UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS VI)

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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE

(PARIS VI)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

Année 2011 THESE N° 2011PA06G026

DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE : Médecine Générale

Par

Céline HOFFMANN

Née le 19/04/1983 à Saverne

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 24 JUIN 2011

URGENCE SOCIALE ET ETUDES MEDICALES : L’EXPERIENCE D’UNE NUIT D’OBSERVATION AU

SAMU SOCIAL DE PARIS

Président du Jury :

Monsieur le Professeur Eric MAURY Directeurs de Thèse :

Monsieur le Professeur Alexandre DUGUET Monsieur le Docteur Fréderick GAY

Membres du Jury :

Madame Le Docteur Suzanne TARTIERE

Monsieur le Docteur Xavier EMMANUELLI

Monsieur le Professeur Thomas SIMILOWSKI

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Résumé

Introduction

L’épidémiologie de la population des sans-domiciles fixes est assez difficile à appréhender au vu de la rareté des enquêtes disponibles. On estime en France qu’il y aurait au moins 90 000 personnes à ne disposer d’aucun toit. Comparativement aux autres formes de précarité, la précarité au logement est liée de façon indépendante à un accès limité aux soins. Ces chiffres ont conduit, dans les années 90, sous l’impulsion du Dr Xavier Emmanuelli, à la création du Samu Social de Paris. Cette structure gère le 115, numéro d’appel gratuit, pour signaler des personnes en difficulté dans la rue, et mobilise des Equipes Mobiles d’Aide, maraudant auprès des sans-abris dans les quartiers parisiens afin de leur venir en aide. Depuis 2008, la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie a mis en place, sous l’impulsion du Pr Alexandre Duguet, un stage obligatoire à l’attention des étudiants en DCEM2, au cours du pôle d’enseignement « Urgences-Réanimation ». Ce stage est constitué d’une nuit d’observation au Samu Social de Paris. Les étudiants participent ainsi à l’écoute des appels du 115 et à la maraude en intégrant une Equipe Mobile d’Aide, validant leur garde par la rédaction d’un commentaire libre. L’objectif de ce travail est de prouver qu’une expérience ciblée peut être bénéfique pour l’étudiant en médecine, tant en terme de connaissance institutionnelle qu’en terme d’empathie et d’humanité, nécessaires dans notre profession.

Méthodes

Analyse descriptive textuelle de 445 commentaires recueillis sur 18 mois. Réalisation d’une enquête prospective sur les connaissances des étudiants d’Ile-de-France sur l’urgence sociale au moyen d’un questionnaire diffusé au cours des mois de mars et avril 2011.

Résultats

L’étude des 445 commentaires recueillis par statistique textuelle permet d’identifier un

certain nombre de typologies d’étudiants. Les étudiants expriment majoritairement

l’émotion ressentie (vocabulaire ayant trait au lien, à la joie…). On observe deux

typologies d’étudiants, s’opposant selon qu’elles expriment la prise en charge

médicale ou au contraire la prise en charge sociale (les deux ne semblant pas être

intriquées). On retrouve ensuite des expressions minoritaires mais intenses relatives au

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caractère contraint du stage, qui reflètent l’appréhension de la misère et de la violence qui l’accompagne.

L’étude prospective concernant les étudiants en médecine d’Ile de France montre que les étudiants ayant bénéficié de l’intervention « Samu Social de Paris » ont une meilleure connaissance de l’institution et de la prise en charge sociale. Cette étude souligne ensuite la difficulté des étudiants en médecine à communiquer avec la population des sans-domiciles fixes Cette étude met aussi en avant la demande forte des étudiants à bénéficier d’un enseignement spécifique sur les urgences sociales.

Discussion

La formation des étudiants à la prise en charge de l’urgence sociale et de la précarité nous semble à ce jour très insuffisante au cours des études médicales. La demande des étudiants interrogés semble cependant forte. L’expérience menée à la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie apparaît enrichissante pour les étudiants. Cet enrichissement est exprimé par les étudiants dans leurs commentaires de manière variée, avec souvent une composante émotionnelle forte. Ceci nous incite à poursuivre l’expérience et si possible à l’étendre à l’ensemble des facultés de la région et du territoire. Par ailleurs, ce travail souligne l’importance de la difficulté des étudiants en médecine à communiquer avec la population des sans-domiciles fixes. Cette difficulté entrave de façon certaine l’établissement d’une relation médecin-malade de qualité.

Dans le même objectif d’humanité et d’empathie, d’autres terrains de stages pourraient être proposés afin d’améliorer la prise en charge globale de tout type de patient par nos futurs médecins.

Mots-clés

Etudes médicales ; Inégalités sociales ; Précarité ; Samu Social ; Santé publique ;

Analyse textuelle.

4 Remerciements

A Monsieur le Professeur Eric Maury qui me fait l’honneur de bien vouloir présider le jury de ma thèse.

A Monsieur le Docteur Xavier Emmanuelli, sans qui ce travail n’aurait pas de raison d’être.

Qu’il soit remercié pour avoir accepté de me faire l’honneur de faire partie du jury de cette thèse, pour toute l’admiration que je lui porte, en tant qu’homme et médecin.

A Monsieur le Professeur Alexandre Duguet, qui est à l’origine de l’ensemble du projet, je le remercie pour m’avoir proposé d’y prendre part, je le remercie de sa disponibilité, de sa bonne humeur et de ses conseils avisés.

A Monsieur le Docteur Fréderick Gay, pour m’avoir fait découvrir la statistique textuelle et m’y avoir fait prendre goût, pour toutes ces heures de travail passées sur ce projet, pour toutes ces idées futures à développer…

A Madame le Docteur Suzanne Tartière, pour avoir accepté de prendre part au jury de cette thèse, pour son aide précieuse au cours de l’élaboration du projet et du questionnaire, et pour sa sympathie.

A Monsieur le Professeur Thomas Similowski, pour sa disponibilité et pour avoir accepté de faire partie du jury de thèse.

A Madame la Professeur Anne-Marie Magnier, qui m’a permis de rencontrer Alexandre et

qui m’a ainsi permis de me lancer dans ce projet.

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A mes parents qui m’ont permis de mener à bien mes études, à ma famille, à Laura.

A tous mes amis, mon soutien quotidien : Julien, Nathalie, Anne-Cécile, Marjorie, Cécile,

Odile, Etienne, Emilie, Manue, Michel, Pauline, et tous ceux que j’oublie…

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Liste des professeurs de la Faculté de Médecine Pierre et Maris Curie Site PITIE SALPÉTRIÈRE

ACAR Christophe Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire AGID Yves Fédération de Neurologie

AGUT Henri Bactériologie-Virologie-Hygiène ALLILAIRE Jean-François Psychiatrie d’adulte AMOURA Zahir Médecine interne

ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie et Santé publique AURENGO André Biophysique et Médecine Nucléaire AUTRAN Brigitte Immunologie

BARROU Benoît Urologie BASDEVANT Arnaud Nutrition

BAULAC Michel Anatomie / Neurologie BAUMELOU Alain Néphrologie

BELMIN Joël Médecine Interne, Hôpital CHARLES FOIX BENHAMOU Albert Chirurgie vasculaire

BENVENISTE Olivier Médecine interne

BERTRAND Jacques-Charles Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale BITKER Marc Olivier Urologie

BODAGHI Bahram Ophtalmologie

BOISVIEUX Jean-François Biostatistique et Informatique médical BOURGEOIS Pierre Rhumatologie

BRICAIRE François Maladies infectieuses et tropicales BRICE Alexis Génétique

BRUCKERT Eric Endocrinologie et Maladies métaboliques CABANIS Emmanuel Radiologie et imagerie médicale CACOUB Patrice Médecine Interne

CALVEZ Vincent Virologie et bactériologie

CAPRON Frédérique Anatomie et cytologie pathologique CARPENTIER Alexandre Neurochirurgie

CATALA Martin Cytologie et histologie (département de génétique) CATONNE Yves Chirurgie orthopédique et traumatologique

CAUMES Eric Maladies infectieuses et tropicales CESSELIN François Biochimie et biologie moléculaire CHAMBAZ Jean Biologie cellulaire

CHARTIER-KASTLER Emmanuel urologie CHASTRE Jean Réanimation médicale CHERIN Patrick Médecine Interne CHIGOT Jean-Paul Chirurgie générale

CHIRAS Jacques Radiologie et Imagerie Médicale CLEMENT-LAUSCH Karine Nutrition

CLUZEL Philippe Radiologie et Imagerie Médicale COHEN David Pédopsychiatrie

COHEN Laurent Neurologie

COMBES Alain Réanimation médicale

CORIAT Pierre Anesthésiologie et réanimation chirurgicale CORNU Philippe Neurochirurgie

COURAUD François Biochimie et Biologie moléculaire

7 DANIS Martin Parasitologie

DAUTZENBERG Bertrand Pneumologie DAVI Frédéric Hématologie Biologique DEBRE Patrice Immunologie

DELATTRE Jean-Yves Neurologie (Fédération Mazarin) DERAY Gilbert Néphrologie

DERENNE Jean-Philippe Pneumologie

DOMMERGUES Marc Gynécologie-Obstétrique DORMONT Didier Radiologie et Imagerie médicale DUBOIS Bruno Neurologie

DURON Jean-Jacques Chirurgie digestive DUGUET Alexandre Pneumologie

DUYCKAERTS Charles Anatomie et cytologie pathologiques EYMARD Bruno Neurologie

FAUTREL Bruno Rhumatologie

FERRE Pascal Biochimie et Biologie moléculaire FONTAINE Bertrand Fédération de Neurologie FOSSATI Philippe Psychiatrie d’adulte

FOURET Pierre Anatomie et cytologie pathologique

GANDJBAKHCH Iradj Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire GIRERD Xavier Thérapeutique / Endocrinologie

GOROCHOV Guy Immunologie

GRENIER Philippe Radiologie et Imagerie médicale

GRIMALDI André Endocrinologie et maladies métaboliques HAERTIG Alain Médecine légale / Urologie

HANNOUN Laurent Chirurgie générale

HAUW Jean-Jacques Anatomie et cytologie pathologiques (surnombre) HELFT Gérard Cardiologie

HERSON Serge Thérapeutique / Médecine Interne

HEURTIER Agnès Endocrinologie et maladies métaboliques HOANG XUAN Khê Neurologie

ISNARD Richard Cardiologie et maladies vasculaires ISNARD-BAGNIS Corinne Néphrologie

JARLIER Vincent Bactériologie / Hygiènes JOUVENT Roland Psychiatrie d’adulte

KATLAMA née WATY Christine Maladies infectieuses et tropicales KHAYAT David Oncologie médicale

KIEFFER Edouard Chirurgie vasculaire KLATZMANN David Immunologie

KOMAJDA Michel Cardiologie et maladies vasculaires KOSKAS Fabien Chirurgie vasculaire

LAMAS Georges Oto-rhino-laryngologie LANGERON Olivier Anesthésiologie

LAZENNEC Jean-Yves Anatomie / Chirurgie orthopédique LE FEUVRE Claude Cardiologie

LEBLOND née MISSENARD Véronique Hématologie clinique LEENHARDT Laurence Endocrinologie / Médecine nucléaire LEFRANC Jean-Pierre Chirurgie générale

LEHERICY Stéphane Radiologie et Imagerie médicale

LEHOANG Phuc Ophtalmologie

8 LEMOINE François Immunologie

LEPRINCE Pascal Chirurgie thoracique

LUBETZKI ép. ZALC Catherine Fédération de Neurologie LYON-CAEN Olivier Fédération de Neurologie

MALLET Alain Biostatistique et Informatique médical MARIANI Jean Biologie cellulaire / Médecine interne MAZERON Jean-Jacques Radiothérapie

MAZIER Dominique Parasitologie

MEININGER Vincent Neurologie (Fédération Mazarin) MENEGAUX Fabrice Chirurgie générale

MERLE-BERAL Hélène Hématologie biologique

METZGER Jean-Philippe Cardiologie et maladies vasculaires MONTALESCOT Gilles Cardiologie et maladies vasculaires OPPERT Jean-Michel Nutrition

PASCAL-MOUSSELLARD Hugues Chirurgie orthopédique et traumatologique PAVIE Alain Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

PERRIGOT Michel Rééducation fonctionnelle PETITCLERC Thierry Biophysique / Néphrologie PIERROT-DESEILLIGNY Charles Neurologie PIETTE François Médecine Interne - Ivry PIETTE Jean-Charles Médecine Interne POIROT Catherine Cytologie et histologie POYNARD Thierry Hépato-gastro-entérologie

PUYBASSET Louis Anesthésiologie et réanimation chirurgicale RATIU Vlad Hépato-gastro-entérologie

RICHARD François Urologie

RIOU Bruno Anesthésiologie / Urgences médico-chirurgicales ROBAIN Gilberte Rééducation fonctionnelle -- Ivry

ROUBY Jean-Jacques Anesthésiologie et réanimation chirurgicale SAMSON Yves Neurologie / Urgences cérébro-vasculaires

SIMILOWSKI Thomas Pneumologie SPANO Jean-Philippe Oncologie médicale

THOMAS Daniel Cardiologie et maladies vasculaires TOUITOU Yvan Nutrition / Biochimie

TOURAINE Philippe Endocrinologie et maladies métaboliques VAILLANT Jean-Christophe Chirurgie générale

VAN EFFENTERRE Rémy Neurochirurgie VERNANT Jean-Paul Hématologie clinique

VERNY Marc Médecine Interne (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José Neurologie

VOIT Thomas Pédiatrie neurologique WILLER Jean-Vincent Physiologie

ZELTER Marc Physiologie / Explorations fonctionnelles SITE SAINT ANTOINE

AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique, Hôpital ROTHSCHILD AMSELEM Serge Génétique, Hôpital TROUSSEAU

ANDRE Thierry Cancérologie, Hôpital La Salpêtrière

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ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction, Hôpital TENON

ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie, Hôpital TENON ARLET Guillaume Bactériologie, Hôpital TENON

ARRIVE Lionel Radiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712, Hôpital Saint‐Antoine AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile, Hôpital TROUSSEAU

BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT‐ANTOINE BARDET Jean Cardiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

BAUD Laurent Explorations fonctionnelles multidisciplinaires, Hôpital TENON BAUDON Jean Jacques Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU

BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition, Hôpital SAINT‐ANTOINE BEAUSSIER Marc Anesthésie – Réanimation, Hôpital SAINT‐ANTOINE BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique, Hôpital ROTHSCHILD

BENSMAN Albert Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU

BERENBAUM Francis Rhumatologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

BEREZIAT Gilbert UMR 7079 Physiologie et physiopathologie, Campus Jussieu BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale, Hôpital TENON BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry, Neuropédiatrie, Hôpital TROUSSEAU BOCCON GIBOD Liliane Anatomie pathologique, Hôpital TROUSSEAU BONNET Francis Anesthésie réanimation, Hôpital TENON

BORDERIE Vincent Ophtalmologie, CNHO des 15/20

BOUCHARD Philippe Endocrinologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE BOUDGHENE STAMBOULI Franck Radiologie, Hôpital TENON BREART Gérard Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON

CABANE Jean Médecine interne, Hôpital SAINT‐ANTOINE CADRANEL Jacques Pneumologie, Hôpital TENON

CALLARD Patrice Anatomie pathologique, Hôpital TENON

CAPEAU Jacqueline Inserm U.680, Faculté de Médecine P. & M. Curie

CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique, Hôpital SAINT‐ANTOINE CARETTE Marie France Radiologie, Hôpital TENON

CASADEVALL Nicole Hématologie biologique, Hôpital SAINT‐ANTOINE CAYRE Yvon Hématologie immunologie, Hôpital DEBRE

CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie gastroentérologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE CHOSIDOW Olivier Dermatologie – Allergologie, Hôpital TENON

CHOUAID Christos Pneumologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

CHRISTIN‐MAITRE Sophie Endocrinologie Hôpital SAINT‐ANTOINE CLEMENT Annick Pneumologie, Hôpital TROUSSEAU

CLERGUE François, Détaché au Ministère des Affaires Etrangères : Hôpital Cantonal / Anesthésiologie Genève 14 ‐ Suisse

COHEN Aron Cardiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

CONSTANT Isabelle Anesthésiologie réanimation, Hôpital TROUSSEAU COSNES Jacques Gastro‐entérologie et nutrition, Hôpital SAINT‐ANTOINE COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques, Hôpital TROUSSEAU DAMSIN Jean Paul Orthopédie, Hôpital TROUSSEAU

DARAI Emile Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON

DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale, Hôpital SAINT‐ANTOINE

DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervico‐faciale, Hôpital TROUSSEAU

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DEVAUX Jean Yves, Biophysique et médecine nucléaire, Hôpital SAINT‐ANTOINE DOUAY Luc Hématologie biologique, Hôpital TROUSSEAU

DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique, Hôpital SAINT‐ANTOINE DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie, Hôpital TROUSSEAU

DURON Françoise Endocrinologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE DUSSAULE Jean Claude Physiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

FAUROUX Brigitte Gastro‐entérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital SAINT‐ANTOINE FLEJOU Jean François Anatomie pathologique, Hôpital SAINT‐ANTOINE

FLORENT Christian Hépato gastro‐entérologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE FRANCES Camille Dermatologie – Allergologie, Hôpital TENON

FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique, Hôpital SAINT‐ANTOINE GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico‐faciale, Hôpital TROUSSEAU GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologie, Hôpital TROUSSEAU GATTEGNO Bernard Urologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

GENDRE Jean Pierre Gastro‐entérologie et nutrition, Hôpital SAINT‐ANTOINE GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT‐ANTOINE GIRARDET Jean Philippe Gastro‐entérologie, nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU GIROT Robert Hématologie biologique, Hôpital TENON

GOLD Francis Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU

GORIN Norbert Hématologie clinique, Hôpital SAINT‐ANTOINE GRATEAU Gilles Médecine interne, Hôpital TENON

GRIMFELD Alain Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie, Hôpital TROUSSEAU GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale, Hôpital TROUSSEAU

GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique Hôpital TENON GUIDET Bertrand Réanimation médicale, Hôpital SAINT‐ANTOINE HAAB François Urologie, Hôpital TENON

HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile, Hôpital TROUSSEAU HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale, Hôpital TENON

HOUSSET Chantal Biologie cellulaire – Inserm U. 680, Faculté de Médecine P. & M. Curie JAILLON Patrice Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie

JOUANNIC Jean‐Marie Gynécologie obstétrique, Hôpital TROUSSEAU

JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale, Hôpital TENON

LACAU SAINT GUILY JeanORL, Hôpital TENON

LACAVE Roger Histologie biologie tumorale, Hôpital TENON

LANDMAN‐PARKER Judith Hématologie et oncologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent Ophtalmologie, CHNO des Quinze‐Vingts

LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles, Hôpital TROUSSEAU LEBEAU Bernard Pneumologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

LEGRAND Ollivier Hématologie oncologie médicale, Hôpital HOTEL DIEU LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LEVY Richard Neurologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

LIENHART André Anesthésie – Réanimation, Hôpital SAINT‐ANTOINE LOTZ Jean Pierre Cancérologie, Hôpital TENON

LOUVET Christophe Oncologie médicale Hôpital SAINT‐ANTOINE MARIE Jean Pierre Hématologie, Hôpital HOTEL‐DIEU

MARSAULT Claude Radiologie, Hôpital TENON

MASLIAH Joëlle Inserm U.538, Faculté de Médecine P. & M. Curie

MAURY Eric Réanimation médicale, Hôpital SAINT‐ANTOINE

11 MAYAUD Marie Yves Pneumologie, Hôpital TENON MENU Yves Radiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico‐faciale, Hôpital TENON

MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT ‐ANTOINE MICHEL Pierre Louis Cardiologie, Hôpital TENON

MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique, Hôpital SAINT‐ANTOINE MIMOUN Maurice Chirurgie plastique, Hôpital ROTHSCHILD

MITANCHEZ Delphine Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU

MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire, Hôpital TENON MURAT Isabelle Anesthésie réanimation, Hôpital TROUSSEAU

NICOLAS Jean Claude Virologie, Hôpital TENON

OFFENSTADT Georges Réanimation médicale, Hôpital SAINT‐ANTOINE PAQUES Michel Ophtalmologie, CHNO des 15/20

PARC Yann Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT‐ANTOINE

PATERON Dominique Service d’Accueil des Urgences, Hôpital SAINT‐ANTOINE PAYE François Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT‐ANTOINE

PERETTI Charles‐Siegfried Psychiatrie dʼ adultes, Hôpital SAINT‐ANTOINE PERIE Sophie ORL, Hôpital TENON

PETIT Jean Claude Bactériologie virologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE PIALOUX Gilles Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital TENON

POUPON Raoul Hépatologie et gastro‐entérologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale, Hôpital TROUSSEAU

RODRIGUEZ Diana Neuro‐pédiatrie, Hôpital TROUSSEAU RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses, Hôpital TENON

RONDEAU Eric, Urgences néphrologiques – Transplantation rénale, Hôpital TENON ROSMORDUC Olivier Hépato gastro‐entérologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

ROUGER Philippe I.N.T.S. 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15 ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON

ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT‐LOUIS SAHEL José Alain Ophtalmologie, CHNO des 15/20

SAUTET Alain Chirurgie orthopédique, Hôpital SAINT‐ANTOINE SEZEUR Alain Chirurgie générale Hôpital des DIACONESSES

SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales, Hôpital TROUSSEAU

SOUBRIER Florent Département de génétique Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE TALBOT Jean Noël Biophysique médecine nucléaire Hôpital TENON

THIBAULT Philippe Urologie, Hôpital TENON

THOMAS Guy Psychiatrie d’adultes, Hôpital SAINT‐ANTOINE

THOUMIE Philippe Rééducation neuro‐orthopédique, Hôpital ROTHSCHILD TIRET Emmanuel Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT‐ANTOINE TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie Hôpital TENON

TOUNIAN Patrick Gastro‐entérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU TRAXER Olivier Urologie, Hôpital TENON

TRUGNAN Germain Inserm U538 Faculté de Médecine P. & M. Curie TUBIANA Jean Michel Radiologie, Hôpital SAINT‐ANTOINE

UZAN Serge Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital TENON VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique, Hôpital SAINT‐ANTOINE VAYSSAIRAT Michel Cardiologie, Hôpital TENON

VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillo‐faciale et stomatologie, Hôpital TROUSSEAU WENDUM Dominique Anatomie pathologique, Hôpital SAINT‐ANTOINE

WISLEZ Marie Pneumologie, Hôpital TENON

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Abréviations utilisées (par ordre alphabétique) : ADSP : Accès aux Droits Solidarité Paris

AFC : Analyse Factorielle des Correspondances AME : Aide Médicale d’Etat

AP-HP : Assistance Publique – Hôpitaux de Paris APTM : Association Pour les Travailleurs Migrants ASA : Assistance aux Sans-Abris

BAPSA : Brigade d’Assistance pour les Personnes Sans Abris

CAFDA : Coordination d’Accueil pours les Familles Demandeuses d’Asile CHAPSA : Centre d’Hébergement et d’Assistance aux Personnes Sans Abris CHU : Centre d’Hébergement d’Urgence

CHUSI : Centre d’Hébergement d’Urgence avec Soins Infirmiers CMP : Centre Médico-Psychologique

CMU : Couverture Médicale Universelle CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie

CPOA : Centre Psychiatrique d’Orientation et d’Accueil DALO : Droit Au Logement Opposable

DASES : Direction de l’Action Sociale de l’Enfance et de la Santé DASS : Direction des Affaires Sanitaires et Sociales

DCEM 2-3-4 : Deuxième Cycle des Etudes Médicales 2

, 3

et 4

années.

DDP : Droit De Priorité DDT : Droit De Tirage

DOT : Directly Observed Therapy ENC : Examen National Classant EDF : Electricité De France EMA : Equipe Mobile d’Aide

EMLT : Equipe Mobile de Lutte contre la Tuberculose ESI : Espace Solidarité Insertion

FNARS : Fédération Nationale des Associations d’Accueil et de Réinsertion Sociale

FNSS : Fédération Nationale des Samu Sociaux

GDF : Gaz de France

GIP : Groupement d’Intérêt Public IDE : Infirmière Diplômée d’Etat

IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales InVS : Institut de Veille Sanitaire

LHSS : Lits Halte Soins Santé

PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONU : Organisation des Nations Unies

PHRP : Pôle Hôtelier et de Réservation Hôtelière RATP : Régie Autonome des Transports Parisiens RSA : Revenu de Solidarité Active

SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente SDF : Sans Domicile Fixe

SNCF : Société Nationale des Chemins de fer Français SSP : Samu Social de Paris

UNESCO : United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization

UVSQ : Université Versailles Saint Quentin

13 Sommaire

Introduction p. 18

1. Contexte du projet : les inégalités sociales et l’accès aux soins, et le Samusocial de

Paris p. 21

1.1. Inégalités sociales et accès aux soins : le cas des sans-domiciles fixes au travers

d’une brève revue de la littérature. p. 23

1.1.1. Epidémiologie des SDF en France p. 23

1.1.2. L’accès aux soins des SDF et ses barrières. P. 24

1.1.3. Les SDF et la loi française. P. 26

1.1.4. Le syndrome de la grande exclusion. P. 28

1.2. Présentation du Samusocial de Paris p. 33

1.2.1. Historique p. 33

1.2.2. Fonctionnement p. 34

1.2.2.1. Gestion du 115 p. 34

1.2.2.2. Maraudes p. 36

1.2.2.2.1. La maraude sur signalement de particulier p. 37

1.2.2.2.2. La maraude pure nocturne p. 37

1.2.2.2.3. La maraude de jour p. 38

1.2.2.3. Activités du Samusocial de Paris p. 38

1.2.3. Objectifs et Ethique p. 39

1.2.3.1. L’urgence p. 40

1.2.3.2. La mobilité p. 40

1.2.3.3. La permanence p. 40

1.2.3.4. La professionnalisation p. 40

1.2.4. Financement p. 41

1.2.4.1. Le Groupement d’Intérêt Public (GIP) p. 41

1.2.4.2. Le budget du GIP p. 42

1.2.4.3. Les effectifs p. 43

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1.2.5. Les structures d’hébergements d’urgence p. 44

1.2.5.1. Les centres d’hébergement d’urgence p. 44

1.2.5.1.1. Le CHU « Montrouge » p. 45

1.2.5.1.2. Le CHU « Yves Garel » p. 45

1.2.5.2. Les Lits Halte Soins Santé p. 47

1.2.5.3. Le Pôle d’Hébergement et de Réservation Hôtelière p. 49

1.2.6. Les maraudes spécialisées p. 50

1.2.6.1. La maraude psycho-sociale p. 50

1.2.6.2. La maraude spécialisée dans la lutte contre la tuberculose

chez les SDF p. 51

1.2.7. Autres structures d’accueil p. 52

1.2.7.1. L’Espace Solidarité Insertion (ESI) p. 52

1.2.7.2. La maison des femmes p. 52

1.2.7.3. Maison Relais », l’Alchimie des Jours p. 52 1.2.7.4. Pension de famille « La Souterraine » (Creuse) p. 52

1.2.8. L’observatoire du Samusocial de Paris p. 53

1.3. Présentation du projet de garde des externes de la Faculté de Médecine Pierre

et Marie Curie p. 54

1.3.1. La convention de stage p. 54

1.3.2. L’organisation pratique du stage P. 54

1.3.3. Les objectifs p. 55

1.3.3.1. Objectifs médicaux p. 55

1.3.3.2. Objectifs sociaux et institutionnels p. 56 1.3.3.3. Objectifs psychoaffectifs et humains p. 56 1.3.4. Livret de présentation du Samusocial de Paris à l’attention

des étudiants p. 57

1.3.5. Validation du stage p. 57

2. Analyse statistique textuelle des commentaires sur la nuit d’observation au Samusocial de Paris des étudiants de la Faculté de Médecine de Pierre et Marie

Curie. p. 58

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2.1. Méthode de recueil des commentaires et base de données p. 60

2.2. Impression générale et première lecture des commentaires des étudiants. p. 61

2.3. Les méthodes de la statistique textuelle p. 68

2.3.1. Historique p. 69

2.3.1.1. Le père de l’analyse des données : Jean-Paul Benzécri p. 69 2.3.1.2. L’analyse Factorielle des Correspondances. p. 69

2.3.1.2.1. Exposé de la méthode (1963) p. 69

2.3.1.2.2. 1

programme en Fortran II sur IBM 1620 p. 70

2.3.2. Vocabulaire spécifique p. 70

2.3.2.1. Corpus p. 70

2.3.2.2. Formes p. 70

2.3.2.3. Lemmes p. 71

2.3.2.4. Segments répétés p. 71

2.3.2.5. Unités de contexte p. 71

2.3.3. Principes p. 71

2.3.3.1. Question ouverte versus question fermée p. 72

2.3.3.1.1. Exemple de Rugg (1941) p. 72

2.3.3.1.2. Exemple de Lebart (1987) p. 72

2.3.3.2. Principes de l’AFC p. 73

2.3.3.2.1. Le tableau de contingence p. 73

2.3.3.2.2. Principes abrégés de l’AFC p. 74

2.3.3.3. Logiciel informatique utilisé pour l’étude : SPAD p. 77

2.3.4. Description du vocabulaire p. 77

2.3.4.1. Analyse du fichier Excel de la filière p. 77 2.3.4.1.1. Effectifs selon la longueur du mot p. 77 2.3.4.1.2. Liste des mots par ordre de fréquence p. 77 2.3.4.2. Progression selon les étapes de la lemmatisation p. 78 2.3.4.3. Filtration opéré sur le vocabulaire lemmatisé p. 80

2.3.5. Classification p. 82

2.3.5.1. Analyse selon une partition en dix classes p. 83

2.3.5.1.1. Classe 1 (effectifs 130) p. 84

16

2.3.5.1.2. Classe 6 (effectifs 94) p. 85

2.3.5.1.3. Classe 4 (effectifs 53) p. 86

2.3.5.1.4. Classe 10 (effectifs 50) p. 86

2.3.5.1.5. Classe 2 (effectifs 40) p. 87

2.3.5.1.6. Classe 7 (effectifs 20) p. 87

2.3.5.1.7. Classe 3 (effectifs 19) p. 88

2.3.5.1.8. Classe 8 (effectifs 13) p. 88

2.3.5.1.9. Classe 5 (effectifs 12) p. 89

2.3.5.1.10. Classe 9 (effectifs 11) p. 89

2.3.5.2. Analyse des distances entre ces dix classes p. 89 2.3.5.3. Analyse complémentaire d’une partition en quatre classes p. 91

2.3.5.3.1. Classe 1 (effectifs 351) p. 92

2.3.5.3.2. Classe 2 (effectifs 20) p. 93

2.3.5.3.3. Classe 3 (effectifs 13) p. 93

2.3.5.3.4. Classe 4 (effectifs 61) p. 94

2.3.5.4. Analyse des distances entre ces quatre classes p. 94

2.3.6. Discussion des résultats. P. 95

3. Evaluation des connaissances des étudiants en médecine d’Ile de France dans le

domaine de l’Urgence Sociale p. 99

3.1. Hypothèse initiale de l’étude et méthodes p.101

3.1.1. Construction du questionnaire p.102

3.1.1.1. Méthodologie de construction d’un questionnaire d’enquête p.102

3.1.1.2. Construction de notre questionnaire p.103

3.1.2. Méthode de diffusion du questionnaire p.103

3.2. Recueil et analyse des données p.104

3.2.1. Logiciel utilisé p.104

3.2.2. Données générales p.104

3.2.2.1. Taux de réponse p.104

3.2.2.2. Sexe p.105

17

3.2.2.3. Age p.106

3.2.2.4. Année d’étude p.106

3.2.2.5. Faculté d’origine p.107

3.2.2.6. Expérience personnelle dans le travail humanitaire ou social p.107 3.2.2.7. Réalisation ou non d’un stage dans un service d’accueil

des urgences p.109

3.2.2.8. Résumé et analyse des données générales p.110 3.2.3. Données relatives à la connaissance institutionnelle du Samusocial

de Paris p.113

3.2.3.1. Le numéro de l’urgence sociale p.114

3.2.3.2. Connaissance des structures d’hébergement d’urgence p.115 3.2.3.3. Connaissances des personnels du Samusocial de Paris p.116

3.2.3.3.1. Personnel des maraudes p.116

3.2.3.3.2. Personnes à l’origine du Samusocial de Paris p.118 3.2.3.4. Connaissance du suivi des personnes sans-abris p.119 3.2.4. Donnée relatives à la connaissance en termes de prise

en charge de l’urgence sociale p.121

3.2.4.1. Prise en charge de l’alcoolisation d’une personne SDF p.121 3.2.4.2. Règles de communication dans la prise en charge d’une

personne SDF p.124

3.2.5. Données relatives à l’empathie vis-à-vis de la population SDF p.125 3.2.6. Donnes relatives au contact avec la population SDF p.126 3.2.6. Données relatives à l’implication des étudiants p.130 3.2.7. Analyse subsidiaire des 27 « Maraudeurs hors Paris VI » p.133

3.3. Discussion des résultats p.137

3.4. Critiques et voie d’amélioration p.141

Conclusion p.143

Bibliographie p.144

Liste des graphiques, schémas et tableaux dans l’ordre d’apparition p.148

Annexes p.151

18 Introduction

La population SDF englobe par définition les personnes privées d’une résidence fixe et repose sur le critère de précarité du statut d’occupation d’un logement ; elle constitue une partie de la population cumulant un grand nombre de formes d’exclusion, ne partagent plus les normes imposées de la société (travail, projet, habitation, hygiène corporelle, santé, etc.). Il s’agit pourtant de façon paradoxale d’une population particulièrement bien inclus dans la société, de façon intemporelle et sans limite géographique. Il s’agit d’une population qui de part ses caractéristiques est difficile à appréhender en terme d’épidémiologie : on estime en France qu’il existe environ 90 000 personnes vivant sans domicile fixe (1), avec une probable sous- estimation des chiffres (population difficile à recenser car migrante, cachée, vivant dans des squats, etc.).

Les personnes SDF sont, de part leur conditions de vie difficiles et précaires, une population particulièrement exposée à de nombreuses pathologies, psychiatriques et d’ordre toxicomaniques en premier lieu (tabac, alcool, drogues) ; de plus la précarité liée au logement est démontrée comme étant liée de façon indépendante par rapport aux autres précarité (alimentation, emploi) à un accès aux soins limité, à une nécessité de traitement médicamenteux non entrepris, à une augmentation des consultations dans les services d’urgence et à une augmentation du risque d’hospitalisation prolongée (2). Pourtant cette population est très souvent exclues du système de soin, laissées à l’écart dans les services de consultations d’urgence car trop bruyants et odorants, refusés des services hospitaliers car nécessitant des soins longs et une prise en charge sociale fastidieuse, etc.

Les études de médecine, pourtant longues, n’abordent que très peu la prise en charge sociale spécifique des patients souffrant de précarité et d’exclusion sociale, qui sont rencontrés, quelque soit la spécialité exercée, de façon récurrente au cours d’une carrière de médecin. La population de sans-abris est particulièrement rencontrée à l’hôpital au niveau du service d’accueil des urgences, où il est coutumier de prendre en charge cette population, pour des problématiques diverses et complexes, souvent en rapport avec une intoxication éthylique.

Cette population particulière constitue un sujet d’intérêt renouvelé depuis une vingtaine

d’années : au-delà d’une simple curiosité de spécialistes, la question SDF est devenue un

véritable enjeu de société avec des enjeux politiques forts, comme le montre la médiatisation

annuelle saisonnière à l’occasion des grands froids. C’est dans ce contexte qu’est né en 1993

19

le Samu Social de Paris, sous l’impulsion du Dr Xavier Emmanuelli, structure originale dans l’assistance aux plus démunis de part son inspiration du Samu, avec professionnalisation des équipes, permanence de l’aide et fonctionnant avec une régulation téléphonique sur la base des appels au 115. Il s’agit de considérer que les personnes souffrant d’exclusion sont des victimes (comme le seraient des victimes d’un accident de la route) qui ne sont pas en mesure de se prendre en charge elle-même et à qui il faut porter secours et assistance.

Après presque vingt ans d’existence de cette structure, un partenariat avec la Faculté de Médecine de Pierre et Marie Curie a été conclu afin de proposer le Samu Social de Paris comme terrain de stage pour les étudiants en médecine du Deuxième Cycle des Etudes Médicales, pour une nuit d’observation, cumulant une double écoute des appels du 115 et une intégration avec une Equipe Mobile d’Aide pour marauder auprès des exclus de la capitale.

Ce court stage est obligatoire pour tous les étudiants au cours de leur stage « urgences- réanimation », avec réalisation d’un tableau de garde pour tous les soirs de l’année et validation de leur stage par la rédaction d’un court commentaire libre, commentaires qui seront la base de ce travail d’analyse.

Nous avons voulu dans ce travail montrer l’impact d’une seule nuit d’observation dans une structure d’aide sociale au cours des études de médecine, afin de proposer ultérieurement des nouveaux terrains de stages pour les étudiants en médecine afin de compléter leur formation dans la prise en charge globale de tous types de patients. L’objectif principal de cette garde au Samu Social de Paris n’est pas tant un objectif d’apprentissage médical et technique, mais plutôt un apprentissage humain, d’empathie et d’écoute, afin de favoriser une meilleure acceptation future de cette population dans le système de soins français.

Nous avons pour cela effectué un premier travail d’analyse des 445 commentaires des étudiants, recueillis au cours de 19 mois (février 2009 à août 2010), relatant en quelques lignes leur nuit au Samu Social de Paris. Ces commentaires ont été analysés une première fois en lecture globale, décrivant notre impression subjective retenue après cette lecture puis analysés de façon plus objective par analyse statistique textuelle, méthode statistique algébrique dont l’hypothèse est de considérer que le vocabulaire d’un énoncé particulier consiste en une trace pertinente du point de vue de son rédacteur.

Nous avons ensuite voulu savoir si le fait de réaliser une seule nuit d’observation au Samu

Social de Paris permettait à l’étudiant d’approfondir de façon significative ses connaissances

sur l’urgence sociale en France : nous avons ainsi réalisé une enquête prospective, visant à

20

évaluer une intervention, par questionnaire à l’adresse des étudiants en Deuxième Cycle des Etudes Médicales de la région Ile de France. Six facultés de médecine de la région ont participé à l’enquête en sollicitant leurs étudiants pour répondre à l’enquête comportant 28 questions, permettant ainsi d’envoyer le questionnaire à 5071 étudiants en DCEM, recueillant 1389 réponses en deux mois d’enquête (mars et avril 2011).

L’objectif principal de cette enquête est de démontrer qu’il existe une différence significative

sur les connaissances en terme d’urgences sociales entre les étudiants de la Faculté de

Médecine de Pierre et Marie Curie ayant bénéficié de l’intervention « Samu Social de Paris »

et les autres étudiants franciliens, similaires en terme de niveau d’études. L’objectif

secondaire sera d’évaluer la demande des étudiants en terme d’enseignement sur l’urgence

sociale au cours des études médicales, afin de proposer éventuellement une généralisation de

ce type de stage à l’ensemble des facultés de médecine et ultérieurement de proposer d’autres

terrains de stages, associatifs ou autre, afin de diversifier l’enseignement restreint

actuellement à un enseignement quasi uniquement hospitalier au cours des études médicales.

21

PREMIERE PARTIE

CONTEXTE DU PROJET : LES INEGALITES SOCIALES ET L’ACCES AUX SOINS, ET LE

SAMUSOCIAL DE PARIS

22

23

1. Contexte du projet : les inégalités sociales et l’accès aux soins, et le Samusocial de Paris

1.1. Inégalités sociales et accès aux soins : le cas des sans-domiciles fixes au travers d’une brève revue de la littérature

1.1.1. Epidémiologie des SDF en France

On utilise en épidémiologie l’expression « sans-abri » qui désigne les personnes qui ne disposent d’aucun lieu couvert pour se protéger des intempéries. L’expression « sans-domicile fixe » est elle plus large, car elle englobe par définition les personnes privées d’une résidence fixe ; elle inclut donc les personnes allant d’un hébergement à l’autre, et repose plus sur le critère de précarité du statut d’occupation.

Les notions d’épidémiologie sur la population de SDF en France se basent sur l’étude de

l’INSEE qui date de 2001, qui est la première étude nationale européenne de grande envergure

tentant d’approcher le nombre de personnes SDF en France. Cette étude peut déjà sembler

ancienne au vue des récents changements socio-économiques du pays, mais il s’agit de l’étude

la plus récente disponible en France. Dans le cadre de cette enquête nationale, une personne

est donc sans-domicile si elle dort à un endroit non prévu pour l’habitation ou si elle est prise

en charge par un organisme fournissant un hébergement gratuit ou à faible participation : ainsi

du 15 janvier au 15 février 2001, l’INSEE a interrogé 4109 personnes âgés de 18 ans et plus,

dans 80 agglomérations de France métropolitaine de plus de 20 000 habitants, fréquentant les

collectes de repas chauds ou les services d’hébergement, obtenant ainsi un échantillon

représentatif de la population de sans-abris en France. Au cours d’une semaine moyenne du

mois de janvier 2001, on dénombre 86 500 adultes différents usagers des services d’aide

dédiés aux populations de sans-abris, dont 16 000 enfants. Il ressort surtout de cette étude une

stabilité de la demande : en effet 60% des personnes interrogées déclarent utiliser ces services

quotidiennement et 20% de plus les utilisent 5 à 6 jours par semaine (1). Cette étude, par

définition s’intéresse aux agglomérations de plus de 20 000 habitants (qui regroupent 85% des

partenaires sociaux dédiés aux SDF) ; il faut ajouter à ces chiffres l’estimation de 24 000 SDF

occupant les agglomérations plus réduites (chiffre issu du recensement de la population datant

de 1999). Ces chiffres ne représentent pas non plus les SDF « autonomes » qui ne demandent

24

aucune aide, qui vivent de la mendicité et des prestations sociales, des aides des commerçants du quartier, etc.

La question de chiffrer le nombre de SDF vivant en France pose ainsi un réel problème : par définition, une personne sans abri ne connait pas la rigueur d’avoir un foyer avec une adresse fixe, une ligne téléphonique, etc. Ils sont nombreux à vivre loin des regards, dans des caves, cages d’escalier ou autre, et quand ils sont visibles ils errent à travers la ville et sont mobiles, rendant un recensement difficile. Pourtant il est nécessaire de connaitre leur nombre exact, afin d’alerter l’opinion public et les autorités, et afin de donner aux associations diverses de réels moyens d’action, proportionnellement à l’ampleur de la population à aider. En janvier 2009, la ministre du logement Christine Boutin annonçait un projet de recensement national des SDF qui n’a actuellement pas vu le jour…

1.1.2. L’accès aux soins des SDF et ses barrières

Depuis les dix dernières années, avec l’émergence de la « question SDF », de nombreuses études ont été publiées sur la relation entre l’état de santé d’une personne et sa précarité liée au logement, montrant une augmentation de la morbi-mortalité dans cette population.

Une étude de 2005 sur 16 651 américains vivant sous le seuil de pauvreté a démontré que la précarité liée au logement est liée de façon indépendante par rapport aux autres précarité (alimentation, emploi) à un accès aux soins limité, à une nécessité de traitement médicamenteux non entrepris, à une augmentation des consultations dans les services d’urgence et à une augmentation du risque d’hospitalisation prolongée. Ainsi un traitement médicamenteux indiqué non réalisé est nécessaire chez 8% de la population générale, chez 12% de la population vivant sous le seuil de pauvreté et est estimée à 25% dans la population de SDF (2).

L’accès traditionnel aux soins est remis en cause pour la population SDF, ainsi que le

montrent les chiffres d’utilisation plus fréquente des services d’urgence. Une enquête de 1999

a posée la question aux personnes sans-abri de leur préférence en terme de consultation

médicale : 84% préfèreraient un service spécialisé, dédié à la population SDF (3) : l’accès aux

soins traditionnels semble ainsi limité par la volonté des personnes SDF (et non par la volonté,

il y a plus de 10 ans, du système de soins) ; probablement par honte et auto-dépréciation de

cette partie de la population. Ils ne sont d’ailleurs que 9% dans une étude américaine à

déclarer comme principal accès aux soins (quand ils en ont un) un médecin généraliste ! (4).

25

De même une enquête datant déjà de 1997 a montré que le fait d’élargir l’accès à une couverture sociale pour les frais de santé (programme du Welfare reformé dans les années 90 aux USA) n’a pas augmenté la demande de soins de la population sans-abris de façon significative, montrant là encore que la barrière financière ne semble pas être la principale limite dans l’accès aux soins. (5) Malgré cela, la présence d’une assurance santé permet aux personnes SDF d’utiliser plus les services de soins ambulatoires, et garantit d’une meilleure observance thérapeutique, la fréquentation des services d’urgence n’étant pas modifiée selon l’existence ou non d’une couverture santé. (6)

Un autre paramètre dans l’accès aux soins est en effet l’observance thérapeutique : ainsi deux études démontrent que dans respectivement 30% et 32.1% des cas (enquêtes déclaratives), la personne SDF éprouve une difficulté majeure pour adhérer au traitement. (4, 6) Dans ces difficultés, celles qui sont le plus significatives sont l’accessibilité du traitement, la non compréhension des instructions, le désaccord avec la prescription. La même étude explore également le suivi ambulatoire de cette population (toujours sur une enquête déclarative) : un quart des personnes interrogées (sur 100 personnes) déclarent ne pas retourner à une consultation de suivi, principalement par manque de confiance vis-à-vis du personnel soignant et par crainte de ne pas être écouté et entendu. (6)

Il semble que la difficulté d’accès aux soins pour les personnes SDF a des origines multiples et variées, loin d’être uniquement due à une cause financière. Les américains décrivent ainsi dans une étude de 1997 les « competing priorities » : la santé de la personne elle-même ne se pose qu’une fois que ses autres priorités (trouver un abri, de quoi manger, s’occuper de ses enfants) sont satisfaites. Ainsi cette étude montre que les personnes SDF, lorsqu’elles consultent pour une raison médicale, le font à des stades avancés de la pathologie ou lorsque les soins deviennent urgents : cela explique un taux d’hospitalisation important pour cette population, pour des pathologies qui auraient pu être prises en charge initialement en ambulatoire, voire prévenues. (7)

Les personnes SDF sont ainsi particulièrement vulnérables de part leur état de santé précaire

du fait de leur conditions de vie (lésions cutanées, risque infectieux, manque d’hygiène,

hypothermie, intoxications, etc.) mais en plus elles s’auto-excluent du système de soin par

dépréciation et difficulté à assumer le regard des autres patients et du personnel de soin. Les

récentes politiques économiques cherchant à rentabiliser le système de soin ne vont faire

qu’aggraver la fuite des SDF de ce système, qui vont jusqu’à réclamer des services de santé

qui leurs sont propres. La généralisation de la couverture santé dans notre pays est une voie

26

qu’il faut poursuivre, elle permet de faciliter les soins et l’observance, sans que cette mesure soit suffisante devant l’importance du sous traitement de cette population.

1.1.3. Les SDF et la loi française

La culpabilité est au centre du droit pénal français : c’est parce qu’il a commis une faute, en transgressant un interdit que le criminel est puni. Ainsi la notion « d’état dangereux » sert à la mise à l’écart d’individus jugés non conforme à la société, et ayant une très grande probabilité à commettre un délit. La population de sans-domicile fixe a été concernée par cette notion d’état dangereux avec le délit de mendicité et le délit de vagabondage, avec des peines d’emprisonnement pouvant atteindre deux ans dans les textes, abrogés depuis peu. En effet jusqu’en 1994, l’incrimination du vagabondage et de la mendicité appartiennent au registre de la sécurité publique, à la section « association de malfaiteurs, vagabondage et mendicité » : le vagabondage et la mendicité sont ici incriminés comme mode de vie jugé criminogène car situés en dehors des valeurs traditionnelles. Ainsi l’article 278 stipule que tout mendiant ou vagabond porteur d’effets d’une valeur supérieure à 100 francs sans pouvoir en justifier la provenance sera puni d’une peine d’emprisonnement de six mois à deux ans. On juge ainsi jusqu’en 1994 que le fait d’être sans-abri est une intention délictueuse, qu’il s’agit d’un choix délibéré de mode de vie déviant. Il s’agit ainsi d’un jugement sur un délit moral d’oisiveté qui place l’individu SDF en position de coupable, accusé de ne pas fonctionner selon les normes de la société : la personne sans-abri est coupable de paresse qui entraine sa situation précaire.

Après l’hiver froid de 1954 et l’appel public de l’Abbé Pierre sur l’abandon à la rue des

personnes SDF, le gouvernement met en place dès 1955 une équipe spéciale de police,

dépendant de la préfecture, initialement « Equipe de ramassage des vagabonds » qui deviendra

la BAPSA, Brigade d’Assistance aux Personnes Sans-Abris. Leur mission est initialement

mixte : par application du Code Pénal elle est répressive et condamne le vagabondage et la

mendicité ; mais elle cumule une mission d’assistance aux sans-abris, qui implique

d’emmener les personnes SDF de force ou de gré vers des centres d’hébergement, les peines

pénales n’étant plus appliquées strictement par jugement et amendes. Les « Bleus » de la

BAPSA, comme ils sont surnommés par les personnes sans-abris, emmènent ainsi initialement

de force jusqu’en 1994, la population de SDF parisienne vers le CHAPSA de Nanterre (Centre

d’Hébergement et d’Assistance aux Personnes Sans Abris) : cet édifice, construit à la fin du

19

siècle est initialement à visée répressive (détenus) a été transformé au lendemain de l’hiver

54 pour permettre l’hébergement d’urgence des personnes sans-abris d’Ile de France : il a une

27

capacité d’accueil de 800 lits, à visée sanitaire et sociale, au sein de l’Hôpital Max Fourestier de Nanterre, dont 257 lits d’hébergement d’urgence pour les personnes sans-domiciles fixes, amenés par la BAPSA et la brigade dédiée aux SDF de la RATP.

Le délit de mendicité et de vagabondage a été abrogé avec le nouveau Code Pénal en 1994, après s’être heurté à une vive résistance auprès de l’Assemblée Nationale… La responsabilité de la population sans-abris est ainsi passée à ce moment-là du législateur au pouvoir administratif, avec les arrêtés « anti-mendicités » ponctuels. Le contrôle de la population sans- abris est ainsi confié aux municipalités, avec dès l’année 1995, des campagnes municipales par affichage pour inciter la population à ne pas encourager la mendicité : on estime qu’il s’agit d’un comportement à éradiquer, car à la source d’agressivité et d’insécurité. Et, en vertu des articles L.122.22 et L.131.2 du Code des Communes, le maire étant chargé des pouvoirs de police et d’assurer le bon ordre public, la sureté, la sécurité et la salubrité : en s’appuyant sur ces articles des arrêtés anti-mendicités sont régulièrement produits dans les communes, justifiés par des contextes et événements communaux (festivals, tourisme, centres commerciaux, … selon la circulaire du 20 juillet 1995) (8).

Après ce bref rappel historique sur les conditions pénales et administratives qui pèsent depuis tout temps sur la population de sans-abri, on comprend aisément que le développement du réseau d’institutions médico-judiciaires s’est fait initialement sur les versants de la répression.

Ainsi, la BAPSA a été maintenu, avec pour principale différence la notion de « choix » de personne assistée, il ne s’agit plus de répression mais d’aide à la personne, avec respect du libre-arbitre. En 2009, la BAPSA a ainsi pris en charge 53967 personnes, dont 21675 au cours de l’hiver 2009 (1/11/2009 au 28/03/2010), avec 4786 refus d’assistance. La BAPSA, constituée de 69 policiers, travaille actuellement avec les équipes du Samusocial de Paris, notamment lors du renforcement des maraudes lors du plan grand froid (9).

Ainsi l’assistance actuelle portée aux SDF en Ile de France s’est développé à partir de

structures à l’origine répressive. Le risque, dans l’actuelle prise en charge à court terme des

personnes sans-abris, est toujours de retomber dans cette déviance, où l’on héberge de force

une personne SDF, pour « nettoyer » les rues de la ville. L’anecdote de l’inauguration du

Samusocial est ainsi connue et va dans ce sens : le premier appel la première nuit de maraude

des équipes du Samu Social pour prendre en charge une personne sans-abris a été renouvelée

par la même personne après que l’équipe ai pris en charge la personne désignée, car ils avaient

omis de nettoyer son emplacement et ses cartons : l’appel avait été passé à l’ancien 115 non

par mesure d’assistance à la personne mais pour « nettoyer » le quartier par un sentiment

d’insécurité ! La répression n’est donc pas loin, dans l’esprit populaire…

28

A l’opposé, une nouvelle notion se développe, expliquée dans le paragraphe suivant, qui est l’existence d’un syndrome « psychiatrico-social » de la grande exclusion, où la personne sans abri, par un ensemble de processus se retrouve sans conscience ni du temps, ni de l’espace, ni son propre corps : sont-ils alors en mesure de se prendre en charge ? Ont-ils leur libre arbitre pour décider de rester dans la rue ? Ou faut-il les considérer comme des malades psychiatriques nécessitant des soins ? La prise en charge actuelle est à la limite des ces deux approches : on considère qu’une personne SDF doit décider de sa prise en charge (et de son refus) mais qu’elle est suffisamment affectée pour qu’il soit nécessaire d’aller auprès d’elle pour lui proposer de l’assistance.

1.1.4. Le syndrome de la grande exclusion

Le terme « exclusion » provient du latin « excludere » qui signifie « fermer hors » : l’exclusion place ainsi le sujet en dehors de son humanité, en dehors de son groupe.

On définit plusieurs niveaux d’exclusion sociale :

- La pauvreté, qui ne signifie pas forcément l’exclusion, loin de là : un individu (ou un ménage) est considéré comme pauvre lorsqu'il vit dans un ménage dont le niveau de vie est inférieur au seuil de pauvreté (seuil variable selon les pays et les époques). On peut naturellement être défini comme pauvre et ne pas être exclu de la société.

- La précarité : il s’agit d’une situation de grande fragilité, à la limite de la société, sans réelle exclusion (ex : chômeurs de longue durée). Il s’agit d’un équilibre instable, où la moindre modification risque de faire tomber la personne dans la marginalité ou l’exclusion.

Au-delà se trouve les situations d’exclusion sociale, décrites dès les années 50 par un psychiatre et sociologue français, Alexandre Vexliard, dans un livre de référence « Le Clochard », fruit d’un long travail d’observation de cette population. Il y décrit les phases psycho-pathologiques aboutissant à la grande exclusion :

- la première phase de ce processus d’exclusion sociale constitue en une phase

d’agression, où le sujet est en révolte face à la société, aux institutions, aux

médecins, aux psychologues, etc. L’aide ne peut être acceptée au cours de cette

phase initiale ; plus il agresse, plus évidemment en réponse, on le rejette. Plus on le

rejette, plus le monde lui apparaît comme étanche, opaque et hostile. Cette

première phase correspond à la définition de la marginalité où le sujet ne cherche

29

pas l’intégration dans le système, n'y participe pas, n'a pas conscience de la nécessité d’y participer. Elle aboutit à force de rejet à la deuxième phase de remise en question et de dépréciation de soi : finalement est-ce que ce n’est pas moi qui ne suis pas la hauteur ?

- la deuxième phase de dépréciation correspond souvent avec la rencontre avec un ou plusieurs toxiques, le plus souvent l’alcool et avec des actes manqués (rendez- vous ratés, accidents..) qui traduisent la non-acceptation du sujet d’un nouvel échec.

- cette période va se fixer en une phase où par un retour narcissique du sujet, celui-ci va assumer son état et même revendiquer sa liberté, loin des chaines de la société.

Il s’agit de l’image traditionnelle du clochard, folklorique et entretenue par les légendes urbaines.

- la dernière phase, déjà décrite dans les années cinquante par Alexandre Vexliard, correspond en fait au syndrome de la grande exclusion ou syndrome d’auto- exclusion, décrit de façon récente par quelques médecins français spécialistes de la question SDF. Alexandre Vexliard la définit comme une phase d’abandon, où le sujet renonce à tout et avant tout à sa propre dignité. Sa personnalité va disparaitre au prix de sa survie immédiate, avec pour conséquence une « stupeur psychique » (8).

Schéma 1 : Processus d’exclusion selon Alexandre Vexliard (10).

Toxiques

La grande exclusion est donc décrite depuis quelques années par une approche nouvelle, plus seulement sur le versant social, mais principalement sur le versant médical comme un processus psycho-pathologique entrainant un cortège de symptômes d’ordre psychiatrique. Ce syndrome pourrait expliquer l’abandon total de leur propre personne qui affecte les grands exclus, errant dans nos capitales. Il est actuellement bien décrit par Dr Xavier Emmanuelli (11), fondateur du Samusocial, par Patrick Declerck, psychanalyste spécialiste de la question

2

phase : Dépression 1

phase :

agression, révolte

3

phase : retour narcissique revendication

4

phase :

syndrome

de grande

exclusion

30

SDF qui l’appelle « syndrome de désocialisation » (12), et par Dr Jean Furtos, psychiatre lyonnais, spécialiste de la condition SDF, qui le nomme « syndrome d’auto-exclusion » (13).

L’origine psychique de ce syndrome provient du fait que pour survivre, le sujet est obligé de s’exclure lui-même de sa propre subjectivité.

Cela crée un paradoxe grave : pour survivre, la personne s’empêche de vivre. Il en découle cinq principales atteintes psychiques (18) :

- l’atteinte de la représentation du temps, qui est le premier signe à apparaitre et le dernier à récupérer après une prise en charge adaptée : il n’existe pas d’événement marquant dans une vie d’exclusion, le passé est dilué, l’avenir n’existe pas, le sujet vit dans un présent perpétuel, un présent immuable. « Les exclus sont coincés dans l’immédiat, sans mémoire ni projection » (X. Emmanuelli, « Out, l’exclusion peut- elle être vaincue », p 109.) (15). Les soignants le décrivent bien : fixer un rendez- vous à distance pour des soins à une personne exclue de la société et du temps est une utopie, le plus souvent ces rendez-vous ne sont pas honorés par le patient.

- l’atteinte de la représentation du corps : le sujet humain se représente son propre corps grâce aux liens entretenus avec les proches dans l’enfance et par la mère en particulier : chacun a une représentation de soi au plus profond de son inconscient et chacun vérifie cette représentation dans les yeux des autres ; si ce rapport aux autres est altéré par des carences psychiques maternelles ou personnelles, l’image de son propre corps ne se développe pas. Lorsque l’on n’est objet d’aucun regard, on finit par ne plus se regarder soi-même, on est invisible à ses propres yeux, on ne cherche plus à maintenir cette représentation de soi à ses propres yeux et on s’exclut de la société et la vie.

- l’absence de la représentation du corps se manifeste chez les grands exclus par une incapacité à intégrer neurologiquement un stimulus douloureux, d’où les lésions spectaculaires et les prises en charges tardives observées dans cette population. Ils ont tellement perdus le contact avec le monde extérieur que le délabrement de leur propre corps ne suscite chez eux aucune émotion, aucune inquiétude. Les grands exclus ne se laissent pas aller, ils n’ont simplement pas d’idéal du Moi à préserver.

- l’atteinte de la représentation de l’espace : le grand exclus ne connait que l’espace

qu’il parcoure, il n’a aucune abstraction de l’espace. : leur géographie est réduite

au territoire de survie. Mais son espace personnel est investi de façon émotionnelle

forte, il est structuré en un véritable système avec des codes précis, avec des

territoires économiques (lieu de manche) et des territoires de survie (aménagés

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avec des cartons, couverture, etc.), territoires sur lesquels il ne faut pas empiéter si l’on tente de rentrer en contact avec la personne, par respect pour son intégrité.

- l’atteinte de l’altérité : les grands exclus évoluent dans un monde dépourvu de symbolique dans sa relation à l’autre : la politesse, la honte n’existent plus, les rituels pour rentrer en relation avec autrui sont abolis, on se hèle, on s’insulte, communiquant par des ordres brefs. La représentation de l’autre n’envisage pas une quelconque complexité. Cette atteinte implique également une inhibition de la pensée et des émotions : les sujets souffrant de grande exclusion semblent au premier abord avoir une intelligence limitée et un affect émoussé, qui est une traduction clinique de cette atteinte.

L’addiction, en particulier à l’alcool, fait partie intégrante de ce syndrome : la consommation d’un toxique devient indispensable pour ces sujets, par vertus antalgique, anxiolytique et de dissociation avec la réalité. Le toxique est utilisé par cette population pour pouvoir accepter leur situation, avec une dépendance extrême et rapide, entrainant elle-même son cortège de pathologies somatiques et psychiatriques. On estime ainsi qu’au-delà de deux années d’exclusion et de vie dans la rue, 85% des personnes sont devenues alcoolo-dépendantes. On décrit également dans ce syndrome une particularité de la relation patient-soignant qui est la réaction thérapeutique paradoxale (décrite par Freud pour les malades psychiatriques comme

« résistance thérapeutique négative ») : en effet toute amélioration de l’état du sujet se trouvera rapidement suivie par une aggravation des symptômes avec rechute et rupture active de l’entourage aidant. Il s’agit en fait d’une stratégie de conservation du symptôme qui permet à la personne de survivre ! Les soignants doivent donc être spécialisés et formés à cette population particulière, sous peine de découragement rapide, voire de rejet.

Xavier Emmanuelli fait le rapprochement dans sa description du syndrome de grande

exclusion avec l’état de stress post-traumatique (15) : il s’agit d’un syndrome psychique décrit

dans le DSM IV (à l’inverse du syndrome de grande exclusion décrit ici, non reconnu

actuellement par la communauté psychiatrique), qui associe à un événement traumatisant

entrainant une réaction de peur intense, d’horreur ou de sensation d’impuissance à un certain

nombre de symptômes psychiatrique. Il associe des symptômes dissociatifs à type de

détachement émotionnel, de déréalisation, de dépersonnalisation, une amnésie dissociative,

associés à des symptômes anxieux, avec une altération significative du fonctionnement social,

professionnel ou affectif du sujet. (16)