Justification de l’étude

Actuellement, la majorité des sujets âgés sont à leur domicile en France. Les médecins

généralistes se trouvent concernés en première ligne pour le dépistage et la prévention, et

notamment concernant la dénutrition (8).

La personne âgée en obésité et dénutrie s’expose au double risque lié à son obésité et à sa

dénutrition. Le retard au dépistage favorise cet effet de « double peine ». D’où l’intérêt

d’envisager la possibilité d’une dénutrition chez une personne en surpoids et de dépister

précocement ce risque au même titre que chez les personnes de poids de référence.

Bien que la dénutrition est souvent associée à un poids faible, et l’obésité à un excès de

poids, pour autant l’une peu se rencontrer chez l’autre ; la dénutrition est le plus souvent

causée par un manque de masse maigre et l’obésité à un excès de masse grasse. Les deux

peuvent s’associer sans contradiction puisqu’ils procèdent de deux mécanismes différents. Les

médecins, les patients et leur entourage sous-estiment cette hypothèse. Pourtant l’association

fréquente de ces deux états pathologiques entraine une obésité sarcopénique, qui cumule les

complications de la dénutrition et de l’obésité. Lorsque s’y ajoutent les complications

physiologiques et pathologiques du vieillissement, la mortalité des patients augmente. L’excès

de masse grasse participe à un effet d’écran pour la dénutrition.

Les médecins pensent qu’une personne à forte corpulence mange en quantité trop

abondante ou avec des aliments hypercaloriques par manque d’effort et de volonté. Tout au

long de sa vie, il n’est pas exceptionnel qu’une personne obèse reçoive des conseils, ou s’inflige

des régimes, pour maigrir. A juste titre car jusqu’à la soixantaine, la perte de poids volontaire

44

raisonnable diminue les complications et la mortalité de l’obésité. Un sujet en obésité présente

fréquemment d’autres comorbidités telles que l’insuffisance cardiaque, une dyslipidémie, une

HTA, diabète… Chacune de ces maladies chroniques nécessitent un régime qui lui est propre

pour éviter la progression de la maladie. Une majorité des personnes obèses adopte un régime

hypocalorique limité en sel, protéines, et graisses. En conséquence il existe une certaine

complexité quant au choix des aliments adaptés. Lorsque l’éducation diététique est faite en

consultation de médecine générale, le temps qui lui est consacré est court du fait de la durée

des consultations. Les patients retiennent des messages simples doublés de préjugés : « je ne

dois pas manger de sucres », « je ne dois pas saler mes plats ». La suppression définitive de

certains aliments pour faciliter la perte de poids conduit à des restrictions sévères susceptibles

d’engendrer la dénutrition.

Les restrictions cognitives en rapport avec les régimes drastiques, les effets de yoyo, les

croyances alimentaires contribuent à une perte de repère dans le temps pour les personnes en

obésité. Cette perte de repère quant au choix alimentaire est un facteur de risque de

déstructuration de l’équilibre nutritionnel inducteur potentiel de dénutrition.

L’ancrage dans les habitudes de privation et de restriction alimentaire, et ce pendant des

années, conduit à des difficultés croissantes de compréhension des messages diététiques.

Comment assouplir voire renoncer à la restriction alimentaire alors qu’elle a été prônée durant

si longtemps ? Et, tout comme pour les médecins, comment se représenter un risque de

dénutrition alors que l’on est en obésité ? Ce qui prévaut pour les uns est vrai pour les autres :

« le trop ne peut pas manquer ! »

45

A partir de 75 ans, un sujet atteint d’obésité et son médecin doivent redoubler de vigilance

quant aux règles diététiques suivies. La perte de poids chez la personne âgée obèse ou non

entraîne une perte de masse maigre plus importante que de masse grasse. Un régime restrictif

chez une telle personne entraînerait un risque réel de dénutrition et sarcopénie et leurs

complications respectives.

L’obésité sarcopénique est souvent masquée par un poids constant. Le dépistage de la

dénutrition chez la personne obèse est mis à mal car les critères de l’HAS ne peuvent pas tous

être utilisés : le seuil de l’IMC < 21 kg/m

n’est pas utilisable par définition chez les personnes

obèses et l’albuminémie reste controversée.

D’après les nombreuses thèses réalisées sur le dépistage de la dénutrition chez des

personnes âgées en ville, le critère clinique le plus utilisé pour la recherche de dénutrition est la

variation du poids. Le critère biologique est l’albuminémie.

Dans nos recherches, aucune thèse n’étudie l’obésité chez les personnes âgées, ni l’obésité

et les régimes restrictifs chez eux. Notre travail de thèse se centre sur le dépistage de la

dénutrition chez les personnes âgées atteintes d’obésité.

Le questionnaire proposé aux médecins généralistes est axé sur trois points majeurs

(albuminémie, variation du poids, réalisation d’un questionnaire MNA). Les conseils donnés aux

patients dans le but de perdre ou prendre du poids seront évalués. Le but de notre hypothèse

principale de recherche est que les médecins généralistes dépistent moins la dénutrition chez

les personnes âgées obèses que chez les personnes âgées maigres. Pour soutenir cette

46

hypothèse de travail, l’explication serait que les médecins généralistes ne s’imaginent pas la

dénutrition chez les personnes âgées en obésité et donc la recherchent moins.

Au cours de ce travail, nous verrons progressivement la méthodologie de l’étude, puis les

résultats, les limites de l’étude, et enfin les trois principaux résultats qui nécessitent une

discussion critique, notamment les représentations des patients âgés obèses par les médecins

généralistes.

47