5.1. Faut-il faire maigrir les personnes âgées obèses ?
La prévention de la sarcopénie est une priorité chez le sujet âgé obèse en favorisant
l’activité physique et en maintenant les apports en protéines. La recommandation d’un
amaigrissement chez un sujet âgé obèse doit prendre en compte plusieurs aspects comme :
o L’objectif de l’IMC : d’après une revue de la littérature, la mortalité en fonction de l’IMC
chez les personnes âgées est représentée par une courbe en U. Le plus faible taux de
mortalité s’observe pour un IMC entre 23,5 et 27,5 kg/m
2, ce qui est plus élevé que chez
les adultes d’âge moyen (56).
o Les régimes restrictifs ne sont pas recommandés en raison des risques accrus de
sarcopénie.
o La prise en charge diététique doit être associée à une augmentation de l’activité
physique qui permet d’augmenter la qualité de vie, les performances physiques et de
diminuer les risques de complications, indépendamment de la perte de poids (26). En
effet l’activité physique est d’un apport plus net et positif que les modifications
diététiques (57). D’autant plus que les objectifs du Programme national nutrition santé
sont d’augmenter l’activité physique et de diminuer la sédentarité à tous les âges (5).
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Fried et al. ont défini trois profils de population gériatrique. L’évaluation gériatrique globale
est nécessaire pour identifier les priorités de chaque patient et conseiller une prise en charge
diététique optimale (15,33) :
o Les personnes âgées robustes, en bonne santé, indépendants, autonomes,
représentants près de 50 % de la population totale. Ces patients sont à considérer
comme des adultes jeunes, c’est-à-dire qu’il faut privilégier leur espérance de vie.
o Les personnes dépendantes, institutionnalisées, isolées socialement. La qualité de vie est
à mettre en avant.
o Les patients fragiles qui sont atteints de polypathologies, en perte d’autonomie.
Par exemple dans le cadre d’un régime hypocalorique, qui peut être associé à une perte
musculaire et une perte de densité osseuse, il convient d’évaluer le retentissement de la perte
de poids sur le risque de sarcopénie et de fracture. Mais l’excès de poids peut entrainer une
atteinte fonctionnelle ou articulaire en lien avec une perte d’autonomie. Donc l’indication du
régime hypocalorique et l’objectif du poids est à décider en fonction du rapport bénéfice-risque.
Pour un sénior actif, il n’est pas conseillé de prescrire un régime inférieur à 1500 kcal par jour,
et le régime doit avoir une durée limitée. L’objectif étant le maintien voire l’amélioration de la
qualité de vie, et la poursuite d’une activité physique. Pour les patients fragiles ou
institutionnalisés, il est recommandé de ne pas prescrire de régime (33).
A partir de 75 ans il n’est pas contre-indiqué de poursuivre les régimes hypoglucidiques,
hyposodés, hypolipidiques, et hypoprotidiques respectivement dans le diabète, l’hypertension
artérielle, la dyslipidémie et l’insuffisance rénale, mais uniquement chez les sujets non dénutris.
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Ces règles diététiques sont à suivre de façon moins stricte qu’avant 75 ans. Les enjeux
nutritionnels ne sont plus fixés sur la perte de poids à mesure que la personne avance dans
l’âge. La réévaluation plus fréquente est nécessaire pour éviter les carences. Chez les sujets
fragiles ou dépendants, on peut surseoir à ces règles, voire proposer une alimentation enrichie
en calorie et en protéines selon le statut nutritionnel et la situation d’hypercatabolisme dans le
but de privilégier la qualité de vie (33).
5.2. Eléments forts
Cette thèse étudie si un médecin généraliste pense à dépister la dénutrition chez un patient
âgé obèse. Il y a un retard au diagnostic à la dénutrition chez les personnes âgées. Le fait qu’il
ne se représente pas un patient en obésité comme dénutri peut donc être une double peine
pour le patient qui de par son poids entre dans un cercle vicieux : il se déplace moins, perd sa
masse maigre, donc se dépense moins et prend de la masse grasse ; et de part l’impression qu’il
ne manque de rien n’est pas dépisté voire traité pour une dénutrition. Les complications de
l’obésité et de la dénutrition s’additionnent chez ce même patient qui vieillit.
La formation initiale à la faculté de médecine en gériatrie et en nutrition semble jouer un
rôle important sur le comportement des médecins. L’expérience du médecin ne compense pas
l’absence de formation initiale. Les messages de prévention semblent diffuser de façon plus
efficace chez les jeunes médecins.
Il apparaît que les médecins généralistes connaissent les recommandations de la
dénutrition, mais malgré cela ils n’y pensent pas systématiquement. La perception, les idées
reçues, c’est-à-dire la représentation subjective qu’un médecin a de son patient a plus d’impact
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dans sa prise en charge que des éléments objectifs, des recommandations médicalement
prouvées. Le domaine de la dénutrition de la personne âgée n’a pas l’apanage de ce constat,
loin s’en faut.
5.3. Perspectives
Il serait pertinent d’étudier si un médecin qui s’intéresse à la prise en charge diététique de
son patient en lui conseillant un régime restrictif, en augmentant involontairement le risque de
dénutrition s’en souciera davantage au cours du suivi.
Nous percevons l’utilité d’avoir des recommandations précises sur l’indication et les
objectifs d’un régime hypocalorique chez une personne âgées en obésité. En particulier sur la
légitimité du maintien ou non des règles diététiques au cours du diabète, de l’hypertension
artérielle, de la dyslipidémie et de l’insuffisance rénale chronique chez les personnes âgées.
Nous pouvons espérer qu’une modification des représentations de l’obésité permette de ne pas
méconnaitre, donc sous-estimer, la dénutrition chez les personnes âgées en obésité.
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Dans le document
UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE - PARIS VI
(Page 84-88)