DOCTORAT EN MEDECINE

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE

(PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

ANNEE 2014 THESE N° 2014PA06G022

DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE : Médecine Générale

Par M. David TAN

Né le 17/05/1984 à Paris (75014)

______________

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 10 AVRIL 2014

PLACE ACCORDEE A LA FORMATION MEDICALE CONTINUE PAR LES MEDECINS GENERALISTES :

ETAT DES LIEUX EN SEINE-ET-MARNE

DIRECTEUR DE THESE : Dr Francis ABRAMOVICI

PRESIDENT DU JURY : Pr Jean CABANE

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Jean Cabane

Je vous remercie d'avoir accepté de présider ce travail. Soyez assuré de ma reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Jean Lafortune

Je vous remercie d’accepter de juger ce travail. Recevez ici le témoignage de ma gratitude.

A Monsieur le Docteur Dominique Tirmarche

Votre présence parmi les membres du jury m’honore. Trouvez ici l'expression de mes sincères remerciements.

A Monsieur le Docteur Francis Abramovici

Maitre de stage très impliqué dans la formation en générale et dans celle des internes, je te remercie d’avoir dirigé ma thèse et de m’avoir apporté des conseils toujours précieux et également de m’avoir fait découvrir la médecine de ville.

A Monsieur le Docteur Hervé Picard

Je te remercie et suis infiniment reconnaissant pour le temps que tu as pu me consacrer, de m’avoir initié à la statistique, ta pédagogie, ta patience et ton analyse toujours pertinente.

Je remercie mes parents, pour m’avoir transmis le goût du travail et de l’effort. Quand on veut, on peut vraiment.

Je remercie Alice et Arnaud, pour vos conseils avisés, votre implication, votre amour de l’orthographe et votre temps consacré à la relecture de ce travail. Vous êtes mes modèles de réussite et espère découvrir encore plus à vos côtés !

Je remercie Martin, mon petit neveu, de grandir tellement vite. Sache que Winnie

aura été et sera toujours là pour toi.

Je remercie mes beaux-parents, pour votre accueil parmi les vôtres, votre soutien et vos encouragements.

Je remercie Chi Hà, de m’avoir fait prendre conscience qu’il fallait tout de même rédiger cette thèse, merci pour ton aide et tes encouragements.

Je remercie Marylène et Henri, pour les merveilleux moments passés, pour votre soutien et surtout pour les ressources que vous m’avez apportées et qui m’ont permis de me remettre à la tâche l’esprit reposé.

Je remercie mes fameux compères de la faculté, Laid, Bertrand, Urfan et Nithia, avec lesquels nous passons toujours de bonnes soirées avec des anecdotes tant vos histoires prennent des tournures insoupçonnées. Merci à tous (sauf à Bertrand) de vous être relayés pour nous emmener en cours en voiture.

Je remercie Sandrine, Guillaume, Elisete et toutes les personnes qui m’ont apporté leur aide au moment où j’en avais le plus besoin.

Je remercie tout particulièrement ma chère et tendre, Kim-Anh, pour ton amour, ton

soutien, merci de m’avoir tant apporté depuis ces années. Ces quelques lignes ne

suffiront pas à exprimer tous mes sentiments, le quotidien s’en chargera.

LISTE DES PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE

Site PITIE-SALPETRIERE

ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE

AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE ALLILAIRE Jean-François, PSYCHIATRIE D’ADULTES AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE

ASTAGNEAU Pascal, EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE

BARROU Benoît UROLOGIE BASDEVANT Arnaud NUTRITION

BAULAC Michel ANATOMIE / NEUROLOGIE BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE

BELMIN Joël MEDECINE INTERNE - Ivry BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE

BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE BITKER Marc Olivier UROLOGIE

BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE

BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE

BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES BRICE Alexis GENETIQUE

BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE -

CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE (Chef de service par intérim) CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE

CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE

CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (département de génétique) CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES CESSELIN François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE

CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE

CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE

CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE CHIGOT Jean-Paul CHIRURGIE GENERALE

CHIRAS Jacques RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION

CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE

COHEN Laurent NEUROLOGIE

COMBES Alain REANIMATION MEDICALE

CORIAT Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE CORNU Philippe NEURO-CHIRURGIE

COURAUD François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE DANIS Martin PARASITOLOGIE

DAUTZENBERG Bertrand PNEUMOLOGIE 3 DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE

DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) DERAY Gilbert NEPHROLOGIE

DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE

DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE DORMONT Didier RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE DUBOIS Bruno NEUROLOGIE

DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE DUGUET Alexandre PNEUMOLOGIE

DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES EYMARD Bruno NEUROLOGIE

FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE

FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE FONTAINE Bertrand FEDERATION DE NEUROLOGIE FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE D’ADULTES

FOURET Pierre ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE

GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE

GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II

GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE / UROLOGIE

HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE

HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE

HERSON Serge THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE

HEURTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE

ISNARD Richard CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES

ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D'ADULTES

KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE

KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE KLATZMANN David IMMUNOLOGIE

KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE

LAMAS Georges OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE LANGERON Olivier ANESTHESIOLOGIE

LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE LE FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE

LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE LEENHARDT Laurence ENDOCRINOLOGIE / MEDECINE NUCLEAIRE LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE

LEHERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III LEHOANG Phuc OPHTALMOLOGIE

LEMOINE François IMMUNOLOGIE

LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE

LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE

MALLET Alain BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE

MAZIER Dominique PARASITOLOGIE

MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE

MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

METZGER Jean-Philippe CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES OPPERT Jean-Michel NUTRITION

PASCAL-MOUSSELLARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE.

PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE 4 PIETTE François MEDECINE INTERNE - Ivry PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE POIROT Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE

RATIU Vlad HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE

RICHARD François UROLOGIE

RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE - Ivry

ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES

SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE

SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE

THOMAS Daniel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES

TOUITOU Yvan NUTRITION / BIOCHIMIE TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE

VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE WILLER Jean-Vincent PHYSIOLOGIE

ZELTER Marc PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES

Site SAINT-ANTOINE

AMARENCO Gérard, Rééducation fonctionnelle et neurologique, Hôpital ROTHSCHILD AMSELEM Serge, Génétique, Hôpital TROUSSEAU

ANDRE Thierry, Cancérologie, Hôpital La Salpêtrière

ANTOINE Jean Marie, Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction, Hôpital TENON ARACTINGI Sélim, Unité de Dermatologie, Hôpital TENON

ARLET Guillaume, Bactériologie, Hôpital TENON ARRIVE Lionel, Radiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE

AUCOUTURIER Pierre, INSERM U 712, Hôpital SAINT-ANTOINE AUDRY Georges, Chirurgie viscérale infantile, Hôpital TROUSSEAU BALLADUR Pierre, Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT-ANTOINE BARDET Jean Cardiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE

BAUD Laurent, Explorations fonctionnelles multidisciplinaires, Hôpital TENON BAUDON Jean Jacques, Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU

BEAUGERIE Laurent, Gastroentérologie et Nutrition, Hôpital SAINT-ANTOINE BEAUSSIER Marc, Anesthésie – Réanimation, Hôpital SAINT-ANTOINE BENIFLA Jean Louis, Gynécologie Obstétrique, Hôpital ROTHSCHILD

BENSMAN Albert, Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU BERENBAUM Francis, Rhumatologie, Hôpital SAINT-ANTOINE

BEREZIAT Gilbert, UMR 7079 Physiologie et physiopathologie, Campus Jussieu

BERNAUDIN Jean-François, Histologie biologie tumorale, Hôpital TENON

BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry, Neuropédiatrie, Hôpital TROUSSEAU

BOCCON GIBOD Liliane, Anatomie pathologique, Hôpital TROUSSEAU

BONNET Francis, Anesthésie réanimation, Hôpital TENON BORDERIE Vincent, Ophtalmologie, CNHO des 15/20

BOUCHARD Philippe, Endocrinologie, Hôpital SAINT-ANTOINE BOUDGHENE STAMBOULI Franck, Radiologie, Hôpital TENON BREART Gérard, Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON CABANE Jean, Médecine interne, Hôpital SAINT-ANTOINE CADRANEL Jacques, Pneumologie, Hôpital TENON CALLARD Patrice, Anatomie pathologique, Hôpital TENON

CAPEAU Jacqueline, Inserm U.680, Faculté de Médecine P. & M. Curie CARBAJAL SANCHEZ Ricardo, Urgences pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU CARBONNE Bruno, Gynécologie obstétrique, Hôpital SAINT-ANTOINE CARETTE Marie France, Radiologie, Hôpital TENON

CASADEVALL Nicole, Hématologie biologique, Hôpital SAINT-ANTOINE CAYRE Yvon, Hématologie immunologie, Hôpital DEBRE

CHAZOUILLERES Olivier, Hépatologie gastroentérologie, Hôpital SAINT-ANTOINE CHOSIDOW Olivier, Dermatologie – Allergologie, Hôpital TENON

CHOUAID Christos, Pneumologie, Hôpital SAINT-ANTOINE

CHRISTIN MAITRE Sophie, Endocrinologie, Hôpital SAINT-ANTOINE 5 CLEMENT Annick, Pneumologie, Hôpital TROUSSEAU

CLERGUE François, Détaché au Ministère des Affaires Etrangères, Hôpital Cantonal, Anesthésiologie, 24, rue Micheli du Crest, Genève 14, Suisse

COHEN Aron, Cardiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE

CONSTANT Isabelle, Anesthésiologie réanimation, Hôpital TROUSSEAU COSNES Jacques, Gastro entérologie et nutrition, Hôpital SAINT-ANTOINE COULOMB Aurore, Anatomie et cytologie pathologiques, Hôpital TROUSSEAU DAMSIN Jean Paul, Orthopédie, Hôpital TROUSSEAU

DARAI Emile, Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON

DE GRAMONT Aimery, Oncologie médicale, Hôpital SAINT-ANTOINE

DENOYELLE Françoise, ORL et chirurgie cervicofaciale, Hôpital TROUSSEAU DEVAUX Jean Yves, Biophysique et médecine nucléaire, Hôpital SAINT-ANTOINE DOUAY Luc, Hématologie biologique, Hôpital TROUSSEAU

DOURSOUNIAN Levon, Chirurgie orthopédique, Hôpital SAINT-ANTOINE DUCOU LE POINTE Hubert, Radiologie, Hôpital TROUSSEAU

DURON Françoise, Endocrinologie, Hôpital SAINT-ANTOINE DUSSAULE Jean Claude, Physiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE

FAUROUX Brigitte, Gastroentérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc, Chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital SAINT-ANTOINE FLEJOU Jean François, Anatomie pathologique, Hôpital SAINT-ANTOINE

FLORENT Christian, Hépatogastroentérologie, Hôpital SAINT-ANTOINE FRANCES Camille, Dermatologie – Allergologie, Hôpital TENON

FUNCK BRENTANO Christian, Pharmacologie clinique, Hôpital SAINT-ANTOINE

GARABEDIAN Eréa Noël, ORL et chirurgie cervicofaciale, Hôpital TROUSSEAU

GARBARG CHENON Antoine, Bactériologie virologie, Hôpital TROUSSEAU

GATTEGNO Bernard, Urologie, Hôpital SAINT-ANTOINE

GENDRE Jean Pierre, Gastroentérologie et nutrition, Hôpital SAINT-ANTOINE GIRARD Pierre Marie, Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT-ANTOINE GIRARDET Jean Philippe, Gastroentérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU GIROT Robert, Hématologie biologique, Hôpital TENON

GOLD Francis, Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU

GORIN Norbert, Hématologie clinique, Hôpital SAINT-ANTOINE GRATEAU Gilles, Médecine interne, Hôpital TENON

GRIMFELD Alain, Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie, Hôpital TROUSSEAU GRIMPREL Emmanuel, Pédiatrie générale, Hôpital TROUSSEAU

GRUNENWALD Dominique, Chirurgie thoracique, Hôpital TENON GUIDET Bertrand, Réanimation médicale, Hôpital SAINT-ANTOINE HAAB François, Urologie, Hôpital TENON

HELARDOT Pierre Georges, Chirurgie viscérale infantile, Hôpital TROUSSEAU HOURY Sidney, Chirurgie digestive et viscérale, Hôpital TENON

HOUSSET Chantal, Biologie cellulaire – Inserm U. 680, Faculté de Médecine P. & M. Curie JAILLON Patrice, Pharmacologie clinique, Faculté de Médecine P. & M. Curie

JOUANNIC Jean Marie, Gynécologie obstétrique, Hôpital TROUSSEAU JUST Jocelyne, Pneumologie et allergologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LACAINE François, Chirurgie digestive et viscérale, Hôpital TENON

LACAU SAINT GUILY Jean, ORL, Hôpital TENON

LACAVE Roger, Histologie biologie tumorale, Hôpital TENON

LANDMAN PARKER Judith, Hématologie et oncologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent, Ophtalmologie, CHNO des Quinze-Vingts

LE BOUC Yves, Explorations fonctionnelles, Hôpital TROUSSEAU LEBEAU Bernard, Pneumologie, Hôpital SAINT-ANTOINE

LEGRAND Olivier, Hématologie oncologie médicale, Hôpital HOTEL DIEU LEVERGER Guy, Hématologie et oncologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LEVY Richard, Neurologie, Hôpital SAINT-ANTOINE

LIENHART André, Anesthésie – Réanimation, Hôpital SAINT-ANTOINE LOTZ Jean Pierre, Cancérologie, Hôpital TENON

LOUVET Christophe, Oncologie médicale, Hôpital SAINT-ANTOINE MARIE Jean Pierre, Hématologie, Hôpital HOTEL DIEU

MARSAULT Claude, Radiologie, Hôpital TENON

MASLIAH Joëlle, Inserm U.538, Faculté de Médecine P. & M. Curie MAURY Eric, Réanimation médicale, Hôpital SAINT-ANTOINE MAYAUD Marie Yves, Pneumologie, Hôpital TENON

MENU Yves, Radiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE

MEYER Bernard, ORL et chirurgie cervicofaciale, Hôpital TENON

MEYOHAS Marie Caroline, Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT-ANTOINE MICHEL Pierre Louis, Cardiologie, Hôpital TENON

MILLIEZ Jacques, Gynécologie obstétrique, Hôpital SAINT-ANTOINE 6

MIMOUN Maurice, Chirurgie plastique, Hôpital ROTHSCHILD

MITANCHEZ Delphine, Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU

MONTRAVERS Françoise, Biophysique et médecine nucléaire, Hôpital TENON MURAT Isabelle, Anesthésie réanimation, Hôpital TROUSSEAU

NICOLAS Jean Claude, Virologie, Hôpital TENON

OFFENSTADT Georges, Réanimation médicale, Hôpital SAINT-ANTOINE PAQUES Michel, Ophtalmologie, CHNO des 15/20

PARC Yann, Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT-ANTOINE

PATERON Dominique, Service d’Accueil des Urgences, Hôpital SAINT-ANTOINE PAYE François, Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT-ANTOINE PERETTI Charles-Siegfried, Psychiatrie d’adultes, Hôpital SAINT-ANTOINE PERIE Sophie, ORL, Hôpital TENON

PETIT Jean Claude, Bactériologie virologie, Hôpital SAINT-ANTOINE PIALOUX Gilles, Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital TENON

POUPON Raoul, Hépatologie et gastro entérologie, Hôpital SAINT-ANTOINE RENOLLEAU Sylvain, Réanimation néonatale, Hôpital TROUSSEAU

RODRIGUEZ Diana, Neuro pédiatrie, Hôpital TROUSSEAU RONCO Pierre Marie, Néphrologie et dialyses, Hôpital TENON

RONDEAU Eric, Urgences néphrologiques - Transplantation rénale, Hôpital TENON ROSMORDUC Olivier, Hépatogastroentérologie, Hôpital SAINT-ANTOINE

ROUGER Philippe, I.N.T.S., 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15 ROUZIER Roman, Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON

ROZENBAUM Willy, Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT-LOUIS SAHEL José Alain, Ophtalmologie, CHNO des 15/20

SAUTET Alain, Chirurgie orthopédique, Hôpital SAINT-ANTOINE SEZEUR Alain, Chirurgie générale, Hôpital des DIACONESSES

SIFFROI Jean Pierre, Génétique et embryologie médicales, Hôpital TROUSSEAU SOUBRIER Florent, Département de génétique, Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE TALBOT Jean Noël, Biophysique médecine nucléaire, Hôpital TENON

THIBAULT Philippe, Urologie, Hôpital TENON

THOMAS Guy, Psychiatrie d’adultes, Hôpital SAINT-ANTOINE

THOUMIE Philippe, Rééducation neuro-orthopédique, Hôpital ROTHSCHILD TIRET Emmanuel, Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT-ANTOINE TOUBOUL Emmanuel, Radiothérapie, Hôpital TENON

TOUNIAN Patrick, Gastroentérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU TRAXER Olivier, Urologie, Hôpital TENON

TRUGNAN Germain, Inserm U538, Faculté de Médecine P. & M. Curie TUBIANA Jean Michel, Radiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE

UZAN Serge, Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital TENON VALLERON Alain Jacques, Unité de santé publique, Hôpital SAINT-ANTOINE

VAYSSAIRAT Michel, Cardiologie, Hôpital TENON

VAZQUEZ Marie Paule, Chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hôpital TROUSSEAU WENDUM Dominique, Anatomie pathologique, Hôpital SAINT-ANTOINE

WISLEZ Marie, Pneumologie, Hôpital TENON

Sommaire

INTRODUCTION ... 12

I. METHODOLOGIE ... 16

II. RESULTATS ... 17

1 - Profils des médecins interrogés ... 17

a) Profils sociodémographiques ... 17

b) Activité professionnel ... 19

c) Evolution de l’activité professionnelle et ses impacts ... 21

2 - Formation médicale continue ... 26

a) Temps de formation ... 26

b) Modification du temps de formation : raisons évoquées ... 29

c) Satisfaction et mise en pratique de la formation médicale continue ... 37

d) Facteurs extérieurs susceptibles d’influencer le temps de formation ... 40

III. DISCUSSION ... 43

1 - Discussion des résultats ... 43

a) Face aux nouvelles exigences du métier de médecin généraliste, quel temps de formation et quelle évolution ?... 43

b) Baisse du temps de formation : quels éléments d’explication ? ... 46

c) Comment pallier cette baisse de la formation ? ... 50

2 - Limites de la méthode ... 56

a) Choix méthodologique ... 56

b) Biais de l’échantillonnage, biais du volontariat ... 56

CONCLUSION ... 58

BIBLIOGRAPHIE ... 59

ANNEXES ... 62

SERMENT D’HIPPOCRATE ... 92

RESUME ... 93

INTRODUCTION

 Les médecins ont le devoir déontologique de se former et d’évaluer leurs pratiques (1). Ce devoir est devenu une obligation légale pour la formation médicale continue en 1996 (2) et pour l’évaluation des pratiques professionnelles en 2004 (3). Un des principaux objectifs étant de veiller à maintenir et à actualiser leurs connaissances. La loi «Hôpital, Patients, Santé et Territoires » (HPST) de 2009 a introduit dans le code de la santé publique la notion de Développement Professionnel Continu (DPC) (4), afin de réunir dans un concept commun les notions de formation professionnelle continue et d’évaluation des pratiques professionnelles ; il a pour principe d’associer des démarches de questionnements sur la pratique réelle du médecin et des choix de formation en vue de les améliorer.

 La formation médicale reste une des seules fonctions qui ne puisse être déléguée à autrui contrairement au secrétariat, la comptabilité voire l’activité même par le biais d’un médecin remplaçant.

 Par ailleurs, la charge de travail des médecins généralistes en France a

augmenté (48 heures hebdomadaire en 1992, 51 heures en 2000 et entre 52 et

60 heures en 2009) (5) et a pour conséquence la volonté, pour près d’un médecin

généraliste sur deux, de réduire le temps de travail de l’ordre de 12 heures par

semaine (6). L’atlas national de la démographie médicale (7) publié chaque année par le Conseil National de l’Ordre des Médecins fait état de problèmes d’accès aux soins du fait de la répartition inégale des médecins généralistes en France. Des déserts médicaux font leur apparition dans certaines régions (7).

 C’est notamment le cas en Ile de France, où la charge de travail des médecins a augmenté suite à une diminution progressive du nombre de médecins installés. En effet, depuis 2007, on note une baisse significative de -3,7% du nombre de médecins inscrits au tableau de l’Ordre en activité régulière. La Région Ile-de-France est ainsi devenue la première région de France qui se démédicalise le plus rapidement (7).

 La Seine et Marne est un département francilien. Elle représente quasiment la moitié de la surface de l’Ile de France (8). Cette présente étude a porté sur le département de la Seine et Marne car il constitue un vaste territoire diversifié en termes de population, de démographie médicale et par ses zones à la fois urbaines, semi-rurales et rurales, marqué par de forts contrastes sociaux façonnés dans le temps par la géographie, l’histoire, et par les politiques économiques et d’aménagement.

Au sein du département, il existe des disparités d’exposition aux risques environnementaux (pesticides, amiante..), se traduisant par des inégalités de santé. Ces disparités d’états de santé recoupent une répartition inégale de l’offre de soins sur le département (9).

 Sur le plan de la démographie médicale, la Seine et Marne est le département

francilien présentant le nombre de médecins généralistes le plus bas de la région

avec une densité moyenne de 243 pour 100 000 habitants en 2011 (densité moyenne nationale : 306,7 médecins pour 100 000 habitants). Il est fragilisé par un taux élevé des médecins de plus de 55 ans dont le renouvellement générationnel ne semble pas assuré, avec la difficulté pour certains maires à remplacer un généraliste parti à la retraite, à faire face à une vacance durable de postes de médecins salariés au sein d’établissements médico-sociaux et à organiser la permanence des soins (10).

 En parallèle, la Seine et Marne a connu la plus forte croissance démographique de France entre 1982 et 2009 (9). La population totale seine et marnaise a connu un taux de croissance annuel de 1% correspondant à environ 12 000 habitants en plus chaque année depuis 1999 (9). En conséquence, le nombre de patients potentiels ne cessera de croître dans les années à venir, amplifiant ainsi la charge de travail des médecins du département.

 Partant de ce constat, la Seine et Marne permet d’illustrer une situation générale en France concernant d’une part la raréfaction des médecins généralistes (11) et de l’autre, une population croissante et vieillissante (12).

 Plusieurs travaux se sont intéressées à la formation médicale continue des

médecins, notamment sur leurs modalités (13), leurs implications législatives (14)

et d’autres sur le temps de formation des médecins (5) sans tenir compte de leurs

aspects évolutifs dans le temps ni des conséquences collatérales possibles. Il

paraît donc intéressant de s’interroger sur la qualité des soins proposés par les

médecins vis-à-vis desquels l’exigence des patients ne cesse de s’amplifier:

- Avec une charge de travail en hausse, les médecins accordent-ils le même temps à leur formation qu’il y a 10 ans?

- L’accroissement de l’activité professionnelle a-t-il un impact sur le temps

accordé par les médecins à leur formation médicale continue ?

I. METHODOLOGIE

L’objectif initial était d’adresser le questionnaire par voie postale à tous les médecins généralistes de la Seine et Marne. Toutefois, du fait de contraintes matérielles, nous avons dû limiter les envois à 850 médecins tirés de façon aléatoire dans les annuaires des Pages Jaunes, du Conseil National de l’Ordre des Médecins et de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, sur les 1477 inscrits.

Les questionnaires ont été adressés par voie postale le 1er juillet 2013 en intégrant une enveloppe réponse pré-timbrée. La date limite pour le dépouillement était fixée au 1

octobre 2013, sans relance. 12 enveloppes ont été retournées pour cause d’erreur d’adresses de destinataires.

Le questionnaire figure en Annexes n°2.

In fine 341 questionnaires exploitables nous ont été retournés avant la date limite, soit un taux de réponse de 40,7%. Les réponses des médecins ont été saisies sous Microsoft Excel et les données analysées avec les fonctionnalités statistiques d’Excel.

II. RESULTATS

1 - Profils des médecins interrogés

a) Profils sociodémographiques

 Sur les 341 répondants, les hommes représentent 63,9% de l’échantillon et les femmes 36,1%. Cette répartition est comparable à la répartition nationale (41,6%

de femmes exerçant au 1

janvier 2013, selon l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economique (INSEE)) (15).

Au 1er janvier 2009, les femmes représentaient 39,9%, soit une augmentation de 1,7% en 4 ans (source INSEE). Les femmes sont minoritaires dans la population des médecins, néanmoins la profession a tendance à se féminiser progressivement.

 Sur l’échantillon des médecins interrogés, plus de 72% des répondants ont plus

de 50 ans (Graphique 1). 42% ont soutenu leur thèse dans les années 1980.

Graphique 1 : Age des médecins de l’échantillon

Environ 77% des répondants se sont installés dans leur cabinet actuel avant les années 2000. Nous avons donc suffisamment de recul pour étudier cet échantillon afin d’évaluer l’évolution d’activité durant ces 10 dernières années.

81% d’entre eux sont en couple, 38% n’ont pas d’enfants.

9  (3%) 16 (5%)

30 (9%) 38 (11%)

142 (41%)

106 (31%)

< 35 ans Entre 35 et  40 ans

Entre 41 et  45 ans

Entre 46 et  50 ans

Entre 51 et  60 ans

> 60 ans

Secteur 1 71,6%

Secteur 2 28,4%

b) Activité professionnelle

 Secteur d’activité

Graphique 2 : Répartition des médecins par secteur d’activité

.

La majorité de médecins exercent en secteur 1.

 Zone d’activité

La plupart des médecins exercent en zone urbaine (43.8%) alors que 37.6% sont en zone semi-rurale et 18.5% en zone rurale.

 Mode d’exercice

56% des médecins de l’échantillon exercent en cabinet de groupe, 41% exercent seuls et seulement 11% ont une activité salariée.

 Mode de consultation

58,3% des médecins consultent exclusivement sur rendez-vous tandis que 34,8%

alternent des plages sur rendez-vous et en consultations libres. Seulement 5,8% des médecins reçoivent leurs patients exclusivement en consultations libres. 60%

effectuent des visites à domicile.

 Temps de travail

Graphique 3 : Temps de travail hebdomadaire en moyenne

2/3 des médecins de l’échantillon déclarent travailler plus de 46 heures par semaine.

Graphique 4 : Nombre de patients reçus en consultation en moyenne par jour

Plus de 80% des médecins reçoivent plus de 20 patients en consultation par jour.

6,6%

28,4%

30,7%

23,3%

11,0%

< 35h 36h à 45h 46h à 55h 56h à 65h > 65h

1,8%

15,9%

50,6%

22,4%

8,8%

0,6%

< 10 11 à 20 21 à 30 31 à 40 41 à 50 > 50 

c) Evolution de l’activité professionnelle et ses impacts

 Evolution de l’activité professionnelle

Graphique 5 : Augmentation de l’activité professionnelle durant les 10 dernières années

A la question sur l’augmentation de l’activité professionnelle durant les 10 dernières années, un tiers des médecins généralistes déclarent avoir fortement augmenté leur activité. Plus globalement, ¾ d’entre eux déclarent une augmentation d’activité sur cette période.

A noter que moins de 10 % des médecins déclarent ne pas avoir du tout augmenté leur activité au cours de la dernière décennie.

9,5%

17,2%

39,5%

33,8%

Non pas du tout

Non pas vraiment

Oui légèrement

Oui fortement

Graphique 6 : Augmentation de l’activité professionnelle en fonction du nombre d’heures travaillées par semaine.

Dans le tableau ci-dessus, nous pouvons constater que l’évolution de l’activité professionnelle varie en fonction du nombre d’heures travaillées hebdomadaires (le test statistique utilisé est le Chi 2. Le p=0.018 (p<0.05), montre que la relation est significative).

L’augmentation de l’activité concerne surtout les médecins généralistes qui travaillent déjà un nombre d’heures important. Inversement, les médecins ayant une charge de travail moindre ne l’ont pas ou peu augmentée. En outre, l’augmentation de la charge de travail depuis 10 ans concerne davantage la classe des médecins qui travaillent plus de 46h par semaine.

19,4%

10,3% 6,2% 1,8%

35,5%

34,5%

26,2%

25,7%

22,6%

27,6%

27,7% 37,2%

19,4%

22,4%

23,8% 24,8%

3,2% 5,2%

16,2% 10,6%

Non pas du tout  Non pas  vraiment

Oui légèrement Oui fortement

> 65h 56h à 65h 46h à 55h 36h à 45h

< 35h

 Impacts sur l’organisation des médecins à la suite d’un accroissement de l’activité professionnel

Graphique 7 : Impacts sur l’organisation des médecins ayant augmenté leur activité professionnelle durant les 10 dernières années

,

73,3% des médecins généralistes interrogés (247 médecins) ont déclaré que leur activité avait augmenté sur les 10 dernières années. 92.3 % des médecins de ce sous-groupe déclarent que cette augmentation a eu un impact sur leur organisation de travail. Ces médecins ont mis en place deux principaux aménagements afin de faire face à l’accroissement de leur activité : l’allongement du temps de travail (75,4%) et la limitation des visites à domicile (67.7%).

Parmi les différents aménagements organisationnels possibles pour répondre au surcroît de travail, certains ont probablement des conséquences sur la vie personnelle du médecin, voire ses revenus par une augmentation des charges (ex.

allongement du temps de travail, recrutement d’une secrétaire…). D’autres aménagements auront probablement des conséquences principalement sur l’accès

7,7%

8,5%

15,7%

21,0%

38,3%

67,7%

75,4%

Aucun changement Recrutement secrétaire Association à d'autres médecins ou recours 

à un remplaçant

Réduction du temps de consultation

Restriction ou refus de nouveaux patients

Limitation des visites à domicile

Allongement du temps de travail

aux soins pour la population (diminution des visites à domicile, restriction ou refus de nouveaux patients) et/ou sur la qualité des soins ou de la relation médecin-malade (réduction des durées de consultation).

Il se pose ainsi la question du suivi de pathologies chez les personnes âgées et/ou dépendantes qui pourrait être délégué en partie aux associations de permanence de soins (il existe notamment trois associations de médecins de garde en Seine et Marne).

La limitation ou le refus de nouveaux patients, n’étant plus un fait rare, certains

patients ont de grandes difficultés à trouver un nouveau médecin traitant notamment

lors d’un changement de commune. En effet, les médecins généralistes privilégient

leur patientèle déjà établie étant dans l’impossibilité de répondre à de nouvelles

demandes du fait de leur niveau d’activité déjà élevé.

Pour résumer :

Les médecins interrogés sont majoritairement âgés de plus de 50 ans, installés en secteur 1, recevant en consultation une vingtaine de patients en moyenne par jour, avec une activité hebdomadaire moyenne de l’ordre de 50 heures.

Sur les dix dernières années, 1/3 des médecins ont fortement augmenté leur activité et les ¾ d’entre eux ont vu une augmentation globale de leur activité. Très logiquement, ceux qui déclarent avoir beaucoup augmenté leur activité, travaillent en moyenne plus d’heures que ceux qui n’ont pas augmenté leur activité.

De ce fait, l’augmentation de leur charge de travail a eu un impact sur leur

organisation. Les aménagements les plus fréquents portent principalement sur une

augmentation du temps de travail et une limitation des visites à domicile, le plus

souvent sans réduire la durée des consultations ni recruter une secrétaire ou recourir

à un associé ou à un médecin remplaçant.

2 - Formation médicale continue

a) Temps de formation

Graphique 8 : Temps de formation mensuel moyen

Dans l’échantillon, une grande partie de médecins (41.9%) déclare se former entre 2 heures et 4 heures par mois et 38% se forment plus de 4 heures par mois. A noter que plus d’un médecin sur cinq déclarent se former moins de deux heures par mois.

20,1%

41,9%

23,0%

15,0%

< 2 heures 2h à 4h 4h à 6h > 6h

 Evolution du temps de formation

Graphique 9 : Evolution du temps de formation sur les 10 dernières années

Moins d’un médecin sur cinq déclare avoir augmenté le temps accordé à sa formation. Pour la majorité d’entre eux, ce temps est resté stable ou a diminué pour plus du tiers des médecins de l’échantillon (38,5%).

10,0%

28,5%

42,4%

18,2%

0,9%

Fortement  diminué

Diminué Eté stabilisé Augmenté Fortement 

augmenté

 Evolution du temps de formation en fonction du temps de formation par mois

Graphique 10 : Evolution du temps de formation depuis les 10 dernières années en fonction du temps de formation par mois

L’étude montre que l’évolution du temps de formation varie en fonction du temps de formation mensuel (le test statistique du Chi 2: p< 0,0000001 (p<0.05), montre que la relation est significative).

Les médecins qui ont diminué leur temps de formation mensuel sont ceux qui se formaient déjà le moins et au contraire ceux qui ont augmenté leur temps de formation mensuel sont ceux qui se formaient le plus.

52,9%

28,9%

13,3%

4,9%

35,3%

55,7%

41,3%

27,9%

2,9% 12,4%

30,1%

32,8%

66,7%

8,8% 3,1%

15,4%

34,4% 33,3%

Fortement  diminué

Diminué Stabilisé Augmenté Fortement 

augmenté 

>6h 4h à 6h 2h à 4h

<2h

b) Modification du temps de formation : raisons évoquées

 Augmentation du temps de formation

Graphique 11 : Raisons évoquées lorsque le temps de formation a augmenté

La principale raison évoquée dans le cas d’une évolution à la hausse du temps de formation est la motivation personnelle pour 80,6% des médecins interrogés.

L’apparition de nouveaux modes de formation, a également, pour plus de 40%

d’entre eux contribué à une augmentation du temps de formation. L’obligation légale de formation n’est évoquée que dans 11,3% des cas.

3,2%

11,3%

43,5%

80,6%

Diminution de la charge de travail

Obligation legale

Modification du mode de formation

Motivation personnelle

Graphique 12 : Evolution de l’utilisation des différents modes de formation Sous-groupe des médecins déclarant se former davantage sur les 10 dernières années

La plupart des médecins interrogés ont augmenté leur temps de formation avec des méthodes de formation « personnelles » (internet, livres, revues médicales) au détriment des formations « présentielles » (congrès). En revanche, les réunions d’association locale de FMC restent très plébiscitées.

Par ailleurs, quelle que soit l’évolution du temps de formation, les staffs hospitaliers et la réception des visiteurs médicaux ont fortement diminués dans les emplois du temps des médecins.

63%

61%

11%

24%

20%

9%

45%

31%

29%

17%

15%

38%

48%

36%

27%

33%

8%

22%

75%

38%

32%

55%

27%

36%

Visiteurs médicaux Staff hospitaliers Internet Revues médicales Livres Association de FMC Groupe de pairs Congrès

Diminué

Stabilisé

Augmenté

 Diminution du temps de formation

Graphique 13 : Raisons évoquées lorsque le temps de formation a diminué

Les deux principales raisons évoquées dans le cas d’une diminution de la formation médicale continue sont l’augmentation de la charge de travail et la priorité à la vie privée pour respectivement les ¾ et la moitié des médecins interrogés.

Près d’un tiers des médecins estiment que les thèmes abordés en formation ne sont pas appropriés à leur pratique au quotidien.

26,9% des médecins de l’échantillon déclarent avoir diminué leur temps de formation en raison d’une démotivation.

Peu de médecins interrogés (5,4%) sont concernés par l’installation récente de moins de 5 ans.

5,4%

26,9%

27,7%

30,0%

30,0%

53,1%

72,3%

Installation récente (moins de 5 ans)

Démotivation

Approche de la retraite

Peu approprié à la pratique quotidienne

Utilisation de moyen(s) moins chronophage(s)

Priorité à la vie privée

Augmentation de la charge de travail

Graphique 14 : Evolution de l’utilisation des différents modes de formation – Sous- groupe des médecins déclarant se former de moins en moins sur les 10 dernières années

Parmi les médecins qui ont diminué leur temps de formation, toutes les formations

« présentielles » ont largement été écartées (les réunions d’association de FMC, les groupes de pairs, les staffs hospitaliers et la réception des visiteurs médicaux).

L’utilisation d’Internet est le seul mode de formation ayant sensiblement augmenté.

De manière générale, près d’un tiers de l’échantillon des médecins (30%) déclare avoir eu recours à l’utilisation de moyens moins chronophages lorsqu’ils ont diminué leur temps de formation.

74%

88%

15%

38%

41%

73%

84%

90%

25%

10%

24%

41%

41%

22%

11%

8%

1%

2%

61%

21%

18%

5%

6%

2%

Visiteurs médicaux Staff hospitaliers Internet Revues médicales Livres Association de FMC Groupe de pairs Congrès

Diminué

Stabilisé

Augmenté

Graphique 15 : Nombre d’heures hebdomadaire de travail en fonction du temps de formation mensuel

Dans le tableau ci-dessus, nous avons croisé le nombre d’heures hebdomadaires travaillées avec le temps de formation mensuel.

Le test statistique utilisé est le Chi 2. Le p= 0,47 (p>0.05), ne permet pas de retenir une association entre le temps de travail et le temps de formation.

36,4%

20,0% 17,5% 23,1%

10,8%

31,8%

47,4%

45,6% 33,3%

43,2%

13,6% 20,0%

20,4% 26,9% 29,7%

18,2% 12,6% 16,5% 15,4% 16,2%

< 35h 36h à 45h 46h à 55h 56h à 65h > 65h

>6h 4h à 6h 2h à 4h

<2h

Graphique 16 : Evolution du temps de formation en fonction de l’évolution du temps de travail sur les 10 dernières années

Dans le tableau ci-dessus, nous avons croisé l’évolution du temps de formation en fonction de l’évolution du temps de travail.

Le test statistique utilisé est le Chi 2. Le p= 0,58 (p>0.05), ne permet pas de retenir une association entre les deux.

Il n’y a donc pas de lien entre l’évolution du temps de travail et l’évolution du temps de formation.

20,6% 22,7% 34,5%

18,0%

33,3%

79,4% 77,3% 65,5%

82,0%

66,7%

Fortement  diminué

Diminué Stabilisé Augmenté Fortement  augmenté

Augmentation activité

Diminution activité

Graphique 17 : Temps de formation mensuel en fonction du nombre d’enfants à charge

Dans le tableau ci-dessus, nous avons croisé le nombre d’enfants à charge avec le temps de formation mensuel.

Le test statistique utilisé est le Chi 2 de Pearson. Le p= 0,21 (p>0.05), ne permet pas de retenir une association entre les deux.

14,0%

48,1%

21,7% 16,3%

21,8%

41,5%

23,9% 12,7%

26,9%

31,3%

23,9% 17,9%

<2h 2h à 4h 4h à 6h >6h

0 1 à 2 3 ou plus

Graphique 18 : Temps de formation mensuel en fonction de la situation conjugale

Dans le tableau ci-dessus, nous avons croisé la situation conjugale des médecins (en couple ou pas) avec le temps de formation mensuel.

Le test statistique utilisé est le Chi 2 de Pearson. Le p= 0,1070 (p>0.05), ne permet pas de retenir une association entre les deux.

20,2%

43,8%

23,2%

12,9%

18,5%

33,8%

23,1% 24,6%

<2h 2h à 4h 4h à 6h >6h

En couple

Célibataire

c) Satisfaction et mise en pratique de la formation médicale continue

Graphique 19 : Satisfaction de la formation médicale continue

La majorité des médecins interrogés (76,1%) déclarent être satisfaits de la manière dont ils se forment.

71.5% des médecins déclarent également mettre souvent ou toujours en pratique la formation reçue.

4,1%

19,8%

32,4%

37,5%

6,2%

Pas du tout  satisfait

Pas vraiment  satisfait

Moyennement  satisfait

Plutôt satisfait Tout à fait 

satisfait

 Satisfaction de la formation en fonction de l’évolution du temps de formation

Graphique 20: Satisfaction de la formation en fonction de l’évolution du temps de formation

L’étude démontre que l’évolution du temps de formation varie en fonction de .la satisfaction de la formation (le test du Chi 2 de Pearson : p< 0,0000001 (p<0.05), montre que la relation est significative).

La satisfaction des médecins quant à leur formation contribue à une augmentation du temps qu’ils y accordent.

92% 92%

84%

36%

8% 8%

16%

64%

100%

Augmenté

Diminué

 Solutions proposées pour améliorer la qualité de la formation

Graphique 21 : Solutions proposées pour améliorer la qualité de la formation lorsque les médecins interrogés ne sont pas satisfaits de leur formation

Les 2 principales solutions envisagées par les médecins afin d’améliorer la qualité de la formation médicale sont : une meilleure accessibilité des formations pour 65%

d’entre eux (horaires, distances, durées) et l’augmentation du temps consacré à la formation pour la moitié d’entre eux.

La troisième solution est d’ordre financière. 35% des médecins interrogés déclarent qu’ils se formeraient davantage s’ils étaient mieux indemnisés. Ils souhaiteraient donc une meilleure compensation de la perte de revenu, du fait de leur absence au cabinet.

1/3 d’entre eux attendent une meilleure adéquation des thèmes de formation et une formation plus synthétique.

Seuls 12 ,5% ont besoin d’informations sur les autres modes de formation existants.

6,3%

12,5%

13,8%

21,3%

32,5%

33,8%

35,0%

50%

65,0%

Prix Information sur les autres modes de formation Intéractivité Assurance de l'absence de conflit d'intérêts Formation plus synthétique Meilleure adéquation des thèmes de formation Indemnisation Augmentation du temps consacré Accessibilité

Les formations basées sur l’échange entre pairs et l’interactivité entre confrères ne semblent plus être la priorité des médecins qui s’orientent de plus en plus vers des supports de formation simples, rapides et efficaces.

d) Facteurs extérieurs susceptibles d’influencer le temps de formation

 Secteur d’activité

Graphique 22 : Evolution du temps de formation durant les 10 dernières années en fonction du secteur d’activité

L’étude montre que l’évolution du temps de formation durant les 10 dernières années varie en fonction du secteur d’activité (le test du Chi 2: p=0,004995 (p<0.05), montre que la relation est significative).

Les médecins qui exercent en secteur 2 ont moins diminué leur temps de formation durant les 10 dernières années en comparaison de leurs confrères du secteur 1.

71,5%

56,3%

28,5%

43,8%

Secteur 1 Secteur 2

Augmenté

Diminué

 Zone d’activité

Graphique 23 : Evolution du temps de formation durant les 10 dernières années en fonction de la zone d’activité

Dans le tableau ci-dessus, nous avons croisé l’évolution du temps de formation durant les 10 dernières années avec les zones d’activité.

Le test statistique utilisé est le Chi 2. Le p=0,1231 (p>0.05), ne permet pas de retenir une association entre les deux.

Dans l’échantillon, la majorité des médecins a diminué son temps de formation quelle que soit la zone d'activité. La diminution est d’autant plus marquée que l’on s’éloigne des zones urbaines.

60,2% 68,0% 78,9%

39,8% 32,0% 21,1%

Urbaine Semi rurale Rurale

Augmenté

Diminué

 Mode d’exercice

Graphique 24 : Evolution du temps de formation durant les 10 dernières années en fonction du mode d’exercice

Dans le tableau ci-dessus, nous avons croisé l’évolution du temps de formation durant les 10 dernières années avec le mode d’exercice.

Le test statistique utilisé est le Chi 2. Le p>0.05, ne permet pas de retenir une association entre les deux.

Il n’existe pas de lien significatif entre le temps de formation et les différents modes d’exercice. Dans l’échantillon, environ 2 /3 des médecins ont déclaré avoir diminué leur temps de formation, qu’ils exercent seul, en groupe ou en ayant une activité salariée.

57,9%

68,8%

67,1%

42,1%

31,2%

32,9%

"Activité salariée"

"Exercice en cabinet de groupe"

"Exercice seul en cabinet"

Diminué

Augmenté

III. DISCUSSION

1 - Discussion des résultats

Le taux de réponses de 40,7% montre l’intérêt suscité par cette étude sur le sujet de la formation continue de la part des médecins interrogés et une assez bonne illustration de la démographie médicale du département.

Il a été décidé de réaliser cette étude au travers d’auto-questionnaires afin de recueillir un maximum de réponses et d’obtenir ainsi des résultats solides sur le plan quantitatif. L’anonymat des répondants a sans doute permis une meilleure sincérité des réponses. Il ne s’agissait pas de réaliser une étude d’épidémiologie analytique où l’on cherche à expliquer une variable (ici le temps de formation), mais le but était plutôt de se placer dans une approche descriptive quasi-exploratoire.

a) Face aux nouvelles exigences du métier de médecin généraliste, quel temps de formation et quelle évolution ?

Au cours de la dernière décennie, un grand nombre d’innovations diagnostiques et

thérapeutiques ont été mises à la disposition du médecin généraliste. Dans le cadre

de son activité, le médecin généraliste a donc pu être amené à utiliser un spectre

beaucoup plus large d’outils diagnostic tout comme un nombre toujours plus large de

traitements. Il est également important de relever que les débuts de la prescription en

Dénomination Commune Internationale (DCI) ont nécessairement amené les médecins à se former (ou se ‘re-former’) pour maitriser les dénominations des médicaments substituables. Par ailleurs, la mise en place du dispositif du médecin traitant en 2005 fait que le médecin généraliste est aujourd’hui plus largement sollicité qu’il y a 10 ans .

Les rôles clés du médecin traitant sont ainsi définis par l’Assurance Maladie (16) : « Le médecin traitant assure les soins habituels et de prévention dont a besoin son patient. Il met en place un suivi médical personnalisé, et dirige son patient vers un médecin spécialiste en cas de nécessité, soit pour une consultation ponctuelle, soit pour des soins récurrents. Il tient à jour le dossier médical du patient, coordonne le parcours de soins de son patient et centralise les avis des autres soignants.

En pratique, il s'agit ni plus ni moins de formaliser la pratique courante de suivi médical des patients. »

Ce dispositif place le médecin généraliste en tant qu’acteur de premier recours, au cœur du parcours de soins coordonné des patients et devient ainsi une véritable porte d’entrée systématique avant une orientation éventuelle vers les médecins spécialistes.

D’ailleurs, depuis 2007, les médecins généralistes ont la possibilité de demander auprès du Conseil de l’Ordre des Médecins une qualification de spécialiste en médecine générale permettant ainsi d’asseoir leur statut. (17).

Prenant en compte l’ensemble de ces nouveaux rôles et responsabilités, la formation

continue des médecins généralistes apparait donc essentielle. La question du temps

accordé à cette formation et de son évolution se pose donc et l’échantillon analysé nous apporte de premiers éléments de réponse.

Le temps de formation mensuel des médecins interrogés est relativement homogène.

Même si près de la moitié des médecins déclarent se former de 2 à 4 heures par mois, il existe néanmoins un spectre très large en terme de temps accordé à la formation.

Le questionnaire a mis en évidence que 85% de médecins déclarent se former moins de 6 heures par mois. La durée de formation mensuelle est-elle suffisante par rapport aux connaissances requises au vue de l’exigence du rôle actuel du médecin généraliste?

Quant à l’évolution du temps de formation pour faire face aux évolutions du métier de médecin généraliste, nous constatons que le temps de formation est resté stable ou a diminué chez 38,5% des médecins généralistes interrogés sur les 10 dernières années.

Par ailleurs, l’apparition du DPC qui naît de la fusion entre formation professionnelle continue et évaluation des pratiques professionnelles a été le résultat d’une longue indécision politique sur l’organisation de la formation. L’EPU (Enseignement Post- Universitaire) magistral a laissé place dans les années 1970 à la FMC reposant sur la pédagogie interactive (méthodes d’adulte, mise en commun, groupe de pairs…) puis au DPC, qui prévoit d’accorder une place majeure à l’analyse et l’évaluation des pratiques, à la confrontation, à la réflexion sur le travail de terrain et l’interactivité.

Aussi, le DPC est une obligation légale lié aux décrets d’application de la loi HPST :

la loi de 1996 rendait la formation continue obligatoire mais les décrets d’application

ne sont jamais parus.

Dans un contexte où le temps accordé à la formation est déjà en recul, le médecin généraliste pourra-t-il satisfaire à ces nouvelles obligations ?

S’agit-il d’une solution de contrôle du niveau de formation des médecins et une porte ouverte à la certification?

b) Baisse du temps de formation : quels éléments d’explication ?

 Augmentation de l’activité professionnelle

Les 3/4 des médecins qui déclarent avoir diminué leur temps de formation disent que ceci est étroitement lié à une augmentation de leur charge de travail. L’augmentation de la charge de travail est donc bien réelle et a une incidence sur le temps de formation des médecins.

Cependant, sur l’échantillon de médecins interrogés, l’analyse statistique nuance cette perception. En effet il n'existe pas de lien significatif entre l’évolution du temps de formation et de celle de la charge de travail ; l’évolution du temps accordé à la formation n’est pas inversement proportionnel à l’évolution de la charge de travail (cf graphique 16).

En d’autres termes, l’augmentation de la charge de travail des médecins généralistes ne suffit probablement pas à expliquer à elle seule la diminution du temps de formation. D’autres facteurs entrent également en compte dans la baisse du temps de formation.

L'impact de l’augmentation de la charge de travail sur la formation des médecins est

affaire d’individu et il est probablement lié à une combinaison de multiples facteurs,

c’est à dire à la réaction du médecin face à cette augmentation mais également à des questions de choix de modes de formation qui seraient éventuellement moins chronophages.

Face à une charge de travail plus importante, certains médecins ont atteint leur limite d’adaptation et décident de réduire la pression à laquelle ils doivent faire face, en cessant d’effectuer des visites à domicile, en limitant de nouveaux patients et/ou en retirant du temps de formation et il est possible que d’autres médecins décident d’autres stratégies où ils retirent moins d’éléments mais recrutent une secrétaire ou allongent leur temps de travail.

 Motivation personnelle

L’étude montre que dans les cas où les médecins augmentent leur temps de formation, ceci n’est pas lié aux contraintes extérieures (obligation légale, charge de de travail, zone d’activité, mode d’exercice..) mais plutôt à l’intérêt que portent les médecins à la formation, c’est-à-dire leur motivation personnelle. En effet, un médecin qui se formait déjà de manière importante aura tendance à augmenter ce temps de formation alors qu’un médecin qui se formait peu, sera moins enclin à se former davantage. La motivation personnelle est ainsi déterminante dans l’évolution du temps de formation.

 Satisfaction

Nous nous sommes alors interrogés sur la satisfaction des médecins, pour savoir si

la satisfaction vis-à-vis de la formation reçue avait un impact sur le temps de

formation. Cependant, les médecins de l’échantillon étaient globalement plutôt

satisfaits de leur formation. Malgré tout, il apparait que pour certains médecins, les formations proposées ne sont pas à la hauteur de leurs attentes et il semble important de pouvoir continuer de développer des formations plus proches des attentes des médecins généralistes.

 Priorité à la vie privée

La situation et les aspirations personnelles des médecins interrogés pourraient également expliquer en partie la baisse de la formation. Néanmoins, il n’existe pas de corrélation statistique entre le temps de formation et la situation familiale des médecins (couples, enfants).

Pourtant, la moitié des médecins (53,1%) qui ont diminué leur temps de formation déclaraient qu’ils avaient procédé à un arbitrage entre leur vie professionnelle (intégrant la formation) et leur vie privée.

Privilégier la vie personnelle est une des caractéristiques de la nouvelle génération de médecins diplômés, parfois appelée « génération Y ». Ce phénomène de société se retrouve d’ailleurs dans toutes les catégories socio-professionnelles.

D’une part, cette génération ne se dévoue plus corps et âmes à son activité professionnelle telle que la génération de leurs ainés, ils désirent une carrière mais pas à tout prix, pas au prix de leur bien-être ou de leur famille. Ils mettent un point d’honneur à préserver leur qualité de vie. Le métier de médecin aujourd’hui serait-il devenu une profession comme une autre ?

D’autre part, la priorité donnée à la vie privée pourrait également concerner les

médecins sur le point de partir à la retraite, beaucoup moins motivée à l’idée

d’étendre leurs connaissances à cause de la perspective de l’arrêt de leur activité.

Rappelons que la population de médecins est très vieillissante, les médecins généralistes sont âgés en moyenne de 52 ans, les médecins âgés de 60 ans et plus représentent 24,8% des effectifs au 1

janvier 2013 selon l’atlas établi par le Conseil National de l’Ordre des médecins.

 Aspect financier

L’aspect financier est également un facteur impactant l’évolution du temps de formation des médecins. Parmi les solutions évoquées afin de permettre d’améliorer le temps de formation, l’indemnisation a été la 3ème solution citée par les médecins de notre échantillon.

 Industrie pharmaceutique

D’autre part, nous ne l’avons pas évoqué dans le questionnaire mais une piste possible serait que la défiance récente des médecins vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique soit une explication à cette baisse du temps de formation. Ceci dans la mesure où l’industrie pharmaceutique a été un grand pourvoyeur ou financeur de formations sur les dix dernières années mais qui tend à diminuer ses invitations depuis que la taxe prélevée auprès de l’industrie pharmaceutique et destinée à financer le DPC via le G.I.E. (Groupement d'Intérêt Economique) en vigueur.

Le lien entre la formation des professionnels de santé et l’industrie pharmaceutique est un problème de fond, particulièrement débattu dans le cadre de la FMC validante.

Est-il réellement possible de développer des formations sans aucune participation de

l’industrie pharmaceutique dans un contexte où le temps accordé à la formation est déjà en recul ?

c) Comment pallier cette baisse de la formation ?

Quelles solutions pourraient être envisagées afin de remédier à la baisse de la formation ?

 Compensation financière

Une meilleure compensation financière pourrait avoir un impact sur l’évolution du temps de formation. Aujourd’hui, les médecins sont indemnisés à la hauteur de 15C (ou CS) par jour de formation or dans notre échantillon, 82.4% des médecins reçoivent en consultation plus de 21 patients par jour. Sans oublier que cette absence entraine un report des consultations sur la ou les journées suivantes plaçant ainsi le médecin dans une situation inconfortable si celui-ci n’avait pu trouver un remplaçant. Le médecin cumule ainsi manque à gagner et suractivité suite à l’absence de son cabinet pendant le temps de sa formation.

 Recours à d’autres méthodes de formation moins chronophages

Les médecins ont actuellement à leur disposition un large éventail de modes de

formation (13), leur permettant ainsi de se former au travers de formations

personnelles (presse médicale, ouvrages médicaux, internet...), de formations

présentielles (réunions organisées par les associations de formation médicale

continue, congrès, colloques, diplômes universitaires, diplômes inter-universitaires..), et sous la forme de groupes d’échanges (staffs hospitaliers ou équivalents, les groupes de pairs..).

Dans cette étude, nous avons par ailleurs mis en évidence l’intérêt des médecins généralistes pour des nouveaux modes de formation moins chronophages que les réunions présentielles:

Exemple du e-learning

En ce qui concerne l’émergence de l’utilisation d’Internet ces 15 dernières années, nous pouvons citer les formations en ligne appelées également « e-learning » (18).

L’e-learning utilise les nouvelles technologies digitales et Internet afin de faciliter l'apprentissage, en permettant, une formation à distance, où le déplacement n’est pas requis. Il n’y a pas d’interaction en face à face avec un formateur mais un tutorat à distance peut exister, avec des outils tels que les conférences Web, forum, chat, e- mail, téléphone.

Les avantages du e-learning sont nombreux : actualisation permanente des contenus, illustrations nombreuses, liens interactifs, archivage et les bénéfices de l’intelligence collective s’ils prennent en compte les remarques des internautes.

Depuis les années 1990, de nombreuses études ont été réalisées dans le domaine de la santé dont une méta-analyse de 2008 de 201 publications qui comparait l’e- learning sans aucune intervention avec un autre groupe bénéficiant d‘une formation plus classique.

En comparant l’e-learning à l’absence de formation, l’e-learning était très efficace

pour améliorer le savoir, les attitudes et les comportements. En comparaison avec