’AGIT-IL... 3
1. TERMINOLOGIE ... 3
2. DEFINITION ... 3
3. RAPPEL ANATOMIQUE ... 4
4. TYPOLOGIE ... 8
5. ORIGINE DES MSF ... 12
6. LES RAISONS DE LA PERPETUATION DES MSF ... 13
6.1. La religion ... 13
6.2. Les coutumes et traditions ... 14
6.3. Les raisons sociologiques ... 14
6.4. Les mythes d’androgynie et de bisexualité primitive ... 14
6.5. Les raisons esthétiques et hygiéniques ... 14
7. DEROULEMENT DES MSF ... 15
7.1. A quel âge se pratiquent les MSF ... 15
7.2. Qui pratique les MSF ... 15
7.3. La médicalisation des MSF ... 16
8. PREVALENCE ET REPARTITION GEOGRAPHIQUE DES MSF ... 16
8.1. Situation en Afrique ... 16
8.2. Situation en France ... 19
9. COMPLICATIONS DES MSF ... 22
9.1. Complications immédiates ... 22
9.2. Complications à court et à moyen terme... 23
9.3. Complications à long terme ... 23
9.4. Complications psychosexuelles... 24
9.5. Complications obstétricales ... 25
10. CADRE LEGISLATIF ET JURIDIQUE ... 27
10.1. Situation dans le monde ... 27
10.2. Situation en France ... 30
11. REPARATION CHIRURGICALE DES MSF ET DE LEURS CONSEQUENCES ... 34
11.1. Les contours de la demande en chirurgie réparatrice (selon l’enquête Excision et Handicap) ... 34
11.2. Modalités de la réparation chirurgicale du clitoris ... 36
11.3. Désinfibulation ... 38
11.4. Chirurgie des complications vulvaire ... 39
11.5. Chirurgie des complications obstétricales... 39
II. L’ENQUETE ... 40
1. METHODE ... 40
1.1 Type et lieu d’étude ... 40
1.2 Population ... 40
1.3 Elaboration du questionnaire ... 40
1.4 Variables ... 41
1.5 Analyse statistique ... 42
2. RESULTATS ... 43
2.1. Caractéristiques des répondants ... 43
Pratiques vis-à-vis des MSF ... 51
2.2. Déterminants du projet d’abord du thème des MSF avec les patientes (analyse brute) 54 2.3. Déterminants du projet d’abord du le thème des MSF avec les patientes (analyse ajustée) ... 59
III. DISCUSSION ... 61
1. RESUME DES RESULTATS... 61
1.1 Connaissances des étudiants ... 61
1.2 Pratiques des étudiants ... 61
1.3 Projet d’abord du thème des MSF avec les patientes et ses déterminants ... 61
2. ATOUTS ET LIMITES DE L’ETUDE ... 63
2.1 Atouts de l’étude ... 63
2.2 Limites de l’étude ... 64
3. COMPARAISON AUX TRAVAUX DE LA LITTERATURE ... 65
3.1 Connaissances des étudiants ... 65
3.2 Pratiques des étudiants ... 66
3.3 Projet d’abord du thème des MSF avec les patientes et ses déterminants ... 66
4. PERSPECTIVES DE LA LUTTE CONTRE LES MSF EN FRANCE ... 71
4.1 L’Etat ... 71
4.2 Les Associations de lutte contre les MSF... 73
4.3 Personnels de santé ... 74
CONCLUSION ... 76
BIBLIOGRAPHIE ... 78
ANNEXE I : EXTRAIT DU PLAN 2011-2013 CONTRE LES VIOLENCES FAITES AUX FEMMES ... 83
ANNEXE II: QUESTIONNAIRE ... 85
ANNEXE III: PLAQUETTE « PROTEGEONS NOS PETITES FILLES DE L’EXCISION » ... 87
ANNEXE IV: ETABLISSEMENTS AYANT DEVELOPPE DES ACTIVITES CHIRURGICALES EN MATIERE DE MSF... 91
ANNEXE V : RECOMMANDATIONS OFFICIELLES ... 93
ANNEXE VI : QUESTIONNAIRES EXTRAITS DE LA LITTERATURE ... 95
Liste des figures
Figure 1 : Anatomie de la vulve ... 4
Figure 2: Partie antérieure de la vulve ... 6
Figure 3:type Ia : Excision du prépuce type Ib : Excision du prépuce et du clitoris ... 8
Figure 4:Excision du clitoris et des petites lèvres ... 9
Figure 5:Infibulation avec fermeture quasi-complète de la vulve ... 10
Figure 6: Scarification des petites lèvres Etirement des petites lèvres ... 11
Figure 7: Carte – Proportion de femmes de 15 à 49 ans ayant subi des mutilations sexuelles ... 17
Figure 8: Schéma - Estimation du nombre de femmes adultes, vivant en France, victimes de mutilations sexuelles féminines en 2004 (selon les données de INED) ... 20
Figure 9: niveau de risque selon l’enquête ExH, 2007-2009 ... 22
Figure 10: difficultés sexuelles selon l’enquête ExH, 2007-2009 ... 24
Figure 11: Historique de la lutte contre les MSF à l'échelle internationale ... 28
Figure 12: Historique de la lutte contre les MSF en France ... 31
Figure 13: Clitoridoplastie [34]. ... 38
Figure 14: désinfibulation [9]. ... 38
Figure 15: Représentation graphique des réponses par année et par faculté ... 43
Figure 16: Réponse à la question de l’âge auquel les MSF peuvent être pratiquées * (%) ... 46
Figure 17: Réponse à la question de la qualification juridique des MSF * (%) ... 47
Figure 18: Réponses à la question sur l’attitude à adopter face à une fille mineure présentant une MSF* (%) ... 48
Figure 19: Réponses à la question sur l’attitude à adopter face à une fille mineure à risque de subir une MSF* (%) ... 49
Figure 20: Réponses à la question sur l’attitude à adopter face à une femme majeure présentant une MSF* (%) ... 50
Figure 21:Les raisons qui empêchent les internes d’aborder le thème des MSF avec les futures patientes (%) ... 53
Liste des tableaux
Tableau 1:Prévalence estimée des mutilations sexuelles féminines chez les filles et les femmes
âgées de 15 à 49 ans (données de l’OMS 2008) ... 18
Tableau 2:conséquences obstétricales et néonatales des patientes mutilées selon l’enquête prospective de l’OMS (Chez 28 393 femmes se présentant pour une naissance unique entre novembre 2001 et mars 2003 dans 28 centres d’obstétrique au Burkina Faso, au Ghana, au Kenya, au Nigéria, au Sénégal et au Soudan) [14, 28]. ... 26
Tableau 3: Taux de réponse par année et par faculté ... 43
Tableau 4: Caractéristiques des internes interrogés ... 44
Tableau 5: Connaissances et pratiques des internes interrogés sur les MSF ... 51
Tableau 6: Projet d’abord du thème des MSF et ses déterminants ... 52
Tableau 7: Influence des facteurs socio-démographiques sur le projet d’abord du thème des MSF ... 55
Tableau 8: Influence des dimensions de l’exercice médical sur le projet d’abord du thème des MSF... 58
Tableau 9 : Déterminants du projet d’abord du thème des MSF (analyse multivariée) ... 59
1
INTRODUCTION
Les mutilations sexuelles féminines (MSF) désignent un ensemble de pratiques perpétuées depuis des siècles, qui consistent en l’ablation partielle ou totale des organes génitaux féminins à des fins non thérapeutiques. Les conséquences sont proportionnelles à la sévérité des mutilations initiales et affectent la santé physique, psychique, sexuelle et reproductive des femmes.
Cette pratique, fondée sur des arguments socioculturels et religieux, était principalement répandue en Afrique sub-saharienne et dans quelques pays du Moyen- Orient ou de l’Asie du sud-est. Cependant, avec les flux migratoires, les professionnels de santé des pays occidentaux ont été de plus en plus confrontés à ce problème.
Actuellement, le nombre de femmes (ou de fillettes) mutilées à travers le monde est estimé entre 100 et 140 millions selon l’Organisation Mondiale de la Santé avec en plus, 3 millions de sujets à risque de subir des MSF chaque année [1]. En France en 2004, 53000 femmes et fillettes étaient concernées, dont 19000 uniquement en Ile-de-France [2].
Les MSF sont reconnues par les instances internationales comme étant une violation des droits humains des fillettes et des femmes. En France, malgré l’absence de qualification juridique spécifique, cette pratique est considérée comme un crime jugé par la Cour d’Assise [1, 3].
Au cours de mes études de médecine, la question des MSF a été très peu abordée, une seule fois dans mon souvenir au cours d’un ED « Maltraitance » dans le cadre du DES de Médecine Générale. En effet, ma véritable confrontation à des femmes excisées s’est effectuée pendant mon SASPAS (Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisé), lorsque mon maître de stage en PMI m’a demandé de traduire à des jeunes femmes égyptiennes certaines questions relatives à leurs vécus et à leurs attitudes vis à vis des MSF. J’ai été interpelée initialement par la requête de mon maître de stage, mais je l’ai été encore plus par la suite : En effet, on était régulièrement confronté à des jeunes
2 mères excisées en consultation. De plus, le retour au pays pour les vacances suscitait chez elles des angoisses, car malgré leur opposition, leurs fillettes étaient à risque de subir une MSF.
Devant la fréquence insoupçonnée de ce problème, j’ai effectué quelques recherches bibliographiques : d’une part, les praticiens en France et même dans certains pays occidentaux semblent avoir des connaissances insuffisantes et des pratiques non consensuelles concernant les MSF. Ce thème est un sujet délicat et difficile à aborder en consultation avec les patientes, notamment dans nos pays occidentaux [4, 5, 6, 7].
D’autre part, le gouvernement français n’a pas cessé de réaffirmer sa volonté de lutter contre cette pratique. En effet, le troisième plan triennal 2011-2013 de lutte contre les violences faites aux femmes a comporté 9 volets dont un spécifiquement consacré aux MSF. Parmi les axes de ce plan, « Sensibiliser les professionnels concernés dans le cadre de leur formation » ainsi que « Mobiliser les professionnels sur un meilleur repérage et traitement des violences » ont pour but de promouvoir une meilleure coordination des acteurs de santé concernés (Annexe 1).
En l’absence d’études spécifiques portant sur les professionnels de santé en formation, l’objectif de mon travail a été de faire un état des lieux des connaissances des étudiants en médecine concernant les MSF, de leurs pratiques, et d’apprécier les déterminants de l’abord de ce thème en consultation. Ceci afin de proposer une approche pédagogique permettant une prise en compte de leurs besoins en matière de formation.
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I. LES MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES, DE QUOI S’AGIT-IL
1. TERMINOLOGIE
La terminologie utilisée pour qualifier l’intervention a connu divers changements:
Pendant les premières années au cours desquelles cette pratique a fait l’objet d’une polémique, elle était généralement appelée « excision » (en anglais « female circumcision »). Ce terme l’assimile à la circoncision masculine et crée une confusion entre deux pratiques distinctes [1].
En 1990, la conférence régionale du Comité Inter -Africain a adopté le terme de Mutilations Génitales Féminines (MGF) pour désigner les pratiques rituelles et non thérapeutiques, consistant à enlever partiellement ou totalement certaines parties des organes génitaux externes féminins. L’utilisation du mot « mutilation » met l’accent sur la gravité et le caractère néfaste de l’acte, renforce le fait que c’est une violation des droits des filles et des femmes et établit une distinction linguistique claire par rapport à la circoncision.
En mai 2004, l’Académie Nationale de Médecine en France, adopte le terme de
« Mutilations Sexuelles Féminines » (MSF). En effet, ces pratiques mutilent non seulement l’appareil génital mais aussi la sexualité des femmes [4].
Le terme « excision » désignant la clitoridectomie, est le terme le plus couramment employé dans la langue française pour parler des MSF.
2. DEFINITION
L’organisation mondiale de santé (OMS) définit Les Mutilations Sexuelles Féminines comme :
« Toutes les interventions aboutissant à une ablation partielle ou totale des organes génitaux externes de la femme ou toute autre mutilation des organes génitaux féminins pratiquées à des fins non thérapeutiques » [1].
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3. RAPPEL ANATOMIQUE
Les rappels anatomiques et les schémas sont extraits des références suivantes : [4, 9, 10, 11].
La vulve (ou organes génitaux externes féminins) comprend le mont du pubis, les grandes et les petites lèvres, le vestibule, les corps érectiles et les glandes vulvaires.
La grande richesse de la vulve en neurorécepteurs comparée au vagin fait d'elle le véritable organe sexuel de la femme.
Figure 1 : Anatomie de la vulve
Mont du pubis (ou mont de Vénus)
C’est une saillie arrondie, triangulaire à sommet inférieur, située devant la symphyse pubienne et limitée latéralement par les plis inguinaux. Recouvert de poils, il se compose essentiellement d’une couche cellulo - adipeuse en continuité avec celle de l’abdomen et des grandes lèvres.
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Grandes lèvres
Elles limitent la fente vulvaire. Leur face externe, plus foncée et poilue, est limitée latéralement par le sillon génito-fémoral. Leur face interne, rosée, lisse et humide, est glabre. C’est une formation fibro-graisseuse riche en vaisseaux et un organe semi- érectile renforcé par les fibres élastiques qui l’amarrent au fascia criblé, au prépuce du clitoris et au centre tendineux du périnée.
Petites lèvres
Elles limitent le vestibule et sont épaisses de 3mm environ.
Leurs extrémités antérieures se dédoublent en deux replis secondaires : un repli antérieur passant au-dessus du corps du clitoris pour former le prépuce clitoridien, et un repli postérieur qui se fixe sur la face inférieure du clitoris pour former le frein du clitoris.
Leurs extrémités postérieures se réunissent souvent pour constituer le frein vulvaire (fourchette vulvaire), dont la mobilisation transmise au prépuce, participe à l’excitation mécanique du clitoris.
Les petites lèvres sont formées d’un revêtement cutané glabre et sans graisse, emprisonnant une lame fibro-élastique riche en fibres nerveuses et en vaisseaux rappelant les corps érectiles. Très élastiques, elles présentent une remarquable réserve d’allongement, mise à profit en chirurgie reconstructrice vaginale.
Vestibule
C’est un espace virtuel profond de 6 à 7 cm.
Le vestibule urétral présente l’orifice urétral externe, bordé de chaque côté par les orifices des glandes para- urétrales.
Le vestibule du vagin est séparé du vagin par l’orifice vaginal, fermé par l’hymen chez la vierge. L’hymen est un repli muqueux transversal et incomplet dont la face vulvaire est lisse et la face vaginale irrégulière. Sa résistance et sa forme sont très variables.
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Clitoris
Dédié entièrement au plaisir, cet organe est essentiel à la vie sexuelle féminine. Il est formé de deux corps érectiles pairs, les corps caverneux et les bulbes vestibulaires. Il comprend trois parties: les piliers, le corps et le gland.
Figure 2: Partie antérieure de la vulve
1. prépuce du clitoris 2. gland du clitoris 3. Frein du clitoris 4. Ostium urétral externe
Piliers du clitoris
Formés de la partie postérieure des corps caverneux, ils sont longs de 3 cm, ils s’adossent sous la symphyse pubienne pour former le corps du clitoris.
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Corps du clitoris
Il monte, devant la symphyse pubienne, puis s’infléchit (coude du clitoris) pour se porter en bas. Cette première portion, avant l’inflexion, est aussi appelé hampe du clitoris.
Le corps est recouvert par le prépuce ou « capuchon » du clitoris.
Il est le foyer principal de la réponse sexuelle par la stimulation de ses récepteurs au cours du coït.
Gland du clitoris
Extrémité libre du clitoris, il est renflé, conique et mousse. Il est constitué de tissu érectile spongieux provenant des bulbes vestibulaires.
Fascia clitoridien
Plus épais sur les piliers et le corps, il est riche en neurorécepteurs.
Bulbes vestibulaires
Ils cernent les bords latéraux et antérieurs de l’orifice vaginal. Ils sont constitués d’un tissu érectile spongieux, analogue au corps spongieux masculin
Glandes vulvaires
Elles comprennent les glandes vestibulaires mineures disséminées à la surface des grandes lèvres essentiellement , les glandes para- urétrales (glandes de Skène) et les glandes vestibulaires majeures (glandes de Bartholin) qui se projettent sur la moitié postérieure des lèvres
L'activité sécrétrice des glandes vestibulaires majeures est un facteur négligeable dans la lubrification de la vulve, qui est dévolue à la transsudation vulvo-vaginale.
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4. TYPOLOGIE
En 1995 l’OMS a élaboré, pour la première fois, une classification des Mutilations Sexuelles Féminines. Cependant la typologie a été modifiée en 2004, afin de rajouter certaines subdivisions [1].
Les schémas sont extraits du support pédagogique sur les MSF élaboré par l’association Gynécologie Sans Frontières [10]
Type I : Ablation partielle ou totale du clitoris et/ou du prépuce (clitoridectomie).
type Ia : ablation du capuchon clitoridien ou du prépuce uniquement type Ib : ablation du clitoris et du prépuce.
La « circoncision féminine », dite à minima, appelée aussi « sunna », traduction en arabe, consiste dans la résection du seul capuchon ou prépuce clitoridien.
Elle est retrouvée chez les populations musulmanes d’Indonésie et de Malaisie. Elle est extrêmement rare : la mutilation étant pratiquée chez des filles pré-pubères, voire des bébés, la petitesse des OGE fait que le clitoris est presque toujours lésé [4].
Figure 3:type Ia : Excision du prépuce type Ib : Excision du prépuce et du clitoris
9 Type II : Ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres, avec ou sans excision des grandes lèvres (excision).
type IIa : ablation des petites lèvres uniquement
type IIb : ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres
type IIc : ablation partielle ou totale du clitoris, des petites lèvres et des grandes lèvres.
Le type 2 avec excision des petites lèvres, représente la forme la plus fréquente des MSF.
Elle est très répandue en Afrique Noire et se pratique dans environ 80% des cas [4, 10].
Figure 4:Excision du clitoris et des petites lèvres
10 Type III : Rétrécissement de l’orifice vaginal avec recouvrement par l’ablation et l’accolement des petites lèvres et/ou des grandes lèvres, avec ou sans excision du clitoris (infibulation).
type IIIa : ablation et accolement des petites lèvres type IIIb : ablation et accolement des grandes lèvres.
Qualifiée également de « circoncision pharaonique » ou « mutilation soudanaise », l’infibulation est la plus radicale des MSF. Elle est surtout pratiquée dans la corne de l’Afrique (Djibouti, Somalie, Nord du Soudan), mais elle existe par ailleurs, en Egypte, Ethiopie, dans le nord du Kenya, au Mali et au Nigéria. Cette forme représente environ 15% des MSF [4, 10].
Figure 5:Infibulation avec fermeture quasi-complète de la vulve
11 Type IV : Non classées : toutes les autres interventions nocives pratiquées sur les organes génitaux féminins à des fins non thérapeutiques, telles que la ponction, le percement, l’incision, la scarification et la cautérisation.
-Cautérisation du clitoris, notamment par carbonisation du clitoris et des tissus environnants à l’aide de braises provenant d’un arbre sacré (Kenya) [4].
-Scarifications par piqûres, perforations ou incisions du clitoris et/ou des petites et des grandes lèvres.
- Etirement du clitoris et ou des lèvres chez les filles pré-pubères ou les femmes après l’accouchement (constaté en Afrique du sud).
-Grattage de l’hymen et des autres tissus qui entourent l’orifice vaginal « angurya » ou incision du vagin « gishiri » (dans certaines régions du Nigéria).
- Introduction de substances corrosives ou de plantes dans le vagin, pour provoquer des saignements ou pour le resserrer.
- Introcision ou épisiotomie coutumière, permet de faciliter la pénétration de jeunes filles pubères (pratiquée par certains aborigènes en Australie) [4].
Figure 6: Scarification des petites lèvres Etirement des petites lèvres
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5. ORIGINE DES MSF
L’origine exacte des MSF est inconnue mais elle daterait de l’époque de l’Egypte ancienne qui serait le berceau de cette pratique dès le Ve siècle avant Jésus Christ. Elles se seraient ensuite largement répandues en Afrique et au Moyen Orient, bien avant l’apparition des religions monothéistes. Ainsi, la première mention écrite d’excisions a été retrouvée dans un texte d’Hérodote (484 -425 avant JC) intitulé « L’enquête » et l’auteur y évoque le fait qu’Egyptiens, Ethiopiens, Colchidiens et Phéniciens effectuaient des infibulations [4, 12].
Par la suite cette pratique a traversé les siècles, et les frontières de l’Afrique et du Moyen Orient, pour rejoindre la médecine occidentale. Ainsi au 19e siècle, le Dr Isaac Baker Brown, chirurgien et gynécologue, fut exclu de la société d’obstétrique de Londres pour avoir pratiqué une cinquantaine d’excisions. Il était persuadé que l’hystérie et d’autres maladies mentales étaient causées par la masturbation. Dans son ouvrage « On the curability of certain forms of insanity, epilepsy, catalepsy and hysteria in females », il recommandait la clitoridectomie pour le traitement de ces maux [13].
En France, Vidal De Cassis a utilisé l’infibulation pour la cure de fistules vésico-vaginales.
En 1900, le Dr Thésée Pouillet recommandait la cautérisation des parties génitales sensibles pour les jeunes filles enclines à se masturber. En France et en Angleterre, clitoridectomies, cautérisations génitales, infibulations, ovariectomies et hystérectomies étaient réalisées jusque dans les années 1920 pour « lutter contre le vice masturbatoire, l’hystérie et autres désordres mentaux » [4, 14].
Aux U.S.A, dans les années 1920, les excisions étaient préconisées dans les mêmes indications ainsi que pour soigner la frigidité ou l’homosexualité féminine. Elles se sont poursuivies pendant plusieurs décennies. En 1959 Dr Rathmann inventa même une pince spéciale pour l’excision. Et dans les années soixante-dix, plus de 3000 femmes ont subi des excisions pour des motifs « médicaux » [14].
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6. LES RAISONS DE LA PERPETUATION DES MSF
La pratique des MSF est profondément ancrée dans les croyances des peuples concernés, qui avancent une multitude d’arguments religieux, culturels, sociologiques, mythiques ou esthétiques, afin de justifier et de perpétuer cette pratique.
6.1. La religion
Bien que la pratique existe chez les Chrétiens, les Juifs et les Musulmans, aucun des textes sacrés de l’une ou l’autre de ces religions ne prescrit les mutilations sexuelles féminines [1]. On la retrouve même chez les animistes et certaines ethnies non croyantes.
Les pays d’Afrique Noire dans lesquels sévissent les MSF ont une population majoritairement musulmane. Cependant le Coran, livre sacré des musulmans, ne fait aucune mention aux MSF. A côté du Coran existent les recueils de la « Sunna », qui comportent les paroles et gestes du prophète Mahomet ou « hadiths ». Selon les défenseurs des MSF, certains hadiths rapporteraient une discussion entre Mahomet et une exciseuse. Le prophète lui aurait dit: « Si tu coupes, n’exagères pas car cela rend plus rayonnant le visage et c’est plus agréable pour le mari ». Ce hadith est cependant considéré comme « dhaif », c'est-à-dire que son authenticité est jugée faible et aucune prescription religieuse n’oblige les musulmans à exciser leurs filles [4, 15,45].
Tous les pays musulmans ne pratiquent pas les MSF. En effet en Algérie, au Maroc, en Libye, en Tunisie ainsi que dans certains pays tels que l’Iran ou le Pakistan, les femmes ne subissent pas cette pratique [16].
En Egypte (qui abrite l’université Al Azhar, haute autorité religieuse dans le monde islamique), le Conseil d’ Etat égyptien a motivé son décret de 1997 contre l’excision, en s’appuyant sur l’avis d’imminents dirigeants religieux. Par ailleurs d’autres personnalités religieuses restent favorables aux MSF, et ces différences de prises de position maintiennent la confusion entre coutume et préceptes religieux surtout dans les régions rurales, pauvres et à faible niveau d’éducation [45].
En novembre 2005 s’est tenue à Rabat, au Maroc, une conférence islamique des ministres chargés de l’enfance. L’élimination de certaines pratiques traditionnelles
14 néfastes souvent associées à tort à l’Islam comme les mariages précoces, les MSF, la discrimination des filles dans l’éducation, était prônée [5, 45].
6.2. Les coutumes et traditions
Dans les cultures où elles sont largement pratiquées, les Mutilations Sexuelles Féminines ont acquis une place importante dans l’identité culturelle des filles et des femmes. Elles marquent le passage à l’âge adulte et donnent le sentiment d’appartenir à la communauté. Aussi pour certains migrants, la perpétuation des coutumes, témoigne de leur attachement à leur identité ethnique. En réalité le principal facteur de risque de mutilation est l’appartenance ethnique et non la religion [1, 12, 17].
6.3. Les raisons sociologiques
Les MSF constituent un rite initiatique de passage à l’âge adulte. Par ailleurs, le mariage ainsi que la maternité permettant d’accéder à une reconnaissance sociale, une femme non excisée est considérée comme impure, hypersexuelle et marginale et ne pourra jamais trouver de mari. Ainsi les MSF permettent d’assurer et de préserver la virginité d’une jeune fille et d’atténuer le désir sexuel assurant ainsi la fidélité dans le mariage [1, 16, 18].
6.4. Les mythes d’androgynie et de bisexualité primitive
La femme doit renoncer à tout reliquat de masculinité. C’est le cas du clitoris considéré comme un pénis atrophié, pouvant gêner les rapports sexuels avec l’homme, voire même blesser ou tuer le mari ou l’enfant à naître (mythe « bambara ») [1, 5, 19].
6.5. Les raisons esthétiques et hygiéniques
Le sexe féminin, béant et fait de replis, est considéré comme sale et laid. L’excision serait donc une mesure d’hygiène protégeant la femme d’éventuelles infections génitales et d’odeurs nauséabondes [1, 12].
Elle embellirait aussi la femme en la débarrassant des proéminences tels que le clitoris et les lèvres ce qui confère à leur sexe l’aspect lisse convoité [1, 6].
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7. DEROULEMENT DES MSF
7.1. A quel âge se pratiquent les MSF
Selon le groupe ethnique et la localisation géographique, les MSF se déroulent à des moments différents de la vie des femmes. Dans certaines ethnies, les MSF se pratiquent dès la naissance ou dans la première semaine de vie [12]. Mais le plus souvent elles sont infligées, dans la petite enfance, à des fillettes de 4 à 11 ans. Elles peuvent également se pratiquer à la puberté ou avant le mariage et constituent ainsi un rituel de passage à l’âge adulte célébré au cours d’une cérémonie.
Actuellement la tendance, en Afrique, est à l’abaissement de l’âge de survenue des MSF surtout dans les pays qui ont adopté une législation les interdisant.
7.2. Qui pratique les MSF
Les MSF sont pratiquées le plus souvent par les « accoucheuses » ou les « exciseuses » ou les « forgeronnes » [4, 19]. Ce sont des femmes âgées, n’ayant aucune connaissance médicale, et qui détiennent un « savoir » empirique transmis de mère de fille. Leur activité est lucrative et leur confère un statut social important.
Traditionnellement, les MSF sont intégrées dans toute une cérémonie rituelle et se déroulent de manière individuelle ou collective. En effet, une ou plusieurs fillettes -les unes à la suite des autres- sont maintenues fermement par d’autres femmes pendant que l’« exciseuse » coupe le clitoris avec le même instrument tranchant sans aucune mesure d’hygiène ou d’asepsie, puis elle applique un « pansement » traditionnel à base de graisse végétale ou animale, de cendres, d’argile voire même d’excréments, pour stopper l’hémorragie [4, 5].
En cas d’infibulation, les grandes lèvres sont coupées puis cousues avec des épines d’acacia ou accolées en liant les jambes des fillettes pendant plusieurs jours [4, 5, 20]. Vu l’étroitesse de l’orifice résiduel chez les femmes infibulées, celles -ci devront être désinfibulées avant leur premier rapport sexuel. Au moment de l’accouchement les femmes seront « ouvertes » puis recousues en post-partum et ainsi de suite … [1].
16 En France les femmes et fillettes se font exciser lorsqu’elles rentrent « au pays ».
Exceptionnellement, des médecins « exciseurs » pratiquent illégalement les MSF (dans le 19ème arrondissement de Paris, un médecin est activement recherché pour ce motif).
7.3. La médicalisation des MSF
Les professionnels de santé (médecins, infirmiers, sages-femmes) pratiquent les MSF dans certains pays comme l’Egypte (près d’un tiers des MSF) [21, 23, 45], la Guinée ou le Mali. En effet les fillettes issues de familles urbaines et aisées sont mutilées par du personnel «compétent» alors que les fillettes pauvres et/ou vivant en milieu rural seront mutilées par des exciseuses [22].
La médicalisation, même si elle diminue les risques, maintient ces coutumes inhumaines et se rend complice de cette idéologie [47]. Malheureusement cette tendance est à la hausse malgré les condamnations des instances internationales [23, 24]. L’OMS, le CI-AF, le Conseil National de l’Ordre des Médecins, la Fédération Internationale des Gynécologues-Obstétriciens et récemment la Société Américaine de Pédiatrie dénoncent formellement la médicalisation des MSF. Selon l’OMS «la mutilation génitale féminine, ne peut pas être pratiquée par des professionnels de la santé, quelle que soit la forme ou le cadre, notamment dans les hôpitaux ou autres établissements médicaux» [1].
8. PREVALENCE ET REPARTITION GEOGRAPHIQUE DES MSF
D’après l’OMS, 100 à 140 millions de femmes et de fillettes ont été mutilées dans le monde. Chaque année 3 millions de fillettes risquent de l’être [1].
8.1. Situation en Afrique
En Afrique on recense 28 pays ou les MSF sont pratiquées. Les variations d’un pays à l’autre sont considérables. Ainsi, on distingue 3 groupes de pays [19]:
Les pays où la grande majorité des femmes est excisée (plus de 85% d’entre elles)
Les pays où 25 à 85% des femmes sont excisées : la proportion varie selon l’ethnie, la catégorie sociale et la génération, seules certaines fractions de la population sont touchées.
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Les pays où la proportion des femmes excisées est inférieure à 25% : seules quelques minorités ethniques sont touchées.
La pratique recule dans la plupart des pays depuis quelques années, même si les changements sont lents. Un décrochage générationnel est observé. Et le degré de recul dépend beaucoup du degré de mobilisation des états (Ouganda, Kenya…) [24]. Par ailleurs, la scolarisation des femmes a un effet favorable : dans tous les pays, le risque de mutilation décroît avec l’augmentation du niveau d’instruction des parents [21, 22, 23].
Figure 7: Carte – Proportion de femmes de 15 à 49 ans ayant subi des mutilations sexuelles selon le pays d’Afrique (situation au début des années 2000) (données de l’INED, 2007)
18 Tableau 1:Prévalence estimée des mutilations sexuelles féminines chez les filles et les femmes
âgées de 15 à 49 ans (données de l’OMS 2008)
* Les estimations découlent de diverses études menées au niveau local et au niveau sous-national (Yoder et Khan, 2007).
19 8.2. Situation en France
Initiées dans les années 1960, les migrations africaines vers la France se sont peu à peu féminisées. Les mutilations sexuelles touchent des migrantes mais aussi des femmes nées en France de parents originaires de pays où l’excision est encore pratiquée. Elle s’est très vraisemblablement perpétuée en France chez les filles de migrants jusqu’au début des années 1980. Elle a régressé ensuite [17].
Les départements les plus concernés sont ceux d’Ile-de-France (près de 60% des femmes migrantes originaires de pays à risque y réside), suivis des Bouches du Rhône, de l’Eure, du Nord, de l’Oise, du Rhône de la Seine Maritime et de la région PACA [25].
En Ile-de–France, c’est l’immigration malienne qui est majoritaire, alors que sur l’échelle nationale c’est l’immigration sénégalaise qui est la plus importante [5].
8.2.1. Estimation du nombre de femmes excisées [19].
On ne dispose pour l’instant d’aucune donnée nationale sur le nombre exact de femmes excisées. Le seul chiffrage possible concerne la population adulte (âgée de 18 ans ou plus) : le nombre de femmes excisées a été estimé en faisant l’hypothèse que dans chaque sous-groupe de femmes originaires d’un même pays à risque, la proportion d’excisées était la même que dans le pays concerné. On a cependant distingué les femmes nées au pays, de celles nées en Europe. Et, au sein des premières, celles arrivées en France après 15 ans de celles arrivées avant, pour tenir compte du fait que les Mutilations Sexuelles Féminines sont essentiellement pratiquées avant l’âge de 15 ans.
Sous l’hypothèse haute, le risque de mutilation est le même quel que soit le lieu de naissance. Sous l’hypothèse moyenne, on suppose que le risque de mutilation est nul pour les femmes nées en Europe. Enfin, sous l’hypothèse basse, on considère que seules les femmes arrivées en France après l’âge de 15 ans ont été soumises au risque. Si l’on retient l’estimation moyenne, environ 53 000 femmes adultes vivant en France en 2004 auraient subi des mutilations sexuelles féminines.
