L’acception de Misès, qui propose une structure de personnalité antisociale semble donc être une extrapolation du principe décrit par Winnicott comme une « tendance », soit une orientation, voire un « aménagement » particulier du fonctionnement psychique.
Winnicott décrit principalement les symptômes observables, en insistant sur leur fort pouvoir d’interpellation et de mobilisation de l’environnement : il s’agit de provoquer des
« réactions globales » de l’environnement. Il cite effectivement le vol et le mensonge, mais aussi l’incontinence et « tout ce qui fait des saletés » (p. 298)
Le facteur principal et commun aux symptômes est leur caractère gênant, perturbateur, incommodant d’une telle manière que l’environnement ne peut en faire abstraction. Il décrit aussi un comportement dictatorial, différencié de l’omnipotence infantile, car, bien que la motivation en soit essentiellement inconsciente, il s’agit d’attitude et non de réalité psychique.
Le degré de dissociation est faible et l’enfant exploite le caractère dérangeant de ses comportements pour l’environnement dans le temps de leur déploiement, non après-coup.
Selon le même principe de différenciation des éléments psychotiques, il décrit un symptôme de « gloutonnerie » (greediness), distinct de l’avidité (greed), caractéristique de la période du développement de l’enfant où celui-ci est aux affronté à la prise de conscience de l’existence séparée de sa mère, et le principe de réalité, non encore admis et sources de conflits intrapsychiques et d’angoisse. Il décrit la gloutonnerie comme le précurseur du vol.
Par ailleurs, Winnicott ne nomme pas les mécanismes de défense utilisés, ni les angoisses caractéristiques, bien que ses descriptions autorisent à supposer avec une probabilité élevée la présence active d’angoisses d’abandon et de perte, ainsi que l’activation de défenses projectives, du clivage et du déni. Winnicott insiste sur l’origine de la tendance antisociale et sur le fait qu’elle implique un niveau relativement élevé de maturation du moi. Selon lui, il y a à la base de la tendance antisociale, une bonne expérience primitive qui a été perdue. « La mère a répondu à la créativité primaire de l’enfant, et est ainsi devenue l’objet que l’enfant était prêt à trouver » (p. 297) puis l’enfant a subi une déprivation, soit la perte de cet objet, pendant une durée qui a excédé celle pendant laquelle il pouvait en maintenir le souvenir vivant en lui, avant de retrouver cet objet. Winnicott précise que cette déprivation doit être intervenue « à la période où chez le nourrisson ou le petit enfant le moi est en train de parvenir à l’union des pulsions instinctuelles, libidinales et des pulsions agressives (ou motricité) » (p. 299).
J’ajoute qu’il s’agit d’une période où, sauf vicissitude psychopathologique et/ou intersubjective particulière, le sujet admet une différenciation suffisante entre lui-même et ses objets d’investissements, autrement dit, a priori à la fin de la première année de vie ou au cours de la seconde. Ce qui caractérise la tendance antisociale, c’est la capacité de percevoir que la cause de la déprivation réside dans une faillite de l’environnement,
374 WINNICOTT D. W., (1956), La tendance antisociale, in Déprivation et délinquance, tr. fr. Payot, Paris, 1969
et ainsi que l’origine de la dépression ou de la désintégration est externe et non interne.
Selon Winnicott, c’est « le degré de maturité du moi qui permet une perception de cet ordre (qui) détermine le développement d’une tendance antisociale plutôt que d’une psychose » (p. 299). On pourrait ici reprocher à Winnicott une position contradictoire avec l’énoncé précédent qui stipule qu’on peut trouver une tendance antisociale chez un psychotique. Toutefois cette tension diagnostique semble corroborer l’appréhension de la tendance antisociale comme un fonctionnement symptomatique appartenant à la catégorie nosographique des « pathologies limites ».
L’élément qui retient mon attention est le fait que les sujets qui présentent une tendance antisociale ont nécessairement vécu une relation primitive suffisamment adéquate et permanente avec un premier objet disponible et accordé à leurs besoins fondamentaux, ce qui a autorisé un développement du moi sain jusqu’à l’expérience de déprivation. Or il semble que ce ne soit précisément pas le cas pour les enfants qui ont vécu des traumatismes relationnels précoces : ils auraient au contraire eu affaire à un environnement caractérisé par l’imprévisibilité, le chaos et les situations de stress extrême.
La double motivation principale des comportements qui signent la tendance antisociale serait d’une part la recherche de l’intervention d’un cadre contenant et maternant. Celui-ci serait extrapolé, à partir d’une abstraction primitive d’une série d’expériences satisfaisantes des bras, du corps et des fonctions maternels, à l’ensemble de l’environnement du sujet :
« la famille, la société, la localité avec ses postes de police, le pays avec ses lois » (p.297). Il s’agirait de la quête d’un environnement perdu, qui pourrait supporter, accueillir et transformer la tension issue de comportements impulsifs et de la décharge pulsionnelle, soit « reprendre » le rôle de l’objet qui a failli, là où il a failli. Il s’agirait d’autre part, de « se gaver » d’objets-substituts de celui qui a causé la déprivation, afin de ne plus en ressentir les effets de manque. La destruction viendrait plutôt en réaction à la prise de conscience de l’échec de ces objets à remplir cette fonction ; ceux-ci deviendraient alors exutoires de la nouvelle déception éprouvée.
Il semble qu’on ne puisse pas appliquer cette double motivation explicative aux comportements déployés par les enfants qui ont subi des traumatismes relationnels précoces, même si on peut reconnaître une ressemblance dans leur expression manifeste.
De fait, les motivations énoncées reposent toutes deux sur la supposition d’une conscience et d’une tolérance suffisante de la différence des espaces psychiques d’une part, et d’autre part, de la présence d’une représentation interne suffisamment conséquente des fonctions d’un environnement adéquat. Ainsi, on ne trouve pas de dimension de persécution dans les angoisses à l’œuvre.
En conclusion, on peut comprendre que la pathologie des traumatismes relationnels précoces puisse être confondue avec les catégories diagnostiques établies, sans que sa spécificité soit reconnue.
Le tableau clinique présenterait plusieurs points de similitude avec les troubles psychotiques et les pathologies limites. Cependant, il existerait aussi chaque fois des points de divergence ou des manques, et que, même en ce qui concerne les symptômes manifestes apparemment similaires, on pourrait mettre en doute la communauté de motivation et d’origine.
Or si on peut mettre en évidence que deux symptômes apparemment identiques n’ont pas la même origine ni la même fonction, peut-on affirmer qu’ils sont similaires ?
Le problème de la fréquente confusion diagnostique vient peut-être du fait que la Classification de Misès reste très floue dans ses descriptions et ne donne pratiquement jamais de détails à propos de l’origine intrapsychique de la motivation ou de la fonction de tel ou tel symptôme. Elle relève d’une description plus que d’une analyse psychodynamique.
Ainsi il semble qu’aucune des catégories existantes ne reflète fidèlement le tableau clinique, ni le fonctionnement psychique atypique que présentent les enfants qui ont subi des traumatismes relationnels précoces. Il conviendrait donc de définir et de proposer une nouvelle catégorie nosographique.
1.8.5 P.T.R.P. et pathologies du lien
M. Berger a modélisé, pour la première fois en 1996375, les « pathologies du lien ». Cette appellation a souvent été reprise depuis 1996, mais pour recouvrir un champ beaucoup plus large que celui que M. Berger avait initialement décrit.
Selon lui376, l’appellation Pathologie du lien « est devenue un fourre-tout, de tous les types de dysfonctionnements dans le champ de la relation intersubjective », alors que sa définition se voulait très précise.
A partir de l’étude des signes cliniques présentés par des enfants séparés et exprimant une détresse psychique importante, dans trois situations différentes (placement judiciaire, abandon suivi d’adoption, divorce des parents), il a mis en évidence plusieurs points communs et a proposé une première modélisation pour « qualifier la manière défectueuse dont leur vie psychique s’est organisée » (p.3), sous l’appellation « pathologies du lien ». Il se réfère dès ce moment au concept de pathologie de l’attachement, ou « mal de placement » créé par M. David (1989)377 à propos des enfants qui sont gravement perturbés en présence de leurs parents très inadaptés sur le plan éducatif, tout en résistant à l’idée d’en être séparés. Cependant, le concept de pathologie du lien propose un élargissement du champ d’application à tous les enfants qui souffrent intensément des situations de séparation.
Voici certaines des caractéristiques de la pathologie du lien, proposées par les auteurs M. Berger et M. David :
∙ on trouverait une idéalisation forcenée de la période qui a précédé la séparation, ainsi que du ou des parent(s) dont l’enfant a été séparé.
∙ on constaterait la prédominance des mécanismes de clivage et de déni, mis au service du maintien de cette idéalisation. L’enfant ferait preuve d’une incapacité à l’élaboration psychique de l’état de séparation : même s’il exprimait une
« compréhension intellectuelle » minimale de la situation et de ses motifs, il n’y aurait pas d’acceptation émotionnelle possible. La confrontation à ce registre déclencherait la manifestation d’éléments dépressifs mélancoliques. Le sujet montrerait également une incapacité à évoquer le ou les parent(s) en leur absence.
– l’angoisse dominante susciterait des craintes massives d’abandon, amenant l’enfant à surinvestir le collage perceptif à l’objet.
375 BERGER M., (1996), L’enfant et la souffrance de la séparation, Paris, Dunod 376 Entretien personnel du 30/01/08
377 DAVID M., (1989), Le placement familial. De la pratique à la théorie. Paris, Dunod, 5ème édition 2004
– d’autre part, des craintes de maltraitances imprévisibles motiveraient chez le sujet des attitudes de surveillance permanente de l’objet ou de l’environnement.
– dans le registre intersubjectif, on pourrait remarquer la fréquence de vécus de situations traumatiques en position de passivité forcée, ainsi que la fréquence de vécus de conflit de loyauté : l’enfant se trouverait dans des situations où il se sent interdit d’aimer deux personnes à la fois, tout en ne pouvant pas s’autoriser à se sentir bien avec aucune.
– M. Berger indique également un point important : « du fait des conditions éducatives qui ont précédé la séparation, de très nombreux enfants souffrent de difficultés à avoir une activité de représentation et de symbolisation satisfaisante. Il en découle des difficultés fréquentes dans les apprentissages, et un besoin d’être en contact physique avec le ou les parent(s) dont il est séparé, car le lien en pensée, c’est-à-dire le fait de pouvoir évoquer l’autre ou les objets en leur absence, n’a pas pu se constituer, alors qu’il est le seul qui permette au psychisme de fonctionner de manière libre et créatrice. » (p.16)
– selon M. Berger, ce profil psychopathologique spécifique n’est pas équivalent à un trouble psychotique, bien qu’il reconnaisse la présence d’actes inadaptés à la réalité, ou de moments de rage hallucinatoire face à certains événements ressentis avec la même violence lors de situations vécues par le passé. Il différencie également la pathologie du lien d’une pathologie dépressive ou narcissique de dépendance et de collage à autrui, ainsi que d’un « simple » conflit névrotique. Il précise :
« Il existe un mélange de tout cela, auquel s’ajoutent les éléments spécifiques, dont les plus marquants sont le clivage, et un mélange d’attaques incessantes du lien à autrui et de peur panique de perdre ce lien. » (p.16)
– un aspect fondamental de la pathologie que M. Berger commençait alors à modéliser est le fait que celle-ci ne semble être perceptible que dans le contexte d’une relation. La déformation de l’accrochage à la réalité ne se manifesterait la plupart du temps que dans le registre du lien à autrui.
Il n’y aurait pas de délire ni de phénomènes hallucinatoires spontanés, c’est-à-dire non corrélés à un contexte relationnel.
– la question de la qualité des angoisses est complexe. Il semble exister plusieurs types d’angoisses très persécutoires, qui ne seraient pas toujours actives simultanément, mais qui détermineraient une position interne de défiance extrême vis-à-vis de l’autre et des liens d’attachement. Il semble que l’on observe soit des attitudes d’évitement massif de la relation à l’autre, soit des attitudes de contrôle despotique de l’objet d’attachement « élu ». Les angoisses semblent archaïques et la plupart seraient du registre psychotique, mais elles paraissent
« activées » selon un processus « en domino » : le point de départ pourrait être une angoisse massive de séparation ou d’abandon, une angoisse anaclitique activée dès que le sujet serait confronté à la manifestation de l’existence séparée d’un autre ; celle-ci précipiterait des angoisses d’une autre qualité, issues de vécus d’agonie subjective
primitive. On pourrait parler d’angoisses de persécution (intrusion, empiètement, arrachement). Mais certains comportements semblent porter la trace d’angoisses plus primitives et existentielles, encore très proches du champ psychopathologique de l’autisme : angoisse d’annihilation, de non-existence, de précipitation… On trouve également des manifestations de mécanismes de défense qui paraissent relever de ce champ : agrippement adhésif, démantèlement, procédés auto-calmants, manœuvres de réparation « magique » visant à fusionner sur le mode hallucinatoire avec l’objet… Nous devrons éprouver cette impression lors de la première partie du développement.
– la dimension essentielle, qui semble donner à cette pathologie son caractère atypique, serait que l’ensemble de ces éléments apparaîtraient exclusivement dans le champ de la relation. Si on observe ces enfants
« de loin », c’est-à-dire sans chercher à créer une relation avec eux et en dehors de la présence de leur figure d’attachement principale, il semble qu’on ne puisse y avoir accès, ni même soupçonner la présence d’une pathologie.
Dans ce registre, on observe très fréquemment, bien que pas systématiquement, un phénomène psychopathologique particulièrement grave que M. Berger appelle « violence pathologique extrême » 378 et dont il a mis en évidence les caractéristiques suivantes :
∙ elle concernerait un sujet individuellement et relèverait donc d’un domaine différent des violences « groupales ».
∙ elle ne serait pas dirigée spécialement contre les figures parentales ou d’autorité et de loi.
∙ il semble qu’elle puisse apparaître n’importe quand, n’importe où, sans élément déclencheur manifeste.
∙ elle serait omniprésente, irraisonnable, dirigée autant contre les objets que contre les personnes. L’enfant paraît insensible à toute proposition de compromis ou à la sanction, son attaque violente ne peut être interrompue et se déroule jusqu’à son
« terme naturel ». Une frustration minime peut parfois être à son origine, mais dans ce contexte, cette frustration ne semble avoir qu’un rôle de « prétexte ».
∙ elle n’est suivie d’aucune expression de sentiment de culpabilité ; l’enfant violent semble indifférent à la douleur d’autrui, mais il peut se dire parfaitement conscient de ce qui est permis et de ce qui ne l’est pas.
∙ il existerait ainsi un déni de la gravité de l’acte et un effacement de ses
conséquences. Il est impossible d’en reparler avec l’enfant, car pour lui « c’est du passé » : il paraît ne pas pouvoir mentaliser l’action qu’il a mise en place : aussitôt produite, aussitôt effacée.
∙ l’enfant porteur de ce trouble ne délirerait pas, mais ses accès de violence seraient des équivalences hallucinatoires. 379
378 BERGER M., (2005), L’apparition de la violence pathologique extrême chez l’enfant de moins de trois ans, peut-on la prévenir ? Audition en tant qu’expert par la Haute Autorité de Santé BERGER M., (2003), La violence chez l’enfant, Conférence à l’hôpital universitaire d’enfants Reine Fabiola, Bruxelles (Belgique) BERGER M., (2002), La prise en charge des enfants et préadolescents violents, exposé auprès des professionnels néerlandophones impliqués dans le dispositif de protection de l’enfance, Bruxelles BERGER M., (2001), La perversion du discours sur la violence des jeunes, Congrès National de Thérapie Psychanalytique Familiale, Paris
A propos de la pathologie des liens, la CFTMEA-2000 stipule simplement qu’« on envisage ici les cas où une modalité particulière du lien devient prévalente ou imprègne la relation adulte-enfant, sous une forme qui tend à se figer sous des aspects inquiétants ».
A. Guedeney et R. Dugravier380 rapprochent, sur le plan sémiologique, l’attachement désorganisé et le tableau décrit par R. Misès et coll. sous le terme « dysharmonie évolutive ».
Nous avons vu que A. Ciccone considère que ce diagnostic recouvre souvent certaines formes de « pathologies limites ».
A.Guedeney et R. Dugravier notent que le devenir principal de ces dysharmonies est le trouble des conduites. Reprenant l’étude de M.T. Greenberg, M. de Klein et M. C. Endriga381, ils rappellent que l’association de certains facteurs participe à la constitution de ce type de pathologie. Les facteurs mis en exergue dans cette étude sont :
∙ Les caractéristiques propres à l’enfant, en termes de « tempérament »
∙ Les stratégies parentales inefficaces
∙ L’importance de la confrontation des familles concernées au principe d’ « adversité ».
(c’est-à-dire aux difficultés multiples d’insertion sociale, économiques, affectives)
∙ L’attachement insécure
L’étude montre qu’un sujet confronté à un risque dans moins de deux de ces domaines a peu de chance de développer un trouble des conduites. Mais un sujet confronté à un risque dans les quatre domaines simultanément, de façon précoce et durable, a 34 fois plus de probabilité de présenter un trouble des conduites.
On ne retrouve pas la catégorie « pathologie du lien » dans la C.I.M (Classification Internationale des Maladies)382. Cependant, il existe une catégorie « Troubles du fonctionnement social apparaissant spécifiquement durant l’enfance et l’adolescence. ».
Plusieurs sous-catégories sont distinguées. On trouve notamment deux descriptions de troubles qui font référence à la théorie de l’attachement :
∙ « Trouble réactionnel de l’attachement de l’enfance ». Il s’agirait d’un trouble apparaissant au cours des cinq premières années de la vie, caractérisé par la présence d’anomalies persistantes du mode de relations sociales de l’enfant, associées à des perturbations émotionnelles, et se manifestant à l’occasion de changements dans l’environnement (par exemple par une inquiétude et une hypervigilance, une réduction des interactions sociales avec les autres enfants, une auto- ou hétéro-agressivité, une tristesse, et, dans certains cas, un retard de croissance). On remarque que ces éléments sont qualifiés de « syndrome » : « La survenue de ce syndrome est probablement liée directement à une carence évidente, à des abus ou à des mauvais traitements de la part des parents. » (p. 411)383
∙ On trouve également un « Trouble de l’attachement de l’enfance avec
désinhibition » : celui-ci serait caractérisé par un mode particulier de fonctionnement social anormal, apparaissant durant les cinq premières années de la vie, persistant habituellement en dépit de modifications importantes de l’environnement. Sont référencées des conduites d’attachement généralisé et non sélectif, des demandes
380 GUEDENEY A., DUGRAVIER R., (2006), op.cit., p. 243
381 GREENBERG M.T., KLEIN M., ENDRIGA M. C. , (1997), The role of attachment processus in externalizing psychopathology in young children, in L. Atkinson, ZUCKER K.J. (eds), Attachment an Psychopathology, New york, Guidford Press, pp. 196-222
382 C.I.M. 10, Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10ème révision, vol.1, O.M.S. Genève 1993
d’affection et de sociabilité non discriminatives, des interactions peu différenciées avec les autres enfants. Il est précisé que des perturbations émotionnelles et d’autres troubles du comportement peuvent être associés, variables selon les circonstances.
L’approfondissement de la recherche, à partir des observations réalisées par les équipes soignantes du service de pédopsychiatrie de l’hôpital Bellevue de Saint-Etienne, ont conduit M. Berger et moi-même à revisiter une nouvelle fois ce profil psychopathologique particulier, et à proposer une nouvelle appellation : Pathologie des traumatismes relationnels précoces . Si nous avons utilisé cette notion dans les développements qui précèdent, il convient d’en préciser les spécificités dans l’acception que nous lui donnons.
En effet, il nous est apparu essentiel de distinguer les quatre points qui permettraient de différencier ce profil pathologique des catégories précédemment exposées.
∙ Tout d’abord, il ne correspondrait pas à une structure de personnalité psychotique, malgré l’activation, par la confrontation aux enjeux de la relation intersubjective, de « zones de psychose symbiotique ». Ce postulat repose principalement sur l’hypothèse que ces zones psychotiques porteraient des traces d’autisme, ou plus exactement des résidus non élaborés de vécus subjectifs extrêmement primitifs auxquels demeureraient associés des modes de traitement défensifs archaïques,
∙ Tout d’abord, il ne correspondrait pas à une structure de personnalité psychotique, malgré l’activation, par la confrontation aux enjeux de la relation intersubjective, de « zones de psychose symbiotique ». Ce postulat repose principalement sur l’hypothèse que ces zones psychotiques porteraient des traces d’autisme, ou plus exactement des résidus non élaborés de vécus subjectifs extrêmement primitifs auxquels demeureraient associés des modes de traitement défensifs archaïques,