Critique méthodologique

Les 3 résultats des analyses multivariées qui appellent à une discussion critique sont :

o _{Les patients en obésité sont moins bien dépistés que les personnes maigres.}

o _{Plus un patient est âgé et plus il bénéficiera d’un dépistage de la dénutrition.}

o _{Plus un médecin généraliste est expérimenté moins il dépistera son patient.}

Nous verrons la représentativité de l’échantillon, puis les limites de l’étude, et ensuite la

discussion des trois résultats principaux, enfin l’ouverture et les perspectives des potentielles

analyses à faire ultérieurement.

4.1.1. La représentativité de l’échantillon

4.1.1.1. Les médecins

L’âge moyen des médecins généralistes de l’étude (51 ans) est semblable à celui déclaré

en France métropolitaine (52 ans) par le Conseil National de l’Ordre des médecins (40).

4.1.1.2. Les patients

La démence

En population générale, la démence est estimée à 10 à 20 % des personnes âgées de plus

de 75 ans (41), et est de 12 % chez les personnes de plus de 75 ans vivant à domicile (42), ce qui

est à peu près similaire aux chiffres que nous avons trouvés (9,7%).

66

L’hypertension artérielle

Dans l’étude Obépi 2012, 44 % de la population des plus de 65 ans déclarent être traité

de l’HTA (43). Dans l’étude Mona Lisa, 80 % des hommes et 71% femmes de 65 à 74 ans sont

hypertendus (44). Dans notre étude il y a 63% de personnes âgées de plus de 75 ans qui sont

hypertendues.

Les différences sont expliquées par :

o _{Dans notre étude, ce sont les médecins qui ont pesé les patients et déclaré leurs}

antécédents médicaux. Tandis que dans l’étude Obépi, les poids et les informations ont

été donnés par les patients eux-mêmes, et ils ont pu être sous-estimés.

o _{De plus dans l’étude Obépi, sont étudiés seulement les patients traités pour la}

pathologie. Les patients non traités n’ont pas été inclus. Donc il est normal d’obtenir

une proportion plus importante dans notre étude où les médecins donnaient les

antécédents des patients, peu importe le traitement et la gravité. Sachant que 91 % de

patients hypertendus de 65 à 74 ans sont traités pour l’HTA (44), on peut estimer à partir

de la proportion obtenue dans l’étude Obépi que 48% des plus de 65 ans seraient

réellement hypertendus.

o La prévalence de l’hypertension artérielle augmentant avec l’âge (43), ce dernier

pourcentage est cohérent avec nos chiffres.

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Le diabète

Dans l’étude Obépi 2012, 14 % de la population des plus de 65 ans déclare être pris en

charge pour un diabète (règles diététiques seules comprises) (43). D’après le BEH 2006 la

prévalence du diabète traité (par anti-diabétiques oraux ou insuline) chez les plus de 65 ans

était de 11 % (45). Dans notre étude 30 % de la population des plus de 75 ans sont diabétiques.

La prévalence de diabète augmente légèrement avec l’âge (43) mais pas au point d’expliquer

cette différence.

De la même façon que précédemment, la proportion de patients se déclarant traité pour

un diabète a dû être sous-estimée : seulement 0,8% se dit être traité pour un diabète par

régime seul (43). On peut supposer qu’un grand nombre de diabétiques ne se sont pas déclarés

diabétiques car ils ne prenaient pas de traitement.

Cette différence peut également être expliquée par un biais de sélection des patients de

la part des médecins. Ils étaient informés que l’étude portait sur les problèmes de poids chez les

personnes âgées. Même s’il leur était recommandé de choisir des patients sans tenir compte

des pathologies, ils ont probablement choisi plus de patients diabétiques. Il semble que les

médecins pensent plus aux diabétiques lorsqu’on évoque la nutrition.

La dyslipidémie

Le taux de patients dyslipidémiques dans notre étude, était de 37,5 % des plus de 75 ans

contre 39 % de patients déclarant être traités pour une dyslipidémie dans une population de

plus de 65 ans (43). La prévalence de la dyslipidémie diminuant avec l’âge, on peut considérer

que notre population est représentative (43).

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Dans l’étude Obépi, la population des patients excluait les sujets vivant en institution, en

foyer, en résidence en communauté, ou sans domicile fixe. Donc il s’agissait globalement de la

même population que dans notre étude : c’est-à-dire des patients de la France entière, traités

en ambulatoire. De façon générale, les différences de proportions d’HTA entre notre étude et

l’étude Mona Lisa peuvent être liées au fait que dans l’étude Mona Lisa, la population étudiée

est celle de 3 départements français seulement, tandis que notre étude s’intéresse à la France

entière. De plus la sélection de la population s’est faite sur les listes électorales, donc les

personnes institutionnalisées étaient étudiées. Il en est de même pour les chiffres du BEH de

2006 sur le diabète, utilisent les données de l’assurance maladie pour lesquelles il y a une

prescription médicale. Les personnes institutionnalisées présentent plus de pathologies

chroniques que celles en ambulatoire. Donc la population de ces deux dernières études n’était

pas tout à fait en adéquation avec la notre.

Enfin, notre échantillon de patients n’est pas représentatif de la population générale, car

il y a théoriquement autant de patients maigres que de patients en obésité. Or dans la

population générale, il y a près de dix fois plus de patients en état d’obésité (17% des plus de 75

ans) que de patients maigres (2% des plus de 75 ans) (43).

4.1.2. Biais et limites

Répartition géographique des médecins

De nombreux médecins contactés ne souhaitaient pas participer par manque de temps

ou d’intérêt, donc leur pratique n’a malheureusement pas pu être étudiée. L’objectif étaient de

trouver entre 5 et 10 médecins par départements qui étaient d’accord pour participer en

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communiquant leur adresse mail. Ce nombre n’a pas été adapté au nombre total de médecins

par département. De plus les réponses étaient anonymes. Donc malgré l’effort de sélectionner

un échantillon représentatif de la population, le nombre de médecin inclus et le nombre de

réponses finales ne correspondent pas au pourcentage exact du nombre de médecins dans

chaque département.

Recueil de certaines données sur l’année

Le moment où le questionnaire de dépistage de la dénutrition type MNA a été réalisé n’a

pas été précisé. Il en est de même pour les conseils de prise ou perte de poids. Donc on ne peut

pas conclure à l’effet de la prise en charge médicale sur la modification du poids du patient.

Utilisation du test MNA

Les analyses ont étudié l’association des caractéristiques des médecins et des patients

en fonction de la réalisation du dépistage de la dénutrition avec l’outils biologique, mais n’ont

pas été réalisées en fonction du dépistage en général (c’est-à-dire avec la réalisation du

questionnaire MNA).

Durée d’exercice de la médecine

La durée d’exercice de la médecine pouvait porter à confusion, car les médecins les plus

âgés étaient tentés de considérer la durée d’exercice à partir du moment de leur thèse ou de

leur installation, tandis que les jeunes médecins pouvaient estimer qu’ils avaient débuté la

médecine au moins à partir du début de l’internat. Finalement en comparant la durée moyenne

d’exercice et l’âge moyen des médecins, le début de l’exercice était en moyenne vers 30 ans ce

qui correspond à la fin de l’internat, soit le début de la réelle prise de responsabilités.

70

Définitions

Les principales limites de l’étude sont l’absence de définition consensuelle des termes

« maigreur », « dénutrition », patients « âgés »… Les études sur les personnes âgées concernent

des patients de 60-70 ans en général. Peu d’études s’intéressent uniquement aux patients de

plus de 75 ans qui est le seuil de la gériatrie. Il est probablement difficile d’étudier les personnes

très âgées de par leurs nombreuses pathologies, la difficulté à recueillir des informations fiables

à cause des troubles cognitifs… Notre étude s’intéresse uniquement à des patients âgés de plus

de 75 ans. La définition de la maigreur ou de l’insuffisance pondérale est définit par un IMC <

18,5 kg/m

²

dans la définition de l’OMS. Dans d’autres études comme celle de Vernay et al. (46),

le seuil est différent : un IMC < 21 kg/m

²

définit la maigreur. Or cette étude est une des seules à

étudier les patients de plus de 75 ans. La différence entre la dénutrition et la maigreur est

parfois ambiguë lorsque la dénutrition est définie par l’IMC seul. Par ailleurs, au travers du

questionnaire, il a été demandé aux médecins de sélectionner un patient avec un IMC < 18

kg/m2, mais les analyses ont été faites avec le seuil officiel de l’OMS, un IMC < 18,5 kg/m

²

Dans le document UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE - PARIS VI (Page 65-70)