Le terme « urgence » vient du latin « urgere » qui signifie « pousser, presser, dont on doit s’occuper sans retarder » Delamour et Marcelli, dès le Vème siècle, le terme, est employé dans le même sens qu’aujourd’hui. Selon les mêmes auteurs, la définition médicale du terme, « Urgence » désigne selon Le Dictionnaire Larousse : « le caractère de ce qui est urgent » et la « nécessité d’agir vite ». Au niveau médical, l’urgence est un service hospitalier, en général, où on prodigue des soins d’importance immédiate. L’objectif étant de pouvoir traiter des symptômes le plus rapidement possibles. L’Urgence médicale : « Toute circonstance qui, par sa survenue ou sa découverte, introduit ou laisse supposer un risque fonctionnel ou vital, si une action médicale n’est pas entreprise immédiatement. L’appréciation de l’urgence est instantanée et appartient autant à la victime qu’au soignant. » (Coupeau, 2014, p.6).
Les urgences constituent, ainsi, l’interface de l’hôpital sur la société. Elles assurent le lien direct entre la population et le milieu de soins. Une sorte de porte d’entrée, large ouverte, qui suscite, donc, l’accueil de personnes venant de tous paysages (culturels, et sociaux) dans une quête urgente de soins. La caractéristique fonctionnelle d’un service d’urgence, c’est, essentiellement, un flux de fréquentation irrégulier, des motifs de consultation disparates ; (médicaux, psychologiques, psychiatriques, sociaux, chirurgicaux…), et une alternance de problèmes d’urgence vitales nécessitant une mobilisation instantanée et d’autres moins graves, pouvant être différés.
La spécificité d’un service d’urgence repose, entre autres, sur la spécificité de ses missions. La principale mission des urgences est définie comme étant celle « d’offrir des soins tous les jours de l’année, 24h sur 24, à toute personne se présentant en situation d’urgence physique ou psychiatrique ». De ce fait, la mission des urgences englobe l’accueil, le tri, le diagnostic, les soins immédiats, mais aussi, l’information du patient et de sa famille et l’orientation dans un deuxième temps, des patients vers d’autres domaines de soins. Ces soins prodigués dans ces services d’urgence adoptent une approche globale, que l’on appelle aussi approche holistique. La prise en charge s’appuie sur une évaluation médicale, chirurgicale, psychiatrique et/ou médico-sociale qui est entamée plus ou moins rapidement selon le degré de gravité et de menace vitale, et indépendamment de l’ordre d’arrivée aux urgences. (Winiger, 2011).
2.4.1- Les zones composant le Service des Urgences
Il y a lieu de rappeler, dans cette partie, qu’en Tunisie, le poste d’Infirmier d’Accueil et d’Orientation ; (I.A.O.) n’est toujours pas systématique dans les services d’urgence, tel que c’est le cas dans d’autres pays comme en France, par exemple. Et il n’y a, de ce fait, aucun profil de poste établi pour cette fonction. En d’autres termes, tous les infirmiers peuvent exercer dans tous les services de soins, sans qu’il y ait une spécificité dans les statuts, ou les rémunérations … Hormis quelques exceptions, puisque depuis quelques années, il y a eu l’institution d’un diplôme consacré à la spécialité de technicien supérieur de santé, en soins d’urgences, qui offre, en quelque sorte, une spécialisation dans ce domaine. Et, par ailleurs, depuis environ cinq années, un Master professionnel appelé ; (Master professionnel en soins d’urgences et en situations critiques), a été mis à la disposition des infirmiers ayant eu une licence en sciences infirmières et ayant exercé pendant au moins deux ans.
Pour mieux comprendre le fonctionnement de ce service d’urgence, nous estimons utile de décrire les différentes zones le composant, afin d’atteindre une bonne qualité de prestation. Ces zones distinctes sont réparties comme suit, (Boudjaoui et Lehmissi, 2017) :
- une zone d’accueil : Où l’accueil du patient est suivi de son orientation, ainsi que d’un triage et l’admission. Le triage va permettre d’orienter le patient vers un circuit d’exploration et de soins en rapport avec le degré d’urgence de son état, et, parfois, de la spécialité requise. Généralement située à l’entrée du service, cette zone est occupée, outre l’agent chargé des admissions, par un Infirmier d’Accueil et d’Orientation (I.A.O.), qui assure la régulation entre la salle d’attente et la salle de soin. Parfois le renfort d’un médecin est indispensable dans cette zone.
- une zone d’examens et de soins : on y trouve, généralement, trois types de locaux de prise en charge :
• Des boxes d’examen, dédiés aux urgences pouvant être différées ou de gravité moindre. Y sont assurés l’examen clinique et biologique de la personne ainsi que les premiers soins permettant la disparition des symptômes qui avaient motivé la consultation. • Une, ou des, salle de déchoquage qui assure la prise en charge les patients en détresse
vitale ou dont l’état requière une intervention et une surveillance plus rapprochée qu’en box.
• Enfin, un local dédié à la « petite traumato » où on procède à la prise en charge des sutures, plâtres et autres pansements etc.
- une zone de surveillance : composée d’une ou de plusieurs salles pour y admettre les patients nécessitant une investigation approfondie ou une surveillance prolongée. Les patients sont maintenus dans cet espace pour la nuit ou pendant la durée nécessaire afin d’écarter des complications, ou en attendant l’hospitalisation dans un autre service.
2.4.2- Le travail infirmier dans le service des urgences ❖ Le personnel dans les services d’urgences
Lesurgences sont des services médicaux opérant des prises en charge globales des patients. De ce fait, les équipes soignantes y sont, forcément, des équipes pluri, ou multidisciplinaires. Plus que tout autre service hospitalier, le service des urgences est comme une ruche ou s’entrecroisent dans un ballet incessant, médecins, internes, infirmiers, techniciens de la santé, brancardiers, agents d’entretien, aides-soignants, mais aussi, des agents administratifs, des agents caissiers, des assistantes sociales, des psychologues…(Coupeau, 2014).
A cette galaxie de personnel propre au service, et qui y gravite de façon ininterrompue, il faudrait ajouter un autre personnel qui y est étranger mais qui transite assez régulièrement, par les urgences, à savoir les pompiers, les ambulanciers, les agents du SAMU, les policiers… Cette diversité dans la composition du personnel des services des urgences est motivée par la grande diversité des demandes de soins et des pathologies qu’on y rencontre, de façon à ce que le service est obligé de se doter de toutes ces « compétences » pour y faire face. Mais cette diversité et pluridisciplinarité présente un grand inconvénient, qui consiste en la cohabitation de plusieurs spécialités et plusieurs intervenants qui sont appelés à interagir entre eux dans un espace réduit et dans l’urgence. Or cet amalgame, qui n’obéit à aucune hiérarchie logique, devient difficilement gérable sur le plan relationnel, et engendre, assez souvent, des frictions et des tensions qui constituent autant de sources de stress et de conflits, au travail dans ces services. (Coupeau, 2014).
❖ Les compétences de l’infirmier (e) aux urgences
La notion de compétence recouvre en général, deux aspects culminants : un aspect juridique, (faire ce que l’on a le droit et le devoir de faire), et un autre psychosociologique (faire ce que l’on sait faire). Selon le Dictionnaire encyclopédique des soins infirmiers, « L’infirmier (e) doit dispenser ses soins à toute personne, avec la même conscience quels que soient l’origine de cette personne, son sexe, son âge, son appartenance ou non-appartenance à une ethnie, à une nation ou à une religion déterminée, ses mœurs, sa situation de famille, sa maladie, ou son handicap et sa réputation ».
La compétence-Soigner c’est : « mettre en œuvre des gestes thérapeutiques, ou administrer des traitements, dans le but de guérir ou soulager une maladie ou de restaurer des fonctions vitales, relationnelles ou psychiques altérées… »
Dans le cadre de la spécificité qui caractérise l’activité du service des urgences, l’infirmier doit être armé par d’autres compétences plus pointues. En effet, il lui incombe d’être polyvalent, maitrisant les soins techniques et relationnels, avec le patient et ses proches. Il doit, aussi, acquérir l’habilité d’être, en même temps, rapide, concis et efficace dans ses gestes et son intervention, tout en ayant la souplesse adaptative face aux situations de crise et d’urgence. (Boudjaoui et Lehmissi, 2017).
Parmi ces principales compétences, nous citons :
L’infirmier doit avoir des aptitudes spécifiques pour exercer sa profession au sein du service des urgences. Il doit en particulier ((Boudjaoui et Lehmissi, 2017, p. 10) :
- Savoir s’adapter à des situations diverses dans un délai très court.
- Avoir une certaine dextérité gestuelle (rapidité, efficacité, méthode et organisation).
- Savoir se maîtriser face aux différentes situations (urgences vitales, agressivité…) dans le but de maintenir ou rétablir un climat de sécurité, planifier, organiser des tâches, utiliser les ressources de chacun…).
- Savoir utiliser ses connaissances théoriques, techniques, son expérience personnelle, pour prendre des initiatives tout en respectant les limites de ses compétences.
- Savoir anticiper les situations graves ou à risque.
- Savoir discerner, évaluer et sélectionner les priorités de soins. - Savoir établir un accueil personnalisé pour le patient et sa famille.
- Savoir rester vigilant vis-à-vis des prescriptions et de leurs applications, mais également au niveau de l’évolution clinique du patient.
- Se connaitre afin de pouvoir se remettre en question.
- Savoir écouter, observer et entrer en communication avec autrui. C’est-à-dire, savoir instaurer une bonne relation avec le patient.
❖ Situation de pression et de contraintes aux services d’urgences
« Le passage d’une situation normale à une situation de tension est généré par une inadéquation entre la charge et la capacité …. (La capacité de soins ne peut plus supporter le flux de charge en soins). Nous définissons donc une situation de tension dans un service d’urgences comme étant « une inadéquation, ou un déséquilibre, pendant une certaine durée » ((Boudjaoui et Lehmissi, 2017, p.13).
En effet, pour expliquer cette inadéquation générant une situation de tension, voire de frustration aux services d’urgences, il serait pertinent d’énumérer, brièvement, le faisceau de facteurs en cause de cette situation (Nous reprendrons cette partie, plus loin, et d’une manière plus approfondie dans le chapitre, portant sur le stress chez les soignants).
➢ Ces facteurs se résument essentiellement par :
▪ Le débit élevé des patients consultants aux urgences.
▪ Les moyens humains et matériels nécessaires pour assurer les soins, en termes d’effectifs de personnels, nombre de lits ….
▪ Degré de compétences des soignants, sur le plan technique et relationnel. ▪ Les contraintes de temps influençant la rapidité de la prise en charge ▪ La performance des services administratifs…
2.4.3- Représentations des services d’urgences par les soignants, et les usagers de soins ; (patients et leurs familles)
Une différence de représentation culturelle de la maladie, voire de la mort, chez les soignants et les soignés, pourrait être à l’origine de la violence au sein de l’hôpital, et de façon plus aigüe, dans les services d’urgence (Unifat-CREAI Rhône-Alpes, 2006).
Parmi les représentations culturelles qui caractérisent l’hôpital et le cadre soignant, il y a celle de la profession d’infirmière. Il est, en général, admis qu’il s’agit d’une profession majoritairement féminine, ce qui pourrait avoir une certaine répercussion quand il s’agit de violence. A ce propos, Unifat-CREAI Rhône-Alpes, affirme que «la féminisation des équipes (…), peut fragiliser leur capacité à répondre à certaines situations de violences, mais peut aussi éviter des « combats de coqs ». (Unifat-CREAI Rhône-Alpes, 2006, p. 30).
Du point de vue sociologique, Durkheim suppose que la délinquance qui est, généralement, le reflet d’une anomie sociale, a, toujours des effets sur la petite société dans la société que constitue l’hôpital.
2.4.3.1- Représentations des patients vis-à-vis le service d’urgence
Geoffroy (2012) décrit les services des urgences comme « une véritable cour des Miracles ». Puisque les « fauteurs de ces actes violents », se considèrent comme des « ayants droit », terme emprunté au même auteur, pour désigner la perception et les attentes, qu’ont les usagers de soins de la part des soignants et de l’institution même, et pourquoi pas de la médecine, en tant que science et profession ayant l’accréditation de « réparer ou redonner vie » aux personnes malades. (Geoffroy, 2012).
Selon la littérature, la représentation collective des urgences est souvent négative. En fait ceci s’explique par le fait que, si un usager consulte ou accompagne un proche à ce service c’est qu’il est en souffrance, et peut être en situation de vie ou de mort, et cette situation en soi est évocatrice de peur, voire d’angoisse, et de colère… En cherchant la rapidité, la disponibilité, et la qualité d’un service, les citoyens pensent toujours à recourir aux urgences. (Léglise, 2012). Mais les études ont montré que cette perception a fait dévier ces services de leur vocation première. Et on a, de plus en plus, assisté à une modification de la fréquentation des urgences. On y voit, désormais, de plus en plus, des consultations de « médecine de ville », des personnes S.D.F ; (Sans Domicile Fixe), souffrant de froid ou simplement de solitude, en plus des détresses vitales, etc… A ce propos, Pesier (2012), voit le problème dans le fait de : « percevoir les Urgences comme une consultation permanente répondant à l’immédiateté de l’angoisse et du besoin de soins ». (Pesier, 2012, p. 12). Ce besoin de soins exprime parfaitement la perception de l’urgence ressentie. De ce fait, la fréquentation des services d’urgences a considérablement augmenté, drainant ceux que les spécialistes appellent les « fausses urgences ». En France, on estime que 60% des patients vus aux urgences ne nécessitent pas (ou peu) de soins techniques. La surcharge abusive de ces services a fini par entrainer des problèmes de fonctionnement, à savoir une augmentation du délai moyen d’attente, une diminution de la place disponible pour chaque patient, ainsi qu’un manque de lits ou de boxes d’examen. (Winiger, 2011). Et comme disait Peneff (2000) : « Si les urgences soignent des cas ordinaires, c’est qu’une longue histoire a fait naître dans les populations urbaines la perception d'une offre de soins rapides... ». (Peneff, 2000, p. 94).
En France par exemple, et selon le constat d’un infirmier ayant exercé dans un CHU de Fort-de-France seulement 3% des personnes se présentant dans un service d’urgence répondent effectivement aux véritables critères d’urgence. Soit, 3 cas par jour. (Léglise, 2012). Dans le même ordre d’idée, et d’après une étude faite par Carrasco (2004), 80% des personnes rentrent à leur domicile après avoir bénéficié soit d’une simple consultation (dans 16% des cas), soit d’examens complémentaires (pour 65% des cas). Carrasco constate que : « La médecine d’urgence à l’hôpital semble donc être appréhendée par la société comme une médecine de dépannage. On vient parce que l’on n’arrive pas à avoir un rendez-vous avec un médecin spécialiste… ». (Carrasco, 2004, p.5-7).
2.4.3.2- Représentations des accompagnants vis-à-vis le service d’urgence Le statut de l’accompagnant du patient qu’il soit un proche, un ami ou un voisin, est très particulier. Effectivement il passe d’un acteur ou d’un « sauveur » ; en s’occupant du patient, dans la première phase (prise de décision, déclenchement des secours ou transport, réceptacle des craintes de la victime, etc.), à un simple « spectateur », dès son arrivée au service d’urgence, il arrive même qu’il soit gênant ou considéré comme « intrus », par les soignants lorsqu’il se mêle de leur intervention de soins. Dans ce cas de figure, soit il se sent soulagé en délégant cette responsabilité du patient au soignant, soit il se sent dépossédé de son rôle de protecteur. Ces ressentis vont alors s’intensifier dans un sens ou dans un autre selon l’évolution de l’état du patient. L’accompagnant, est impliqué et engagé physiquement et émotionnellement dans cette situation. Etant donné qu’il dépense de son temps, dans l’attente, régler les papiers d’admission…, et souvent de son argent. Et le plus couteux dans tout ça c’est l’inquiétude, l’incertitude de ce qui va se passer, la peur, parfois la culpabilité de n’avoir pas pu agir à temps… (Léglise, 2012).
Pour revenir à la notion d’asymétrie dans la relation soignant-soigné, Léglise (2012) disait : « Devant le soignant, on est en situation d’infériorité. On attend de lui qu’il sache, qu’il soigne, qu’il soulage des souffrances ». (Léglise, 2012, p.25). Le soignant est alors perçu comme quelqu’un qui détient le pouvoir pour gérer la situation, et en plus quelqu’un qui détient le sort ou la vie d’une personne malade. De ce point de vue, ce pouvoir est aussi, connoté comme une forme de violence. A ce propos, Boulgakov écrit : « tout pouvoir est une violence exercée sur les gens ». (Boulgakov, 2003, p.43).
2.4.3.3- Les représentations du soignant du service d’urgence
De point de vue psychologique, le soignant, ressent, souvent, en même temps la responsabilité, et la culpabilité (de n’avoir pas pu être à la hauteur de la confiance accordée, ou de n’avoir pas pu assurer ses soins avec la qualité attendue …). Ceci pousse, parfois, l’infirmier à être déstabilisé, surtout en la présence de l’accompagnant. Ce dernier, sous prétexte de vouloir accompagner le patient et de le soutenir psychologiquement, peut être témoin d’un geste de soin déplacé, ou décalé susceptible de traduire une mauvaise prise en charge. Face à cette situation, complexe, la question est de savoir s’il faut être le « bon » soignant, souriant empathique, gentil…tolérant toutes dérives de la part de patient et de sa famille, ou riposter par la violence, lorsqu’il est agressé ou critiqué en sa personne et en ses compétences. Face à ce dilemme, et même en étant soignant, ce dernier peut vivre aussi des émotions très lourdes. (Léglise, 2012). C’est ce que Philippe Gaurier qualifie de « relation de haut niveau émotionnel ». Le soignant trouve, parfois, des difficultés à maitriser ou à gérer, ces émotions, et ces situations, il recourt
alors à la défense. On entend par défense, la mise en place de mécanismes de défense ou des stratégies de coping, pour s’adapter à la situation, et se protéger contre tout ce qui le déstabilise psychologiquement. (Gaurier, 2009).
Rappelons, aussi, que l’infirmier et l’équipe soignante, vivent « sur le qui-vive » au quotidien. Delamour et Marcelli (2010), soulignent, que l’infirmier, se trouve dans une situation où il doit accomplir plusieurs tâches en même temps, dans des conditions de travail, parfois, très difficiles, avec des contraintes de temps assez pressantes et stressantes. L’infirmier, endosse une responsabilité très pesante, et tente de ne pas tomber dans les erreurs, pour ne pas mettre en péril la vie des patients… En ce temps, les usagers de soins mettent plus du temps à attendre dans ce service ; (consultations, examens complémentaires, transfert, hospitalisation …). C’est cette réalité, qui donne le plus souvent une image dégradante du service et à une plus grande échelle de l’hôpital, aux yeux des usagers et de leur famille. (Delamour et Marcelli, 2010).