DOCTORAT EN MEDECINE

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE

(PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

ANNEE

2013 THESE N° PA06G041

DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE : Médecine Générale PAR

Mlle CABALLERO Marie-Aline

NEE LE 30/09/1986 à Massy (91)

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 13 juin 2013

Impact du dépistage organisé du cancer du col de l’utérus par frottis cervico-utérin sur les pratiques des médecins généralistes

DIRECTEUR DE THESE : Pr BOUE François

PRESIDENT DE THESE : Pr SPANO Jean-Philippe

JURY DE THESE : Pr LAFORTUNE Jean

Remerciements

A Pr SPANO,

Vous me faites l’honneur de présider ce jury. Je vous remercie de l’intérêt que vous avez porté à ce travail. Soyez assuré de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect,

A Pr BOUE, merci d’avoir accepté de diriger cette thèse,

Pour la confiance et la liberté que vous m’avez accordées, pour vos précieux conseils et votre soutien tout au long de ce travail,

A Pr LAFORTUNE, merci de faire partie de ce jury,

Vous m’avez soutenue (et supportée !) pendant ces trois années. Merci pour votre tutorat, vos conseils et votre disponibilité,

A Dr IBANEZ, merci de faire partie de ce jury,

Vous m’avez fait découvrir, externe, la médecine générale hospitalière. Sans le savoir votre intervention m’a confortée dans mon choix de cette spécialité. Merci.

A Dr DUMAIN, merci de faire partie de ce jury,

Chef, tu m’as prise sous ton aile pour me protéger des turbulences du début d’internat. Merci d’avoir été là et d’être toujours là depuis.

Au Dr CENARD, et à l’ADOC 94 pour votre expérience, et votre grande disponibilité.

A mes parents et à ma sœur, que j’admire et aime infiniment,

Merci pour tout.

Année Universitaire 2012/2013 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE - Site PITIE

1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE

2. AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE

3. AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE

4. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE D’ADULTES

5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE

6. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE

7. AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE

8. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE

9. BARROU Benoît UROLOGIE

10.BASDEVANT Arnaud NUTRITION

11.BAULAC Michel ANATOMIE / NEUROLOGIE

12. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE

13.BELMIN Joël MEDECINE INTERNE

14.BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE

15.BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE

16.BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE, CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

17. BITKER Marc Olivier UROLOGIE

18.BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE

19. BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE

20. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE

21. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES

22.BRICE Alexis GENETIQUE

23.BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

24. CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE

25.CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE

26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE

27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE

28.CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE

29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

30.CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES

32. CESSELIN François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

33.CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE

34.CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE

35.CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE

36.CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE

41.COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE

42.COHEN Laurent NEUROLOGIE

43.COMBES Alain REANIMATION MEDICALE

44. CORIAT Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE

45. CORNU Philippe NEURO-CHIRURGIE

46.COURAUD François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

47. DANIS Martin PARASITOLOGIE

48. DAUTZENBERG Bertrand PNEUMOLOGIE

49.DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

50. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE

51. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE

52. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE

53. DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE

54.DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

55.DORMONT Didier RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE

56. DUBOIS Bruno NEUROLOGIE

57. DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE

58.DUGUET Alexandre PNEUMOLOGIE

59. DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

60.EYMARD Bruno NEUROLOGIE

61. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE

62. FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

63. FONTAINE Bertrand FEDERATION DE NEUROLOGIE

64.FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE D’ADULTES

65. FOURET Pierre ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

66. GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE

67. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE

68.GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE

69. GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II

70. GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

71. HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE / UROLOGIE

72.HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE

73. HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

74. HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE

75. HERSON Serge THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE

76. HEURTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

77.HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE

78. ISNARD Richard CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES

79.ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE

80. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE

81.JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D'ADULTES

82. KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

83. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE

84. KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE

85.KLATZMANN David IMMUNOLOGIE

86.KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES

87.KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE

91. LE FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE 92. LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE 93.LEENHARDT Laurence ENDOCRINOLOGIE / MEDECINE NUCLEAIRE 94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE 95. LEHERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III 96. LEHOANG Phuc OPHTALMOLOGIE 97.LEMOINE François IMMUNOLOGIE 98.LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE 99. LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE 100.LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE 101.MALLET Alain BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE 102.MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE 103.MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE 104.MAZIER Dominique PARASITOLOGIE 105.MEININGER Vincent NEUROLOGIE 106.MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE 107.MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 108.METZGER Jean-Philippe CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES 109.MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 110.OPPERT Jean-Michel NUTRITION 111.PASCAL Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE, TRAUMATOLOGIQUE 112.PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE.

113.PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE

114.PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE

115.PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE

116.PIETTE François MEDECINE INTERNE

117.PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE

118.POIROT Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

119.POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

120.PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE

121.RATIU Vlad HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE

122.RICHARD François UROLOGIE

123.RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE

124.ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE -- Ivry

125.ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE

126.SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES

127.SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE

128.SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE

129.THOMAS Daniel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES

130.TOUITOU Yvan NUTRITION / BIOCHIMIE (surnombre)

131.TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

132.VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE

133.VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE

134.VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE

135.VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard)

136.VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE

Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie Site Saint-Antoine Année universitaire 2012/2013

PU-PH

AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique Hôpital ROTHSCHILD

AMSELEM Serge Génétique Hôpital TROUSSEAU

ANDRE Thierry Cancérologie Hôpital La Salpétrière

ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique Hôpital TENON

ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie Hôpital TENON

ARLET Guillaume Bactériologie Hôpital TENON

ARRIVE Lionel Radiologie Hôpital SAINT ANTOINE

AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712 Hôpital SAINT ANTOINE

AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU

BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT ANTOINE

BARDET Jean Cardiologie Hôpital SAINT ANTOINE

BAUD Laurent Explorations fonctionnelles multidisciplinaires Hôpital TENON

BAUDON Jean Jacques Néonatologie Hôpital TROUSSEAU

BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition Hôpital SAINT ANTOINE

BEAUSSIER Marc Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT ANTOINE

BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique Hôpital ROTHSCHILD

BENSMAN Albert Néphrologie Hôpital TROUSSEAU

BERENBAUM Francis Rhumatologie Hôpital SAINT ANTOINE

BEREZIAT Gilbert UMR 7079 Physiologie et physiopathologie Campus Jussieu

BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale Hôpital TENON

BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie Hôpital TROUSSEAU

BOCCON GIBOD Liliane Anatomie pathologique Hôpital TROUSSEAU

BONNET Francis Anesthésie réanimation Hôpital TENON

BORDERIE Vincent Ophtalmologie CNHO des 15/20

BOUCHARD Philippe Endocrinologie Hôpital SAINT ANTOINE

BOUDGHENE STAMBOULI Franck Radiologie Hôpital TENON

BREART Gérard Gynécologie obstétrique Hôpital TENON

CABANE Jean Médecine interne Hôpital SAINT ANTOINE

CADRANEL Jacques Pneumologie Hôpital TENON

CALLARD Patrice Anatomie pathologique Hôpital TENON

CAPEAU Jacqueline Inserm U.680 Faculté de Médecine P. & M. Curie

CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT ANTOINE

CARETTE Marie France Radiologie Hôpital TENON

CASADEVALL Nicole Hématologie biologique Hôpital SAINT ANTOINE

CAYRE Yvon Hématologie immunologie Hôpital DEBRE

CHOUAID Christos Pneumologie Hôpital SAINT ANTOINE

CHRISTIN ‐ MAITRE Sophie Endocrinologie Hôpital SAINT ANTOINE

CLEMENT Annick Pneumologie Hôpital TROUSSEAU

CLERGUE François Ministère des Affaires Etrangères Anesthésiologie

COHEN Aron Cardiologie Hôpital SAINT ANTOINE

CONSTANT Isabelle Anesthésiologie réanimation Hôpital TROUSSEAU

COSNES Jacques Gastroentérologie et nutritionHôpital SAINT ANTOINE

COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques Hôpital TROUSSEAU

DAMSIN Jean Paul Orthopédie Hôpital TROUSSEAU

DARAI Emile Gynécologie obstétrique Hôpital TENON

DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale Hôpital SAINT ANTOINE

DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervicofaciale Hôpital TROUSSEAU

DEVAUX Jean Yves Biophysique et médecine nucléaire Hôpital SAINT ‐ ANTOINE

DOUAY Luc Hématologie biologique Hôpital TROUSSEAU

DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT ANTOINE

DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie Hôpital TROUSSEAU

DURON François Endocrinologie Hôpital SAINT ANTOINE

DUSSAULE Jean Claude Physiologie Hôpital SAINT ANTOINE

FAUROUX Brigitte Gastroentérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique Hôpital SAINT ANTOINE

FLEJOU Jean François Anatomie pathologique Hôpital SAINT ANTOINE

FLORENT Christian Hépato gastroentérologie Hôpital SAINT ANTOINE

FRANCES Camille Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON

FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique Hôpital SAINT ANTOINE

GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervicofaciale Hôpital TROUSSEAU

GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologie Hôpital TROUSSEAU

GATTEGNO Bernard Urologie Hôpital SAINT ANTOINE

GENDRE Jean Pierre Gastroentérologie et nutrition Hôpital SAINT ANTOINE

GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT ANTOINE

GIRARDET Jean Philippe Gastroentérologie, nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

GIROT Robert Hématologie biologique Hôpital TENON

GOLD Francis Néonatologie Hôpital TROUSSEAU

GORIN Norbert Hématologie clinique Hôpital SAINT ANTOINE

GRATEAU Gilles Médecine interne Hôpital TENON

GRIMFELD Alain Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie Hôpital TROUSSEAU

GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale Hôpital TROUSSEAU

GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique Hôpital TENON

GUIDET Bertrand Réanimation médicale Hôpital SAINT ANTOINE

HAAB François Urologie Hôpital TENON

HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU

HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON

HOUSSET Chantal Biologie cellulaire – Inserm U. 680Faculté de Médecine P. & M. Curie

JAILLON Patrice Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie

JOUANNIC Jean Marie Gynécologie obstétrique Hôpital TROUSSEAU

JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON

LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles Hôpital TROUSSEAU

LEBEAU Bernard Pneumologie Hôpital SAINT ‐ ANTOINE

LEGRAND Ollivier Hématologie oncologie médicale Hôpital HOTEL DIEU

LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

LEVY Richard Neurologie Hôpital SAINT ANTOINE

LIENHART André Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT ANTOINE

LOTZ Jean Pierre Cancérologie Hôpital TENON

LOUVET Christophe Oncologie médicale Hôpital SAINT ANTOINE

MARIE Jean Pierre Hématologie Hôpital HOTEL DIEU

MARSAULT Claude Radiologie Hôpital TENON

MASLIAH Joëlle Inserm U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie

MAURY Eric Réanimation médicale Hôpital SAINT ANTOINE

MAYAUD Marie Yves Pneumologie Hôpital TENON

MENU Yves Radiologie Hôpital SAINT ANTOINE

MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico faciale Hôpital TENON

MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT ANTOINE

MICHEL Pierre Louis Cardiologie Hôpital TENON

MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT ANTOINE

MIMOUN Maurice Chirurgie plastique Hôpital ROTHSCHILD

MITANCHEZ Delphine Néonatologie Hôpital TROUSSEAU

MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire Hôpital TENON

MURAT Isabelle Anesthésie réanimation Hôpital TROUSSEAU

NICOLAS Jean Claude Virologie Hôpital TENON

OFFENSTADT Georges Réanimation médicale Hôpital SAINT ANTOINE

PAQUES Michel Ophtalmologie CHNO des 15/20

PARC Yann Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT ANTOINE

PATERON Dominique Service d’Accueil des Urgences Hôpital SAINT ANTOINE

PAYE François Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT ANTOINE

PERETTI Charles Siegfried Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT ANTOINE

PERIE Sophie ORLHôpital TENON

PETIT Jean Claude Bactériologie virologie Hôpital SAINT ANTOINE

PIALOUX Gilles Maladies infectieuses et tropicales Hôpital TENON

POUPON Raoul Hépatologie et gastroentérologieHôpital SAINT ANTOINE

RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale Hôpital TROUSSEAU

RODRIGUEZ Diana Neuro pédiatrie Hôpital TROUSSEAU

RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses Hôpital TENON

RONDEAU Eric Urgences néphrologiques – Transplantation rénale Hôpital TENON

ROSMORDUC Olivier Hépato gastro entérologie Hôpital SAINT ANTOINE

ROUGER Philippe I.N.T.S.6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15

ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique Hôpital TENON

ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT LOUIS

SAHEL José Alain Ophtalmologie CHNO des 15/20

SAUTET Alain Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT ANTOINE

SEZEUR Alain Chirurgie générale Hôpital des DIACONESSES

SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales Hôpital TROUSSEAU

SOUBRIER Florent Département de génétique Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE

TALBOT Jean Noël Biophysique médecine nucléaire Hôpital TENON

TIRET Emmanuel Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT ANTOINE

TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie Hôpital TENON

TOUNIAN Patrick Gastroentérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

TRAXER Olivier Urologie Hôpital TENON

TRUGNAN Germain Inserm U538 Faculté de Médecine P. & M. Curie

TUBIANA Jean Michel (surnombre) Radiologie Hôpital SAINT ANTOINE

UZAN Serge Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction Hôpital TENON

VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique Hôpital SAINT ANTOINE

VAYSSAIRAT Michel Cardiologie Hôpital TENON

VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillofaciale et stomatologie Hôpital TROUSSEAU

WENDUM Dominique Anatomie pathologique Hôpital SAINT ANTOINE

WISLEZ Marie Pneumologie Hôpital TENON

Année Universitaire 2012/2013

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE Site PITIE

1.

ANKRI Annick HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

2.

AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE

3.

AXELRAD Herbert PHYSIOLOGIE

4.

BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE

5.

BELLANNE-CHANTELOT Christine GENETIQUE

6.

BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

7.

BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE

8.

BORSOS Anne-Marie BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

9.

BOUTOLLEAU David VIROLOGIE

10.

BROUSSE Geneviève PARASITOLOGIE

11.

BUFFET Pierre PARASITOLOGIE

12.

CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE

13.

CARRIE Alain BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

14.

CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

15.

CHARRON Philippe GENETIQUE/CARDIOLOGIE

16.

COLLET Jean-Philippe DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE

17.

COMPERAT Eva ANATOMIE PATHOLOGIQUE

18.

CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE

19.

COULET Florence GENETIQUE

20.

COUSSIEU Christiane BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

21.

DALOZ Madeleine ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION

22.

DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE

23.

DATRY Annick PARASITOLOGIE

24.

DELERS Francisco BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

25.

DEPIENNE Christel GENETIQUE

26.

DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE

27.

FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHERAPIE

28.

FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE

29.

FRIJA Elisabeth PHYSIOLOGIE

30.

GALANAUD Damien RADIOLOGIE

31.

GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE

32.

GIRAL Philippe NUTRITION/ENDOCRINOLOGIE

33.

GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE

34.

HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE

35.

HALLEY DES FONTAINES Virginie EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE

36.

HOANG VAN Catherine ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

40.

LACORTE Jean-Marc BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

41.

LAURENT Claudine PEDOPSYCHIATRIE

42.

LE BIHAN Johanne BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

43.

LE GUERN Eric GENETIQUE

44.

LESOURD Sylvie GENETIQUE

45.

MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE

46.

MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE

47.

MAZIERES Léonore PHYSIOLOGIE

48.

MORICE Vincent

NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE

50.

N’GUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

51.

PERNES Jean-François BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE

52.

PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE

53.

ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE

54.

ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE

55.

ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE

56.

ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE

57.

SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE

58.

SEBBAN Claude MEDECINE INTERNE / GERIATRIE

59.

SEILHEAN Danielle NEURO-ANATOMIE PATHOLOGIQUE

60.

SIMON Dominique SANTE PUBLIQUE / EPIDEMIOLOGIE

61.

SOUGAKOFF Wladimir BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE

62.

STRAUS Christian PHYSIOLOGIE/EXPLORATION FONCTIONNELLE

63.

TANKERE Frederic O.R.L.

64.

TEZENAS DU MONTCEL Sophie

THELLIER Marc PARASITOLOGIE

66.

TRESCA Jean-Pierre BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

67.

URIOS Paul BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

68.

VEZIRIS Nicolas BACTERIOLOGIE-HYGIENE

69.

VITTE Elisabeth ANATOMIE/O.R.L.

70.

WAROT Dominique PHARMACOLOGIE

MCU-PH

ABUAF Nisen Hématologie Hôpital TENON

AMIEL Corinne Virologie Hôpital TENON

ANCEL Pierre Yves Département de Santé Publique Hôpital TENON

APARTIS Emmanuelle Physiologie Hôpital SAINT-ANTOINE

BARBU Véronique Biologie cellulaire Faculté de Médecine P. & M. Curie

BELLOCQ Agnès Explorations fonctionnelles Hôpital TENON

BENLIAN Pascale Biochimie B Hôpital SAINT-ANTOINE

BERTHOLON Jean François EFR Hôpital SAINT-ANTOINE

BIOUR Michel Pharmacologie Faculté de Médecine P. & M. Curie

BOELLE Pierre Yves Inserm U707 Faculté de Médecine P. & M. Curie

BOFFA Jean Jacques Néphrologie et dialyses Hôpital TENON

BOULE Michèle Physiologie Hôpital TROUSSEAU

CARRAT Fabrice Inserm U707 Faculté de Médecine P. & M. Curie

CERVERA Pascale Anatomie pathologique Hôpital SAINT-ANTOINE

CHABBERT BUFFET Nathalie Gynécologie Obstétrique Hôpital TENON

COLOMBAT Magali Anatomo-pathologie Hôpital TENON

DECRE Dominique Bactériologie virologie Hôpital SAINT-ANTOINE

DELHOMMEAU François Hématologie Hôpital SAINT-ANTOINE

DELISLE Françoise Bactériologie virologie Hôpital TENON

DEVAUX Aviva Biologie de la Reproduction GH Pitié-Salpétrière

DEVELOUX Michel Parasitologie Hôpital SAINT-ANTOINE

EL ALAMY Ismaïl Hématologie biologique Hôpital TENON

ESCUDIER Estelle Département de Génétique Hôpital TROUSSEAU

FAJAC-CALVET Anne Histologie embryologie Hôpital TENON

FERRERI Florian Psychiatrie d'Adultes Hôpital SAINT-ANTOINE

FLEURY Jocelyne Histologie embryologie Hôpital TENON

FRANCOIS Thierry Pneumologie et réanimation Hôpital TENON

GARÇON Loïc Hématologie biologique Hôpital SAINT-ANTOINE

GARDERET Laurent Hématologie clinique Hôpital SAINT-ANTOINE

GEROTZIAFAS Grigoris Hématologie Hôpital TENON

GONZALES Marie Génétique et embryologie médicales Hôpital TROUSSEAU

GOZLAN Joël Bactériologie virologie Hôpital SAINT-ANTOINE

HAYMANN Jean Philippe Explorations fonctionnelles Hôpital TENON

HENNEQUIN Christophe Parasitologie Hôpital SAINT-ANTOINE

JOHANET Catherine Immunologie et hématologie biologiques Hôpital SAINT-ANTOINE

JOSSET Patrice Anatomie pathologique Hôpital TROUSSEAU

LAGRANGE Monique Immunologie, hématologie biologiques Hôpital SAINT-ANTOINE

LAPILLONNE Hélène Hématologie biologique Hôpital TROUSSEAU

LASCOLS Olivier Inserm U.680 Faculté de Médecine P. & M. Curie

LEWIN ZEITOUN Maïté Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE

MANDELBAUM Jacqueline Histologie embryologie Hôpital TENON

MAUREL Gérard Biophysique et médecine nucléaire Faculté de Médecine P. & M. Curie

MAURIN Nicole Histologie Hôpital TENON

MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie CHNO des 15/20

MORAND Laurence Bactériologie virologie Hôpital SAINT-ANTOINE

NETCHINE Irène Explorations fonctionnelles Hôpital TROUSSEAU

PARISET Claude Explorations fonctionnelles et endocriniennes Hôpital TROUSSEAU

PICARD Arnaud Chirurgie Maxillo-faciale Hôpital TROUSSEAU

PLAISIER Emmanuel Néphrologie Hôpital TENON

POIRIER Jean Marie Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie

POIROT Jean Louis Parasitologie Faculté de Médecine P. & M. Curie

PORTNOI Marie France Département de Génétique Hôpital TROUSSEAU

RAINTEAU Dominique Inserm U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie

RAVEL DARRAGI Nadège Histologie biologie reproduction Hôpital TENON

ROBERT Annie Hématologie biologique Hôpital SAINT-ANTOINE

ROSSIGNOL Sylvie Explorations fonctionnelles Hôpital TROUSSEAU

ROUX Patricia Parasitologie Faculté de Médecine P. & M. Curie

SEBE Philippe Urologie Hôpital TENON

SEBILLE Alain Physiologie Faculté de Médecine P. & M. Curie

SELLAM Jérémie Rhumatologie Hôpital SAINT-ANTOINE

SEROUSSI FREDEAU Brigitte Département de Santé Publique Hôpital TENON

SIBONY Mathilde Anatomie pathologique Hôpital TENON

SIMON Tabassome Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie

SOUSSAN Patrick Virologie Hôpital TENON

STANKOFF Bruno Neurologie Hôpital TENON

SVRCEK Magali Anatomie et cytologie pathologiques Hôpital SAINT-ANTOINE

TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie Hôpital SAINT-ANTOINE

THOMAS Ginette Biochimie Faculté de Médecine P. & M. Curie

VAN DEN AKKER Jacqueline Embryologie pathologique Hôpital TROUSSEAU

VAYLET Claire Médecine nucléaire Hôpital TROUSSEAU

VIBERT Jean François Inserm U 444 Faculté de Médecine P. & M. Curie

VIGOUROUX Corinne Inserm U680 Faculté de Médecine P. & M. Curie

WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie

WOLF Claude Laboratoire de spectrométrie de masse Faculté de Médecine P. & M. Curie

CHENAIS Joël Biophysique Faculté de Médecine P. & M. Curie

DEHEE Axelle Bactériologie virologie Hôpital TROUSSEAU

FOUQUERAY Bruno Explorations fonctionnelles Hôpital TENON

KHOSROTEHRANI Kiarash Dermatologie Hôpital TENON

SERMENT

En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’Exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je

suis fidèle à mes promesses ! Que je sois

couvert d’opprobre et méprisé de mes

confrères si j’y manque.

Table des matières

Abréviations………..18

Introduction………...19

Epidémiologie………...19

Histoire naturelle du cancer et prise en charge……….…21

Moyens de prévention………...26

Etudes préliminaires………..32

En Europe………..34

Objectif..………35

Méthode………36

Recherche bibliographique……….………..36

Médecins………...37

Questionnaire………38

Analyse des résultats……….39

Résultats………...40

Description de la population……….41

Comparaison des pratiques dans le Val de Marne et dans les Hauts de Seine………..46

Evolution depuis le dépistage organisé……….56

Analyse multi variée………..59

Discussion……….60

Profil des médecins………...60

Freins liés à la patiente………..62

Les biais et les limites………...69

Conclusion………71

Références……….73

Annexes………...81

Questionnaire………81

Mémentos de l’InCA à l’intention des médecins………..91

Dépistage organisé du cancer du col………...92

Courriers adressés aux femmes ciblées par l’ADOC94………93

Permis d’imprimer………97

Résumé……….98

Abréviations

HAS : Haute Autorité de Santé

ADOC94 : Association de Dépistage Organisé du Val de Marne CIN : Cervical Intraepithelial Neoplasia

FCU : Frottis Cervico-Utérin HPV : Human Papilloma Virus ALD : Affection Longue Durée

InCA : Institut National Contre le Cancer IRM : Imagerie par Résonance Magnétique

TEP-TDM au F-FDG : Tomographie par Emission de Positons au fluorodesoxyglucose marqué au fluor 18

AIS : Adénocarcinome in situ CPJ : Critère Principal de Jugement

ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé ASCUS : Atypical Squamous Cells of Undetermined Signifiance InVS : Institut national de Veille Sanitaire

HTA : Hypertension Artérielle

SUDOC : Système Universitaire de Documentation FMC : Formation Médicale Continue

ORS : Observatoire Régional de Santé ECN : Examen Classant National VdM : Val de Marne

HdS : Hauts de Seine

Introduction

Epidémiologie

Le cancer du col de l’utérus est au deuxième rang des cancers féminins dans le monde en fréquence et au premier rang en mortalité, avec un taux d’incidence standardisé mondial estimé à 7.1 pour 100 000 femmes et de mortalité 1.9 pour 100 000 femmes en 2005.

En France, il s’agit du douzième cancer le plus fréquent. Il cause encore près de 1000 décès par an. La classe d’âge la plus touchée en termes d’incidence est celle des 15-49 ans ; et en termes de mortalité 50-64ans.

Néanmoins, son incidence et sa mortalité sont en constante diminution depuis 1990 avec un taux annuel moyen de décroissance qui a tendance à diminuer depuis ces dernières années.

Cancer du col de l’utérus : incidence et mortalité estimées de 1980 à 2005 et projections

2010

C’est un cancer dit de pronostic « intermédiaire » avec un taux de survie relative à 5 ans estimé à 70% ; plus favorable chez les femmes les plus jeunes (<45ans) que chez les femmes les plus âgées (>75ans).

De plus, ce pronostic s’améliore lorsque ce cancer est dépisté et traité précocement.

Lorsqu’il est détecté au stade local, le taux de survie relative à 5 ans est d’environ 92%.

Lorsque le cancer est à un stade régional, le taux de survie diminue à 58%, et chute carrément à 17% lorsque le cancer est au stade métastatique.

Le rôle essentiel du dépistage dans ce cancer apparaît au vu de ces données.

Connaissant les recommandations HAS concernant le dépistage et la prise en charge du cancer du col de l’utérus, on ne peut que s’interroger devant ces données épidémiologiques d’incidence et de mortalité.

Pourquoi de tels chiffres existent-ils dans les classes d’âge qui devraient au contraire être

prises en charge le plus précocement ?

Histoire naturelle du cancer et prise en charge

Ce cancer est lié à l’infection et la persistance de cette infection par des papillomavirus oncogènes à haut risque qui causent des lésions précancéreuses – les néoplasies cervicales intra épithéliales CIN - précédant l’apparition d’un cancer invasif.

Ces lésions sont de type épidermoïde le plus fréquemment et se développent à partir de l’épithélium de surface, envahissant ensuite le chorion cervical. Elles sont caractérisées par une prolifération de cellules atypiques plus ou moins indifférenciées désorganisant la structure épithéliale.

Le grade CIN correspond à la hauteur des anomalies dans l’épithélium.

CIN 1 correspond à des modifications mineures limitées au tiers inférieur de l’épithélium.

CIN 2 correspond à une extension aux deux tiers.

CIN 3, dysplasie sévère s’étend à toute la hauteur de l’épithélium.

A ce stade, souvent, les patientes sont asymptomatiques. Le diagnostic est accessible alors par le frottis cervico-utérin (FCU). Au stade symptomatique, il convient de rechercher en plus des métrorragies spontanées ou provoquées, des dyspareunies, des leucorrhées, des douleurs pelviennes ou lombaires.

La durée de progression vers un carcinome invasif est variable. Elle peut prendre place sur une période moyenne de quinze à vingt ans après la persistance de l’infection.

L’existence d’une phase de lésions précancéreuses donne toute sa place aux stratégies préventives ; d’autant que chaque grade précancéreux (CIN 1, CIN 2, CIN 3) peut régresser vers un épithélium normal dans 30 à 50% des cas.

Histoire naturelle de l’infection à HPV

A noter qu’il existe des facteurs pronostiques de développement synchrone ou métachrone de néoplasies cervicales : l’âge de la patiente, le type d’HPV, la persistance de l’infection HPV, la charge virale, le stade immunitaire de la patiente, la précocité et la multiplicité des rapports sexuels, les co-infections sexuellement transmissibles, le tabagisme actif.

Au stade suivant, carcinome micro invasif, les cellules malignes ont rompu la membrane basale. Il existe 4 stades d’invasion.

Le stade 1 est une tumeur strictement localisée au col.

Le stade 1A est un carcinome micro invasif non visible macroscopiquement mais diagnostiqué à l’examen histologique, avec un envahissement du chorion inférieur à 3mm pour le stade 1A1, supérieur à 3mm et inférieur à 5mm pour le stade 1A2.

Au stade 1B, le cancer est visible macroscopiquement, de taille inférieure à 4cm pour le stade 1B1, supérieur à 4cm dans son diamètre maximal pour le stade 1B2.

Au stade 2, le cancer s’étend hors de l’utérus, sans atteindre ni la paroi pelvienne, ni le tiers inférieur du vagin.

Le stade 2A1 la lésion atteint 4cm maximum en s’étendant au vagin sans invasion des

paramètres. Au stade 2A2, la tumeur mesure plus de 4cm.

Le stade 3 est un cancer étendu à la paroi pelvienne et/ou au tiers inférieur du vagin et/ou responsable d’hydronéphrose ou d’un rein muet, sans atteinte des parois pelviennes au stade A ; avec atteinte des parois pelviennes et/ou hydronéphrose ou rein muet pour le stade B.

Au stade 4 sont envahis la vessie, le rectum ou le reste de la cavité pelvienne.

Le stade 4A est une extension à la muqueuse vésicale et/ou la rectale. Le stade 4B correspond aux métastases à distance.

Les métastases sont le plus souvent lymphatiques. Elles sont plus rares à distance : hépatiques et pulmonaires, osseuses et cérébrales. Elles sont exceptionnellement ovariennes.

La prise en charge du cancer du col de l’utérus est détaillée dans un guide ALD HAS- InCA 2010.

Il y est décrit que le diagnostic peut se faire au stade infra clinique par le dépistage par FCU ou devant des symptômes aspécifiques.

Le diagnostic de certitude est comme pour tout processus tumoral histologique fait sur un examen anatomopathologique de biopsie, et la prise en charge est multidisciplinaire.

Le traitement doit tenir compte de l’avis de la patiente notamment concernant sa fertilité et sa sexualité.

Il varie selon les stades.

Au stade 1A1, le diagnostic a été fait sur conisation. On peut donc effectuer une surveillance simple si les marges de la conisation sont in sano et en l’absence d’emboles lymphatiques. Sinon, on peut réaliser une hystérectomie totale simple.

Au stade 1A2, le traitement suit le même principe qu’au stade 1A1, avec une

lymphadénectomie pelvienne complémentaire coelioscopique. Une trachélectomie peut être

réalisée au lieu d’une hystérectomie pour préserver la fertilité de la patiente.

En cas d’emboles lymphatiques sur la pièce de conisation, on peut réaliser une trachélectomie élargie ou colpo-cervicectomie élargie en réséquant en plus le paramètre envahi.

En cas d’envahissement ganglionnaire, la patiente suivra une chimioradiothérapie concomitante complémentaire.

Au stade 2B, il y a différentes options : colpohystérectomie élargie, ovariectomie bilatérale, lymphadénectomie pelvienne, ou chirurgie conservatrice pour préserver la fertilité à type de trachélectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne.

Une association radio chirurgicale est également possible : curiethérapie préopératoire et colpohystérectomie élargie ou radiothérapie externe en cas de contre-indication chirurgicale.

Si la patiente présente un envahissement ganglionnaire ou des marges non in sano, il faut réaliser une radio chimiothérapie concomitante.

Du stade 1B2 au stade 4A, le traitement est la radio chimiothérapie concomitante. Il n’y a pas d’indication chirurgicale de première intention. La radiothérapie se déroule sur 5 semaines après IRM, TEP-TDM au F-FDG ou lymphadénectomie lombo-aortique laparoscopique.

Elle est suivie de curiethérapie utérovaginale 8 à 10 jours plus tard.

La chimiothérapie est concomitante aux séances de radiothérapie et se base sur des sels de platine.

Une chirurgie complémentaire est à discuter en réunion de concertation multidisciplinaire.

Le stade 4B est traitable par chimiothérapie et/ou radiothérapie.

Les récidives peuvent survenir au-delà de 5 ans et sont traitables par chimiothérapie palliative

dans la plupart des cas. Cette chimiothérapie peut être associée à une chirurgie et une

radiothérapie.

Bien codifiée, la prise en charge de ce cancer est très invasive rapidement, pour des

stades précoces de la maladie. On ne peut que constater là encore l’utilité d’un dépistage

précoce dans l’espoir de conserver la fertilité des patientes jeunes.

Moyens de prévention

Un premier moyen préventif est la vaccination contre certains papillomavirus. Les HPV forment une famille de plus de 200 types de virus différents ayant un fort tropisme pour les muqueuses ano-génitales. On distingue deux classes : HPV à haut risque oncogène, précurseurs des lésions précancéreuses et cancéreuses ; HPV à bas risque, non oncogènes, responsables des condylomes.

Cette vaccination a un intérêt augmenté du fait de la difficulté de prévention de la transmission sexuelle de ces virus. Comme l’HPV est présent sur l’ensemble de la zone anogénitale, l’utilisation du préservatif n’est que partiellement efficace.

Il existe deux vaccins contre les HPV : un vaccin bivalent contre les HPV de génotype 16 et 18 et un vaccin quadrivalent protégeant également contre les HPV de type 6 et 11 qui ne sont pas cancérigènes mais qui causent les lésions condylomateuses bénignes (les verrues génitales).

Pour une protection optimale, ces vaccins doivent être administrés, dans l’idéal, avant tout contact avec les HPV.

Les recommandations ciblent donc les jeunes filles de 14 ans, ainsi que les jeunes femmes de 15 à 23 ans n’ayant jamais eu de rapport sexuel ou dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle. Dans cette deuxième population, la vaccination est dite « de rattrapage ».

Le schéma vaccinal est le même pour les vaccins bivalent et tétravalent.

Il comporte trois injections nécessaires à l’efficacité vaccinale.

Cette efficacité a été évaluée pour le Gardasil® dans 4 études randomisées en double aveugle, contrôlées contre placebo avec un suivi de 27 à 44 mois.

Le critère principal de jugement était l’apparition de lésions CIN 2 ou3 ou d’AIS.

Chez les jeunes femmes non infectées par HPV lors de la vaccination, le vaccin avait une efficacité préventive de 98.2% sur le CPJ. L’efficacité était réduite à 51.8% pour toute la population quelque soit son statut vis-à-vis du HPV.

A ce jour, aucun effet secondaire grave n’a été détecté causé par ces vaccins.

Il est indispensable de ne pas oublier que ces vaccins ne se substituent pas aux frottis de dépistage dès l’âge de 25ans.

D’autant que la couverture vaccinale est estimée à moins de 30% de la population concernée ; et que dans ces 30%, environ 75% ont suivi un schéma vaccinal complet.

En outre, le cancer du col de l’utérus est un candidat idéal au dépistage par son évolution lente et l’existence de lésions précancéreuses curables. Le test de dépistage de référence des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus est un examen cytologique : le frottis cervico-utérin. Il est recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans tous les trois ans après deux frottis négatifs à un an d’intervalle.

Le FCU est un prélèvement de l’exocol puis de l’endocol, au niveau de la zone de jonction qui est la zone de développement de la dysplasie, avec une brosse ou une spatule d’Ayre. Le prélèvement est ensuite fixé sur lame ou mis en suspension dans un liquide.

Le prélèvement n’est possible qu’à distance des règles et d’un rapport sexuel, en dehors de toute infection ou traitement local, après traitement oestrogénique chez la femme ménopausée.

Il faut éviter de réaliser un toucher vaginal avant le prélèvement et l’usage de lubrifiant. Il est complété d’autres examens en cas de positivité suivant les arbres décisionnels de l’ANAES 2001.

En milieu liquide, le FCU a une sensibilité de 81% et une spécificité de 83%. Sur lame, la

sensibilité est de 74% et la spécificité est de 87%.

Il est également possible de rechercher l’HPV au niveau du col utérin (ou test HPV).

Ce test n’est réalisé qu’en seconde intention suite aux frottis ASCUS. Ce test est étudié en guise de test de dépistage de première intention et en cours d’expérimentation dans certains pays (USA, Allemagne, Pays-Bas …), et dans certains départements français.

La sensibilité de ce test varie de 88 à 100% pour la détection des ASCUS et CIN. Sa spécificité varie entre 82% et 99%. Sa valeur prédictive négative est proche de 100%.

La sensibilité de ce test est donc meilleure par rapport au FCU. Cependant sa spécificité diminue du fait d’infections transitoires non associées aux lésions cancéreuses. Il est intéressant en cas de discordances cytologie/colposcopie/histologie.

Si le test HPV est positif, il faut réaliser une colposcopie. L’objectif de ce test est en fait de repérer les femmes chez lesquelles les HPV sont persistants, et qui sont donc susceptibles de développer des anomalies, mais pourrait être intéressant plutôt chez la femme de 30-35 ans. En effet chez les plus jeunes femmes, l’infection par HPV est bien plus fréquente et bien moins significative pathologiquement parlant.

Ce test peut être réalisé par auto-prélevement ce qui peut être plus accessible pour les femmes réticentes à l’examen gynécologique chez le médecin.

Cependant, la majeure partie des infections HPV à haut risque est transitoire et la généralisation de l’utilisation du test HPV peut aboutir à la découverte d’infections à frottis normaux, sources d’angoisse, de sur diagnostic et de sur traitement.

Du fait de ces caractéristiques, il n’est utilisable et remboursé en France qu’en cas de frottis ASCUS chez la femme de plus de 30 ans.

Le dépistage a en effet un intérêt pathologique mais également économique.

En effet les coûts directs de dépistage et de prise en charge du cancer du col s’élevaient à 332

En France, plus de 6 millions de FCU (Frottis Cervico-Utérins) sont réalisés chaque année quand 17.5 millions de femmes sont concernées (en 2010). La couverture du dépistage est insuffisante et hétérogène : 58% entre 2003 et 2005. 51.6% des femmes sont insuffisamment dépistées et 40.6% le sont trop fréquemment. Ce taux est également disparate selon les tranches d’âge. Il est ainsi inférieur à 50% pour les moins de 25 ans et les plus de 50 ans.

Ce sont ces inégalités sous dépistage/sur dépistage qui ont poussé l’HAS à recommander la mise en place d’un dépistage organisé.

A ce jour, c’est le dépistage individuel du cancer du col de l´utérus qui est mis en place.

Contrairement aux dépistages organisés, il repose donc sur l´initiative (individuelle) des patientes. Il concerne les femmes de 25 à 65 ans et se fait tous les 3 ans si les deux premiers FCU, réalisés à un an d´intervalle, sont normaux.

D´après les recommandations de l´HAS de Juillet 2010, ce dépistage peut-être réalisé à la fois par les gynécologues, les généralistes et les sages-femmes.

Ces mêmes recommandations soulignent également qu’il existe des obstacles à la réalisation régulière de FCU en ville, notamment la diminution des effectifs des gynécologues.

Cette diminution d’effectif risque de faire régresser la couverture nationale de dépistage.

Répartition géographique du nombre de gynécologues et de généralistes pour 10 000 femmes

de 25 à 65 ans selon données ADELI

L’HAS place donc le médecin traitant au cœur de ce dispositif en recommandant que, pour chacune de ses patientes, il centralise les informations des autres spécialistes concernés, incite, prescrive ou réalise lui même le prélèvement.

Le médecin généraliste - médecin traitant - a un rôle prépondérant dans le dépistage et suivi de ces pathologies. Et bien que le FCU soit un geste appartenant plutôt à l’arsenal gynécologique, il serait logique que les généralistes le réalisent tout autant qu’un Hémoccult®, une prise de tension… Et ce, encore plus pour le FCU du fait du non renouvellement de la population des gynécologues médicaux.

Le programme français de lutte contre le cancer du col de l’utérus met actuellement en

place dans 13 départements français un dépistage organisé du cancer du col utérin. Il a été mis

en place suite à l’évaluation InVS de 2006 montrant une amélioration du taux de couverture

de dépistage avec une bonne qualité de prélèvements grâce au dépistage organisé.

Avec un tel objectif, la mortalité peut baisser jusqu’à 80% comme ça a été le cas en Islande lors de l’instauration du dépistage organisé.

En effet, depuis les années 90, cinq départements rejoints ultérieurement par neuf autres ont tenté un dépistage organisé du cancer du col de l’utérus. Ces initiatives étaient indépendantes et locales gérées différemment par leur coordination propre en raison de l’absence de cahier des charges national. En 2005, un cahier des charges national a été rédigé dans le but d’harmoniser l’organisation des différentes structures de gestion du dépistage. Ce cahier des charges a été mis à jour par l’InVS en 2009.

Cette évaluation par l’InVS

a porté sur l’Alsace (1994-2009), l’Isère (1991-2009), la Martinique (1991-2009). Les conclusions de l’InVS étaient que le taux de couverture sur 3 ans était en moyenne plus élevé dans ces départements qu’au niveau national. Cette amélioration était due à une meilleure couverture de dépistage pour les plus de 50 ans.

La qualité des FCU réalisés était satisfaisante et a permis la détection de 1823 lésions précancéreuses sur 484 304 frottis.

A noter que dans cette étude, la consultation de dépistage et le FCU étaient pris en charge à

100% en Isère et Martinique.

Etudes préliminaires

Depuis les années 1990, 5 départements, sur initiatives locales, ont mis en place un dépistage dit « organisé » du cancer du col de l'utérus. Chacun de ces départements avait sa propre structure de gestion, il n’existait pas de coordination nationale.

En 2008, seuls 3 départements poursuivent le dépistage organisé : l'Isère, l'Alsace (Bas- Rhin et Haut-Rhin) et la Martinique ; le Doubs ayant arrêté son programme depuis fin 2004.

Les résultats de cette campagne ne sont disponibles que pour la période 2003-2005. La couverture des départements concernés est meilleure qu’au niveau national.

Le taux moyen de couverture du dépistage de ce cancer est de 35% au niveau national.

Les premiers départements organisant le dépistage sont au-dessus du taux de couverture moyen pour la tranche d’âge des 50 – 65 ans concernés dans tous les départements (60% pour l’Isère, 58 à 62% pour l’Alsace, 39% pour la Martinique)

En Alsace, le programme a débuté en 1994 dans le Bas-Rhin et en 2001 dans le Haut- Rhin et n’a concerné que les femmes de 25 à 65 ans n’ayant pas réalisé un FCU dans les trois dernières années. La structure gérant le dépistage organisé a recueilli tous les frottis réalisés, de manière spontanée par la patiente ou suite à l’invitation du dépistage organisé.

En Isère, le programme a démarré en 1991 avec l’élargissement d’une consultation de dépistage qui existait pour les cancers du sein et colorectal au col de l’utérus. La population concernée est la population féminine entre 50 et 69 puis 74 ans. La structure organisationnelle ne gère que les frottis réalisés suite à l’invitation au dépistage.

En Martinique, dès 1991, les femmes de 25 à 65 ans ont été invitées tous les trois ans

par l’assurance maladie et celles de 20 à 24 ans ont eu la possibilité de bénéficier de frottis de

La structure de gestion recueille les résultats de tous les frottis (et des examens de suivi) réalisés dans un laboratoire martiniquais.

Les frottis réalisés dans le cadre du dépistage organisé étant pris en charge à 100 %, ils ont pu être distingués de ceux du dépistage individuel par l’assurance maladie.

L’organisation du dépistage en Alsace apparaît comme un « gold standard » car elle permet de suivre l’ensemble des frottis réalisés et cible les femmes qui n’ont pas fait de frottis depuis 3 ans pour les inciter à en faire. C’est d’ailleurs de mode de gestion repris par l’ADOC 94 pour la campagne actuelle de dépistage organisé.

Au final, cette étude montre que la centralisation des frottis par une structure de

gestion est essentielle, d’une part pour cibler les patientes échappant au dépistage individuel,

d’autre part pour surveiller l’évolution des lésions précancéreuses et cancéreuses.

En Europe

En Finlande, en Italie, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni, est utilisé le système d’invitation.

Toutes les femmes de la population cible sont sélectionnées via les registres de population, les dossiers médicaux des médecins généralistes, les listes électorales… et invitées. Le dépistage ainsi organisé a cet inconvénient que les frottis sur initiative individuelle ne peuvent être vérifiés et que certaines femmes déjà dépistées sont invitées de manière inutile. Les femmes cibles ne répondant pas aux invitations sont relancées par les laboratoires.

Au Danemark et en Slovénie le dépistage individuel est déjà bien ancré. Il a donc été

choisi un système d’invitation relance ne visant que les femmes qui n’ont pas fait de frottis

dans l’intervalle normal du dépistage. Les frottis réalisés à intervalles trop réguliers sont

comptabilisés au même titre que les frottis réalisés dans le cadre du dépistage du cancer du col

de l’utérus, contribuant ainsi à la surestimation de la couverture de dépistage.

Objectif

Cette thèse a pour but de mesurer l’impact de l’instauration du dépistage organisé du cancer du col utérin sur les pratiques des généralistes.

Est-ce qu’une mesure de santé publique peut influencer l’attitude des médecins généralistes ?

Ce questionnement est venu du constat que, très souvent, les patients arrivaient à un stade tardif et non contrôlé des maladies chroniques (HTA, diabète, cancers…).

Les états des lieux des campagnes de dépistage organisé précédentes n’ont pas analysé l’évolution des pratiques médicales vis à vis du FCU quand ils ont montré un changement du regard des femmes sur le FCU.

Notre objectif est de mettre en évidence une plus grande implication des praticiens du

Val de Marne par rapport à ceux des Hauts de Seine, du fait du dépistage organisé du cancer

du col utérin ; ce qui pourrait être une piste palliant au manque avenir de gynécologues

médicaux.

Méthodes

Il s’agit d’une étude anonymisée, descriptive, qualitative, de deux groupes indépendants.

Recherche bibliographique

Cette recherche bibliographique s’est faite en plusieurs parties.

Sur Pubmed®, la recherche s’est portée sur l’association des mots-clés « vaginal smears », « uterine cervical neoplasms », « mass screening ».

Sur les sites institutionnels, les liens et articles concernant le dépistage des cancers, le cancer du col et son état des lieux, le médecin traitant et son rôle préventif.

Sur le SUDOC et à la Bibliothèque Interuniversitaire de Médecine, la recherche a

concerné les mots clés « cancer du col », « dépistage », « médecine générale ».

Médecins

Nous avons choisi de restreindre l’étude à deux seuls départements pour des raisons d’accessibilité.

Le département pilote d’Ile de France dans l’instauration d’un dépistage organisé est le Val-de-Marne. Les Hauts-de-Seine, ne faisant pas partie des départements pilotes ont été choisis pour établir une comparaison. Ces deux départements ont été choisis du fait de leur contiguïté géographique. Ainsi sont atteints des bassins de population proches et que l’on espère comparables, mais également des médecins à l’exercice comparable (prédominance urbaine, FMC similaire…)

Nous avons contacté les réseaux ville hôpital en oncologie des Hauts-de-Seine et du Val-De-Marne en leur demandant s’ils pouvaient nous mettre en contact avec les médecins et gynécologues inscrits.

La diffusion du questionnaire s’est faite une première fois par mail, avec une en tête explicative des buts de l’enquête. La réponse était possible en ligne, par fax, par téléphone et par courrier.

Une seconde relance a été réalisée trois mois plus tard aux Entretiens de Bichat. Les

questionnaires ont été remplis en entretien guidé en ne sélectionnant que les praticiens

généralistes et gynécologues exerçant dans les départements ciblés.

Questionnaire

Le questionnaire a été élaboré à partir des enquêtes préalables sur le dépistage organisé, et le FCU en cabinet de médecine générale.

Il a été préalablement testé auprès d’un échantillon de 3 sages-femmes, 5 médecins, et un groupe d’internes en médecine générale. Certaines questions et réponses ont été regroupées et reformulées pour une plus grande lisibilité et une meilleure pertinence.

Le questionnaire a été rédigé et mis en ligne grâce à Google Drive®, service gratuit de Google®. (cf Annexe 1)

Il se subdivise en 4 parties.

La première partie concerne les pratiques concrètes des médecins libéraux vis-à-vis de la réalisation du FCU en pratique courante au cabinet et les raisons de ces pratiques.

La seconde partie est un recueil des opinions des médecins vis-à-vis du FCU, de sa réalisation pratique, des recommandations et évolutions prévues.

Les trois questions suivantes portent sur les connaissances des dernières recommandations HAS.

La fin du questionnaire permet d’analyser les caractéristiques des médecins

répondeurs.

Analyse des résultats

Les données ont été entrées sous tableur Excel®.

L’exploitation de ces données s’est faite grâce au logiciel EpiInfo®.

La première partie de l’analyse a été descriptive globale et stratifiée sur le département : population totale, ceux qui réalisent les frottis, ceux qui ne les réalisent pas, ceux qui sont en faveur d’un dépistage organisé et ceux qui ne le sont pas, les causes.

La seconde analyse a visé à comparer les réponses des Hauts-de-Seine à celles du Val-

de-Marne. Ces comparaisons ont été faites avec le test de Fisher, avec un seuil de

significativité à p=0.05.

Résultats

Cette étude a réuni 134 questionnaires : 73 soit 54.4% provenant de médecins de département pilote, 61 soit 45.5% de médecins hors département pilote.

Le taux de participation a été dans les Hauts de Seine de 36%, et dans le Val de Marne de

49%.

Description de la population

Au total 59% des médecins interrogés réalisent les FCU. 59% sont des femmes, 41%

des hommes.

89.6% des réponses proviennent de généralistes et 10.4% de gynécologues. Ces praticiens exercent à 61.2% en libéral, 18.7% sur le mode salarié et 20.1% en exercice mixte.

Ces médecins se sont installés en 1992 (année médiane).

Les dossiers médicaux des médecins répondeurs sont dans la grande majorité des cas extrêmement complets : 98.5% notent le tabagisme, 90.3% la consommation d’alcool. Les antécédents familiaux sont consignés dans 98.5% des cas. 100% des médecins interrogés renseignent l’indice de masse corporelle dans les dossiers. Concernant les examens de dépistage : 90.3% renseignent la dernière mammographie, 86.6% le dernier frottis, 82.1%

l’Hemoccult® et 90.3% l’état vaccinal.

Concernant le frottis de dépistage, quelle est votre pratique la plus fréquente?

En département pilote, 55 médecins soit 75.3% ont répondu qu’ils réalisaient eux- mêmes les frottis, 18 soit 24.7% envoient leurs patientes consulter un spécialiste ou en laboratoire.

Hors département pilote, 24 médecins réalisent les frottis et 37 non. Soit 60.7%

envoient consulter et 39.3% pratiquent le FCU eux-mêmes.

La différence de réalisation de FCU entre les 2 départements est significative : les médecins en département pilote réalisent plus de FCU que leurs confrères hors département pilote.

P<0.05

Dans les dossiers de vos patients adultes, quelles informations sont en général consignées

?

100% des médecins interrogés consignent la taille et le poids, aussi bien dans les Hauts de Seine qu’en Val de Marne.

98.5% consignent le tabagisme, l’existence d’antécédents familiaux de cancer.

En département pilote, ces deux données sont vérifiées dans 100% des cas, alors qu’hors département pilote dans 96.7% des cas, p=0.20.

90.3% vérifient la dernière mammographie et l’état des vaccinations. En département pilote, les dossiers contiennent ces informations dans 91.8% des cas pour la mammographie et 93.2% pour le statut vaccinal ; et hors département pilote dans 88.5% des cas pour la mammographie p=0.36 et 86.9% des cas pour les vaccinations p=0.17 (toutes vaccinations confondues).

89.6% notent la consommation d’alcool. Cela va de 100% en département pilote à

78.7% des dossiers hors département pilote, différence significative p<0.05.

86.6% retiennent le dernier frottis : 93.2% en département pilote et 78.7% hors département pilote. Là encore la différence est significative p=0.01.

82.1% notent le dernier Hémoccult® : 90.4% dans le 94 et 72.1% dans le 92, p=0.005.

59% des médecins répondeurs sont des femmes ; 41% sont des hommes.

La répartition des sexes n’est pas significativement différente : 60.3% de femmes dans le Val de Marne, 57.4% dans les Hauts de Seine et respectivement, pour les hommes 39.7% et 42.6%. p=0.43

Vous êtes généraliste/gynécologue ?

La grande majorité des répondeurs sont généralistes de profession 89.6% ; 87.7% en département pilote, 91.8% hors département pilote.

10.4% des réponses provenaient de gynécologues : 12.3% en département pilote, 8.2% hors département pilote.

La différence de répartition des spécialités n’est pas significative p=0.31

Quelle est votre année d'installation?

L’année d’installation médiane est 1990 en département pilote, 1995 hors département pilote.

Vous exercez à titre libéral, salarié, mixte?

61.2% des médecins interrogés exercent en libéral, 18.7% sont salariés et 20.1%

exercent en régime mixte. Un peu plus de médecins libéraux ont répondu hors département pilote (63.9% vs 58.9%), différence non significative. La proportion des autres modes d’exercice est comparable : exercice salarié 20.5% (94) vs 16.4% (92) ; exercice mixte 20.5%

vs 19.7%.

La répartition des médecins répondeurs est équilibrée avec 45.5% de réponses hors département pilote et 54.5% des réponses en département pilote.

Vous exercez en cabinet seul, de groupe ?

Là encore, la répartition est équilibrée avec 53% de médecins exerçant en cabinet de groupe et 47% en cabinet seul. Les médecins répondeurs des Hauts de Seine ont plus tendance à exercer en cabinet de groupe 60.7% versus 46.6% qu’en cabinet seul 39.3% vs 53.4%. Il y a plus de médecins en cabinet seul en département pilote, et plus en cabinet de groupe hors département pilote. La différence frôle la significativité. P=0.07

Au total, les médecins répondeurs étaient des femmes plutôt que des hommes, la grande majorité généralistes, aussi bien en département pilote que hors département pilote.

En département pilote, ces médecins travaillaient plus volontiers en cabinet seul que hors département pilote.

L’année d’installation médiane est 1990 en département pilote et 1995 hors département pilote.

Ces médecins remplissent leurs dossiers de manière similaire, hormis pour la consommation

d’alcool, l’Hémoccult® et le FCU qui sont significativement moins oubliés dans le 94 que