Dans cette deuxième partie, sur la question de la communication dans le domaine de soins, nous-nous référons au modèle de caring, afin d’appréhender, les spécificités relationnelles qui caractérisent les pratiques relationnelles de soins (PRS). Et ce en nous référant à des travaux théoriques, et empiriques dans la pratique infirmière. Sachant que nous avons opté pour l’outil L’échelle des interactions infirmiers/ patients-familles, élaboré par Watson (1979) et adapté par Cosette et al. (2006) comme instrument de mesure de ces pratiques relationnelles dans notre recherche. Selon Girard, & Cara, le caring, est un modèle qui tire ses racines de l’approche humaniste et relationnelle en contexte de soins. Il se base sur des valeurs, comme ; le respect, l’engagement, la compassion, la préservation de la dignité humaine, la liberté de choix, la compétence et la réciprocité. (Girard & Cara, 2011).
Ce modèle rentre dans une philosophie de soins qui se centre sur la personne et sa famille. Avec le Modèle humaniste de soins infirmiers l’infirmière accompagne, d’une façon humaine, relationnelle et transformatrice, la Personne, qui, en interaction avec son environnement, donne une signification unique à son expérience de santé. « Le rôle de l’infirmière consiste à adopter une pratique professionnelle compétente, empreinte de caring et faisant preuve, dans ses interventions, d’engagement et d’imputabilité. Elle imprègne ses activités quotidiennes d’une identité professionnelle basée sur une réciprocité des relations en exerçant un leadership infirmier. Le soin débute avec la signification que la Personne accorde à son expérience. Cette signification évolue dans le temps selon le rythme de la Personne. » (Girard, & Cara, 2011 ;
Cara, 2012a ; Cara, 2012b ; Cara & Gagnon, 2013 ; Cara & Girard, 2013, cité dans Faculté des sciences infirmières, 2015). (cf. Annexe.28).
7.3.1- Place des pratiques relationnelles dans la profession infirmière, selon la littérature internationale
Aborder la notion de pratiques relationnelles, nous mène à la définition proposée par Kim (2000) qui la considère comme un ensemble d’activités, d’ordre intellectuel et comportemental, réalisées par des individus, dans une situation donnée. Par extension, à la profession infirmière, ces pratiques seraient, alors, des activités effectuées par des infirmiers afin d’assurer des soins aux patients. (Kim, 2000). Pour étudier les pratiques de soins en général, une panoplie de typologies a été proposée et utilisée par les chercheurs dans ce domaine. (Roch, 2008). Nous pouvons, à titre d’exemple, citer la classification la plus reconnue, appelée, « Nursing Interventions Classification » (NIC). Cette classification, identifie un cortège d’activités relevant de la profession infirmière. Elle englobe certains éléments physiques et psychosociaux relatifs au patient, et qui se traduisent en interventions directes ou indirectes, autonomes ou dictées par le médecin. Elle est aussi dotée, de certaines qualités à travers l’outil qu’elle
présente, (NIC), comme les caractères, pragmatique et globalisant, qui la caractérisent. (Roch, 2008).
Un élément capital semble, néanmoins, être écarté ou négligé, de cette classification, il s’agit de la dimension relationnelle, comme soin d’importance égale aux autres soins techniques dans les pratiques infirmières. Ces soins relationnels, constituent, une des parts autonomes relevant des prérogatives quotidiennes de l’infirmier. (Roch, 2008).
Nombreux sont les théoriciens et les praticiens dans le domaine de soins qui ont mis l’accent sur l’importance de la relation interpersonnelle qui unit les deux protagonistes de soins, (l’infirmier et le patient et/ ou sa famille). King (1981), la considère comme un ensemble de moyens permettant l’échange d’information entre eux, afin d’atteindre des objectifs de soins. Travelbee (1971) la conceptualise comme un processus relationnel, permettant à un professionnel de porter de l’assistance à un individu, à une famille, ou à une communauté, qui vit ou qui est disposé à vivre une maladie et une expérience de détresse et de souffrance. Cette relation soignant-soigné, est définie par Margot phaneuf, comme : « Les soins techniques et organisationnels sont, avec les soins relationnels, comme les deux faces d’une même médaille. La qualité relationnelle est ce qui enveloppe les soins et leur confère leur caractère humain. Elle est donc essentielle à la qualité des soins ». (Phaneuf, 2012). D’autres auteurs, utilisent plutôt le terme de la relation d’aide, (Rogers, 2001) ou le concept de relation thérapeutique. (Peplau, 1988). Pour Watson, l’interaction entre l’infirmier et le patient, rentre dans un processus de caring, ou de ce qu’il nomme « caritas cliniques », qui caractérise cette interaction. Le caring, c’est cet idéal moral qui détermine l’engagement de l’infirmière, et qui favorise la dignité du soigné. (Watson, 1979, 1988).
A la lumière de cette littérature dense sur la dimension relationnelle, soignant-soigné, rares sont les écrits qui décrivent, concrètement, les pratiques relationnelles quotidiennes de l’infirmier. C’est le modèle de caring qui a le privilège de présenter avec plus d’éclairage et de pragmatisme, des indicateurs relationnels, permettant de rendre compte de ces pratiques. (Roch, 2008). Elles sont utilisées, soit d’une manière autonome (par l’infirmier), ou collaborative, avec les autres personnels de la santé, dans un contexte de soins. (Kim, 2000). Selon Dallaire (2008) les pratiques relationnelles de soins (PRS), rassemblent toutes les activités qui peuvent faire partie des prérogatives de l’infirmier, qu’elles soient d’ordre médical, et/ou administratif, en présence ou en l’absence du patient…. (Dallaire, 2008) Cependant, l’aspect relationnel, dans ces pratiques, est dépendant de l’interaction physique avec le patient / et ses proches. Le caring dans cette optique, étant ce processus clinique, qui respecte les valeurs et les normes éthiques de la bonne pratique professionnelle. (Kim, 2000).
7.3.2- Evolution historique de la théorie du caring
C’est à Heidegger en 1927, que l’on doit le concept de « soin », et l’importance qu’il revêt dans les relations humaines. Buber (1959) décrivait une certaine forme d’interactions qui naissent entre les individus, en se basant sur la capacité d’être à l’écoute de l’autre. L’auteur n’évoquait pas le terme caring… Cependant, il indiquait des éléments d’ordre moral, qui sont susceptibles d’assurer le bien-être chez les humains. (Roch, 2008). Le principe du caring est que la prise de soin des autres, favorise en partie le bien-être de l’autre et de soi, aussi. Certains psychanalystes comme Gaylin (1976), envisagent, même que le caring est un élément nécessaire pour le développement, voire la survie des humains. Dans la continuité de cette idée sur l’importance du caring, les chercheurs se rejoignent, pour exprimer leur point de vue féministe, selon lequel,
le caring des femmes, est un pilastre d’une éthique de la sollicitude, qui est la base de l’humanité. (Roch, 2008).
Les philosophes, s’entendent pour définir cette notion comme : « une manière d’être, de l’humain, qui se manifeste toujours dans le cadre d’une relation de réciprocité ». (Roch, 2008). (Ibid). Comme ils étaient précurseurs de la diffusion du caring dans les sciences humaines, les philosophes ont, également, contribué à son développement dans le domaine infirmier. Mayeroff propose ce qui pourrait composer les huit principaux traits de ce concept à savoir : « connaissance, alternance des rythmes (consiste à reconnaître qu’il y a un moment pour chaque chose), patience, honnêteté, confiance, humilité, espoir, courage. » (Mayeroff, 1971, cité dans Roch, 2008).
Pour retracer, un peu, l’histoire du caring, en sciences infirmières, c’est à Leininger, qu’on reconnait l’éclosion de cette valeur dans le domaine de soins. Il la considère comme un comportement d’assistance, et d’amélioration des conditions de vie d’un individu ou d’un groupe, qui présente des besoins exprimés ou non exprimés. Il estime que le caring, ne peut être approché sans tenir compte des dimensions sociales et culturelles, nécessaire dans la relation soignant-soigné. (Leininger, cité dans Roch, 2008).
Il convient de reconnaitre que les travaux de Watson, ont été d’un apport considérable dans le développement des valeurs de caring, en sciences infirmières. Pour lui, c’est un idéal qui engage l’infirmier moralement dans sa relation avec le patient, afin de préserver sa dignité. Cet engagement se concrétise à travers une dynamique intersubjective humaine. (Watson, 1979, 1988, 1999, 2006). Dans cette même idée, Gadow, (1980 ; 1990), converge avec Watson, dans l’interprétation du caring, en insistant sur le rôle aidant, qui incombe à l’infirmier, dans la prise de décisions par les patients et qui correspondent à leurs valeurs spirituelles et philosophiques. D’autres auteurs mettent en exergue le savoir-être comme compétence essentielle dans la pratique de caring, se déroulant dans un cadre de responsabilité relationnelle. (Roch, 2008). 7.3.3- Les valeurs du caring en sciences infirmières
Au regard de toutes ces définitions et interprétations, nous pouvons constater qu’elles englobent plusieurs angles de vue, qui, en réalité, se complètent, mais qui ne peuvent constituer un instrument permettant de les mesurer. Dans ce souci d’opérationnalisation des concepts relatifs au caring, certains chercheurs ont identifié des attributs qui peuvent composer le caring, selon un éventail de traits spécifiques à la profession infirmière. A ce propos, Griffin (1983) a, par exemple, conceptualisé trois attributs : une manière d’être, une condition qui précède les actions et un idéal moral et social de la profession infirmière. Par ces attributs, l’auteur, cherchait à intégrer les dimensions ; cognitives, morales et émotionnelles, nécessaires dans les pratiques du caring. Finfgeld-Connett (2007) souligne, quant à lui, que le caring, en tant que processus interpersonnel, renvoie à trois traits, qui sont (l’expertise, la sensibilité interpersonnelle et l’intimité de la relation). Sur cette base conceptuelle, il ressort clairement qu’il n’existe pas de consensus théorique, qui soit exhaustif, et qui rend compte de toutes les composantes du caring, en intégrant les différents courants de pensées, et les orientations empiriques. (Roch, 2008). Au final, les valeurs partagées par les auteurs sur la question de caring, est qui peuvent en constituer la base, en termes de dimensions composites, sont : idéal / valeurs, relation / interaction, expression pratique. En outre, l’élément phare, qu’il faut retenir, c’est que ces
ne peut que renforcer le choix du caring, comme modèle théorique et empirique solide pour évaluer la relation infirmier-patient/famille, par le biais des PRS. En effet ces PRS, rassemblent les spécificités de la profession infirmière, qu’elles soient d’ordre thérapeutique ; (relation thérapeutique), clinique ; (activités infirmières), ou encore philosophique ; (philosophie de soins). (Roch, 2008).
Il serait judicieux, dans la suite logique de ces idées, de rappeler d’autres approches pouvant fournir un cadre applicable à l’interaction infirmier/patient. Nous citons, à titre d’exemple, l’approche sociologique à travers le modèle de l’interactionnisme symbolique, (Shattel, 2004). Mais il a été démontré selon Watson (2005), qu’elle ne peut apprécier concrètement les particularités de la profession infirmière. Pour mieux approcher les valeurs qui sous-tendent la discipline, Watson, a orienté ses travaux vers une théorie humaniste de caring, qu’il appelle, « Human Caring », (Watson, 2006). Cette théorie, est fondée sur ce qu’il désigne par relation de caring transpersonnelle et dix facteurs dits caratifs, devenus dernièrement les processus de « Caritas clinique ». (Watson, 1998, 2006).
Ces dix facteurs tels qu’expliqués par Watson sont les suivants : (Watson, 1998) 1) Système de valeurs humaniste - altruiste
2) Prise en compte et soutien du système de croyance et d’espoir 3) Culture d’une sensibilité envers soi et les autres
4) Développement d’une relation d’aide et de confiance
5) Promotion et acceptation de l’expression de sentiments positifs et négatifs
6) Utilisation systémique de la méthode scientifique de résolution de problème dans le processus de prise de décision
7) Promotion d’un enseignement-apprentissage interpersonnel
8) Création d’un environnement mental, physique, socioculturel et spirituel de soutien, de protection et/ou de correction
9) Assistance dans la satisfaction des besoins humains
10) Prise en compte de facteurs existentiels – phénoménologiques
Watson (1979) précise, dans ses écrits, que ces facteurs permettent de guider la pratique infirmière, dans ce processus relationnel infirmier-patient/famille, dans un contexte de soins humaniste.
Et c’est à travers la relation de caring transpersonnelle, que la dimension humaine et intersubjective réciproque s’installe entre les deux partenaires de soins (Watson, 1988).
Il convient de préciser que Watson a intégré quelques changements à ces facteurs, en associant des composantes spirituelles et existentielles, nécessaires dans la relation infirmier-patient. (Watson, 2001 ; 2006). En revanche, cette adaptation n’est pas en mesure de concevoir un outil de mesure valable avec de bonnes qualités psychométriques. Pour toutes ces considérations, le modèle de dix facteurs caratifs, représente un piédestal des plus adéquats pour appréhender et évaluer les PRS, chez les infirmiers, dans le domaine de soins. (Watson, 1979, 1988).
7.3.4- La relation d’aide selon l’approche humaniste
« La communication est parfois comme un labyrinthe où nous éprouvons de la difficulté à nous retrouver. Réussir à bien communiquer est souvent un tour de force ».
(Phaneuf, 2012) Dans le dernier axe de ce chapitre, nous tenons à expliciter quelques concepts clés de la relation d’aide, qui s’établit entre ces deux protagonistes de soins, et qui caractérisent leur communication et leurs interactions. Cet axe, par continuité, rentre dans le cadre de cette approche humaniste, et qui mérite d’être développé, pour mieux comprendre l’importance de cette dimension relationnelle de soins, et qui demeure, hélas, négligée, méconnue, ou encore pratiquée, mais pas à sa juste valeur. Cette méconnaissance ou négligence est à même d’avoir des effets négatifs, tant sur la satisfaction professionnelle des soignants, que sur l’éthique et la qualité des soins prodiguées, envers les patients et leurs familles.
Dans notre étude, nous supposons que cette dimension relationnelle, détériorée telle que démontrée dans de nombreux écrits dans la littérature ; (Boivin-Desrochers & Alderson, 2014 ; Coupeau, 2014 ; Falcy & Gsteiger, 2012), pourrait être un des facteurs contribuant à l’émergence de la violence ou à son amplification. En effet, il a été démontré, dans certaines études, qu’un problème de communication ; (par manque d’informations données aux patients ou à leurs familles, ou encore par la quasi- absence, d’empathie, de soutien psychologique et d’accompagnement…), de ces personnes en souffrance, pourrait augmenter la frustration et le stress chez eux.
Nous allons, donc, vérifier à travers notre travail, ce lien qui pourrait exister entre, d’une part l’impact du climat organisationnel sur la difficulté de réaliser ces pratiques relationnelles de soins (entre autres, par le biais des techniques de la relation d’aide...), et d’autre part, comment ce problème relationnel et communicationnel serait en mesure d’accélérer ou de majorer la survenue des violences en milieu de soins, notamment aux urgences.
Pour tout l’interêt que présente la relation en milieu de soins, il serait pertinent de présenter ci-après, les techniques supposées comme les bases de la relation d’aide envers le soigné, et que l’on peut désigner par « un coffret d’outils ». En revanche, nous allons d’abord commencer par définir la relation soignant-soigné, comme cadre de soin, où se pratiquent ces techniques de communication en contexte de soins. (Phaneuf, 2002). L’auteure, rajoute que la relation soignant-soigné est (…) Une rencontre entre au moins deux personnes, ce qui implique deux caractères, deux psychologies particulières et deux histoires. L’objectif principal de la relation soignant-soigné est de « créer un lien » entre ces deux personnes. Pour ce faire, la relation soignant-soigné s’axe autour de la communication. ». (Phaneuf, 2012). A ce titre, et selon la même auteure, il existe une distinction entre relation et communication, elle précise que : « La communication est l’échange, le partage d’un message entre des interlocuteurs. La relation est un lien qui se crée entre des personnes qui communiquent de manière signifiante ». (Phaneuf, 2012). C.Rogers, définit quant à lui, la relation soignant-soigné comme des « relations dans lesquelles l’un, au moins, des deux protagonistes cherche à favoriser chez l’autre, la croissance, le développement, la maturité, un meilleur fonctionnement et une plus grande capacité d’affronter la vie ». (Rogers, 2001, p. 29). En effet, dans cette relation, le soignant, est appelé à prodiguer un soin, et un dialogue mature. Il a aussi comme mission fondamentale,
(Hesbeen, 1999) En ce qui concerne la relation d’aide, Margot phaneuf (2012) la définit comme : « le summum de la relation avec le client. Elle lui offre le soutien de quelqu’un qui le comprend et partage sa difficulté devant l'adversité et même devant la mort. Mais sans la prendre pour soi et sans en vivre réellement les émotions ». (Phaneuf, 2012).
7.3.5- Quelles spécificités de la relation soignant-soigné en situation d’urgence ?
De point de vue des soignants, cette relation ne peut pas être considérée, comme différente dans les services d’urgences, par comparaison aux autres services d’hospitalisation. Elle se distingue, néanmoins, par la présence d’un climat anxieux qui affecte tant les patients et leurs familles que les soignants, aux urgences. Pour Bioy (2003), cet état anxieux pourrait constituer un obstacle à la communication avec ces usagers de soins, en état d’angoisse. Pour cette raison, le soignant, doit utiliser les techniques de communication, en vue de rassurer le patient, et atténuer ses craintes. Pour ce faire, il est appelé à bien accueillir le patient, ainsi que sa famille, leur fournir les informations nécessaires, comme par exemple ; (estimer les délais d’attente, les orienter vers le secteur de soins correspondant à leur état, minimiser leur stress…). Il importe de noter, que la relation, en situation de soins, n’est pas toujours duelle ; (soignant/ soigné), elle peut aussi être triangulaire ; (soignant/ patient et famille). Et le fait de se centrer uniquement sur le patient, et négliger la présence et la souffrance de leur famille, pourrait rendre plus difficile et moins efficace cette relation. Dès lors, accorder de la considération à ces familles, et communiquer avec eux, est susceptible d’éviter les conflits et les incompréhensions qui pourraient émerger. (Bioy, 2003). A ce propos R. Poletti, une infirmière suisse, stipule que le rapport avec les familles du patient, doit se baser sur certains éléments ; comme fournir l’information sur l’état du malade, sur la démarche de soins qu’il va entamer, les rassurer, et les impliquer dans le soutien psychologique du patient dans les limites du possible, sans entraver l’intervention du soignant. (Coupeau, 2014).
7.3.6- Quand la violence affecte la relation soignant-soigné
Pour revenir à notre thème central, la violence, il convient de préciser que la relation soignant –soigné, est aussi affectée par la violence. En effet selon le rapport de l’Organisation Mondiale de la Santé OMS (2002), la violence a des répercussions négatives sur cette relation. Les répercussions se manifestent à travers la dégradation de la qualité des soins fournis, et l’impact psychologique subi par les soignants. (OMS, 2002). Effectivement, le soignant violenté, pourrait perdre le sens du travail, l’attrait pour la profession. Il peut, même, présenter des réactions psychologiques de type ; sidération, paralysie de la pensée, des paroles et des actes. Et c’est ainsi, que le temps de son intervention après un acte violent se ralentit, alors qu’il est appelé à se remobiliser pour reprendre ses activités de soins auprès des patients. En se sentant perturbé, stressé et en ayant peur de renouer cette relation avec le patient et/ou sa famille, le soignant, se trouve dès lors dans une situation de détresse, qui est à même à briser la relation d’aide avec le patient, sans possibilité parfois de pouvoir la reconduire de nouveau. (Manoukian et Masseboeuf, 2008).
7.3.7- Les techniques de base de la relation d’aide ➢ L’empathie : au cœur des soins infirmiers
Le pionnier de la relation d’aide, C. Rogers, définit l’empathie comme : « …autant qu’il le peut, le cadre de référence interne du client, de percevoir le monde tel que le client le voit, de
percevoir le client comme lui-même se voit, de mettre ce faisant de côté toutes les perceptions qui proviennent d’un cadre de référence externe, et de communiquer au client quelque chose de cette compréhension empathique ». (Rogers, 1951, p. 29.)
Selon Blouin et Bergeron, pratiquer de l’empathie, c’est essayer de comprendre les difficultés de l’autre selon ses croyances et son point de vue. Elle est recommandée dans les moments de détresse et de crise, par lesquelles passe le patient en situation de soins. Il faut essayer de comprendre les difficultés de l’autre selon ses croyances et son point de vue. Il s’agit de « comprendre la vie d’intérieure d’autrui ». (Bioy, 2003, p. 26-27). De ce fait, il incombe au