Cette deuxième partie de la recherche, se veut plutôt qualitative. Au cours de cette phase, nous avons associé des entretiens semi-directifs à la passation du questionnaire et de certaines échelles. Après une première phase d’exploration quantitative des conduites par le biais du questionnaire, nous avons administré un ensemble d’échelles psychométriques, afin de mieux
répondre à nos objectifs. Les instruments consistent à mesurer des variables d’intérêt en rapport avec la souffrance des infirmiers ; (exemple, le stress, le burn out, le stress post-traumatique, la dépression, l’estime de soi …). Et explorer des liens existants entre eux, sur la base que tous les infirmiers interviewés ont subie de la violence. En ce qui concerne le deuxième volet, il se rapporte donc à une étude qualitative, et la réalisation d’entretiens, avec les infirmiers.
1.3.1- Choix et caractéristiques de l’échantillon
Pour l’échantillon du volet quantitatif de cette deuxième partie, il est composé de 60 infirmiers et infirmières, des deux sexes, faisant partie de notre population d’étude (partie exploratoire). Par ailleurs, nous avons arrêté l’échantillon à 60 infirmiers, (25 Hommes, soit, (42, %) et 35 femmes, soit, (58%)). (cf. Annexe. 4).
Nous avons donc sélectionné, 30 infirmiers relevant des services d’urgences et 30 infirmiers pour les services d’hospitalisation toutes spécialités confondues (Sachant que l’approximation par la loi normale peut se justifier à partir de 30 observations).
L’âge moyen de notre échantillon est de 32 ans, avec des extrêmes de 23 et 57 ans.
Pour le deuxième volet qualitatif, et que nous développrons, avec plus de détails plus loin, le sous échantillon est composé de (21 infirmiers et infirmières, issus de l’échantillon (n=60)). Dans cette partie de l’étude, l’échantillon étudié, ne cherche pas la représentativité, mais plutôt l’exemplarité, quoiqu’on a essayé de respecter à travers certains critères et caractéristiques de la population exhaustive en termes de sexe, d’âge, d’ancienneté au travail, et de type de formations ; (professionnelle, ou universitaire).
1.3.2- Instrument de collecte de données et traitement statistique
Nous exposerons la description détaillée de chaque instrument plus loin pour chaque volet. ➢ Administration d’un éventail d’outils psychométriques.
Nous avons jugé utile de réaliser à la fois des analyses descriptives et différentielles, afin de bien mesurer les variables étudiées et le degré de leur articulation. Nous avons, en effet, effectué des comparaisons des moyennes, des tests d’indépendance (Khi2), pour les corrélations intergroupes, le test de (Pearson), ainsi que (l’ANOVA) pour les analyses de variance.
➢ Entretien semi-directif
Pour le deuxième volet qualitatif, l’analyse thématique de contenu a été utilisée selon la méthode de Bardin (1989) et la technique de l’étude de cas, selon Kridis (2012), que nous expliciterons plus loin dans ce chapitre.
1.3.3- La saturation des données
Le seuil de saturation des données pour l’analyse thématique de contenu, dans notre recherche, a été largement atteint. En effet au-delà de 21 entretiens, (nombre des entretiens collectés, dans la présente étude, concernant le volet qualitatif portant sur l’analyse de contenu), n’aurait pas apporté des informations nouvelles ou plus pertinentes par rapport à nos hypothèses et nos objectifs de recherche.
1.3.4- Premier volet quantitatif
1.3.4.1- Administration d’outils psychométriques
Un premier volet portant sur l’administration des outils d’investigation psychologiques, présentés ci-après :
1. Le questionnaire de climat social au travail (QCP_CRISO) Gagnon et al, 2005, inventé initialement par Jones et Jones (1979)
2. Le test de stress perçu (le Job Stress Survey-(JSS) et traduit en français par, Colucci et Fontaine en (1995).
3. L’inventaire de burn out de Maslasch et Jackson en (1986) et traduit par Fontaine (1985) 4. Le questionnaire du stress post-traumatique (QSPT) de Watson et al. (1991) traduit par
Brunet, et adapté par Jehel et al.
5. Le questionnaire des pratiques relationnelles de soins (PRS) de Watson, (1979). Selon le modèle de « Caring », Traduit et adapté par Cossette et al. (2006), dans une version abrégée, appelée : l’échelle des interactions « infirmiers/ patients et familles »
6. L’échelle : Hospital Anxiety and Depression (HAD) Zigmond et Snaith en 1983 en Angleterre et traduite en français par Lépine et al. (1985). L’échelle de l’anxiété et de dépression à l’hôpital
7. L’échelle de l’estime de soi de « Rosenberg », (1965)
8. Inventaire de Coping pour Situations Stressantes (CISS) ; (Coping Inventory For Stressful Situations) d’Endler et Parker (1990), version française adaptée, par, Jean- Pierre Rolland (1998) :
Cette batterie d’outils psychologiques nous servira de base, pour vérifier, entre autres, nos hypothèses de départ, et analyser les résultats, en rapport avec nos objectifs. Les outils, ont été administrés à ces professionnels sur plusieurs étapes, afin d’éviter le facteur habitude ou fatigabilité des participants, mais aussi pour respecter leur disponibilité, surtout pour ceux qui travaillent aux services des urgences.
Chaque outil sera décrit brièvement, plus loin, tout en précisant ses qualités psychométriques, et en argumentant notre choix pour son utilisation. Nous avons également effectué des pré-tests pour chacun d’entre eux, et nous les avons tous traduit en dialecte tunisien, afin de faciliter la compréhension des items pour ceux qui ont manifesté des difficultés à y répondre, (avec la présence de l’enquêteur à chaque fois que le besoin se fait ressentir). Nous avons ensuite testé la validité interne selon les coefficients d’alpha de cronbach pour le questionnaire du Climat Organisationnel, (QCP-CRISO), (et ce après l’avoir adapté selon notre contexte tunisien), et l’échelle des interactions infirmiers-patient/famille, selon le modèle du caring, (PRS).
1.3.4.2- Argumentation et description du choix des instruments de mesure du premier volet
Nous présenterons dans un premier temps, l’argumentation et la description du choix des instruments de mesure utilisés dans ce premier volet :
➢ Mesure du climat organisationnel ; questionnaire (QCP-CRISO), de Gagnon et al, 2005), inventé initialement par Jones et James (1979)
Le constat des travaux effectués sur cette question des RPS au travail, a tiré la sonnette d’alarme sur le climat social ou organisationnel, comme indicateur important pour mieux analyser et comprendre l’aspect pathogène qu’il en revêt. Si la littérature, nous offre une palette de concepts et de théories sur le climat organisationnel, notre choix a porté sur le modèle théorique de Serge Gagnon et al. (2005). (Roch, 2008).
approche psychosociale systémique et critique » (une approche inclusive de la question), afin d’offrir plus de bénéfices à l’individu (travailleur, soignant), et à l’organisation (efficacité et qualité). Les recherches sur le climat du travail sont apparues avec Koffka (1935), à travers « Behavior environment », avec Lewin (1936, 1951), à propos du concept « Life Space ». Durant les cinquante dernières années, un ensemble d’instruments de mesure a été conçue par des chercheurs adoptant l’approche psychosociale, concernant le climat du travail, et nous pouvons citer, ici, à titre d’exemple, (Brunet, 1983 ; Brunet et Savoie, 1999 ; Foucher et Soucy, 1991) … Dans l’objectif d’étudier le rôle du climat de travail dans la prédiction de la conduite humaine, comme l’expliqua Lewin (1951), en disant que « Le climat constitue un inducteur environnemental des conduites et résultantes individuelles au travail ». Cité par Geneviève Roch (2008). Nous avons donc, utilisé dans notre recherche, le Questionnaire de climat psychologique CRISO (QCP_CRISO) (Gagnon et al, 2007 ; Sounan & Gagnon, 2005), comme outil psychométrique pour évaluer le climat organisationnel, cet instrument a été développé par Jones et James (1979) puis, modifié par Parker et al, (2003) ; Young & Parker, (1999).
Afin d’opérationnaliser le climat organisationnel, le (QCP_CRISO), est constitué de 60 items répartis sur cinq dimensions ; (la perception de la tâche, du rôle, du leadership, de l’équipe de travail et de l’organisation dans son ensemble) (Jones & James, 1979 ; Sounan & Gagnon, 2005). (Cité dans, Roch, 2008).
Les réponses sont obtenues avec une échelle de type Likert à cinq points. Les propriétés psychométriques de cet instrument sont considérées comme satisfaisantes du point de vue validation de l’analyse factorielle, exploratoires et confirmatoires. Le QCP a été utilisé récemment, par une équipe de chercheurs du centre universitaire de santé Mc Gill (CUSM), et modifié par Christopher et al (1999), sans compromettre les qualités psychométriques du premier outil. (Selon les travaux de Gagnon et al, 2005). (Cité dans, Roch, 2008).
L’instrument a été testé auprès de plusieurs populations, à l’instar de (personnel de la marine, les employés de chaînes de production, analystes, pompiers). (Jones & James, 1979). Des tests de consistances internes ont été réalisés chez une population de personnels infirmiers et hospitaliers québécois, dans le cadre d’un projet inter-hospitalier à Montréal. Cette échelle, après avoir été, modifiée par Parker (Young & Parker, 1999), a obtenu des alpha de Cronbach allant de 0,58 à 0,93 pour 14 des 15 sous-dimensions retenues par (Gagnon, 2005 ; Sounan & Gagnon, 2005, cité dans Roch, 2008).
En ce qui concerne notre étude, auprès des infirmiers en milieu de soins en Tunisie, nous avons également effectué un pré-test auprès de notre échantillon, et nous avons constaté que le questionnaire était globalement bien compris par les infirmiers. Ensuite, nous avons testé la consistance interne des items de l’outil, par le biais des coefficients du test (alpha de Cronbach). Ce test était satisfaisant, cependant, nous avons jugé utile de l’adapter à notre contexte tunisien, pour avoir plus de validité et de fiabilité au niveau des résultats, sachant que le contexte culturel pourrait jouer un rôle dans la perception du climat organisationnel (entre la version Anglaise initiale, par Jones et James (1979), Canadienne, par Gagnon et al, (2005) et Roch (2008), ou tunisienne, par notre étude).
Les infirmiers ayant participé au pré-test dans sa version initiale, celui-ci, nous a permis de tester l’homogénéité des items de l’outil, par le biais d’analyse statistique de consistance interne. L’alpha de cronbach a été calculé pour la totalité du questionnaire.
Les valeurs obtenues sont considérées comme supérieures à celles de la version canadienne, traduite et adaptée en Français. Ces valeurs indiquent un degré élevé de consistance interne, confirmant ainsi, le bien-fondé de la structure conceptuelle de la version que nous avons adaptée à notre échantillon.
La validité du construit a été évaluée par une analyse factorielle, (ACP), analyse en composantes principales, à l’aide de la méthode d’extraction des composantes principales et après rotation varimax des données de la totalité de l’échantillon. Cette analyse, nous a permis de vérifier la composition factorielle, de la version traduite et adaptée au Canada par Gagnon et al, (2005) et Roch (2008), qui nous ont permis de soustraire certains items, à savoir items N° : (1, 4, 5, 6, 12, 18, 19, 20, 26, 31, 32, 34, 40, 41, 43, 49, 50, 52, 57, 58) et du coup, l’outil a comporté, dès lors, 40 items/60. (Sachant qu’on s’est basé sur un coefficient (0,4/-0,4), et on a éliminé les items inferieurs à 0,4).
L’analyse factorielle initiale a fait ressortir une matrice de 17 facteurs qui ne correspondait pas à la borne que nous avons fixée, à savoir 60 % de la variance totale. On a donc eu recours à une deuxième ACP, avec une rotation varimax qui nous a conduit à suggérer le recours au graphique des valeurs propres (tracé d’effondrement des valeurs propres, ou scree test, Rummul (1970), pour déterminer le nombre de facteurs. Le dit test, nous a permis de ne retenir que les facteurs qui se démarquent de la ligne du « critère de kaiser », fixée à une valeur propre. De ce fait, seulement 7 facteurs ont été retenus et considérés comme pertinents pour la structure de construit. (cf. figure 9).
Figure 10: Trace d’effondrement des valeurs propres ou (Scree Plot)
L’analyse factorielle obtenue, a donc permis de retenir 7 Facteurs, au lieu de 5 (dans la version de (Géneviève Roch 2008), et qui expliquent 61,28 de la variance totale. Ce qui confirme la validité de construit de l’outil, dans notre étude. Dans une dernière phase, nous avons nommé
1. Relation avec la hiérarchie
2. Caractéristiques du travail en équipe 3. Communication organisationnelle 4. Contraintes organisationnelles
5. Place du travailleur dans l’organisation 6. Climat général du climat
7. Climat relationnel avec l’équipe
Par ailleurs, le test d’alpha de Cronbach, nous a permis d’avoir une consistance interne plus efficace, après analyse ACP. Et nous avons obtenu un score global satisfaisant, de 0,862 au lieu de 0,847 dans la version canadienne. Pour les sept dimensions obtenues, les scores de Cronbach sont considérés comme satisfaisants.
Lors de cette démarche, et après la phase de traduction du questionnaire, et sa validation linguistique auprès de deux experts, en la matière, et la phase du pré-test, la validité de construit de (QCP-CRISO), a été réévaluée auprès des infirmiers travaillant dans les services de soins à l’étude, (soit, n=60 infirmiers et infirmières).
➢ Le stress perçu selon le Job Stress Survey- (JSS) et traduit en français par Colucci et Fontaine en 1995.
Il convient de noter que nombreuses sont les approches du stress. Cependant, et comme le souligne Schaufeli & Peeters, (2000), l’approche transactionnelle prend le dessus depuis quelques années. Ceci, s’explique par le passage opéré d’un modèle centré sur un simple stimilus-réponses, ou des indicateurs de santé ou de bien-être. Un modèle, expliquant, le lien de causalité entre l’influence de l’environnement sur l’individu, et l’influence de cette dyade sur le coping. Critiqué pour son aspect réductionniste, un autre modèle a été alors proposé, à savoir le modèle transactionnel. Ce dernier et par opposition au premier, explique le stress par l’interaction bidirectionnelle entre l’environnement et l’individu et la rencontre avec le coping. (Folkman & Moskowitz, 2004). Au regard des travaux de Lazarus & Folkman (1984), le stress perçu est examiné à travers l’évaluation des éléments comme les sentiments de perte corporelle, relationnelle, matérielle, de menace ou ils’agit àcontrarion d’un défi en prodiguant des efforts et en utilisant des stratégies de coping afin de maîtriser, réduire et tolérer les exigences de la situation perçue comme dépassant les ressources de l’individu. (Lazarus, 1999).
Le JSS, a été conçu par Spielberger (1996), traduit en français par, Colucci et Fontaine en (1995), (cf. Annexe .11), et publié récemment par Boudarène et Kellou (2005). (INRS, 2012). L’outil, est inspiré du modèle transactionnel de Lazarus et Folkman (1984). L’objectif du JSS, est d’évaluer les sources et les contraintes de stress au travail. En effet, c’est un instrument traitant des sources génériques du stress perçu, au travail. Son postulat, relève de l’idée selon laquelle, « les individus se baseraient tant sur l’existence des variétés de stresseurs que sur leur occurrence ». (Cox et Fergusson, 1991). L’outil a été conçu par l’association de deux questionnaires ; le Police Stress Survey et le Teacher Stress Survey sur lesquels 39 items ont été retenus. Le questionnaire a été administré à plusieurs catégories professionnelles, avec un large échantillon ; (salariés d’entreprise et d’université,). La version finale, est composée de 30 items, répartis sur : 10 items pour la « pression professionnelle », et 10 autres portant sur le « manque de soutien organisationnel et de reconnaissance ». Les items constituants l’outil, sont évalués à la fois en intensité et en fréquence. En outre, le niveau global de stress est calculé à travers l’index de stress professionnel perçu. (Marien, 2012).
L’évaluation de chaque stresseur du JSS, est faite sur une échelle allant de 1 à 9, concernant la dimension importance du stress au travail. Le stresseur potentiel, est comparé à un standard, auquel a été attribuée, une évaluation d’intensité «5 ». Le stresseur standard dont on parle ici est ; "Attribution d'obligations désagréables" après l’avoir sélectionné, suite à des évaluations consistantes dans une recherche antérieure. (Spielberger, 1991). Par ailleurs, les évaluations d’intensité se situant par rapport à «5 », sont, de ce fait, considérées comme, soit supérieures, soit inférieures, par rapport au standard.
Dans un deuxième temps, les sujets, sont appelés à rapporter le nombre de jours, sur une échelle allant de 0 à 9 +, et ce durant les six derniers mois. Motowildo et col. (1986, cités dans Spielberger, 1991). Il convient de noter que la fréquence des stresseurs, est influencée par les caractéristiques personnelles du travailleur, mais aussi, des conditions de travail externes. En revanche, l’intensité des stresseurs a plutôt trait aux caractéristiques personnelles du professionnel. (Spielberger, 1991).
Le questionnaire permet d'obtenir trois scores. Le score ;"Job Stress Index" (JSS-X), (l’indice de stress professionnel), qui renseigne sur le niveau global de stress professionnel vécu par le travailleur. (L’indice est obtenu par croisement de l'intensité et de la fréquence de chacun des items). En ce qui concerne le deuxième score, qui est celui du "Job Pressure Index" ; (pression au travail) (PR-X). Les items : (2, 4, 7, 9, 11, 16, 23, 25, 26, 27), concernent l’intensité de la pression au travail, alors que les items : (32, 34, 37, 39, 41, 46, 53, 55, 56, 57), relèvent plutôt de la fréquence de la pression au travail. Pour ce qui est du "Lack of organizational Support", ou (Manque de soutien organisationnel), (LS-X), les scores sont obtenus, quant à eux, par la somme ; (fréquence *intensité) de chacun des items (33, 35, 36, 38, 43, 44, 48, 49, 51, 59). Ces indices varient de 0 à 81. De nombreuses corrélations ont, également, été effectuées, entre le JSS et certaines variables ; comme celle (de la performance au travail et les scores des dimensions de « pression au travail » et les scores du « manque de soutien » du JSS). (Vonthron, 1995). Au niveau transculturel, plusieurs études ont adapté et validé l’outil, auprès d’un grand nombre de professionnels, dans des domaines différents. (Spielberger et Sarason, 2005). En France, le JSS, a été adapté auprès d’un échantillon de sapeurs-pompiers, d’enseignants, de cadres, d’assureurs, de policiers. Le JSS montre des corrélats avec la satisfaction professionnelle, le burn out, les troubles cardiovasculaires. (Marien, 2012).
Nous allons, vérifier à travers notre étude, si les scores de ce questionnaire, sont corrélés avec certaines variables à étudier comme la violence, le burn out, le climat organisationnel et les PRS chez les infirmiers.
➢ MBI inventaire de burn out de Maslasch et Jackson en 1981 et traduit par Fontaine (1985)
Il s’agit, en fait, de l’inventaire de burn out de Maslasch ou (Le Maslach Burnout Inventory (MBI). Il a été conçu par Maslach et Jackson en 1981 et traduit par Fontaine (1985). Il sert à évaluer l’épuisement professionnel chez les soignants, et à estimer leur souffrance psychologique inhérente au travail. Le MBI, est constitué de 22 items, soumis à une évaluation en termes de fréquence et d’intensité. Les items portent sur trois dimensions : l’épuisement émotionnel (EE) évalué à l’aide de neuf items, la déshumanisation de la relation (DR) ou « dépersonnalisation » (cinq items) et l’accomplissement personnel (AP) (huit items), avec une cotation qui va de 0 à 6, pour chaque item. (Laurent et al., 2005).
Selon les auteurs de cet outil, le burn out, serait une variable continue traduisant un degré d’atteinte catégorisé comme étant faible, moyen ou élevé (Maslach et Jackson, 1986). Un niveau élevé de burn-out se manifeste à travers des scores élevés pour les sous-échelles « Épuisement Émotionnel » et « Déshumanisation de la Relation », associés à un score faible à la sous- échelle « Accomplissement de soi » et inversement pour un niveau de burn-out faible. (Canouï et Mauranges, 2001). Selon de nombreuses études, l’instrument présente une consistance interne modérée à satisfaisante avec des alphas de Cronbach allant de 64 à 90 et une fidélité test-retest satisfaisante auprès de professionnels de la santé et de la petite enfance (Marien, 2012).
Pour désigner un sujet souffrant d’un épuisement professionnel, il doit présenter un score élevé aux dimensions d’épuisement émotionnel et de dépersonnalisation accompagné d’un niveau bas d’accomplissement de soi.
➢ Le test du stress post-traumatique QSPT de Watson et al (1991) traduit par Brunet, et adapté par Jehel et al. (1996).
A part le stress aigu et chronique (burnout), fréquemment vécu par le personnel de santé à l’hôpital, un autre type de stress semble impacter la santé psychologique des soignants, et qui est celui du stress post traumatique.
Ce type de stress est rencontré chez cette population de travailleurs, puisqu’elle se trouve sur le front des soins fournis aux victimes des évènements violents (attentats, séismes, catastrophes…), et du coup, les personnels soignants subissent, eux aussi, le stress de ces évènements. (Delbrouck, 2009). En abordant le stress post traumatique, nous avons été interpellés, dans notre recherche, par le manque des écrits scientifiques, voire, la quasi-absence d’études sur le stress post traumatique subi particulièrement par les soignants notamment, en Tunisie.
L’outil du stress post-traumatique (QSPT), élaboré, d’après le Post-traumatic stress disorder interview (PTSD-I) de Watson, traduit par Brunet en 1995 et adapté en auto-questionnaire et validé par Jehel et al. (1996). Cet inventaire évalue la survenue d’un événement traumatique et permet de diagnostiquer l’état de stress post-traumatique (ESPT), que ce soit de manière actuelle ou sur la vie en général. D’après le DSM-III-R, le QSPT comporte cinq axes d’évaluation. L’axe A, renvoie au vécu de l’événement traumatique (cinq items) ; l’axe B : révèle le syndrome de répétition (quatre items) ; l’axe C : s’intéresse au syndrome d’évitement (sept items) ; et l’axe D : traduit le syndrome d’hypervigilance (six items). Enfin, l’axe E évalue la durée des troubles (deux items) : actuels ou passés.
Afin d’atteindre le diagnostic d’état de stress post-traumatique, une validation des axes cités plus haut ; (A, B, C, D et E), doit être réalisée. Il est également possible de réaliser une identification des critères concernant les axes (B, C, D et E), et ce, même en l’absence d’un ESPT complet. Au final, le questionnaire présente l’intensité des troubles avec une amplitude de 17 à 119, le calcul par la somme des scores des 17 items de B, C et D. L Jehel, et al (1999). Nous avons choisi de faire passer aux infirmiers, le test QSPT de Watson et al. (1991). Afin de vérifier notre hypothèse, selon laquelle, une perception négative du stress, peut avoir un lien