psychopathologie parentale et constitution des troubles chez l’enfant
1.8 Diagnostic différentiel
Jusqu’à présent, le tableau psychopathologique présenté par les enfants qui ont subi des traumatismes relationnels précoces était rangé dans la catégorie des « troubles psychotiques », ou dans celle des « pathologies limites à dominante comportementale», soit «les troubles caractériels ».
Plusieurs symptômes peuvent faire partie ou se retrouver dans ces catégories diagnostiques pourtant différentes. Cependant, malgré des points de similitude avec les éléments propres à chaque catégorie, il existe aussi des points de divergence : ceux-ci concernent soit la présence d’autres éléments singuliers, soit l’absence d’éléments caractéristiques de chacune des catégories citées. Placer le tableau clinique décrit dans l’une ou l’autre de ces catégories risque a minima de créer une confusion et de laisser cette configuration particulière dans le flou, voire d’induire en erreur quant à la nature de la structure de personnalité sous-jacente, voire son étiologie.
Pour mettre ceci en évidence, on peut tenter une approche diagnostique différentielle, à partir notamment des caractéristiques fournies pour chaque catégorie par la Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent – CFTMEA-2000361, et par le Manuel de Psychologie et de Psychopathologie Clinique Générale362.
On considèrera ici les rapports entre les Pathologies des Traumatiques Relationnelles Précoces (désignées par le sigle P.T.R.P.) et d’autres pathologies ou comportements. Je préciserai ci-dessous comment j’ai construit cette notion opératoire.
1.8.1 P.T.R.P. et psychoses
Dans la catégorie des troubles psychotiques, les caractéristiques générales et communes à toutes les formes de structures psychotiques sont principalement une rupture constante vis-à-vis de la réalité, un discours délirant et d’éventuelles hallucinations. Les manifestations délirantes sont plus difficilement objectivables chez l’enfant que chez l’adulte, car la distinction entre le réel, le fantasme et l’imaginaire est d’une façon générale moins bien établie. Néanmoins on constate des idées de persécution globalisées, des troubles du schéma corporel avec représentations délirantes du fonctionnement de l’organisme. Les pensées sont souvent très crues, très concrètes. Le développement mental est considérablement entravé.
361 MISES R., QUEMADA N., BOTBOL M., BURZSTEIN C., DURAND B. et coll., (2000), Nouvelle version de la classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent – CFTMEA, (2002),in Annales Médicales et Psychologiques, 160
362 CICCONE A., (2007), Psychopathologie du bébé, de l'enfant et de l'adolescent, in sous la direction de R. Roussillon, Manuel de psychologie et de psychopathologie clinique générale, Masson, Paris, p. 276-400
On observe également des troubles majeurs de la communication, avec des moments d’évitement relationnel majeurs et/ou d’attaques hétéro et auto destructrices. Ceux-ci sont déclenchés par des débordements émotionnels et pulsionnels donnant lieu à des accès d’angoisse intenses à nette coloration persécutive. (intrusion, morcellement, désintégration, mort). Les défenses caractéristiques de la psychose sont le clivage et la dissociation, le déni, la projection et l’identification projective.
Les différentes formes de psychoses infantiles répertoriées comportent l’ensemble de ces caractéristiques, mais se différencient par l’aspect massif de certains troubles :
∙ la « psychose déficitaire précoce » est ainsi singularisée à partir de la sévérité du déficit mental et des troubles cognitifs, présents d’emblée, avec prédominance des traits autistiques.
∙ la « psychose schizophrénique » ou « schizophrénie infantile », souvent associée aux
« troubles désintégratifs », est caractérisée par un développement normal jusqu’à l’âge de 2 ans environ, suivi d’une perte des acquisitions cognitives et psychomotrices accompagnée d’une apparition progressive ou brutale d’éléments psychotiques et de certains aspects du syndrome autistique, notamment dans le registre des capacités adaptatives et relationnelles. Il peut aussi s’agir de l’évolution d’une psychose précoce, du type dysharmonie psychotique ou autisme. Les traits dominants sont la dissociation, la discordance, les angoisses psychotiques, les signes de retrait, de désorganisation et de désinvestissement de la vie mentale, corrélés à une altération des capacités cognitives et de l’efficience intellectuelle. Enfin, les manifestations pathologiques les plus spécifiques sont les idées bizarres, délires et hallucinations sur les thèmes de persécution, de transformation corporelle ou d’obsessions. On note aussi des phobies qualifiées d’étranges, des conduites anti-sociales, des épisodes de violence auto et hétérodestructrice.
A partir des vignettes cliniques que j’ai déjà exposées, on voit qu’il existe plusieurs traits communs, en particulier la qualité des angoisses ainsi que les mécanismes de défense, mais un élément princeps de la psychose n’est pas présent dans le tableau clinique présenté par les enfants étudiés : il s’agit de la rupture constante d’avec la réalité, l’envahissement permanent par les idées bizarres, délires et hallucinations. En effet, j’ai observé chez les sujets de mon étude que ce phénomène ne se produit que dans le contexte de la relation. Ici, il me paraît important de signaler que c’est ce critère qui permet à O. Kernberg363 de distinguer les états-limites des psychoses. Je reviendrai sur ce point quand je porterai le diagnostic différentiel du profil psychopathologique que j’ai tenté de mettre en évidence sur la catégorie des états-limites.
Ainsi semble-t-il qu’on puisse plutôt postuler l’existence de « zones psychotiques » dans la personnalité des sujets de ma clinique.
Ces zones correspondraient à des failles intrapsychiques, des lacunes dans le développement de l’Apparat zu deuten des sujets, c’est-à-dire, l’appareil interne à transformer la tension psychique issue des débordements pulsionnels et émotionnels.
Ces zones psychotiques semblent également porter des traces d’autisme, ou plus exactement des résidus non élaborés de vécus subjectifs extrêmement primitifs
363 KERNBERG O., (1998), Les psychothérapies des cas limites, in DIATKINE G., SCHAEFFER J.,(dir.) Psychothérapies psychanalytiques, PUF, Paris, pp. 77-97 KERNBERG O., (2002), Intégration des expériences avec les cas limites dans la technique psychanalytiquestandard, in BOTELLA C. (dir.), Penser les limites : écrits en l’honneur d’André Green, Editions Delachaux et Niestlé, Neuchâtel,pp. 485-501
(anéantissement, annihilation, précipitation…) auxquels demeurent associés des modes de traitement défensifs archaïques (agrippement sensoriel, identification adhésive, notamment lorsqu’ils « tourbillonnent » en s’agitant, ou lorsqu’ils « jargonnent » en criant – on ne peut pas dire qu’ils « parlent »- lorsque quelqu’un leur parle…). J’étudierai en détail un peu plus loin364 les particularités de ce phénomène chez les enfants observés, mais je souhaite signaler d’emblée que ceci rappelle plutôt le tableau de la psychose symbiotique selon M.
Mahler 365 . En effet, il comporte l’ensemble des principaux symptômes psychotiques, mais est dominé par les manifestations des angoisses à la séparation. La séparation est vécue comme un arrachement d’une partie du corps. La relation à l’objet est organisée selon des fantasmes d’intrusion et de pénétration violente, mis en scène dans et par les corps, les contacts corporels et visuels, selon une dynamique de forçage. Le modèle interne de la rencontre et de la relation à l’objet est empreint de persécution. La nécessité de contrôle de l’objet et la recherche de fusion symbiotique sont prédominants. Toutefois, on observe une alternance de ces comportements avec des mouvements de fuite, d’évitement, de rejet, voire de maltraitance de l’objet. Ceci signe la présence active de la destructivité.
Mahler a fait état d’une forme de pathologie « mixte », dans laquelle on trouve des traits de fonctionnement autistique. Selon d’autres auteurs, notamment G. Haag366, la psychose symbiotique constitue souvent un mode de sortie d’un état autistique, un mode d’évolution d’un état autistique précoce.
On pourrait donc affiner en disant que les « zones psychotiques », activées exclusivement dans le contexte de la relation, seraient des « zones de psychose symbiotique ». Cette proposition est certainement osée et discutable : j’envisage de la mettre à l’épreuve au cours du développement, où je tenterai d’évaluer sa pertinence367.
Toutefois, à ce stade de réflexion, elle semble pouvoir être soutenue par la prédominance de la destructivité ainsi que de l’indifférencié (ils « collent » leur figure d’attachement ou d’investissement en permanence et semblent ne pas pouvoir tolérer les expériences de séparation : la confrontation à la différenciation des corps et des esprits paraît procurer des sentiments d’arrachement, corrélés à d’intenses angoisses de persécution), de même que par le recours privilégié aux procédés auto-calmants et à l’identification projective.
Les cas de Irène, Noé, Lucie, Grégory et Sébastien, que j’ai présentés plus haut, me paraissent bien refléter ces phénomènes, que j’ai observés chez la plupart des enfants concernés par ma recherche.
1.8.2 P.T.R.P. et dysharmonie psychotique
Peut-on confondre notre profil pathologique avec une dysharmonie psychotique ? Ce diagnostic me semble présenter un risque élevé de confusion, compte tenu de la description d’une symptomatologie dont il est dit qu’elle varie d’un cas à l’autre
364 Voir chapitre 2 § 2.1.1 « Expérience émotionnelle d’agonie subjective : des mécanismes de défense précoces au fonctionnement autistique » et § 2.3 « Défenses autistiques partielles et évolution psychotique »
365 MAHLER M., (1968), Psychose infantile, symbiose humaine et individuation, (1977) tr.fr. Payot, Paris
366 HAAG G., in RUSTIN M., RHODE M., DUBINSKY A. et H., (1997), Les états psychotiques chez les enfants, op.cit.
367 Voir notamment chapitre 2 § 2.3 « Défenses autistiques partielles et evolution psychotique » et chapitre 3 § 3.2 « Naissance et développement des liens pathologiques »
et se modifie pour le même enfant en cours d’évolution. La CFTMEA-2000 décrit des manifestations somatiques ou comportementales non précisées, une instabilité, des inhibitions sévères, des manifestations hystériques, phobiques ou obsessionnelles, des dysharmonies cognitives dans l’émergence du langage et de la psychomotricité, sans que le déficit intellectuel global soit prépondérant, malgré le constat d’échecs récurrents dans les tentatives de scolarisation. Dès l’âge de 6 ans, ces enfants utilisent le langage de manière adéquate, sans trouble de la communication, et leur intelligence est préservée. Toutefois, il existe un écart important entre les capacités langagières, les capacités d’intégration des apprentissages et le rapport à la temporalité.
Derrière cette symptomatologie variable, les traits et mécanismes psychotiques constituent un élément commun : menace de rupture avec le réel, absence ou mauvaise organisation du sentiment de soi et des rapports avec la réalité ; tendance au débordement de la pensée par des affects et des représentations d’une extrême crudité ; angoisses de persécution, d’anéantissement, de séparation, attaques de panique ; fixation aux modes de relation de la dépendance infantile et, corrélativement, à la position de toute-puissance.
La dysharmonie dans le développement de l’intelligence associée aux traits et mécanismes psychotiques constituent des points de similitude avec le profil pathologique des enfants qui ont vécu des traumatismes relationnels précoces. Mais dans leur cas, les évaluations montrent une véritable atteinte du fonctionnement de l’intelligence : les capacités de penser et d’organiser des perceptions et des connaissances ne sont pas préservées ; les sujets ne peuvent pas s’y appuyer.
La « dysharmonie psychotique » ne serait décelable qu’à partir de 3 ou 4 ans, mais M.
Berger368 affirme, à partir de ses observations, qu’on peut constater des troubles précoces évoquant une souffrance psychique dès la première année de vie : balancement avec cognement de la tête contre les barreaux du lit, insomnie pendant plusieurs années.
Cependant, selon lui, la caractéristique la plus frappante est que ces sujets n’ont pas d’ « image interne d’eux-mêmes ». Ils doivent alors « calquer » leur posture sur celle de leur interlocuteur, ou sur une représentation de celle qu’ils croient être attendue. Leur gestualité est désordonnée, « disloquée », l’instabilité psychomotrice s’accompagne d’un aspect « pataud » inhabituel. Plusieurs observations confirment la présence de cet aspect dysharmonique chez les sujets de ma clinique. En voici quelques exemples :
Jacques se tient en permanence très raide. On a l’impression qu’il porte un corset, et que son cou ne joue pas son rôle d’articulation tête-corps. Il bouge d’un seul mouvement l’ensemble de son corps. Ses déplacements sont ainsi très brusques et maladroits, car son corps se meut toujours comme s’il était « d’une seule pièce ». Jacques n’aime pas les escaliers : il semble avoir des difficultés pour alterner correctement les pas sur chaque marche. Aussi cherche-t-il à éviter le problème en sautant par-dessus les marches. Il faut que l’environnement soit vigilant et prêt à lui prendre la main pour descendre les escaliers, car il peut sauter quelle que soit la hauteur de marche.
Lorsque Lucie court, elle se déplace « en crabe ». Son buste forme un angle particulier sur le côté droit avec ses jambes.
Emile est particulièrement désarticulé. Il se tient d’une façon généralement dégingandée, mais quand il se déplace, a fortiori lorsqu’il court, on a l’impression que ses membres partent dans tous les sens. Il agite les bras, ses jambes se tordent, son buste est incliné d’un côté, sa tête de l’autre. Au commencement de sa prise en charge, il était victime de terreur dès qu’il se trouvait confronté à une aspérité du terrain. Une petite racine
368 BERGER M., (2006), Les troubles du développement cognitif, 3ème édition, Dunod, Paris
en travers du chemin, une légère déclinaison, un petit talus le plongeait dans un état de panique tel qu’il se figeait et ne pouvait plus avancer.
Sébastien, on l’a vu, est aussi particulièrement désarticulé.
Pour tous ces enfants, apprendre à faire du vélo, du ski, apprendre à nager a été très difficile. Ils y sont parvenus après des années d’efforts, car ils ont dû apprendre la coordination de base des mouvements et des membres. Ils ont ainsi fait tardivement la découverte de la capacité de commander leurs membres et d’articuler leurs mouvements.
Il me semble qu’on perçoit à travers ce phénomène comment l’activité spontanée du nourrisson 369 , qui inaugure et autorise cette découverte psychomotrice fondamentale, a été empêchée lors du vécu précoce de ces enfants.
Ainsi, on peut accéder à un autre élément anamnéstique que les carences du holding et du handling précoces 370 : l’entrave de l’activité spontanée et du fonctionnement mental préverbal associé.
Il est important de souligner que, dans un certain nombre de cas qui ne correspondent pas à ceux de ma clinique, les entretiens familiaux menés sur une longue durée font apparaître que les perturbations majeures des interactions corporelles et langagières, actuelles ou passées, entre parents et enfant, sont clairement imputables à l’effet de désorganisation que suscite une telle pathologie sur des capacités parentales normales.
L’hypothèse de M. Berger est que l’étiologie de certaines formes de dysharmonies psychotiques semblerait plutôt relever de facteurs neurobiologique et génétique que d’une faillite des interactions précoces ou de transmissions inconscientes trans-familiales ou trans-générationnelles.
La CFTMEA-2000 recommande d’inclure d’autres troubles ou syndromes dans cette catégorie, tout en signalant que cela soulève des problèmes diagnostiques difficiles. Ainsi, il est noté que la « psychose symbiotique » telle que l’a décrite M. Mahler371 sur des critères psychanalytiques n’entre pas forcément dans ce cadre, de même que les « profils atypiques ou schizoïdes ». Il est recommandé de se référer aux catégories « psychose de type autistique ou schizophrénique » pour la première, et « pathologie de la personnalité »,
« troubles névrotiques » et même quelquefois aux « variations de la normale » pour les seconds…
Il est aussi établi que les modes d’expression de la pathologie peuvent être temporaires ou limités à certains domaines.
La description ainsi établie laisse une impression de flou… Aussi peut-on trouver des aspects communs entre la dysharmonie psychotique et le tableau clinique présenté par les enfants qui ont subi des traumatismes relationnels précoces.
Au-delà des troubles de la posture et de la motricité, on peut citer les stratégies défensives visant à éviter l’impact anxiogène de l’excitation issue de la communication avec autrui, par exemple372. Elles pourraient correspondre à la conservation de capacités adaptatives et de contrôle qui assurent une protection contre les risques de désorganisation,
369 DAVID M., (1997), op.cit.
370 voir HOPKINS J., (1992), op.cit.
371 MAHLER M., (1968), Psychose infantile, Symbiose humaine et Individuation, tr.fr. Payot, Paris, 1977
372 Voir l’étude de ce phénomène in chapitre 2 § 2.2 « défauts d’enveloppe et la cunes dans le système pare-excitations du moi » et § 2.6 « Effets internes de la rencontre avec un objet potentiel »
au prix de modalités d’aménagement contraignantes et nocives pour les relations avec autrui, décrites dans la dysharmonie psychotique. Mais on constate que si le contrôle est bien l’enjeu des stratégies déployées, celles-ci sont peu efficaces. On ne peut guère parler d’adaptation, et la désorganisation est beaucoup plus rapide et massive.
D’autre part, il a été établi que les entretiens familiaux menés sur une longue durée ne font apparaître aucune perturbation majeure des interactions corporelles et langagières, actuelles ou passées, entre parents et enfant.
Ainsi le diagnostic de dysharmonie psychotique ne tient pas compte de l’impact traumatogène de la faillite et de la violence de l’environnement sur le développement de la personnalité et du fonctionnement psychique du sujet.
1.8.3 P.T.R.P. et pathologies limites
C’est le registre des « pathologies limites » qui paraît refléter le mieux l’importance étiologique du facteur relationnel dans le déploiement des signes pathologiques.
La CFTMEA-2000 pointe notamment des défauts précoces d’étayage. Il en résulte des failles et des distorsions dans l’organisation de la vie mentale et dans les assises narcissiques des sujets, des défaillances portant sur l’abord du champ transitionnel et sur les supports de la pensée, ainsi que des difficultés d’élaboration de la position dépressive et du travail de séparation : les angoisses dépressives ne sont pas intégrées.
Ces lacunes dans le développement de la vie psychique sont repérées comme origines de la prépondérance des expressions par le corps et les agirs, d’une image de soi dépréciée, enfin d’une extrême vulnérabilité à la perte d’objet.
Dans les descriptions officielles, il me semble qu’on peut retrouver les caractéristiques de certaines attitudes des sujets de ma clinique, mises en évidence plus haut, notamment dans les cas de Jacques, Irène, Sébastien, Damien, Noé et Grégory…
On retrouve comme caractéristiques générales une grande avidité, une quête permanente d’étayage, une relation anaclitique marquée par l’avidité, l’incapacité à supporter la solitude. L’attachement est insécure, ce qui produit une intolérance particulière à la séparation ; le sujet ne peut lâcher son objet, même si celui-ci est insatisfaisant.
Sont décrits des sentiments de vide, d’ennui, d’insatisfaction, associés à une forte dévalorisation de soi et des idées d’inutilité, de non-valeur. Les perturbations de l’identité sont fréquentes, avec une incertitude dans l’image de soi, notamment dans l’identité sexuelle. Le comportement est dominé par l’impulsivité, caractérisée par des accès de colère inappropriée, des crises de rage soudaines et imprévisibles, un manque de contrôle des émotions.Le sujet manifeste un important besoin de la relation et simultanément, une grande défiance vis-à-vis de l’objet. La demande de relation est pressante et sa mise en échec immédiate. Les conflits d’identification les plus évolués, les contextes oedipiens, sont systématiquement contournés au profit de conflictualités narcissiques. On observe des mises en danger, des accidents à répétition, des automutilations. Le sujet affiche tout-puissance, mépris, arrogance dans ses relations aux objets. Il instaure et entretient des relations d’objets tyranniques.
On observe des réactions de prestance, des affirmations mégalomaniaques, avec une ambition héroïque de bien faire pour conserver l’amour de l’objet. C’est toujours l’amour de l’objet qui compte plus que l’objet lui-même. Les angoisses caractéristiques sont l’angoisse d’abandon, de séparation, de perte, qui produit un désespoir majeur. Les défenses utilisées sont principalement le déni (de la dépendance, de l’agressivité…), le clivage et l’idéalisation,
la projection et l’identification projective, la réparation maniaque toute-puissante, avec maîtrise des affects. Sont répertoriés également des troubles de la symbolisation, voire des dysharmonies cognitives, des dissociations dans le discours (ruptures, passages brusques d’un discours raisonnable à un discours projectif, interprétatif, quasi délirant, du fait d’une hypersensibilité aux réactions de l’interlocuteur), pensées magiques…
Lorsqu’on considère la description du profil clinique, on est interpellé par les points de similitude avec ce que nous avons décrit pour la pathologie des traumatismes relationnels précoces, en termes d’attitudes, de postures identitaires, de failles intrapsychiques et de
Lorsqu’on considère la description du profil clinique, on est interpellé par les points de similitude avec ce que nous avons décrit pour la pathologie des traumatismes relationnels précoces, en termes d’attitudes, de postures identitaires, de failles intrapsychiques et de