1. La population
Nous pouvons illustrer nos résultats en comparaison à plusieurs études de
référence pour mieux marquer les points de convergence ou quelques différences
liées à l’approche spécifique de nos travaux relatifs à une population ciblée.
La population que nous avons pu observer dans cette étude était représentée
par une majorité de femmes (62,75%). Ce résultat est cohérent avec ceux retrouvés
dans une étude menée par la DREES (Direction de la Recherche des Etudes de
l’Evaluation et des Statistiques) en 2004 auprès de 922 médecins généralistes22
.
Celle-ci montre, en effet, que les consultations et visites des médecins généralistes
concernent plus souvent des femmes (55 %), et en très grande majorité des adultes.
Dans notre travail, le pourcentage de femmes est toutefois plus élevé de 13,75%.
Cette différence pourrait sans doute s’expliquer du fait que les consultations
sélectionnées abordent toutes une thématique nutritionnelle. Dans notre cas,
plusieurs questions émergent: les femmes sont-elles plus sensibles aux enjeux de
santé liés à la nutrition que les hommes, souffrent-elles davantage de problèmes de
poids, sont-elles majoritairement atteintes de pathologies pour lesquelles une
approche nutritionnelle est à envisager, sont-elles plus nombreuses à consulter
aujourd’hui par rapport à 2004 ?
Un élément suscitant l’intérêt des femmes pour des sujets relatifs à la santé et
l’alimentation pourrait être lié à un référentiel social établi dans nos sociétés
81
occidentales : « l’idéal minceur », l’importance de l’apparence physique et du regard
des autres. Force est de constater que les médias et notamment la presse féminine
jouent un rôle majeur en prônant des « règles de beauté », en vantant les miracles
de certains modes d’alimentation et de régimes. Les femmes, mais aussi de plus en
plus d’hommes, sont sujets à partager de nombreuses croyances. Comme nous
l’étudierons plus tard, les patients n’hésitent pas à confronter ces dernières avec leur
référent, le médecin généraliste. Une autre cause évoquée par l’étude de la DREES,
est que les femmes ont une espérance de vie plus élevée que les hommes, ce qui
expliquerait qu’elles soient plus nombreuses à consulter. En effet, selon l’OMS
(Organisation Mondiale de la Santé), l’espérance de vie à la naissance en France
pour les hommes serait de 78 ans, contre 85 ans pour les femmes. 23
L’âge moyen des patients de notre étude était de 47,33 ans. Ce chiffre est
également en adéquation avec l’étude de la DREES qui dit que six fois sur dix, le
patient a plus de 45 ans. En effet, à cette étape de la vie, il n’est pas rare de faire le
diagnostic d’un certain nombre de pathologies telles que le diabète de type 2,
l’hypertension artérielle, la dyslipidémie, etc. Or, elles nécessitent toutes une
approche nutritionnelle dans leur prise en charge. Aussi, chez des patients en
surpoids ou obèses, les co-morbidités n’apparaissent souvent qu’après plusieurs
années d’évolution.
La durée moyenne de suivi des patients était estimée à 7,92 ans. Selon la
DREES, 76 % des séances de généralistes concernent des patients suivis
régulièrement par le médecin qu’ils ont consulté. Comme nous l’avons vu
précédemment, les médecins généralistes sont souvent considérés comme étant une
82
source d’information fiable dans le domaine de la nutrition et il est accepté qu’ils
puissent parler d’alimentation avec leurs patients. C’est justement parce que la
relation médecin-malade est une relation de confiance réciproque qui s’établit au fil
des années, que le médecin généraliste est un interlocuteur clé pour aborder des
sujets relatifs à la nutrition en consultation.
Dans notre étude, les antécédents retrouvés étaient nombreux. Les plus
représentés étaient : le surpoids ou l’obésité (31,37%), les troubles psychiatriques
(21,56%), le diabète de type 2 (19,61%), l’HTA (19,61%) et la dyslipidémie (17,64%).
Nous pouvons noter que la prévalence de surpoids/obésité dans notre étude est
supérieure de celle de l’obésité en France chez l’adulte en 2009 selon l’enquête
ObEpi. En effet, dans cette enquête, elle s’élève à 14,5%. Cependant, étant donné
que nous avons concentré notre travail sur les consultations faisant l’objet d’une
approche nutritionnelle, cet élément peut également expliquer le pourcentage élevé
de patients en surpoids ou obèses dans notre étude. De plus, l’enquête ObEpi a
étudié l’obésité en particulier, alors que dans notre travail, la prévalence citée
englobe à la fois surpoids et obésité.
Concernant les autres antécédents que nous avons le plus fréquemment retrouvés,
leur prévalence en France est la suivante :
augmentation de la glycémie à jeun chez les adultes de 25 ans et plus :
hommes 7,2 %, femmes 4,3%, selon l’OMS (2008) 23
,
hypertension artérielle chez les adultes de 25 ans et plus : hommes 29,1%,
femmes 16,2%, selon l’OMS (2008) 23,
dyslipidémie : 48% des français âgés de 35 à 64 ans, selon les données
83
présence d’au moins un trouble psychiatrique : 18,4% ; troubles anxieux :
12% ; troubles de l’humeur : 8,5% ; syndromes d’allure psychotique : 2.8%,
selon l’enquête ESEMED 2002 (European Study of Epidemiology of Mental
Disorders) 25,
Dans notre étude, la prévalence de l’HTA est proche de celle de l’OMS :
18,75% des femmes ont une HTA (versus 16,2% pour l’OMS), ainsi que 21,05% des
hommes (versus 29,1% pour l’OMS).
Concernant notre prévalence de diabète, elle est plus élevée que celle retrouvée par
l’OMS. Il est à noter qu’une grande partie de notre population souffre de surpoids ou
d’obésité qui est un facteur d’insulinorésistance. En effet, en France, la prévalence
du diabète de type 2 chez les personnes obèses est estimée à 12% 12. Notre travail,
quant à lui, retrouve une prévalence de 13,33% dans notre population ayant un
surpoids ou une obésité.
Pour la dyslipidémie, l’écart est plus marqué par rapport aux chiffres de la littérature.
L’enquête Mona Lisa a pris en compte uniquement la population âgée de 35 à 64
ans. Or dans notre étude, il s’agissait d’analyser des consultations de médecine
générale sans tenir compte de l’âge. Nous avons inclus aussi bien des enfants que
des personnes de plus de 64 ans.
Du fait que notre travail porte sur une série volontairement ciblée de patients peut
illustrer quelques différences quant aux études plus globales réalisées à l’échelle
nationale voire européenne.
Quant à la prévalence des troubles psychiatriques, celle-ci est assez proche des
chiffres de l’étude ESEMED 2002, d’autant que les troubles que nous avons
84
rencontrés chez nos patients étaient : des troubles anxieux, de l’humeur ou
psychotiques.
La majorité des patients étudiés avait au moins deux antécédents (62,75%).
Dans le cadre de patients polypathologiques, les antécédents les plus fréquemment
retrouvés étaient : surpoids/obésité (46,88%), diabète de type 2 (31,25%), HTA
(31,25%), tabagisme actif (31,25%), dyslipidémie (28,13%) et troubles psychiatriques
(28,13%). Ceci peut nous amener à penser que ces pathologies seraient liées les
unes aux autres. En effet, lorsque nous analysons de plus prêt la population en
surpoids ou obèse, nous constatons que 40% d’entre eux souffrent de troubles
psychiatriques, 13,33% souffrent de diabète de type 2 et/ou de dyslipidémie et 6,67%
sont atteints d’HTA.
Dans notre population, un tabagisme actif a été recensé chez 19,61% des
patients. La majorité des patients tabagiques était des femmes (80%). En 2011 ;
l’InVS (Institut de Veille Sanitaire) a publié les chiffres de prévalence du tabagisme
en France pour l’année 2010 26. La prévalence globale (fumeurs quotidiens et
occasionnels) s’élevait à 33,7% avec 37,4% d’hommes et 30,2% de femmes. Dans
notre étude, la prévalence retrouvée n’atteint pas de tels chiffres. Ceci est
probablement lié au fait que la population étudiée est ciblée précisément sur les
approches nutritionnelles. De plus, 62,75% de nos patients étant des femmes, ceci
concorde avec le fait que nous ayons une majorité de femmes (80%) parmi les
fumeurs, contrairement aux chiffres de l’InVS qui montre plutôt une prédominance
masculine.
85
Par ailleurs, l’âge moyen de notre population tabagique était de 43,3 ans. Or, selon
l’InVS, la prévalence du tabagisme chez les femmes en 2010 était maximale entre 20
et 25 ans (39%) et atteignait 33,9% chez les femmes âgées de 35 à 44 ans. Cet
écart pourrait être dû au fait que la moyenne d’âge de notre population globale était
de 47,33 ans.
Dans notre travail, nous avons constaté que 60% des patients tabagiques souffraient
de surpoids ou d’obésité. Aussi, existe-t-il un lien entre tabac et surcharge
pondérale ? Selon plusieurs études, il semble que les fumeurs ont globalement un
IMC (Indice de Masse Corporelle) et un tour de taille plus faible que les non fumeurs.
La plupart des fumeurs prennent surtout du poids à l’arrêt du tabac. Cependant, une
forte consommation de tabac (au moins 20 cigarettes par jour) semble avoir l’effet
inverse avec une augmentation du tour de taille de manière dose-dépendante.27,29
Elle favorise notamment l’accumulation de dépôts de tissu adipeux abdominaux
péri-viscéraux. Chez les femmes, une forte consommation serait également responsable
d’une augmentation de la masse grasse globale.
En effet, la nicotine, est à l’origine, entre autre, d’une accumulation de tissu
adipeux, d’une insulinorésitance, d’un effet anti-œstrogène et d’une élévation du
cortisol.27 Tous ces éléments sont donc en faveur d’une surcharge pondérale et
également du développement éventuel d’un diabète de type 2.
De plus, il semblerait que les personnes consommant du tabac à forte dose soient
plus exposées à un mode de vie sédentaire, une moindre consommation de fruits et
légumes et une consommation plus importante d’alcool. Un tel mode de vie est
également pourvoyeur de surpoids et d’obésité. 27,28,29,30
86
Une étude japonaise a également montré qu’il existait un lien inverse entre tabac et
obésité. En effet, il semble que la consommation de tabac est plus fréquente parmi
les personnes obèses en comparaison avec les personnes non obèses ou en
surpoids. De plus, les personnes obèses fumeraient en moyenne un plus grand
nombre de cigarettes 31
Parmi les patients tabagiques de notre étude, 40% avaient des troubles
psychiatriques (psychose, dysthymie) et 30% avaient une surcharge pondérale
associée à un trouble psychiatrique. En effet, une étude américaine de 2011 32 a
montré que certains troubles psychiatriques, en particulier, la schizophrénie, le
syndrome de stress post-traumatique et les troubles bipolaires, augmentaient le
risque à la fois d’être obèse, sédentaire et de consommer du tabac.
2. Les consultations
Nous avons vu que dans les 51 consultations sélectionnées, les principaux
motifs de consultation étaient : un renouvellement d’ordonnance, le suivi ou une
découverte de diabète, le suivi d’un surpoids ou d’une obésité et/ou l’analyse du
carnet alimentaire et la remise de résultats d’examens complémentaires.
Une enquête de la DREES en 2004 a révélé que l’HTA est le motif le plus
souvent signalé (16,6% des cas). Viennent ensuite les examens systématiques et la
prévention (8,2%), l’anxiété (7,9%). La dépression n’apparait que dans 4,9% des
cas, l’hyperlipidémie dans 4,7% et le diabète dans 4,4% des cas. Le surpoids ou
l’obésité ne figurent pas parmi les motifs de consultation les plus fréquents de cette
étude 22.
87
Le fait que nous ayons un taux élevé de motifs relatifs à une surcharge pondérale
peut aisément s’expliquer par le fait que nous avons sélectionné les consultations
traitant uniquement de nutrition et que le médecin C a un exercice orienté en partie
dans ce domaine. De même que dans notre travail, la prévalence élevée de diabète,
notamment chez les patients en surcharge pondérale, est cohérente avec le fait que
le diabète fasse partie des motifs les plus fréquemment évoqués.
Dans notre étude, 28,81% de l’ensemble des consultations de notre base de
données, font l’objet d’un message nutritionnel. Ce chiffre est inférieur au
pourcentage de 42,4% retrouvé en 2007 dans l’étude Nutrimège réalisée dans le Val
de Marne9 qui portait sur un échantillon de 60 médecins généralistes.
Dans 49,02% des cas, l’abord d’un sujet nutritionnel est à l’initiative du
médecin, contre 81,6% dans l’étude Nutrimège. Selon une enquête de la SFMG en
2006 11, les Français seraient de plus en plus préoccupés par la nutrition. Ainsi, nous
pouvons supposer que cet écart est dû au fait que l’intérêt de la population dans ce
domaine est croissant, d’autant qu’il s’agit d’un sujet que l’on pourrait qualifier « à la
mode » depuis quelques années et fréquemment traité dans les médias et
notamment les magazines féminins. Nous pouvons supposer que si les sujets d’ordre
nutritionnel sont peu à peu devenus une préoccupation de santé publique, cela est
probablement lié à l’augmentation de la prévalence de sujets en surpoids ou obèses,
ainsi qu’à l’identification des risques afférents à l’excès de poids.34
La plupart des consultations abordant une thématique nutritionnelle n’y étaient
pas dédiées. Ceci nous permet de rappeler que la nutrition ne concerne pas
88
uniquement les patients ayant un problème de poids ou souffrant de troubles du
comportement alimentaire. En effet, comme nous l’avons vu, le mode d’alimentation
joue un rôle important dans la prise en charge préventive et curative d’un grand
nombre de pathologies chroniques. Les patients n’ont pas toujours conscience du
lien qu’il peut exister entre leur mode de vie, notamment leurs habitudes
alimentaires, et certaines des pathologies dont ils souffrent. Peut-être ceci
explique-t-il également que dans presque la moitié des situations, cette approche émane du
praticien.
Les messages de prévention font partie intégrante de l’exercice du médecin
généraliste. Or, la plupart du temps, les patients consultent pour une pathologie dans
un but curatif. Il est très rare qu’ils prennent rendez-vous pour aborder uniquement
des sujets relatifs à la prévention. Il revient alors au médecin d’identifier les moments
propices à une intervention préventive au sein des consultations. En dehors des
suivis pour une surcharge pondérale, les messages nutritionnels des médecins sont
souvent axés sur la prévention. Par exemple : les conseils sur la limitation des
apports en alcool et en sel pour prévenir un déséquilibre de l’HTA, éviter un excès de
graisses saturés pour prévenir une dyslipidémie, etc.
Pour les patients, il peut être difficile d’aborder le sujet de la nutrition de manière
directe. Le surpoids ou l’obésité peuvent, pour certains d’entre eux, ne pas être
considérés comme une réelle maladie. Se pose alors pour eux la peur d’être jugé par
le médecin, ce qui peut entrainer une réaction d’évitement des sujets nutritionnels.
Nous supposons que l’ensemble de ces éléments explique, pour une part, que les
sujets d’ordre nutritionnel apparaissent « au fil de l’eau » dans les consultations.
89
Concernant les modes d’entrée dans une thématique d’ordre nutritionnel, les
résultats biologiques figurent en première position. En effet, certains marqueurs tels
que la glycémie ou l’hémoglobine glyquée dans le diabète, le taux de cholestérol
dans les dyslipidémies, etc, peuvent être le reflet des habitudes alimentaires du sujet,
lorsqu’ils sont perturbés. Ceci peut constituer une aide pour le médecin afin de
justifier sa démarche d’enquête nutritionnelle et de mise en place de modifications
des habitudes du patient. Les résultats constituent un prétexte facilitant l’adhésion du
patient à une prise en charge sur le long terme.
Dans notre étude, la durée moyenne de consultation est de 20 minutes 34
secondes, dont en moyenne 4 minutes 39 secondes consacrées à un message
nutritionnel. Si nous confrontons ces résultats l’étude Nutrimège 9 et à une étude
australienne réalisée en 2003 4, celles-ci précisent que la durée de consultation
moyenne est de 16,5 minutes dont 1 minute d’approche nutritionnelle pour l’étude
française et 14,6 minutes de consultation pour 5 minutes ou moins d’approche
nutritionnelle en Australie. Le temps consacré à un message nutritionnel dans notre
étude est un plus important que dans l’étude Nutrimège. Ceci peut s’expliquer par le
fait que notre durée moyenne de consultation est également plus longue d’environ 4
minutes, ce qui se rapproche d’avantage de l’étude australienne en matière
d’échanges sur les sujets nutritionnels.
3. Les thèmes abordés
Dans notre étude, parmi les thèmes en lien avec la nutrition, la forte
prévalence des thèmes tels que le surpoids ou l’obésité, l’activité physique, le carnet
alimentaire, les régimes ou encore l’hyperphagie, peut s’expliquer par le fait que près
90
d’un tiers (31%) de notre population est atteinte de surpoids ou d’obésité. En effet,
toutes ces occurrences tournent autour de ces deux sujets.
Par ailleurs, la fréquence avec laquelle le thème du diabète est évoqué est
probablement liée à la prévalence élevée de diabète de type 2 dans notre étude
(22%) et le fait que le suivi et/ou la découverte d’un diabète y soit le deuxième motif
de consultation le plus fréquent avec une prévalence de 11%.
Les douleurs abdominales et/ou troubles du transit font également partie des
motifs de consultation les plus fréquents (8%), Le lien possible entre la
symptomatologie intestinale et les choix alimentaires peut expliquer leur fréquence
en consultation.
La dyslipidémie est abordée dans 10% des consultations. En effet, la
prévalence de cette pathologie dans notre population est de 18%. Dans la littérature,
la dyslipidémie fait partie des sujets les plus fréquemment évoqués en consultation
dans le cadre nutritionnel 11. La conjonction des prédispositions familiales, la
consommation des graisses saturées et la prévalence du surpoids explique en
grande partie sa fréquence. Puisqu’il s’agit, pour l’essentiel, d’un motif de recours en
soins primaires, les médecins généralistes sont amenés à les rencontrer d’autant
plus. De nombreuses études sur l’obésité, recommandations de bonne pratique et
campagnes de prévention ont ainsi vu le jour et les notamment les médias s’en sont
rapidement emparés pour diffuser un certain nombre de messages au grand public.
Dans le cas de la dyslipidémie, rappelons-nous les publicités faites pour les aliments
91
« anti-cholestérol » tels que les yaourts Danacol®, la margarine Fuit d’Or pro-activ®
ou tous les produits alimentaires enrichis en Oméga 3.
Malgré une prévalence de l’HTA de 20% dans notre population, cette
pathologie est moins souvent évoquée dans un cadre nutritionnel (4%). Ceci semble
cohérent avec les données de la littérature qui ne classent pas l’HTA parmi les sujets
fréquemment évoqués en consultation dans un cadre nutritionnel 11. De plus, de
nombreux médecins généralistes estiment qu’une approche nutritionnelle est moins
justifiée dans des pathologies telles que l’HTA, que dans la prise en charge d’un
diabète, d’une dyslipidémie ou d’une obésité 14
.
Un autre argument pourrait être que contrairement à la surcharge pondérale, pour
laquelle il n’existe pas de traitement médicamenteux à proprement parlé, l’HTA
relève quant à elle d’un traitement par des molécules anti-hypertensives. Pour
certains patients, il peut sembler inutile de se contraindre à suivre des règles
d’hygiène alimentaire alors qu’il existe des médicaments efficaces pour prendre en
charge l’HTA. Cette représentation pourrait également être retrouvée chez des
praticiens qui penseraient: « Du moment que l’HTA est bien équilibrée sous
traitement médicamenteux, pourquoi « ennuyer » le patient avec des conseils
nutritionnels qu’il ne suivra probablement pas ! »
4. Les représentations
« La relation de soin engage une confrontation entre les représentations
sociales de la maladie, celles du patient et du médecin. On peut supposer
improbable que la relation thérapeutique soit affranchie d’un système complexe et
mêlé de ces représentations. »34
92
Parmi les représentations d’ordre nutritionnel que nous avons choisies d’étudier, les
croyances étaient les plus représentées. 84% des 51 consultations sélectionnées
contenaient au moins une croyance. Comme nous l’avons évoqué en introduction,
les croyances se construisent ou se renforcent dans un contexte culturel défini.
Aussi, il semble difficile de modifier des comportements alimentaires acquis dans
l’enfance et en lien avec ces croyances. Une étude espagnole a montré que le fait
d’améliorer les connaissances nutritionnelles des individus ne permettait pas
nécessairement de modifier leur comportement alimentaire.33
Dans la plupart des cas, les représentations étaient repérées à la fois chez le
médecin et chez le patient.
Analysons certains dialogues cités dans le chapitre des résultats, afin
d’identifier comment cette démarche peut être bénéfique dans la relation de soin,
bien qu’elle repose parfois sur des croyances de santé partagées par le patient et le
médecin :
Exemple 1 : Médecin : « Votre tension artérielle est à 105/60 mmHg. Ce n’est
pas énorme, donc c’est sûr, il faut bien boire ! » (cf. Annexe 4)
Dans le document
DOCTORAT EN MEDECINE
(Page 80-104)