❖ Méthodologie mixte
Selon Temporal et Larmarange (2006), choisir la méthodologie mixte, en associant les approches quantitative et qualitative, permet de combler les biais de chacune des deux approches. Si la première procède à travers les statistiques et les données numériques à mesurer l’ampleur du phénomène étudié, dans un groupe ou une population donnée, elle demeure, cependant, descriptive, et limitée quant à l’explication et la compréhension du sens attendu. C’est justement l’approche qualitative à travers une analyse plus approfondie et compréhensive, qui va permettre d’expliciter, davantage, la complexité du phénomène étudié, à savoir, la violence, dans notre cas, et d’autres facteurs psychosociaux au travail.
❖ Méthode quantitative
Nous avons, effectué notre recherche sur deux temps. Nous avons débuté d’abord par la méthode quantitative qui se veut exploratoire. Elle a porté sur 202 infirmiers (des deux sexes), répartis sur trois hôpitaux (CHU), de Tunis. Cette partie, servira de base statistique pour mesurer, par le biais d’un questionnaire, certains indicateurs renseignant sur les facteurs de la violence, du stress, la perception de l’organisation du travail, et de la relation d’aide entre le soignant et le soigné…etc. tels que perçus par les professionnels interrogés. Nous avons utilisé un questionnaire, et à la lumière des données recueillies, un travail de réflexion et d’analyse a été effectué pour dégager ce qui est constant et singulier, dans les réponses des répondants. De ce fait, une éventuelle possibilité de généralisation des résultats, est envisageable, si les conditions de cette généralisation sont bien respectées.(Ferns, 2011).
1.2- Partie quantitative exploratoire : Etude descriptive
1.2.1- Population de l’étudeLa population de notre étude, est une population exhaustive, puisqu’elle porte sur la totalité du personnel infirmier, travaillant dans les services étudiés, au cours de l’enquête.
La population, étudiée porte sur l’ensemble des infirmiers des services des urgences de trois hôpitaux (La Rabta, CHU Habib Thameur, et CHU Mongi Slim). Nous avons opté pour notre population, d’interroger la totalité des infirmiers des deux sexes travaillant dans les services préalablement sélectionnés. Le choix de 3 hôpitaux, excluant l’hôpital CHU Charles Nicolle, est justifié par des contraintes de temps et de moyens financiers. L’effectif des services
d’urgences total, étant estimé à 96 infirmiers, nous avons pu interviewer exhaustivement cette population.
1.2.2- Caractéristiques sociodémographiques et socio-professionnelles de la population Nous présentons ci-après, récapitulatif des caractéristiques socio-démographiques et socioprofessionnelles des infirmiers participant à l’étude.
Tableau 2: Répartition de l’effectif selon les carctéristiques soicodémographiques et socio-professionnelles N % Sexe Féminin (%) 122 60 Masculin (%) 80 40 Age (ans) 20-29 93 46 30-39 75 37 40-49 16 8 50 ans et + 18 9 Niveau d’études (ans) Ancien régime 55 27 Nouveau régime 147 73 Ancienneté (ans) 1-9 93 46 10-19 55 27 20-29 32 16 30-39 22 11 Total 202 100
1.2.2.1- Répartition de l’échantillon selon l’âge
Tableau 3: Répartition des répondants selon l’âge
Age Effectifs Pourcentage
[20-29] ans 93 46%
[30-39] ans 75 37%
[40-49] ans 16 8%
50 et plus 18 9%
Parmi les 202 infirmiers, la tranche d’âge la plus représentée dans la population, est celle de 20 à 29 ans : 93 sujets (46 %). Avec une prédominance de la tranche d’âge (30-39 ans) soit, 37 %. L’âge moyen des infirmiers est de 33 ans avec des extrêmes de 23 et 60 ans.
Nous remarquons, ici qu’il s’agit d’une population, plutôt, jeune, avec un maximum pour la tranche d’âge entre 20 et 29 ans, soit de nouvelles recrues.
1.2.2.2- Répartition de la population selon le sexe
Figure 7: Répartition de la population selon le sexe
Ce tableau montre que, la majorité de notre population est de la gente féminine, soit, 80 hommes (40 %) et 122 femmes (60 %). Ce résultat ne déroge pas de la règle puisque le métier d’infirmier est reconnu depuis la nuit des temps comme étant un métier féminisé.
1.2.2.3- Répartition de la population selon le type de formation, (ancien régime / nouveau régime).
Figure 8: Répartition de l’échantillon selon le type de formation ; (ancien régime/nouveau régime)
Ce graphique, illustre que les répondants dans notre population, appartiennent majoritairement soit, 73 % au nouveau régime, et 27% seulement de l’ancien régime. Nous entendons par ancien régime, les infirmiers ayant eu une formation professionnelle, donc un niveau d’instruction majoritairement secondaire. Et le nouveau régime, représente ceux qui ont obtenu une licence en sciences infirmières. Ceci laisse supposer que la génération « bébé-boomers », prennent le relais, de leurs ainés, et s’imposer en tant que catégorie professionnelle jeune et universitaire.
40% 60% Homme Femme 0% 20% 40% 60% 80%
Ancien régime Nouveau régime
1.2.2.4- Répartition des répondants selon l’ancienneté dans le travail
Figure 9: Répartition des répondants, selon le type de formation ; (ancien régime/nouveau régime)
Nous constatons que, près des trois quarts des répondants (72.7%), ont moins de dix ans d’ancienneté au travail. Alors que la tranche des « séniors » (plus de 20 ans d’expérience), bénéficie d’une expérience professionnelle considérable, ne représentant que 7.5%. Et leur affectation aux dits services, était dans (63 %) imposée par l’administration et dans 37%, par choix de l’infirmier lui-même.
Tableau 4: Répartition des infirmiers selon les différents hôpitaux
HOPITALS Effectifs Pourcentage
Mongi Slim 88 43%
Rabta 64 32%
Habib Thameur 50 25%
L’effectif des infirmiers interrogés, sur les trois hôpitaux, lieux de l’étude, est réparti, comme suit : (43,6%) à l’hôpital Mongi Slim ; (32%) à l’hôpital La Rabta et (25%) à l’hôpital Habib Thameur.
Les infirmiers de notre échantillon, sont répartis entre les services étudiés, selon l’ordonnancement suivant : les services d’Urgence (47,5%) ; les services de Réanimation, (29 %) ; service de Médecine interne (11 %) et (11%) dans les services de Cardiologie. Nous constatons que les services des urgences, regroupent l’effectif le plus élevé de tous les services d’hospitalisation, compte tenu, qu’il représente notre principal groupe d’infirmiers à étudier. (Cf. Tableau 5). 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% [1-9] [10-19] [20-29] [30-39] 46% 27% 16% 11%
Tableau 5 : répartition de l’effectif selon les services et les hopitaux 3 Hôpitaux de Tunis Service D’urgence Service « Chaud » Services « Froid » Total %
D’urgence Réanimation Médecine Cardio
La Rabta 37 16 11 _ 64 31,7% Habib Thameur 28 10 12 _ 50 24,7% Mongi Slim 31 33 _ 24 88 43,6% Total : N % 96 48% 59 29.2% 23 11,4% 24 11,9% 202 100% La partie exploratoire de notre étude a concerné, 202 infirmiers des deux sexes, regroupant 60% de sexe féminin et 40% de sexe masculin, travaillant de jour comme de nuit.
1.2.3- Critères de sélection
Les critères d’inclusion étaient les suivants :
- Etre infirmière travaillant de jour ou de nuit dans l’un des services lieux de l’étude, et étant de sexe féminin ou masculin ;
- Avoir une ancienneté d’au moins douze mois au CHU ;
- Tous les infirmiers ayant eu une formation professionnelle, ou universitaire.
- Travaillant en tant qu’infirmier, ou faisant fonction en tant que tel. (Technicien supérieur spécialisé ou infirmier ancien régime) ;
- Tous les types de statuts maritaux ; (célibataire, marié (e), ou divorcé (e)) - Comprendre et s'exprimer aisément en arabe et/ou en Français ;
- Accepter de participer à des entrevues individuelles, et de répondre aux outils d’investigation proposés par le chercheur ;
- Accepter l'absence de compensation financière ;
- Tous les âges, sont inclus, sans exception du moment qu’ils répondent aux critères d’inclusion, suscités.
1.2.4- Argumentation et choix des lieux de la recherche
Notre sujet d’étude étant la violence envers les infirmiers en milieu de soins, et sa recrudescence au cours de ces dernières années en Tunisie, notamment dans les services des urgences, nous avons opté, pour évaluer ce phénomène, à son étude auprès du personnel des urgences de Tunis. De prime abord, et dans le but d’avoir une population homogène avec un minimum de biais, nous avons décidé de travailler sur la totalité du personnel exerçant dans les services de soins à l’étude, entre autres les urgences dites générales. C'est-à-dire, les services d’urgences qui reçoivent des patients de toutes les spécialités, ont, donc, été éliminés de notre étude, les services des urgences spécialisées comme les urgences des services ; (de maternité, d’ophtalmologie, de traumatologie, de neurologie, de pédiatrie, de psychiatrie). Ces dernières étant hébergées dans des centres à vocation nationale, donc recevant des patients venant de toutes les régions du pays, et venant, pour une majorité des cas, dans le cadre de transferts
secondaires, avec, généralement des transferts médicalisés, dans un cadre, assez bien organisé, d’accords préalables entre ces centres et les structures d’origine.
A Tunis, il existe quatre hôpitaux hospitalo-universitaires, (comme nous l’avons précités, plus haut). Dont, les deux principaux, sont :
La Rabta et Charles Nicolle, étant quasi identiques, de par leur situation géographique, de par le nombre de personnel y travaillant, de par les pathologies qui y sont prises en charge, de par le nombre moyen de patients qui y sont vus tous les jours… Nous avons, pour des raisons de contraintes de temps et de moyens, opté pour le choix d’un seul hôpital d’entre les deux, que nous avons étudié de façon approfondie, à savoir, l’hôpital de La Rabta. (Dans lequel l’accès était, aussi plus souple, et plus accueillant). Et afin de varier les zones géographiques, le type de population, ainsi que le flux des usagers nous avons jugé utile d’inclure aussi les deux autres hôpitaux ; (CHU Habib Thameur, et CHU Mongi Slim La Marsa).
L’hôpital Mongi Slim de la Marsa, est un CHU, qui représente une structure hospitalière de moyenne importance latéralisée dans une banlieue de Tunis, drainant, de ce fait, uniquement la population de cette banlieue, ce qui fait d’elle une urgence de proximité, où le facteur éloignement géographique n’est pas significatif, mais où le nombre de patients vus par jour reste considérable.
L’hôpital Habib Thameur, qui est, aussi une urgence de moyenne importance qui draine, principalement, une population de proximité avec un nombre beaucoup moins important de malades.
Un de nos objectifs dans cette étude, est de vérifier si la nature du service d’urgence, avec toutes les spécificités qu’il présente et pour lesquelles il est réputé ; (violence, stress, charge du travail, dimension relationnelle…), se différencierait des autres services de soins qu’ils soient « chauds » ou « froids ». Rappelons à ce titre, qu’un service dit « chaud » où les pathologies prises en charge sont assez lourdes et où le pronostic des malades est assez grave. Dans notre étude représentée par le service de Réanimation ». Et un service dit « froid », où les pathologies traitées sont moins graves avec des pronostics plus favorables, et où, généralement, les maladies sont chroniques, et les patients sont des « habitués » de ces services, et n’en sont pas à leur première hospitalisation, avec des durées d’hospitalisation assez longues en l’absence quasi-totale de la notion d’urgence des cas, représenté ici par les deux services « médecine interne et cardiologie ».
Par ailleurs, on a opté pour faire des comparaisons entre les services d’urgences et les autres services d’hospitalisation, en matière de violence mais aussi par rapport à d’autres risques psychosociaux comme (le stress, le burn out, voir les niveaux de l’anxiété et de la dépression, relation d’aide …).
1.2.5- Instrument de collecte de données pour l’étude quantitative 1.2.5.1- Questionnaire sur les RPS
Lors de cette première partie empirique, nous-nous sommes focalisés sur deux grands volets : - le premier instrument de collecte de données est un questionnaire sur la violence externe subie par les infirmiers, qui a été conçu et utilisé comme outil d’exploration, puis validé par une pré-enquête auprès des participants.
Il importe de rappeler que la violence a toujours été intégrée parmi les autres RPS sans qu’elle soit clairement analysée, d’une manière spécifique, en tant que phénomène professionnel à part entière. De ce fait, on ne disposait pas d’outil spécifique, portant sur la violence externe à l’encontre des soignants. Par conséquent, nous avons construit notre propre questionnaire, en nous inspirant de certains travaux sur les RPS, en général, et sur la violence et le stress en particulier.
Pour ce faire, nous nous sommes inspirés de l’outil RPS-DU. Il s’agit d’un outil élaboré sur les risques psychosociaux au travail, et qui a été publié en 2011. (INRS, 2013).
Nous-nous sommes basés sur le programme sur la violence dans le secteur de la santé proposé en 2002, et qui a été élaboré conjointement par le Bureau International du Travail (BIT, 2013). Le Conseil International des Infirmières, l’Organisation Mondiale de la Santé et l’Internationale des Services Publics (ILO/ICN/WHO/PSI) : workplace violence in the health sector, contry case studies research instruments, survey questionnaire. Ainsi qu’à d’autres questionnaires issus d’enquêtes nationale (INS, 2005), et internationales (ONVS, 2012).
1.2.5.2- Description de l’outil d’investigation
Il s’agit d’un auto-questionnaire anonyme qui comporte des indicateurs sur la violence externe, subie par les infirmiers, la perception de l’organisation du travail, du stress au travail, ainsi que sur la perception de l’image de la profession infirmière, et enfin, la perception de la relation d’aide et de la communication, et de la formation auxquelles ils ont participé dans leurs parcours professionnels. (En intégrant dans chaque, thème, une rubrique consacrée aux recommandations sur la prévention du phénomène de la violence).
Le questionnaire, est donc constitué de 6 thèmes et 38 questions réparties en :
➢ Thème 1. Identification des participants : âge, sexe, type du régime d’enseignement en sciences infirmières (nouveau ou ancien), service, ancienneté au poste et horaires de travail.
➢ Thème 2. Perception de l’image de la profession infirmière, en général et dans le service d’exercice.
➢ Thème 3. Perception et vécu de la violence subie, par les infirmiers, au cours des 12 derniers mois ; tous types confondus : physique, verbale ou psychologique, en termes de fréquence d’exposition ; (il s’agit ici d’une question ouverte, où les infirmiers décrivent l’épisode de la violence dans les détails. Par la suite, un décodage de la typologie, a été effectué selon la classification de l’ONVS (2012). Il convient de préciser que les niveaux de violence sur lesquels on s’est basé, concerne essentiellement les trois types (physique, verbale, et psychologique). Cette rubrique du questionnaire a, également, intégré l’identification de l’agresseur, son sexe, l’horaire les circonstances de l’agression, les réactions face à la violence, les lésions, qui en ont résulté, déclaration ou non des actes de violence….
➢
Thème 4. Perception du stress et ses facteurs selon les infirmiers ➢ Thème 5. Perception de l’organisation du travail en milieu de soins➢ Thème 6. Perception de la relation d’aide et la nature de la communication telles que pratiquées et vécues au travail, et avec les patients et leurs familles.
plusieurs services dans plusieurs hôpitaux. C’était dans le cadre de deux formations que nous avons assurées pour un groupe de 100 infirmiers et infirmières lors de leur passage du grade d’infirmier principal durant l’année 2015/2016. Cette formation qui concerne sur un module sur le stress et les conflits en milieu de soins, a été une occasion d’exploration, où les participants étaient enthousiastes d’expliquer et de partager leurs témoignages, sur leurs expériences et leurs vécus du stress et de la violence dans leurs services respectifs. Cette pré-enquête, nous a permis de valider l’outil.
Les infirmiers ont, volontiers accepté de répondre au questionnaire et ils étaient coopératifs, car d’après eux, le sujet touche de près leurs soucis et leurs contraintes quotidiennes au travail. Afin de s’assurer que les items du questionnaire ont été bien compris, nous avons traduit l’outil en dialecte tunisien, (cf. Annexe. 6), notamment pour les infirmiers ayant des difficultés en langue Française ou ayant un niveau d’instruction du cycle secondaire. (Ancien régime d’enseignement), et l’enquêteur se chargeait de poser les questions, ou de clarifier, parfois, certains concepts. Dans l’ensemble, le questionnaire était bien compris par les participants à l’enquête. (Des petites rectifications ont été apportées, en matière de reformulation de certains items ou de précisions par rapport à quelques concepts.
1.2.6- Durée et déroulement de l’enquête
L’enquête a été menée sur 12 mois, à partir de Septembre 2016 à Aout 2017. (En dehors de la période de pré-enquête, qui s’est déroulée (entre fin 2015 et début de l’année 2016).
Cette durée assez longue est justifiée par, la multitude d’outils d’investigation, que ce soit pour l’étude quantitative ou qualitative qui a nécessité un temps très important.
1.2.7- Le processus de collecte de données
Pour pouvoir accéder aux différents services de soins, lieux de notre étude, nous avons commencé par demander une autorisation écrite auprès des médecins chefs de services. (Cf. Annexe.29). Dès lors, les infirmiers étaient informés par le surveillant de chaque service, afin de nous faciliter la passation des questionnaires et des entretiens. Nous avons donc obtenu la liste nominative complète des infirmiers, exerçant en tant qu’infirmiers, comportant les deux sexes, répartis sur les trois périodes de la journée ; (matin, après-midi et nuit). Nous avons également, pris en compte les personnels bénéficiant d’un congé temporaire ou de longue durée ou de maternité pour certaines infirmières, et ceux qui ne voulaient pas participer à cette recherche.
Après prise de contact avec les infirmiers, et après avoir eu le temps de leur expliquer les objectifs et les consignes, que ce soit pour les questionnaires, ou pour les entretiens, un accord commun a été conclu. Cet accord concernait, le lieu de l’entrevue (bureau ou salle de soin au sein du service), ainsi que le moment convenu avec l’interviewé, qui était souvent préalablement fixé. Mais cette approche n’était parfois pas adéquate, particulièrement pour les infirmiers travaillant aux services des urgences, à cause de la nature et de l’urgence de leur intervention. Tout au long de notre étude, nous avons insisté à informer les infirmiers sur l’aspect confidentiel, anonyme et volontaire de leur participation, tout en essayant de leur expliquer l’importance de leur engagement pour l’évolution de la recherche dans ce domaine et surtout l’apport de leurs témoignages et expériences, pour une nouvelle perspective positive et optimiste, rendant compte de plus près des souffrances de l’infirmier au travail. Une perspective qui pourrait générer de futurs projets minimisant les RPS à l’hôpital. De ce fait, la majorité des
infirmiers manifestaient un enthousiasme et une bonne motivation pour collaborer à cette étude, et même prendre part des résultats une fois analysés.
Dans l’objectif d’éviter les biais qui pourraient s’établir entre l’enquêteur et l’enquêté, on a opté pour la passation des questionnaires exclusivement par le chercheur ; (par nous-même).
Notons également, qu’à un certain moment de l’étude, il y a eu des interruptions de la passation, soit à cause des travaux réalisés dans certains services, soit à cause de certains jours de grève et de protestation par le personnel soignant, (à cause, justement, de la violence, des mauvaises conditions du travail, des revendications pour un statut spécifique aux infirmiers…)
Concernant le taux de réponse au questionnaire, il est considéré comme très satisfaisant, en raison de l’intérêt porté au phénomène, hormis quelques copies qui ont, parfois, été incomplètes par rapport à certains items, (surtout ceux qui sont en rapport avec la relation avec la hiérarchie), et que nous avons respecté.
Afin de pouvoir interroger tous les infirmiers du jour comme de la nuit, nous étions dans l’obligation de nous déplacer dans les différents services et hôpitaux, et de passer parfois des journées et des nuits entières ; (matin, après-midi et des gardes de nuit).
1.2.8- Méthodes d’analyse
Nous avons adopté plusieurs analyses statistiques dans notre recherche : Nous avons eu recours au logiciel SPSS (Version 18.0), pour Windows. Les différents types d’analyses qui ont été effectuées pour répondre aux questions de la recherche, sont les suivantes : en premier lieu, et lors de la première partie exploratoire, des analyses de type descriptif ont été utilisées afin de décrire la population et ses caractéristiques sociodémographiques et socio-professionnelles, susceptibles d’avoir un degré d’influence, sur les variables à explorer.
1.2.9- Intégration des méthodes, quantitatives et qualitatives
Trois approches d’intégration, aussi appelée triangulation, sont reconnues dans les écrits sur les méthodes de recherche mixtes. La première vise la convergence des interprétations, la seconde consiste à relever leur complémentarité et la dernière s’intéresse à la divergence des conclusions (Erzberger & Kelle, 2003).
Dans notre recherche, nous avons adopté l’approche visant la complémentarité, puisque chacune des méthodes privilégiées permet de focaliser sur des aspects particuliers, et parfois différents. La section quantitative permet de décrire les liens qui existent entre les différentes variables d’intérêt, entre autres la violence. La méthode qualitative quant à elle, a contribué à fournir des explications à ce phénomène, sur la base des données statistiques, préalablement recueillies, comme le souligne Rossman & Wilson (1985). Cette méthode, est complémentaire de la première, et elle s’inscrit dans une démarche analytique et compréhensive, en donnant