Paysage réglementaire et pratiques actuelles

Suite à l’augmentation drastique, depuis les années 1990 et 2000, du nombre d’arrêts-maladie, les pouvoirs publics mettent en place des mesures spécifiques portant sur la réhabilitation. Ainsi, la « Garantie de réhabilitation » (Rehabiliteringsgarantin) est introduite dès 2008. Dans le cadre de cette mesure financée par la caisse de sécurité sociale (Försäkringskassan), les collectivités territoriales (Landsting) reçoivent une somme budgétaire, destinée exclusivement à des mesures de prises en charge préconisées par la Garantie. Ces mesures consistent à conduire une série de traitements médicaux considérés comme « scientifiquement valides ». Les mesures sont censées favoriser le retour au travail des personnes entre 16 et 67 ans, souffrant de troubles liés aux douleurs, à la dépression, à l’anxiété et au stress (Hägglund et al., 2012).

5.4.1. La place des Thérapies comportementales et cognitives (TCC) dans le cadre de la Réhabilitation multimodale (Multimodal Rehabilitering - MMR)

Les conditions et préconisations dans le cadre de la Garantie de réhabilitation sont documentées dans un rapport officiel du ministère de la Santé et des Affaires sociales (Socialdepartementet, 2015). La prise en charge est définie selon les préconisations du Conseil Suédois des Évaluations de Santé (Statens bereding för medicinsk utvärdering – SBU). Elle est conforme aux préconisations du Conseil national de la Santé (Socialstyrelsen). La Garantie implique la coopération entre l’employeur, la caisse de sécurité sociale et le pôle emploi, impliquant la définition d’un programme de réhabilitation destiné au salarié en arrêt- maladie.

Dans le cadre de la Garantie de réhabilitation, les institutions impliquées dans la prise en charge définissent un programme de Réhabilitation multimodale (Multimodal Rehabilitering - MMR). Il consiste à conduire un ensemble de traitements, en coordination avec différents professionnels (Bush et al., 2011). La prise en charge est généralement accompagnée d’une équipe de différents professionnels, notamment des kinésithérapeutes, ergonomes, psychologues, médecins et infirmières. Les interventions sont réalisées selon un programme établi en amont, spécifiquement adapté à chaque patient (Busch et al., 2011). La problématique de l’usager est abordée sous un angle bio-psycho-social. Ainsi, la démarche tient compte des aspects médicaux, psychologiques et sociaux, impliquant des activités sur plusieurs jours dans la semaine. Les mesures se construisent en fonction d’un planning, dont le contenu est connu par l’ensemble de l’équipe engagée dans la prise en charge. Dans la mesure où le programme vise l’intégration des aspects physiques et psychologiques, il inclut des exercices physiques et l’éducation du patient sur l’apparition et la gestion de ses troubles. De plus, le programme prévoit l’établissement d’un planning portant sur les dates de retour au travail du patient. Ce planning engage l’employeur dans le processus de réhabilitation. Enfin, les pouvoirs publics favorisent la conduite des séances collectives, réalisées par groupe de 6- 10 patients.

Malgré une certaine standardisation dans la prise en charge, le parcours de soin peut prévoir des ajouts spécifiques en fonction des besoins spécifiquement adaptés selon la situation donnée.

Quant aux financements des mesures de réhabilitation, les pouvoirs publics disposent d’un budget destiné aux institutions spécifiquement axées sur la recherche et la réhabilitation des

personnes atteintes par des pathologies liées au stress, dont le « syndrome d’épuisement15 ». La prise en charge appliquée par ces institutions s’inscrit dans le cadre de la Réhabilitation multimodale.

Les formes de psychothérapie préconisées pour traiter les troubles psychiatriques liés au stress, l’anxiété et troubles dépressifs se basent soit sur des Thérapies comportementales et cognitives (TCC), soit sur des « Thérapies interpersonnelles16 ».

Cependant, il s’avère que les TCC font partie de la très grande majorité des méthodes psychothérapeutiques conduites dans le cadre de la Garantie de réhabilitation (Hellman et al., 2014).

5.4.1.1. Les Thérapies comportementales et cognitives en Suède

Les sciences humaines, en Suède, et depuis la seconde guerre mondiale, se sont ralliées aux traditions anglo-saxonnes inspirées du behaviorisme et de la philosophie positive. La tradition phénoménologique, qui avait un certain poids en Suède jusqu’à la fin de la seconde guerre mondiale, a eu tendance, à partir de 1945, à être perçue comme non scientifique (Bengtsson, 1991 cité par Gieser, 2009). Ainsi, la psychanalyse ressent quelques difficultés à trouver sa place dans l’environnement psychiatrique, fortement marqué par une approche positiviste et quantitativiste. Elle a une faible influence durant les années post-guerre. Pendant les années 1960, l’environnement psychiatrique commence à s’y intéresser, alors que l’environnement académique reste très impregné par les sciences positivistes et les mesures quantitatives. Les rapports scientifiques contenant des analyses statistiques ont une cote plus élevée que les recherches qualitatives. Les recherches qui suivent un paradigme expérimental permettent alors de percevoir davantage de fonds et allocations de recherche (Craaford, 2007).

15 La Garantie de réhabilitation (Rehabiliteringsgarantin), telle que rédigée dans le rapport du département des

Affaires sociales (cf. Socialdepertementet, 2015), indique les pathologies concernées. Elle concerne notamment des troubles liés à la « douleur chronique » (långvarig smärta) et « troubles psychiques » (psykisk ohälsa). Compte tenu des symptômes psychiques liés au syndrome d’épuisement, ce trouble est alors concerné par la Garantie de réhabilitation. Ainsi, plusieurs institutions sont créées dans le pays, spécifiquement spécialisées dans la réhabilitation des personnes diagnostiquées par le « syndrome d’épuisement » (Utmattningssyndrom). Ces instituts reçoivent des fonds par les pouvoirs publics pour conduire de la Réhabilitation multimodale (Multimodal Rehabilitering - MMR).

16 La Psychothérapie interpersonnelle (Interpersonnell Psykoterapi) est une forme de traitement très structuré et

de courte durée. À ne pas confondre avec les thérapies psychodynamiques, elle se baserait davantage sur la pratique que sur la théorie (Lagerveld et Borgström, 2006). Elle se centre sur les relations dans la vie du patient et vise à améliorer ses capacités interpersonnelles (Andersson, 2012).

5.4.1.2. Bref historique des organisations de TCC en Suède

La première formation axée sur la thérapie comportementale démarre en Suède, au début des années 1970, avec un groupe de chercheurs et cliniciens. Sten Rönnberg fonde l’Association des thérapies comportementales (Beteendeterapeutiska föreningen-BTF), en 1971, suite à une visite aux États-Unis. Alors que Rönnberg met en place les thérapies comportementales, l’introduction des modèles cognitifs doit beaucoup aux apports du professeur en psychiatrie italien, Carlo Perris, arrivé à Suède pendant les années 1960. Impliqué dans un travail de sectorisation des hôpitaux psychiatriques, il cherche une méthode complémentaire à la thérapie psychodynamique, axée sur la prise en charge des patients psychotiques. Ainsi, il prend contact avec Aaron Beck, apportant des théorisations et pratiques centrées sur le schéma cognitif et le traitement d’information (cf. Chapitre 4). Les travaux de Carlo Perris ont un impact significatif dans le paysage psychothérapeutique suédois, notamment par ses apports des théories constructivistes grâce à ses échanges avec Michael Mahoney17 et par l'influence des travaux de John Bowlby18 (Öst, 2012). Les schémas cognitifs et le mode de traitement d’information s’expliqueraient alors comme une construction liée au contexte de l’individu, fortement influencé par le style d’attachement développé pendant l’enfance envers le donneur de soin. Le premier congrès mondial de la thérapie cognitive a lieu en Suède, en 1986, la même année que la création de l’Association suédoise de la thérapie et recherche cognitive (Svenska föreningen för kognitiv terapi och forskning – SFKTF). Pour marquer son orientation à la fois cognitive et comportementale, l’association prend le nom de l’Association suédoise des thérapies d’orientation cognitive et comportementale (Svenska föreningen för kognitiva och beteendeinriktade terapier -sfKBT). Actuellement, il existe deux associations de TCC en Suède : sfKBT et BTF (Svanborg, 2012).

Pendant un congrès national, la forme de Thérapie d’acceptation et d’engagement (Acceptance and Commitment Therapy-ACT) est présentée comme une méthode intégrant les techniques de méditation, dite de pleine conscience. Marie Åsberg, professeur à la clinique

17 Michael Mahoney conçoit le constructivisme selon le principe que chaque être humain construit son expérience

selon le contexte qui lui est propre. Les pensées, émotions et comportements sont alors une conséquence de la réalité subjective propre à chaque individu. Mahoney fait partie des psychologues qui introduit ces notions dans le cadre des psychothérapies comportementales et cognitives (Mahoney, 2000).

18

Les théories de John Bowlby (1969) sur l’attachement relatent des relations entre êtres humains. Le principe est basé sur le développement d’une relation d’attachement du jeune enfant envers son donneur de soin. Le style d’attachement reste ancré et se développe en figures ou modèles d’attachement en fonction de l’attitude du donneur de soin à l’égard de l’enfant. Ce lien d’attachement devient intériorisé et répliqué à toutes les relations de l’individu.

psychiatrique du Karolinska Institutet fait partie des personnes pionnières en Suède de la psychologie cognitive. Elle participe à la prise en compte par les pouvoirs publics du diagnostic du syndrome d’épuisement (burn-out clinique).

5.4.2. Les thérapies dans la prise en charge des troubles liés au stress

Il s’avère que la tradition anglo-saxonne et behavioriste est notamment visible dans la prise en charge des troubles liés au stress et à l’anxiété. La prise en charge de ces troubles s’effectue généralement dans le cadre de la « Garantie de réhabilitation » qui préconise les TCC en application des prescriptions des instances publiques (Hellman et al., 2014). Les pouvoirs publics entendent alors les TCC comme un regroupement des « différentes formes de thérapies19 » (Busch et al., 2011, p. 22). Il s’agirait de formes de thérapie structurées visant à explorer et modifier les composantes cognitives, émotionnelles et comportementales qui participent à renforcer ou à maintenir les symptômes du patient (cf. chapitre 4 portant sur les différentes formes de thérapies). Elles permettraient au patient de prendre conscience de la manière dont ses symptômes surgissent, pour rompre ses schémas de pensée afin de lui permettre de se positionner différemment. Comprenant souvent une composante pédagogique, elles impliquent différentes techniques d’exposition du patient afin d’accroître son répertoire de comportements. Dans le cadre des traitements des maladies liées au stress, les TCC intègrent souvent des techniques de pleine conscience (Mindfulness-Based Cognitive Therapy – MBCT), particulièrement utilisées pour la prise en charge du syndrome d’épuisement, c'est- à-dire le burn-out clinique (Åsberg et al., 2006). Les méthodes de pleine conscience consistent à centrer son attention sur « l’instant présent ». Elles s’inscrivent dans le cadre de différents programmes de méditation, popularisés notamment par Kabat-Zinn (Kabat-Zinn, 1991). Le concept de pleine conscience, traduit en anglais par le terme mindfulness, est issu de la tradition philosophique bouddhiste20. L’optique thérapeutique et médicale de sa pratique

19 _{Les thérapies comportementales et cognitives seraient en Suède très marquées par l’aspect behavioriste (type}

stimulus-réponse), contrairement aux autres pays qui appliqueraient l’aspect cognitif et relationnel pour expliquer la survenue des troubles. Ainsi, selon un article du directeur de l’Institut Suédois des Thérapies

Cognitives (Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi) Poul Perris (Perris, 2006), une grande partie des

praticiens suédois manquerait de connaissances sur les théorisations concernant les processus psychologiques permettant d’expliquer la survenue de différentes pathologies. Selon l’article, seule une petite partie des thérapeutes de formation TCC tiendrait compte des théories de traitement de l’information alors que de nombreux thérapeutes conçoivent la survenue des pathologies par seulement des méthodes de conditionnement. Selon l’auteur, ce manque de théorisation aboutirait à certaines implications cliniques dans le travail de prise en charge du patient. Cependant, l’auteur de l’article ne spécifie pas comment ces implications cliniques se retranscrivent dans la pratique.

20 La méditation est un processus psycho-physiologique complexe, interactif et multidimensionnel. Selon

vise la gestion du stress au sens large. Ainsi, il existe une approche thérapeutique baptisée MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction), à savoir la gestion du stress basée sur la pleine conscience (Berghmans, 2010). Les dispositifs de Kabat-Zinn, accueilli en Suède dans le cadre de la prise en charge du stress (Åsberg et al., 2006), consistent à mettre en place un programme de méditation qui dure environ 8 semaines. Il implique à la fois des séances collectives et des exercices journaliers à effectuer par les individus entre les séances collectives. Les séances méditatives favorisent la prise de conscience de son corps, impliquant des mouvements de yoga. Ainsi, Kabat-Zinn se rend en Suède régulièrement pour conduire des séminaires. Ses techniques sont présentes dans le domaine de prise en charge du stress et de la douleur chronique (Åsberg et al., 2006).

La psychothérapie interpersonnelle, quant à elle, fait également partie des méthodes qui sont officiellement recommandées par les autorités suédoises et appartient aux méthodes impliquées dans le cadre de la Garantie de réhabilitation (Hellman et al., 2014). Cependant, en réalité, il en résulte que cette méthode psychothérapeutique est rarement utilisée en Suède, compte tenu d’un nombre limité d’utilisateurs (Lagerveld et Borgström, 2006). Ainsi, on peut conclure que les thérapies comportementales et cognitives sont les méthodes les plus souvent utilisées dans le cadre de la Garantie de réhabilitation.

Il est à noter que, depuis les dernières années, il y a un certain débat dans la presse concernant le manque de choix pour les patients concernant la forme de thérapie qui leur convient, dans la mesure où ces derniers seraient restreints dans leur choix de la forme de thérapie. (Bohman, 2012 ; Bohman et al., 2016). Les TCC auraient été préconisées, sans pour autant avoir suffisamment de « validité scientifique » quant à leur « efficacité » (Lövtrup, 2009). Par ailleurs, un rapport rédigé par le bureau d’audit national (Riskrevisionen/Swedish National Audit Office) indique, dans son titre, que « La Garantie de réhabilitation ne fonctionne pas ». Le rédacteur du rapport dépend des pouvoirs publics suédois, sa fonction est de contrôler

- l’intentionnalité et l’engagement du sujet dans le processus ;

- l’utilisation de techniques spécifiques clairement définies et pratiquées régulièrement qui doivent être transmises par une instruction ;

- l’activation d’un type d’attention (focalisée ou fluide et vigilante) et le développement d’une compétence de focalisation sur un objet interne ou externe (souffle, image, son) ;

- l’implication d’une relaxation musculaire physiologique ;

- la mise en pratique d’un état auto-induit, c’est-à-dire d’une méthode que le sujet peut répliquer seul (sans la présence et sans une dépendance à un instructeur) ;

- l’inscription corporelle dans une posture (assise, couchée, en mouvement) ; - l’observation directe ou indirecte des états mentaux.

l’utilisation des dépenses publiques (Riksrevisionen, 2015). Ce rapport indique que l’État a dépensé plus de 6 milliards de couronnes suédoises pour favoriser le retour au travail, alors que la Garantie de réhabilitation n’aurait pas pu parvenir à atteindre ses objectifs21 (Bohman et al., 2016).

21 _{Le quotidien Svenska Dagbladet publie, le 7 novembre 2015, un article intitulé « Pari unilatéral sur les TCC}

endommage le soin psychiatrique suédois » (Ensidig satsning på KBT skadar svensk psykvård) critiquant la

Garantie de réhabilitation et sa tendance à être trop axée sur les thérapies comportementales et cognitives. L’article est signé par des psychologues et psychothérapeutes dont une partie sont enseignants chercheurs à l’Université de Stockholm.

6. Conclusions du chapitre

L’environnement politico-social suédois, depuis 1938, est caractérisé par un taux de syndicalisation fort, mélangé à une économie libérale et un climat favorable au développement des salariés en entreprise. Ainsi, la confédération des cadres (et par la suite également la confédération des ouvriers) est moteur pour favoriser les études et les interventions sur la santé au travail. Par ailleurs, la tradition scientifique, en Suède, autour du Karolinska Institutet, avec l’obtention du Prix Nobel en physiologie, forge une tradition axée sur les réactions physiologiques. Avec la présence de certains chercheurs éminents en psychologie sociale et psychiatrie, l’environnement scientifique suédois des années 1970- 1980 occupe une place très importante dans la recherche sur la santé au travail. En revanche, cet élan s’affaiblit dès les années 1990, décennie pendant laquelle le taux d’arrêt-maladie commence à grimper drastiquement. Ce taux d’arrêt perdure pendant les années 2000, avec plusieurs pics, notamment en 2002 et 2011. Quelques chercheurs expliquent ce phénomène par un changement très brutal de l’économie et du marché du travail, qui se manifeste par des privatisations, une concurrence accrue et une plus grande insécurité de l’emploi, notamment dans le secteur public. Le monde scientifique est également frappé par un tournant gestionnaire, caractérisé par des coupures importantes dans le budget de la recherche, la fermeture d’une institution centrale dans la recherche sur la santé au travail et l’introduction de l’excellence scientifique dans le monde académique. Les études scientifiques sur le taux d’arrêt-maladie attribuent les causes à une nette augmentation des troubles psychiatriques. Compte tenu des coûts financiers imputés à l’État à cause des arrêts-maladie de longue durée, le gouvernement met en place des programmes de recherche, dans l’objectif d’agir en prévention et réhabilitation des personnes en arrêt. Cependant, il s’avère difficile de mettre en évidence une méthode de réhabilitation à préconiser en vue de favoriser le retour au travail. La direction de la Santé et du Bien-Être (Socialstyrelesen) reconnaît le diagnostic de syndrome d’épuisement. Dès lors, les pouvoirs publics financent à grande échelle les recherches sur le syndrome d’épuisement.

Dans l’objectif de favoriser le retour au travail, l’État alloue un budget important dans le cadre d’une Garantie de réhabilitation, concernant les personnes en arrêt-maladie en raison de douleurs chroniques et de troubles psychiques. Ainsi, plusieurs personnes diagnostiquées comme ayant un syndrome d’épuisement sont concernées par cette Garantie, impliquant des institutions spécialisées dans la réhabilitation. Les instances publiques préconisent un

programme de prise en charge conduit par des équipes pluridisciplinaires. Les manuels de préconisations des pouvoirs publics recommandent principalement les thérapies comportementales et cognitives. Dernièrement, les thérapies interpersonnelles font également partie des méthodes psychothérapeutiques recommandées. Cependant, et pour l’instant, il s’avère difficile de mettre en évidence le fait que les préconisations et les méthodes utilisées permettent de favoriser le retour au travail. Dans un débat médiatique, plusieurs auteurs estiment que le programme est un échec, notamment lié au fait que les méthodes seraient trop standardisées.