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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE 2012 N°2012PA06G036
THESE
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
SPECIALITE : MEDECINE GENERALE PAR
Mlle BERKAÏ Rania
Née le 24 août 1981 à Colombes (92)
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 6 SEPTEMBRE 2012
Evaluation de la conformité par rapport aux recommandations de l’HAS 2009 des connaissances des généralistes installés en Ile De France dans la
prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées
DIRECTEUR DE THESE : Dr TIRMARCHE Dominique PRESIDENT DE JURY: Pr VERNY Marc
JURY: Pr THOUMIE Philippe Pr KRIVITZKY Alain Dr LEVY Pierre
2 Je remercie,
Le Professeur VERNY Marc, de m’avoir fait l’honneur d’accepter de présider mon jury,
Le Docteur TIRMARCHE Dominique, pour ses précieux conseils et son soutien tout au long de ce travail,
Le Docteur LEVY pierre, pour son expérience et sa grande disponibilité, sans qui je n’aurais jamais pu faire l’analyse statistique,
Le Professeur KRIVITZKY Alain, avec qui j’ai eu plaisir de travailler, d’avoir accepté de juger mon travail,
Le Professeur THOUMIE Philippe, d’avoir accepté d’être membres de mon jury, Les Docteurs MASLE Mireille, BOURGUIGNON Jean-Marc et AUMONT Laetitia, d’avoir bien voulu être mes cobayes (et en plus avec le sourire),
Les médecins ayant pris le temps de répondre à ce questionnaire,
Ma famille, pour leur soutien inconditionnel en particulier ma mère et ma sœur Saliha qui m’ont aidé à apporter plus de clarté et de rigueur à la rédaction,
Vutha, le coach que tout le monde aimerait avoir,
Mes amis, le meilleur remède contre la « fracture du sourire ».
3
LISTE DES PROFESSEURS DE LA FACULTE DE MEDECINE PARIS 6
PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE ‐ Site PITIE
ACAR Christophe Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire AGID Yves Fédération de neurologie (surnombre) AGUT Henri Bactériologie-virologie-hygiène
ALLILAIRE Jean-François Psychiatrie d’adultes AMOURA Zahir Médecine interne
ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie/sante publique AURENGO André Biophysique et médecine nucléaire AUTRAN Brigitte Immunologie
BARROU Benoît Urologie BASDEVANT Arnaud Nutrition
BAULAC Michel Anatomie / neurologie BAUMELOU Alain Néphrologie
BELMIN Joël Médecine interne (Ivry) BENHAMOU Albert chirurgie vasculaire BENVENISTE Olivier Médecine interne
BERTRAND Jacques-Charles Stomatologie et chirurgie maxillo-faciale BITKER Marc Olivier Urologie
BODAGHI Bahram Ophtalmologie
BOISVIEUX Jean-François Biostatistiques et informatique médicale (surnombre)
BOURGEOIS Pierre Rhumatologie
BRICAIRE François Maladies infectieuses - maladies tropicales BRICE Alexis Génétique
BRUCKERT Eric Endocrinologie et maladies métaboliques CABANIS Emmanuel Radiologie et imagerie médicale (surnombre) CACOUB Patrice Médecine interne
CALVEZ Vincent Virologie et bactériologie
CAPRON Frédérique Anatomie et cytologie pathologique CARPENTIER Alexandre Neurochirurgie
CATALA Martin Cytologie et histologie (département de génétique) CATONNE Yves Chir. Orthopédique et traumatologique
CAUMES Eric Maladies infectieuses - maladies tropicales CESSELIN François Biochimie et biologie moléculaire
CHAMBAZ Jean Biologie cellulaire CHARTIER-KASTLER Emmanuel
Urologie
CHASTRE Jean Réanimation médicale CHERIN Patrick Médecine interne
CHIGOT Jean-Paul Chirurgie générale (surnombre) CHIRAS Jacques Radiologie et imagerie médicale III CLEMENT-LAUSCH Karine Nutrition
CLUZEL Philippe Radiologie et imagerie médicale II COHEN David Pédopsychiatrie
4 COHEN Laurent Neurologie
COMBES Alain Réanimation médicale
CORIAT Pierre Anesthésiologie et reanimation chirurgicale CORNU Philippe Neurochirurgie
COURAUD François Biochimie et biologie moléculaire DANIS Martin Parasitologie (surnombre)
DAUTZENBERG Bertrand Pneumologie
DAVI Frédéric Hématologie biologique DEBRE Patrice Immunologie
DELATTRE Jean-Yves Neurologie (Fédération Mazarin) DERAY Gilbert Néphrologie
DERENNE Jean-Philippe Pneumologie (surnombre) DOMMERGUES Marc Gynécologie - obstétrique
DORMONT Didier Radiologie et imagerie médicale DUBOIS Bruno Neurologie
DURON Jean-Jacques Chirurgie digestive (surnombre) DUGUET Alexandre Pneumologie
DUYCKAERTS Charles Anatomie et cytologie pathologiques EYMARD Bruno Neurologie
FAUTREL Bruno Rhumatologie
FERRE Pascal Biochimie et biologie moléculaire FONTAINE Bertrand Fédération de neurologie
FOSSATI Philippe Psychiatrie d’adultes
FOURET Pierre Anatomie et cytologie pathologiques
GANDJBAKHCH Iradj Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire (surnombre)
GIRERD Xavier Thérapeutique / endocrinologie GOROCHOV Guy Immunologie
GRENIER Philippe Radiologie et imagerie médicale II
GRIMALDI André Endocrinologie et maladies métaboliques HAERTIG Alain Médecine légale / urologie
HANNOUN Laurent Chirurgie générale
HAUW Jean-Jacques Anatomie et cytologie pathologiques (surnombre) HELFT Gérard Département de cardiologie
HERSON Serge Thérapeutique /médecine interne
HEURTIER Agnès Endocrinologie et maladies métaboliques HOANG XUAN Khê Neurologie
ISNARD Richard Cardiologie et maladies vasculaires ISNARD-BAGNIS Corinne Néphrologie
JARLIER Vincent Bactériologie-hygiène JOUVENT Roland Psychiatrie d'adultes KATLAMA née WATY Christine
Maladies infectieuses et tropicales KHAYAT David Oncologie médicale
KIEFFER Edouard Chirurgie vasculaire KLATZMANN David Immunologie
KOMAJDA Michel Cardiologie et maladies vasculaires KOSKAS Fabien Chirurgie vasculaire
LAMAS Georges Oto-rhino-laryngologie LANGERON Olivier Anesthésiologie
LAZENNEC Jean-Yves Anatomie / chirurgie orthopédique LE FEUVRE Claude Département de cardiologie
5 LEBLOND née MISSENARD Véronique
Hématologie clinique
LEENHARDT Laurence Endocrinologie / médecine nucléaire LEFRANC Jean-Pierre Chirurgie générale
LEHERICY Stéphane Radiologie et imagerie médicale III LEHOANG Phuc Ophtalmologie
LEMOINE François Immunologie
LEPRINCE Pascal Chirurgie thoracique LUBETZKI ép. ZALC Catherine Fédération de neurologie LYON-CAEN Olivier Fédération de neurologie
MALLET Alain Biostatistiques et informatique médicale MARIANI Jean Biologie cellulaire/médecine interne MAZERON Jean-Jacques Radiothérapie
MAZIER Dominique Parasitologie
MEININGER Vincent Neurologie (Fédération Mazarin) MENEGAUX Fabrice Chirurgie générale
MERLE-BERAL Hélène Hématologie biologique
METZGER Jean-Philippe Cardiologie et maladies vasculaires MONTALESCOT Gilles Cardiologie et maladies vasculaires OPPERT Jean-Michel Nutrition
PASCAL-MOUSSELLARD Hugues
Chir. Orthopédique et traumatologique PAVIE Alain Chir. Thoracique et cardio-vasculaire.
PERRIGOT Michel Rééducation fonctionnelle PETITCLERC Thierry Biophysique / néphrologie PIERROT-DESEILLIGNY Charles
Neurologie
PIETTE François Médecine interne (Ivry) PIETTE Jean-Charles Médecine interne POIROT Catherine Cytologie et histologie POYNARD Thierry Hépato-gastro-entérologie
PUYBASSET Louis Anesthésiologie réanimation chirurgicale RATIU Vlad Hépato-gastro-entérologie
RICHARD François Urologie
RIOU Bruno Anesthésiologie/urgences médico-chir.
ROBAIN Gilberte Rééducation fonctionnelle (Ivry) ROUBY Jean-Jacques Anesthésiologie et réanimation chir.
SAMSON Yves Neurologie/urgences cérébro-vasculaires SIMILOWSKI Thomas Pneumologie
SPANO Jean-Philippe Oncologie médicale
THOMAS Daniel Cardiologie et maladies vasculaires TOUITOU Yvan Nutrition / biochimie (surnombre)
TOURAINE Philippe Endocrinologie et maladies métaboliques VAILLANT Jean-Christophe Chirurgie générale
VAN EFFENTERRE Rémy Neurochirurgie VERNANT Jean-Paul Hématologie clinique
VERNY Marc Médecine interne (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José Neurologie
VOIT Thomas Pédiatrie neurologique WILLER Jean-Vincent Physiologie
ZELTER Marc Physiologie / explorations fonctionnelles
6 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS
UFR Médicale Pierre et Marie CURIE ‐ Site st Antoine
AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique (ROTHSCHILD)
AMSELEM Serge Génétique (TROUSSEAU) ANDRE Thierry Cancérologie (La Salpêtrière)
ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction (TENON)
ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie (TENON) ARLET Guillaume Bactériologie (TENON)
ARRIVE Lionel Radiologie (SAINT‐ANTOINE)
AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712 (Hôpital Saint‐Antoine) AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile (TROUSSEAU)
BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive (SAINT‐ANTOINE) BARDET Jean Cardiologie (SAINT‐ANTOINE) (surnombre)
BAUD Laurent Explorations fonctionnelles multidisciplinaires (TENON)
BAUDON Jean Jacques Néonatologie (TROUSSEAU) (surnombre)
BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition (SAINT‐ANTOINE) BEAUSSIER Marc Anesthésie-Réanimation (SAINT‐ANTOINE) BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique (ROTHSCHILD)
BENSMAN Albert Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques (TROUSSEAU)
BERENBAUM Francis Rhumatologie (SAINT‐ANTOINE)
BEREZIAT Gilbert UMR 7079 Physiologie et physiopathologie (Campus Jussieu) (surnombre)
BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale (TENON) BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry
Neuropédiatrie (TROUSSEAU)
BOCCON GIBOD Liliane Anatomie pathologique (TROUSSEAU) (surnombre)
BONNET Francis Anesthésie réanimation (TENON) BORDERIE Vincent Ophtalmologie (CNHO des 15/20) BOUCHARD Philippe Endocrinologie (SAINT‐ANTOINE) BOUDGHENE STAMBOULI Franck
Radiologie (TENON)
BREART Gérard Gynécologie obstétrique (TENON) CABANE Jean Médecine interne (SAINT‐ANTOINE) CADRANEL Jacques Pneumologie (TENON)
CALLARD Patrice Anatomie pathologique (TENON) CAPEAU Jacqueline Inserm U.680
CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques (TROUSSEAU) CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique (SAINT‐ANTOINE) CARETTE Marie France Radiologie (TENON)
CASADEVALL Nicole Hématologie biologique (SAINT‐ANTOINE) CAYRE Yvon Hématologie immunologie (DEBRE)
CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie-gastroentérologie (ST‐ANTOINE) CHOSIDOW Olivier Dermatologie – Allergologie (TENON)
7 CHOUAID Christos Pneumologie (SAINT‐ANTOINE)
CHRISTIN‐MAITRE Sophie Endocrinologie (SAINT‐ANTOINE) CLEMENT Annick Pneumologie (TROUSSEAU)
CLERGUE François Détaché au Ministère des Affaires Etrangères : Hôpital Cantonal / Anesthésiologie, 24, rue Micheli‐du‐Crest, Genève 14 ‐ Suisse
COHEN Aron Cardiologie (SAINT‐ANTOINE)
CONSTANT Isabelle Anesthésiologie-réanimation (TROUSSEAU) COSNES Jacques Gastro‐entérologie et nutrition (ST‐ANTOINE)
COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques (TROUSSEAU)
DAMSIN Jean Paul Orthopédie (TROUSSEAU)
DARAI Emile Gynécologie obstétrique (TENON) DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale (SAINT‐ANTOINE) DENOYELLE Françoise ORL et chir. cervico‐faciale (TROUSSEAU)
DEVAUX Jean Yves Biophysique et médecine nucléaire (ST‐ANTOINE) DOUAY Luc Hématologie biologique (TROUSSEAU)
DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique (SAINT‐ANTOINE) DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie (TROUSSEAU)
DURON Françoise Endocrinologie (SAINT‐ANTOINE) DUSSAULE Jean Claude Physiologie (SAINT‐ANTOINE)
FAUROUX Brigitte Gastro‐entérologie et nutrition pédiatriques (TROUSSEAU)
FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique (SAINT‐ANTOINE)
FLEJOU Jean François Anatomie pathologique (SAINT‐ANTOINE) FLORENT Christian Hépato-gastro‐entérologie (SAINT‐ANTOINE) FRANCES Camille Dermatologie – Allergologie (TENON)
FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique (SAINT‐ANTOINE) GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico‐faciale (TROUSSEAU) GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologie (TROUSSEAU)
GATTEGNO Bernard Urologie (SAINT‐ANTOINE) (surnombre)
GENDRE Jean Pierre Gastro‐entérologie et nutrition (SAINT‐ANTOINE) (surnombre)
GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses et tropicales (ST‐ANTOINE) GIRARDET Jean Philippe Gastro‐entérologie et nutrition pédiatriques
(TROUSSEAU)
GIROT Robert Hématologie biologique (TENON) GOLD Francis Néonatologie (TROUSSEAU)
GORIN Norbert Hématologie clinique (SAINT‐ANTOINE) GRATEAU Gilles Médecine interne (TENON)
GRIMFELD Alain Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie (TROUSSEAU) (surnombre)
GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale (TROUSSEAU) GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique (TENON)
GUIDET Bertrand Réanimation médicale (SAINT‐ANTOINE) HAAB François Urologie (TENON)
HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile (TROUSSEAU) HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale (TENON) HOUSSET Chantal Biologie cellulaire – Inserm U. 680 JAILLON Patrice Pharmacologie clinique
8 JOUANNIC Jean‐Marie Gynécologie obstétrique (TROUSSEAU)
JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques (TROUSSEAU)
LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale (TENON) LACAU SAINT GUILY Jean ORL (TENON)
LACAVE Roger Histologie biologie tumorale (TENON)
LANDMAN‐PARKER Judith Hématologie et oncologie pédiatriques (TROUSSEAU)
LAROCHE Laurent Ophtalmologie (CHNO des 15/20)
LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles (TROUSSEAU) LEBEAU Bernard Pneumologie (SAINT‐ANTOINE)
LEGRAND Ollivier Hématologie oncologie médicale (HOTEL DIEU) LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques
(TROUSSEAU)
LEVY Richard Neurologie (SAINT‐ANTOINE)
LIENHART André Anesthésie Réanimation (SAINT‐ANTOINE) LOTZ Jean Pierre Cancérologie (TENON)
LOUVET Christophe Oncologie médicale (SAINT‐ANTOINE) MARIE Jean Pierre Hématologie (HOTEL‐DIEU)
MARSAULT Claude Radiologie (TENON) MASLIAH Joëlle Inserm U.538
MAURY Eric Réanimation médicale (SAINT‐ANTOINE) MAYAUD Marie Yves Pneumologie (TENON)
MENU Yves Radiologie (SAINT‐ANTOINE)
MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico‐faciale (TENON)
MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses et tropicales (ST‐ANTOINE) MICHEL Pierre Louis Cardiologie (TENON)
MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique (SAINT‐ANTOINE) MIMOUN Maurice Chirurgie plastique (ROTHSCHILD)
MITANCHEZ Delphine Néonatologie (TROUSSEAU)
MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire (TENON) MURAT Isabelle Anesthésie réanimation (TROUSSEAU) NICOLAS Jean Claude Virologie (TENON)
OFFENSTADT Georges Réanimation médicale (SAINT‐ANTOINE) PAQUES Michel Ophtalmologie (CHNO des 15/20)
PARC Yann Chir. générale et digestive (SAINT‐ANTOINE) PATERON Dominique Service dʹAccueil des Urgences (SAINT‐ANTOINE) PAYE François Chir. générale et digestive (SAINT‐ANTOINE) PERETTI Charles‐Siegfried Psychiatrie d’adultes (SAINT‐ANTOINE) PERIE Sophie ORL (TENON)
PETIT Jean Claude Bactériologie virologie (SAINT‐ANTOINE) PIALOUX Gilles Maladies infectieuses et tropicales (TENON) POUPON Raoul Hépatologie et gastro‐entérologie (ST‐ANTOINE) RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale (TROUSSEAU)
RODRIGUEZ Diana Neuro‐pédiatrie (TROUSSEAU) RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses (TENON)
RONDEAU Eric Urgences néphrologiques – Transplantation rénale (TENON)
ROSMORDUC Olivier Hépato-gastro‐entérologie (SAINT‐ANTOINE) ROUGER Philippe I.N.T.S. (6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris) ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique (TENON)
9 ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses et tropicales (SAINT‐LOUIS) SAHEL José Alain Ophtalmologie (CHNO des 15/20)
SAUTET Alain Chirurgie orthopédique (SAINT‐ANTOINE) SEZEUR Alain Chirurgie générale (DIACONESSES)
SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales (TROUSSEAU)
SOUBRIER Florent Département de génétique (PITIE SALPETRIERE) TALBOT Jean Noël Biophysique médecine nucléaire (TENON)
THIBAULT Philippe Urologie (TENON) (surnombre)
THOMAS Guy Psychiatrie d’adultes (SAINT‐ANTOINE)
THOUMIE Philippe Rééducation neuro‐orthopédique (ROTHSCHILD) TIRET Emmanuel Chir. générale et digestive (SAINT‐ANTOINE) TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie (TENON)
TOUNIAN Patrick Gastro‐entérologie et nutrition pédiatriques (TROUSSEAU)
TRAXER Olivier Urologie (TENON) TRUGNAN Germain Inserm U538
TUBIANA Jean Michel Radiologie (SAINT‐ANTOINE) (surnombre)
UZAN Serge Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction (TENON)
VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique (SAINT‐ANTOINE) VAYSSAIRAT Michel Cardiologie (TENON)
VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillo‐faciale et stomatologie (TROUSSEAU)
WENDUM Dominique Anatomie pathologique (SAINT‐ANTOINE) WISLEZ Marie Pneumologie (TENON)
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE ‐ Site PITIE
ANKRI Annick Hématologie biologique AUBRY Alexandra Bactériologie
AXELRAD Herbert Physiologie
BACHELOT Anne Endocrinologie (Stagiaire) BELLANNE-CHANTELOT Christine
Génétique
BENOLIEL Jean-Jacques Biochimie et biologie moléculaire BENSIMON Gilbert Pharmacologie
BORSOS Anne-Marie Biochimie et biologie moléculaire BOUTOLLEAU David Virologie
BROUSSE Geneviève Parasitologie BUFFET Pierre Parasitologie CARCELAIN-BEBIN Guislaine Immunologie
CARRIE Alain Biochimie et biologie moléculaire CHARLOTTE Frédéric Anatomie et cytologie pathologiques CHARRON Philippe Génétique/cardiologie
COLLET Jean-Philippe Département de cardiologie COMPERAT Eva Anatomie pathologique CORVOL Jean-Christophe Pharmacologie
10 COULET Florence Génétique
COUSSIEU Christiane Biochimie et biologie moléculaire DALOZ Madeleine Anesthésiologie et réanimation DANZIGER Nicolas Physiologie
DATRY Annick Parasitologie
DELERS Francisco Biochimie et biologie moléculaire DEPIENNE Christel Génétique (Stagiaire)
DUPONT-DUFRESNE Sophie Anatomie/neurologie FOLLEZOU Jean-Yves Radiothérapie
FOURNIER Emmanuel Physiologie FRIJA Elisabeth Physiologie GALANAUD Damien Radiologie GAYMARD Bertrand Physiologie
GIRAL Philippe Nutrition/endocrinologie
GOLMARD Jean-Louis Biostatistiques et informatique médicale HABERT Marie-Odile Biophysique/médecine nucléaire
HALLEY DES FONTAINES Virginie
Epidémiologie/sante publique
HOANG VAN Catherine Anatomie et cytologie pathologiques KAHN Jean-François Physiologie
LACOMBE Catherine Biophysique/médecine nucléaire LACOMBLEZ Lucette Pharmacologie
LACORTE Jean-Marc Biochimie et biologie moléculaire LAURENT Claudine Pédopsychiatrie (Stagiaire) LE BIHAN Johanne Biochimie et biologie moléculaire LE GUERN Eric Génétique
LESOURD Sylvie Génétique
MAKSUD Philippe Biophysique/médecine nucléaire MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève
Virologie
MAZIERES Léonore Physiologie
MORICE Vincent Biostatistiques et informatique médicale NACCACHE Lionel Physiologie
N’GUYEN-KHAC Florence Hématologie biologique
PERNES Jean-François Biophysique/médecine nucléaire PIDOUX Bernard Physiologie
ROBERT Jérôme Bactériologie-virologie
ROSENHEIM Michel Epidémiologie / sante publique ROSENZWAJG Michelle Immunologie
ROUSSEAU Géraldine Chirurgie générale SANSON Marc Anatomie/neurologie
SEBBAN Claude Médecine interne / gériatrie SEILHEAN Danielle Neuro-anatomie pathologique SIMON Dominique Sante publique / épidémiologie SOUGAKOFF Wladimir Bactériologie-virologie
STRAUS Christian Physiologie/exploration fonctionnelle TANKERE Frederic O.R.L.
TEZENAS DU MONTCEL Sophie
Biostatistiques et informatique médicales THELLIER Marc Parasitologie
TRESCA Jean-Pierre Biochimie et biologie moléculaire URIOS Paul Biochimie et biologie moléculaire
11 VEZIRIS Nicolas Bactériologie-hygiène (stagiaire)
VITTE Elisabeth Anatomie/o.r.l.
WAROT Dominique Pharmacologie
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE ‐ Site st Antoine
ABUAF Nisen Hématologie (TENON) AMIEL Corinne Virologie (TENON)
ANCEL Pierre Yves Département de Santé Publique (TENON) APARTIS Emmanuelle Physiologie (SAINT-ANTOINE)
BARBU Véronique Biologie cellulaire
BELLOCQ Agnès Explorations fonctionnelles (TENON) BENLIAN Pascale Biochimie B (SAINT-ANTOINE)
BERTHOLON Jean François Explorations fonctionnelles respiratoires (SAINT- ANTOINE)
BIOUR Michel Pharmacologie BOELLE Pierre Yves Inserm U707
BOFFA Jean Jacques Néphrologie et dialyses (TENON) BOULE Michèle Physiologie (TROUSSEAU) CARRAT Fabrice Inserm U707
CERVERA Pascale Anatomie pathologique (SAINT-ANTOINE) CHABBERT BUFFET Nathalie Gynécologie Obstétrique (TENON)
COLOMBAT Magali Anatomo-pathologie (TENON)
DECRE Dominique Bactériologie virologie (SAINT-ANTOINE) DEHEE Axelle Bactériologie virologie (TROUSSEAU) DELHOMMEAU François Hématologie (SAINT-ANTOINE) DELISLE Françoise Bactériologie virologie (TENON)
DEVAUX Aviva Biologie de la Reproduction (PITIE-SALPETRIERE) DEVELOUX Michel Parasitologie (SAINT-ANTOINE)
EL ALAMY Ismaïl Hématologie biologique (TENON)
ESCUDIER Estelle Département de Génétique (TROUSSEAU) FAJAC-CALVET Anne Histologie embryologie (TENON)
FERRERI Florian Psychiatrie d'Adultes (SAINT-ANTOINE) FLEURY Jocelyne Histologie embryologie (TENON)
FOUQUERAY Bruno Explorations fonctionnelles (TENON) FRANCOIS Thierry Pneumologie et réanimation (TENON) GARÇON Loïc Hématologie biologique (SAINT-ANTOINE) GARDERET Laurent Hématologie clinique (SAINT-ANTOINE) GEROTZIAFAS Grigoris Hématologie (TENON)
GONZALES Marie Génétique et embryologie médicales (TROUSSEAU)
GOZLAN Joël Bactériologie virologie (SAINT-ANTOINE) HAYMANN Jean Philippe Explorations fonctionnelles (TENON) HENNEQUIN Christophe Parasitologie (SAINT-ANTOINE)
JOHANET Catherine Immunologie et hématologie biologiques (SAINT- ANTOINE)
JOSSET Patrice Anatomie pathologique (TROUSSEAU) JOYE Nicole Département de Génétique (TROUSSEAU) KHOSROTEHRANI Kiarash Dermatologie (TENON)
12 KIFFEL Thierry Biophysique et médecine nucléaire (ST-ANTOINE) LACOMBE Karine Maladies infectieuses (SAINT-ANTOINE)
LAGRANGE Monique Immunologie et hématologie biologiques (SAINT- ANTOINE)
LAPILLONNE Hélène Hématologie biologique (TROUSSEAU) LASCOLS Olivier Inserm U.680
LEWIN ZEITOUN Maïté Radiologie (SAINT-ANTOINE)
MANDELBAUM Jacqueline Histologie embryologie cytogénétique orientation biologie de la reproduction (TENON)
MAUREL Gérard Biophysique et médecine nucléaire MAURIN Nicole Histologie (TENON)
MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie (CHNO des 15/20)
MORAND Laurence Bactériologie virologie (SAINT-ANTOINE) NETCHINE Irène Explorations fonctionnelles (TROUSSEAU)
PARISET Claude Explorations fonctionnelles et endocriniennes (TROUSSEAU)
PICARD Arnaud Chirurgie Maxillo-faciale (TROUSSEAU) PLAISIER Emmanuel Néphrologie (TENON)
POIRIER Jean Marie Pharmacologie clinique POIROT Jean Louis Parasitologie
PORTNOI Marie France Département de Génétique (TROUSSEAU) RAINTEAU Dominique Inserm U.538
RAVEL DARRAGI Nadège Histologie biologie reproduction (TENON) ROBERT Annie Hématologie biologique (SAINT-ANTOINE) ROSSIGNOL Sylvie Explorations fonctionnelles (TROUSSEAU) ROUX Patricia Parasitologie
SEBE Philippe Urologie (TENON) SEBILLE Alain Physiologie
SELLAM Jérémie Rhumatologie (SAINT-ANTOINE)
SEROUSSI FREDEAU Brigitte Département de Santé Publique (TENON) SIBONY Mathilde Anatomie pathologique (TENON)
SIMON Tabassome Pharmacologie clinique SOUSSAN Patrick Virologie (TENON) STANKOFF Bruno Neurologie (TENON)
SVRCEK Magali Anatomie et cytologie pathologiques (SAINT- ANTOINE)
TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie (SAINT-ANTOINE) THOMAS Ginette Biochimie
VAN DEN AKKER Jacqueline Embryologie pathologique et cytogénétique (TROUSSEAU)
VAYLET Claire Médecine nucléaire (TROUSSEAU) VIBERT Jean François Inserm U 444
VIGOUROUX Corinne Inserm U680
WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie clinique
WOLF Claude Laboratoire de spectrométrie de masse
13
LISTE DES ABREVIATIONS
AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins
DU : Diplôme Universitaire ECG : Electrocardiogramme
EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes EPAC : Enquête Permanente sur les Accidents de la vie Courante
HAS : Haute Autorité de Santé Hba1c : Hémoglobine glyquée IDF : Ile De France
INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale Iono : Ionogramme sanguin
IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé MMSE : Mini Mental State Examination
NFS : Numération Formule Sanguine
PACT : Propagande et Action Contre les Taudis
RBP : Recommandations de Bonnes Pratiques professionnelles
SFDRMG : Société Française de Documentation et de Recherche en Médecine Générale
SFGG : Société Française de Gériatrie et de Gérontologie TDM : tomodensitométrie
TSA : Troncs Supra-Aortiques
14
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION ...16
GENERALITES ...17
I. EPIDEMIOLOGIE ET COÛT DE SANTE PUBLIQUE ... 17
A. Epidémiologie ... 17
B. Cout de santé publique ... 18
II. DEFINITIONS ... 19
A. Personne âgée ... 19
B. Chute ... 19
C. Caractère répétitif des chutes ... 19
III. FACTEURS DE RISQUE DE CHUTE ... 19
A. Facteurs prédisposants ... 19
B. Facteurs précipitants ... 21
IV. RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE ... 22
A. PREVENTION SECONDAIRE ... 22
B. PREVENTION PRIMAIRE ... 28
V. ETAT DES LIEUX DES CONNAISSANCES : QUELLES ACTIONS POURRAIENT REDUIRE LE RISQUE DE CHUTE CHEZ LA PERSONNE ÂGEE ? ... 31
A. Intervention multifactorielle ... 32
B. Activité physique ... 33
C. Vitamine D ... 36
D. Correction des déficits visuels ... 38
E. Révision de l’ordonnance ... 39
F. Agencement du domicile ... 40
G. Education comportementale ... 41
H. Protecteur de hanche ... 42
I. Synthèse Prescrire ... 42
GESTION DES SOINS AUX PERSONNES AGEES FAISANT DES CHUTES REPETEES : EVALUATION DES CONNAISSANCES DES GENERALISTES INSTALLES EN ILE DE FRANCE ...43
I. MATERIELS ET METHODES ... 43
A. Type d’étude ... 43
B. Choix et sélection de la population étudiée ... 43
15
C. Le questionnaire ... 44
D. Déroulement de l’enquête ... 45
E. Recueil de données ... 46
F. Objectif principal de l’étude ... 47
II. RESULTATS ... 49
A. Taux de réponse ... 49
B. Résultats du questionnaire ... 49
C. Conformité aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles (RBP) de l’HAS 2009 ... 60
III. DISCUSSION ... 63
A. Les limites de l’étude ... 63
B. Analyse des points forts ... 65
C. Analyse des écarts par rapport aux recommandations de l’HAS 2009 .... 66
D. La typologie des médecins conformes ... 76
E. Quelques propositions d’amélioration des pratiques ... 76
CONCLUSION ...80
BIBLIOGRAPHIE ...82
ANNEXES ...86
ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE STANDARDISE RECHERCHANT LES SIGNES DE GRAVITE ... 86
ANNEXE 2: DESCRIPTION DES TESTS RECOMMANDES ... 87
ANNEXE 3 : Arbre décisionnel en prévention primaire ... 90
ANNEXE 4 : Population cible ... 91
ANNEXE 5 : Questionnaire ... 92
ANNEXE 6 : Modalités de la réévaluation du domicile ... 96
ANNEXE 7 : Type de kinésithérapie prescrite ... 96
ANNEXE 8 : Régression logistique pour le critère « efficace » ... 97
ANNEXE 9 : Régression logistique pour le critère « conforme » ... 98
16
INTRODUCTION
Les chutes à répétition des personnes âgées sont fréquentes et constituent un problème majeur de santé publique. Elles sont responsables d’une morbidité accélérant le processus de perte d’autonomie. Or, certaines actions permettraient d’en réduire l’incidence, les complications et ainsi le coût que cela représente pour la société.
La prise en charge des personnes âgées faisant des chutes à répétition a fait l’objet d’une recommandation de bonne pratique par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2009 [1].
Le but principal de cette étude est d’évaluer si les connaissances des généralistes installés en Ile De France, dans la gestion des soins aux personnes âgées faisant des chutes répétées, sont conformes aux recommandations de l’HAS 2009.
Cette question est d’autant plus intéressante que le guide HAS parait long, complexe et difficile à appliquer dans une médecine de ville quotidienne. De plus, il a été critiqué dans la presse médicale notamment par la revue « Prescrire ». Elle le décrit comme « confus » et contenant « trop d’imprécisions ». Cette revue reconnait qu’il
«a le mérite de faire quelques recommandations négatives » telles que l’inutilité de réaliser, à titre systématique, certains examens complémentaires [2].
Cette étude permettra de discuter de ce que les médecins déclarent faire ou non en ville, pourquoi certaines actions recommandées ne seraient pas mises en œuvre et d’identifier le profil des médecins les plus conformes.
Pour cela, nous rappellerons les recommandations françaises, nous ferons le point sur l’état des connaissances en matière de thérapeutique préventive des chutes et nous évaluerons la gestion des soins aux personnes âgées faisant des chutes répétées, déclarée par les médecins généralistes installés d’ile de France.
17
GENERALITES
I. EPIDEMIOLOGIE ET COÛT DE SANTE PUBLIQUE
A. Epidémiologie
Les chutes des personnes âgées sont fréquentes. Grace à l’enquête permanente sur les accidents de la vie courante (EPAC), nous en avons quelques chiffres [3].
En effet, les chutes constituent de très loin le mécanisme le plus fréquent à l’origine des accidents de la vie courante des plus de 65 ans. On compte environ 450 000 cas par an de chute avec recours aux urgences chez les plus de 65 ans soit 3,5 fois plus que d’accidents de la route avec dommages corporels. Une personne âgée sur 3 fait une chute dans l’année. Ce chiffre est déjà important et pourtant, il omet toutes les chutes au domicile sans recours au système de soin.
La proportion de personnes ayant chuté dans l’année augmente avec l’âge et les femmes sont quasiment deux fois plus nombreuses à chuter que les hommes (toutefois, après 80 ans, les proportions entre les 2 sexes deviennent identiques).
Lorsqu’un élément de l’environnement a été désigné, il s’agissait le plus souvent du revêtement de sol (34%) d’escaliers (8%) ou d’un lit (6%). Dans 78% des cas, les chutes sont survenues au domicile.
Les conséquences des chutes ne sont pas anodines. Il s’agit le plus souvent de fractures (41%), de contusions (30%) et de plaies (19%). Il ne faudrait pas oublier les conséquences psychologiques présentes dans 30% des cas [4]. La peur de la récidive est responsable d’une perte de confiance en soi qui peut accélérer le déclin des capacités fonctionnelles et la perte d’autonomie. Le syndrome post-chute, qui en découle, se caractérise par une « désadaptation psychomotrice par réduction
18 spontanée de l’activité, diminution des capacités fonctionnelles, des troubles posturaux et de la marche, augmentant ainsi le risque de nouvelle chute » [5].
Les chutes chez les plus de 65 ans, ont été responsables de 8017 décès en 2006.
Malgré le vieillissement de la population, on constate que ce chiffre tendait à diminuer puisqu’il était de 9080 en 2000 et à 8987 en 2001. Cependant, on remarque depuis une augmentation discrète des effectifs puisqu’en 2008, on compte 8356 décès par chute. Les taux de chute sont restés stables à 80 pour 100 000 personnes. Il est à prévoir que cette augmentation des effectifs de décès par chute se poursuivra dans les années à venir, compte tenu de l’augmentation de la durée de vie et du nombre de personnes âgées dans la population. [6]
B. Cout de santé publique
Le coût médical de ces chutes en France a été estimé à 1 milliard 34 millions d’euros en 2008, ne prenant pas en compte les aides au domicile ou l’entrée en institution.
[7]
En effet, une hospitalisation en court séjour a été nécessaire dans 37% des cas de chutes. Dans 30% des cas, les patients victimes de chutes ont bénéficié d’un traitement avec suivi ultérieur. Seuls 34% des chutes avec recours aux urgences ont été considérées comme bénignes, c'est-à-dire, qu’elles n’ont entrainé aucun traitement aux urgences ou le retour au domicile après traitement sans besoin de suivi ultérieur.
19 II. DEFINITIONS
Avant d’aborder le fond du problème, il convient de définir quelques termes.
A. Personne âgée
Il s’agit d’une personne de plus de 65 ans. Ce seuil est choisi arbitrairement car bien évidemment, on ne passe pas subitement de l’âge adulte à la vieillesse à 65 ans. Le vieillissement est un processus progressif. Ce seuil retenu est celui de la plupart des études qui traitent de ce sujet.
B. Chute
La Haute Autorité de Santé (HAS) l’a définit comme le fait de se retrouver involontairement sur le sol ou dans une position de niveau inférieur par rapport à sa position de départ. [1]
C. Caractère répétitif des chutes
L’HAS considère que les chutes sont répétitives au-delà de deux chutes par an.
III. FACTEURS DE RISQUE DE CHUTE
Pour bien comprendre l’attitude qui devra être adoptée dans les diverses situations de prévention (que l’on verra plus loin), il convient de dresser la liste des facteurs de risque.
A. Facteurs prédisposants
Il s’agit des facteurs qui accroissent globalement le risque de l’individu de chuter. Ils sont intrinsèques au patient.
1. Liés au terrain :
- Age supérieur ou égale à 80 ans.
- Sexe féminin.
- Antécédents de fractures traumatiques.
20 2. Liés aux pathologies chroniques
- Trouble de la marche et/ou de l’équilibre.
- Dénutrition définie par un indice de masse corporel (poids/taille²) inférieur à 21 ou une perte de poids supérieure ou égale à 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois.
- Pathologies de l’appareil locomoteur :
o Arthrose des membres inférieurs et/ou du rachis.
o Anomalies des pieds dont des déformations des orteils ou des durillons.
- Troubles de la sensibilité des membres inférieurs.
- Baisse de l’acuité visuelle.
- Syndrome dépressif.
- Déclin cognitif.
3. Liés aux traitements
- Polymédication qui se définit par la consommation de plus de quatre médicaments. Elle concerne 77% des personnes âgées [8].
- Prise de psychotropes incluant les benzodiazépines, les hypnotiques les antidépresseurs et les neuroleptiques. Notons que 47% des plus de 65ans prennent des benzodiazépines [8].
- Prise de médicaments cardio-vasculaires tel que les diurétiques, la Digoxine ou les antiarythmique de classe I.
4. Autres facteurs de risque (non retenus par l’HAS dans la dernière recommandation 2009 sur les chutes à répétition) [1]
- Peur de chuter, - Sédentarité,
- Consommation d’alcool, - Incontinence urinaire.
21 B. Facteurs précipitants
Il s’agit des facteurs qui interviennent ponctuellement dans le mécanisme de la chute. Ils sont à rechercher systématiquement chez un individu venant de chuter. On peut les classer en 5 grandes familles:
- Cardio-vasculaires :
o malaise et/ou perte de connaissance, o hypotension orthostatique.
- Neurologiques :
o accident vasculaire cérébral transitoire ou constitué, o confusion mentale.
- Vestibulaires : vertige.
- Métaboliques :
o déshydratation, o hyponatrémie,
o hypoglycémie, prise de médicaments hypoglycémiants.
- Environnementaux :
o Agencement du domicile et de l’environnement extérieur.
o Lunettes ou chaussures non appropriées.
22 IV. RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE
La prévention des chutes des personnes âgées a fait l’objet de deux recommandations de bonnes pratiques professionnelles en 2005. L’une par la Société Française de Documentation et de Recherche en Médecine Générale (SFDRMG), en partenariat avec l’HAS [5], et l’autre par Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé (INPES) [4]. En avril 2009, est apparue une mise à jour des recommandations de 2005, faite par la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (SFGG) en partenariat avec l’HAS [1].
Celles de 2005 se concentrent sur la prévention primaire, c'est-à-dire qu’elles décrivent l’ensemble des mesures visant à diminuer l’incidence des chutes chez tout individu de plus de 65 ans, qu’il ait ou non déjà chuté. Celle de 2009, se consacre davantage à la prévention secondaire, c'est-à-dire sur l’attitude que le médecin doit adopter devant un patient faisant déjà des chutes à répétition. C’est cette dernière situation qui nous intéresse ici.
Synthétisons l’ensemble de ces recommandations.
A. PREVENTION SECONDAIRE
Devant une personne âgée faisant des chutes à répétition, il convient d’abord de rechercher des signes de gravité et des facteurs de risque de chutes. Pour être plus claire, cela va être décrit de façon dichotomique, mais dans la pratique, cela se traduit par un interrogatoire poussé et un examen clinique minutieux recherchant les 2 à la fois. Une fois l’évaluation multifactorielle réalisée, on propose une intervention sur plusieurs axes de prise en charge. La personne âgée doit être revue une semaine après la chute afin de rechercher une peur de la chute, un syndrome post- chute et assurer le suivi.
23 1. Facteurs de gravité
Tout d’abord, on repère les signes de gravité à l’interrogatoire et à l’examen physique. A l’interrogatoire il est recommandé de poser des questions standardisées (ANNEXE 1). L’examen clinique doit comporter un examen neurologique, cardiologique et cutané complet.
Les facteurs de gravité peuvent être classés en 4 familles : a) Ceux liés aux conséquences des chutes :
- Traumatisme physique,
- Impossibilité de se relever du sol avec un séjour au sol supérieur à une heure pouvant être responsable d’une rhabdomyolyse, d’une hypothermie, d’escarres, d’une pneumopathie d’inhalation ou d’une déshydratation,
- Syndrome post-chute.
b) Ceux liés aux pathologies responsables de la chute : - Trouble du rythme ou de la conduction cardiaque,
- Accident vasculaire cérébral,
- Insuffisance cardiaque ou syndrome coronaire aigu, - Maladie infectieuse,
- Hypoglycémie chez le diabétique.
c) Ceux évoquant un risque important de récidives de chutes : - Augmentation récente de la fréquence des chutes,
- Nombre de facteurs de risque de chute (parmi ceux suscités) supérieur à trois, - Trouble de l’équilibre ou de la marche.
d) Ceux évoquant un risque de complications lors d’une récidive :
- Ostéoporose avérée (l’ostéodensitométrie montrant un T-score inférieur à - 2,5 ou patient ayant un antécédent de fracture ostéoporotique),
- Prise de médicaments anticoagulants, - Isolement social et familial.
24 2. Facteurs de risque
Ensuite, on repère les facteurs de risques cités plus haut. L’interrogatoire et l’examen clinique sont évidemment orientés par cette recherche. Détaillons comment rechercher certains de ces critères.
a) Evaluation de la marche et de l’équilibre
L’évaluation de la marche et de l’équilibre doit se faire à l’aide de 2 tests cliniques : le
« timed up and go test » et la « station unipodale ».
- Le « timed up and go test » consiste à mesurer le temps que le patient met pour se lever d’une chaise avec accoudoir, parcourir 3 mètres sans se tenir aux meubles, se retourner et revenir s’asseoir. Un temps supérieur à 20 secondes témoigne d’une mobilité diminuée et d’un risque de chute. Il combinerait simplicité et une bonne spécificité (87%) et sensibilité (87%) [5].
(ANNEXE 2)
- La station unipodale consiste à faire tenir le patient sur une jambe. Elle est pathologique si la personne ne peut se maintenir plus de 5 secondes. Il est simple et rapide à réaliser mais a une mauvaise sensibilité (37%) et une spécificité modérée (76%) [5].
Les autres tests évaluant l’équilibre du patient ne sont pas recommandés [1]. Soit ils sont trop complexes à réaliser soit ils ont une trop mauvaise sensibilité. Ils peuvent cependant servir d’indices supplémentaires lorsque le timed up et go test n’a pas pu être réalisé ou que le résultat est limite.
- Le test de « Tinetti adapté » : Il s’agit d’une série de tests permettant, à l’aide d’une grille, d’obtenir un score. Il ne peut être fait que par des intervenants bien formés.
- Le test de la poussée sternale (déséquilibre à la poussée sternale) et le
« walking and talking test » (incapacité à parler et marcher en même temps)
25 ont tous deux une très bonne spécificité (respectivement 94% et 98%) mais une très mauvaise sensibilité (respectivement 17% et 48%).
b) Sensibilité des membres inférieurs
Elle est évaluée à l’aide d’un monofilament au niveau de la voute plantaire et d’un diapason posé sur la malléole externe de la cheville.
c) Troubles visuels
Ils sont recherchés avec l’aide de l’échelle de Monnoyer et/ou Parinaud.
d) Troubles de l’humeur
Le syndrome dépressif est dépisté à l’aide de l’échelle de dépression gériatrique à 4 items (mini-GDS). (ANNEXE 2)
e) Troubles des fonctions supérieures
Un déclin cognitif est décelable à l’aide du Mini Mental State Examination ou MMSE (suspect si inférieur à 27/30) ou avec test plus bref tel que le test des cinq mots, le test de l’horloge ou le test Codex. (ANNEXE 2)
f) Agencement du domicile
Aucune grille d’évaluation n’a démontré une bonne valeur prédictive de chute. Par ailleurs, l’environnement doit être adapté aux capacités de la personne car s’il est trop exigeant ou trop peu stimulant, il est aussi nuisible.
Par conséquent, s’aider de professionnels comme les kinésithérapeutes et ergothérapeute est très intéressant.
Eviter une évaluation non suivie d’actions. Une évaluation et les conseils simples au patient n’ont pas montré de réduction de l’incidence des chutes, très probablement parce que peu de patients vont appliquer ces directives.
26 3. Examens paracliniques
L’interrogatoire et l’examen clinique du patient réalisés, il convient de prescrire quelques examens complémentaires.
a) Chez toute personne âgée faisant des chutes à répétition - Ionogramme sanguin à la recherche d’une hyponatrémie, - Dosage sérique de la 25(OH) vitamine D3 ou calcifédiol.
b) En cas de signes d’appel
- Hémogramme en cas de signe d’anémie,
- CPK et créatininémie si la personne a passé plus d’une heure au sol,
- ECG en cas de signes d’appel cardiaques, de malaises ou de perte de connaissance,
- Dosage de l’hémoglobine glyquée chez les personnes diabétiques (et glycémie capillaire au moment du malaise si possible),
- Radiographie en cas de douleurs ou d’impotence fonctionnelle d’un membre.
c) Examens de seconde intention
Les autres examens tels que l’électroencéphalogramme, l’imagerie cérébrale, le doppler des artères cérébrales, l’holter ECG des 24 heures et l’échographie cardiaque, ne doivent pas être systématiques mais guidés par les données de la clinique et éventuellement de l’ECG.
4. Interventions permettant de prévenir la récidive des chutes
Apres avoir fait l’évaluation standardisée multifactorielle précédemment décrite, on réalise une intervention sur plusieurs axes de prise en charge :
- Corrections des facteurs de risque dépistés, - Révision de la prescription si possible,
- Apport de calcium alimentaire suffisant 1 à 1,5g/j,
27 - Correction d’une éventuelle carence en vitamine D par un apport journalier
d’au moins 800UI par jour,
- En cas d’ostéoporose avérée, mise en place d’un traitement anti- ostéoporotique (mais la place de l’ostéodensitométrie dans cette démarche n’est pas précisée),
- Pas d’intérêt des protecteurs de hanche chez les personnes âgées vivants au domicile du fait de la mauvaise acceptabilité du dispositif, d’une mauvaise observance sur le long terme et de l’absence de démonstration de son efficacité,
- Port de chaussures fermées à talons larges et bas (2 à 3 cm) à semelles fines et fermes avec une tige remontant haut,
- Pratique régulière de la marche ou toute autre activité physique,
- En cas de trouble de la marche ou de l’équilibre, la kinésithérapie doit être prescrite avec :
o Travail de l’équilibre postural statique et dynamique,
o Renforcement de la force et de la puissance musculaire des membres inférieurs,
o +/-stimulation des afférences sensorielles, o +/-apprentissage du relevé au sol,
o Exercices d’auto-rééducation entre et après les séances afin de prolonger les acquis de la rééducation dans la vie quotidienne.
- Aide technique à la marche si trouble locomoteur identifié,
- Education de la personne âgée et des aidants à la mise en œuvre de la prise en charge.
28 B. PREVENTION PRIMAIRE
Il est recommandé de réaliser tous les ans, chez toutes personnes de plus de 65 ans, un dépistage en 2 temps. L’ensemble du dépistage est censé ne pas prendre plus de 10 minutes.
Voici les phases de dépistage (ANNEXE 3):
- Le premier temps est celui de l’évaluation de l’équilibre et de la marche. Le test proposé est le timed up and go test car il est simple à réaliser, très sensible et très spécifique du risque de chute. Les autres tests évaluant l’équilibre ne sont pas recommandés en première intention.
- La seconde phase est la recherche d’un antécédent de chute au cours de la dernière année car il expose à un risque plus élevé de chute ultérieure.
1. Interprétation
Cette démarche permet de catégoriser les patients en 3 groupes : Risque faible, modéré ou élevé.
- Si la personne présente les 2 critères (anomalie de la marche ou de l’équilibre et un antécédent de chute dans l’année), elle est à risque élevé de chute.
- Si la personne ne présente qu’un seul des 2 critères, elle est à risque modéré.
- Si elle ne présente aucun des 2 critères, elle est à risque faible.
2. Conduite à tenir a) Si le risque est élevé,
Il est recommandé de réaliser une évaluation approfondie assortie de conseils et d’exercices adaptés aux problèmes détectés. Il s’agit d’un programme multifactoriel personnalisé. Il ressemble en tout point à une démarche de prévention secondaire décrite plus haut.
29 b) Si le risque est modéré,
Il est recommandé de réaliser une évaluation minimale de certains facteurs de risques, suivie d’une intervention spécifique sur le ou les facteurs de risque dépisté(s). Une intervention spécifique ne serait efficace que si elle porte sur les troubles de la marche et de l’équilibre, la réduction des psychotropes, la correction des pathologies aiguës ou chroniques ou l’éviction des dangers au domicile.
Cependant, un programme multifactoriel non personnalisé peut être aussi proposé. Il s’agit d’un programme se focalisant sur 4 ou 5 facteurs de risque de chute, s’adressant à un groupe de personnes âgées ne présentant pas forcément les facteurs de risque visés. Par exemple, la caisse d’assurance maladie a lancé des
« ateliers Equilibre » en bourgogne-Franche-Comté qui visaient un renforcement de l’équilibre, un apprentissage des techniques de relever du sol, un bon équilibre nutritionnel, mental et relationnel et favorisant l’insertion sociale grâce à des ateliers de groupe.
c) Si le risque est faible,
Il est recommandé de réaliser une évaluation minimale de certains facteurs de risques, suivie d’une intervention spécifique sur le ou les facteurs de risque dépisté(s) (troubles de la marche et de l’équilibre, prise de psychotropes, pathologies aigues ou chroniques ou mauvais agencement du domicile).
Un programme de promotion de la santé peut être envisagé. Cela consiste à informer, conseiller et orienter les patients afin de maintenir un meilleur état de santé et réduire les risques de chute. Les principaux messages à transmettre sont les suivants :
- Activité physique régulière,
- Alimentation équilibrée et faible consommation d’alcool, - Bon usage des médicaments,
30 - Sécurité au domicile.
Le dépistage doit être réalisé chaque année.
d) Dans tous les cas,
Il faut penser à la prévention des fractures à la fois - en réduisant les traumatismes liés aux chutes :
o diminution de la rigidité des surfaces, o éviction des meubles à bords contondants,
o maximisation des réactions appropriées par des programmes d’exercices physiques,
o diminution du temps passé au sol en apprenant au patient à se relever et éventuellement en mettant en place des téléalarmes.
- en maximisant la solidité osseuse : o prévention de l’ostéoporose,
o supplémentation éventuelle en calcium et vitamine D, o lutte contre la dénutrition,
o réduction de la consommation d’alcool, o activité physique régulière,
o pas de protecteur de hanche compte tenu de l’absence d’efficacité démontrée au domicile et de la mauvaise tolérance.
31 V. ETAT DES LIEUX DES CONNAISSANCES : QUELLES ACTIONS POURRAIENT REDUIRE LE RISQUE DE CHUTE CHEZ LA PERSONNE ÂGEE ?
Le guide publié en 2009 par l’HAS concernant « l’évaluation et la prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées » a été critiqué par la revue
« Prescrire ».
En particulier, cette revue lui reproche « d’énoncer des recommandations qui ne trouvent aucune justification dans l’argumentaire ». Elle cite par exemple, la proposition d’un questionnaire clinique systématique (ANNEXE 1), l’apport quotidien de 1 à 1,5g de calcium, l’éducation des patients et de leur entourage, la prescription de séances de kinésithérapie et la poursuite d’exercices d’auto-rééducation.
Aussi, elle lui reproche de sérieux défauts méthodologiques car la recherche documentaire aurait retenu de nombreux travaux de faible niveau de preuve. De nombreuses recommandations reposent sur des consensus dont les méthodes, non formalisées, n’ont pas été décrites.
Par conséquent, il convient de faire une revue de la littérature pour essayer de nous éclairer sur les actions permettant de réduire le risque de chute des personnes âgées vivant au domicile.
Pour cela, les sources MEDLINE, Cochrane et PASCAL ont été consultées. Les études sélectionnées devaient être des études contrôlées randomisées ou des méta- analyses. Elles concernaient la prévention des chutes chez la personne âgées vivant au domicile. Etaient exclues les études ciblant les personnes en institution ou hospitalisées, celles dont la méthodologie n’était pas claire et les publications non complètes (abstract uniquement). 28 études ont été incluses sur les 108 références consultées.
32 A. Intervention multifactorielle
Pour rappel, une intervention multifactorielle consiste à rechercher et traiter tous les facteurs de risque de chute du patient.
1. Efficacité
L’hétérogénéité des interventions multifactorielles et des définitions rendent difficile l’analyse de leur efficacité [9–11].
Il a été trouvé 7 articles analysant l’efficacité des interventions multifactorielles.
- Costello, dans une méta-analyse faite en 2008, ne parvient pas à conclure à une éventuelle efficacité des interventions multifactorielles, l’hétérogénéité des études étant trop importante [11].
- Deux méta-analyses de 2008 et 2010 montrent une efficacité mais non statistiquement significative sur l’incidence des chutes [9,12].
- Gillespie et Al. [10] démontre, en 2009, par une méta-analyse de très bonne qualité, une réduction significative du taux de chute même après correction de l’hétérogénéité statistique dans le bras interventionnel (en éliminant les 2 études les plus éloignées). Malheureusement, on n’observe pas une réduction statistiquement significative du risque de chute ou de fracture. Par ailleurs, les interventions multifactorielles ne seraient pas plus efficaces chez les personnes à haut risque de chute.
- Une étude anglaise, éditée en 1999 dans le Lancet, montre l’efficacité d’une intervention multifactorielle chez toute personne de plus de 65 ans se présentant aux urgences pour chute. Elle montre une réduction significative du nombre de chutes, de chutes à répétition et d’hospitalisations liées aux chutes dans le groupe interventionnel. Au bout de 12 mois de suivi, davantage de personnes sont capables de sortir du domicile. Cependant, on n’observe pas de réduction significative des traumatismes liés aux chutes [13].
33 - Laybourne, en 2008, suggère que l’efficacité de ces interventions pourrait être liée à la peur de chuter transmise au patient lorsqu’il rentre dans un programme de prévention des chutes. Il réduirait alors ses activités et son exposition aux situations dangereuses. Paradoxalement, cette attitude majore son risque sur le long terme par la perte plus rapide de son autonomie [14].
- Une méta-analyse de 2005, évaluant spécifiquement l’efficacité des interventions multifactorielles sur les traumatismes secondaires aux chutes, ne montre pas de réduction de l’incidence des fractures [15].
2. Effets secondaires
Une seule étude a été trouvée relatant les potentiels effets adverses d’une intervention multifactorielle. Hormis la correction chirurgicale de la vue, une telle intervention ne présenterait peu ou pas d’effets secondaires [12].
3. Conclusion
Une efficacité non clairement démontrée pour le moment mais peu d’effets secondaires. Par ailleurs, aucune étude n’a montré d’aggravation (même non significative) du nombre de chutes dans le groupe interventionnel. Proposer une prise en charge au moins minimale et logique est une possibilité.
B. Activité physique 1. Efficacité
7 études ont relaté l’effet de l’exercice sur l’incidence et le risque de chute chez la personne âgée vivant au domicile.
a) Taux de chute
4 études ont constaté une réduction du taux de chute :
- Sherrington et Al. a observé une diminution significative du taux de chute de 17%. Il est regrettable qu’ils n’aient pas analysé le risque de chute. La méta- régression a montré que la réduction du taux de chute était plus importante
34 dans le groupe réalisant une rééducation de l’équilibre de façon fréquente et prolongée, non associée à un programme de marche. Cependant les auteurs ont rappelé que la marche est bénéfique sur bien d’autres paramètres (lutte contre la surcharge pondérale, l’hypertension artérielle, l’isolement et le maintien de l’autonomie). [16]
- Gillespie et Al. a constaté une diminution significative du taux de chute dans les programmes associant au moins deux types d’exercices et les programmes contenant un seul exercice s’il s’agit de l’entrainement à la marche, une rééducation de l’équilibre ou une rééducation fonctionnelle. Le renforcement musculaire seul n’a pas permis de réduire le taux de chute. [10]
- Inokuchi et Al. a observé une diminution significative du taux de chute dans les programmes associant éducation et développement relationnel, renforcement musculaire des membres inférieurs, rééducation de l’équilibre et étirement. Le patient a bénéficié de 2 heures par semaine avec le rééducateur et devait pratiquer des exercices quotidiens pendant 17 semaines. [17]
- Campbell et Al. a constaté une diminution significative du taux de chute dans les programmes associant renforcement musculaire des membres inférieurs et rééducation de l’équilibre au rythme de 3 séances de 30 minutes par semaine, accompagné de séances de marche 3 fois par semaine. Le programme était poursuivi 2 ans en auto-rééducation. Les premiers effets sur l’incidence sont apparus au bout d’un an de rééducation. Il est regrettable que les effets sur le risque de chute n’aient pas été analysés. [18]
b) Risque de chute
5 études constatent une réduction du risque de chute :
- Gillespie et Al. ont constaté une réduction significative du risque de chute uniquement dans les programmes associant au moins 2 types d’exercices
35 différents. Ils n’ont pas été plus efficaces dans le sous-groupe de patient à haut risque de chute. Les programmes contenant qu’un seul type d’activité ont réduit le taux mais pas le risque de chute. [10]
- Inokuchi et Al. ont constaté une réduction significative du risque de chute avec le programme sus-décrit (associant 4 activités dont la rééducation de l’équilibre et le renforcement musculaire) entretenu par des exercices quotidiens pendant 17 semaines. [17]
- Costello et Al. a constaté une réduction significative du risque de chute dans les programmes associant au moins deux exercices parmi le renforcement musculaire des membres inférieurs (renforcement de plusieurs muscles des membres inférieurs et pas seulement des quadriceps), la rééducation de l’équilibre et le travail de l’endurance. Ils pointent le bénéfice du Tai-chi qui combine rééducation de l’équilibre et renforcement musculaire (cette méta- analyse de 10 articles a en trouvé 3 évaluant les bénéfices du Tai-chi sur le risque de chute). Tous ces programmes n’ont été efficaces que s’ils ont été réalisés au moins 3 fois par semaine en séances de 30 minutes pendant au minimum 12 semaines. [11]
- Wu a évalué spécifiquement l’efficacité du tai chi dans la prévention des chutes. Il a permis de réduire significativement le risque de chute de 48%.
[19]
- Michael et Al. ont constaté, dans une méta-analyse, une réduction du risque de chute dans 13 études sur 15, et significativement dans 5 études sur 15. La méta-régression montrait que la baisse du risque de chute est d’autant plus importante que les patients étaient à haut de risque de chute. Ce résultat contredit l’étude de Gillespie citée plus haut. [9]
36 c) Autres bénéfices
L’activité physique réduirait le risque de fracture. [10]
Le Tai chi a permis de réduire la peur de la chute dans 3 études, ce qui permet d’expliquer en partie que cette activité réduise le risque de chute. [19,20]
2. Effets secondaires
Très peu d’études relatent les effets secondaires des exercices physiques. Il n’y aurait pas plus de chutes ni de chuteurs, ni de blessures dans le groupe pratiquant une activité physique d’après une méta-analyse de 2010 [9].
3. Conclusion
L’exercice physique a montré qu’il réduit le risque de chute de façon statistiquement significative s’il associe au moins 2 types d’activités, en particulier le renforcement musculaire global des membres inférieurs et la rééducation de l’équilibre. C’est pourquoi, le Tai chi pourrait être une option intéressante.
Le caractère régulier, prolongé (12 semaines à 2 ans selon les études) et auto- entretenu des programmes d’exercices physiques ont semblé améliorer leur efficacité sur la prévention des chutes des sujets âgés.
La marche seule serait inefficace sur la prévention des chutes.
C. Vitamine D 1. Efficacité
Le bénéfice de la supplémentation en vitamine D sur les chutes des personnes âgées n’est pour le moment pas très clair. Il a été trouvé 6 études évaluant l’efficacité de la vitamine dans la prévention des chutes des personnes âgées [9,10,21–24].
Plusieurs études tendent à montrer qu’une supplémentation en vitamine D quotidienne d’au moins 700UI réduirait le risque de chute [9,21,23]. Cependant, la méta-analyse la plus importante dans le domaine des chutes des personnes âgées,
37 réalisée par Gillespie en 2009, ne retrouve pas cette réduction du risque. Elle ne perçoit une baisse du taux et du risque de chute que dans le sous-groupe ayant un taux sérique de 25-OH-vitamine D3 préalablement faible [10]. Dans le même esprit, l’équipe de Bischoff-Ferrari a démontré, en 2009, que l’obtention d’au moins 60nmol/l de 25-OH-vitamine D3 sérique réduirait le risque de chute de 23% [23].
Le bénéfice chez les personnes à haut risque de chute n’est pas plus évident [9,10,21]. Il n’existerait pas de corrélation linéaire entre la durée du traitement et son efficacité [21,23].
L’association calcium-vitamine D n’apporterait pas de bénéfices supplémentaires [9,23]. Parmi les 6 études analysées, une seule a montré une corrélation entre l’association calcium-vitamine D et la réduction du risque de chute statistiquement significative [21].
En ce qui concerne le choix de molécule de vitamine D à administrer, la vitamine D3 (cholecalciferol) apparait comme plus efficace que la vitamine D2 (ergocalciferol) [21,23]. La forme active dite alfacalcidol [10,24] et la vitamine D2 injectable annuelle [22] n’ont pas démontré leur efficacité. De plus cette dernière expose davantage aux hypercalcémies.
2. Effets secondaires
Il n’a pas été relaté d’aggravation du risque de chute chez les sujets recevant de la vitamine D [9].
Les effets secondaires sont liés au surdosage. Cela se traduit cliniquement par une anorexie, nausées, vomissements, diarrhées, constipation, polyurie, nycturies, sueurs, céphalées, soif, somnolence et vertiges [25]. Biologiquement, un surdosage en vitamine D expose à une hypercalcémie et hypercalciurie et par conséquent, en
