En nous inspirant de la méthode appliquée par Cutler, nous allons étudier l’assurabilité du coût de la dépendance dans le cadre d’une prise en charge à domicile. Cependant, avant de mener des comparaisons entre ces deux pays, il convient de rappeler que la mesure des prix de la santé en France présente certaines di¤érences avec la situation américaine (cf Annexe chapitre 3). Nous retenons également comme proxy du coût agrégé, une variable du coût de la dépendance. Contrairement à Cutler, nous allons nous intéresser principalement au coût de la prise en charge à domicile et ceci pour deux raisons.
d’observations, ce qui est très insu¢ sant pour procéder à des tests de stationnarité10. 2. Le fait de s’intéresser à la prise en charge à domicile apporte un élément nouveau par
rapport à l’étude de Cutler. La question est de savoir si le risque dépendance, s’il est pris en charge à domicile est plus ou moins assurable par rapport à la prise en charge en établissement. Cette question est d’autant plus d’actualité que l’on observe depuis plusieurs années une priorité donnée à la prise en charge à domicile dans l’ensemble des pays de l’OCDE (OECD 2005).
3.4.1 Les variables CNAV et CNAV semi annuel
L’association "Les Amis", située dans le 17ème arrondissement de Paris, est spécialisée dans la prise en charge à domicile des personnes dépendantes. Son rôle consiste, moyennant le paiement d’un tarif horaire, à fournir des soins à domicile pour les personnes ayant perdu partiellement, voire totalement, leur autonomie. Ce tarif horaire acquitté par la personne dé- pendante ou son tuteur se décompose en plusieurs sous-catégories : salaires, charges sociales et exonérations accordées par les pouvoirs publics ou subventions. Il s’agit du tarif horaire facturé au client pour la prise en charge à domicile. Il est exprimé en euros et n’est pas corrigé de l’in‡ation. L’association "Les Amis" (à but non lucratif) tari…e donc au coût horaire réel la prise en charge d’une personne dépendante. Le prix …xé est le résultat de négociations entre la CNAV et l’association. Chaque année, l’association et la CNAV analysent l’augmentation des coûts et décident d’un tarif semestriel. Ce tarif retrace relativement bien l’évolution des coûts. Il ne peut pas être trop élevé par rapport au coût réel sinon l’association ferait des béné…ces ce qui serait contraire à ses statuts. La CNAV a donc intérêt à contenir les coûts. Il ne peut pas être trop inférieur au coût réel car sinon l’association ferait faillite. Or la CNAV n’a aucun intérêt à ce que les associations de ce type fassent faillite car elle ne dispose pas de réelles alternatives en matière de prestation de soins. A…n de travailler avec une série de valeurs homogènes et compa- rables, il convient tout d’abord d’e¤ectuer un ensemble de retraitements relatifs aux di¤érents
1 0Suite aux discussions que nous avons pu avoir avec Pascal Champvert, directeur d’une maison de retraite
et président de l’ADEHPA, l’une des assocations regroupant les directeurs de maisons de retraite qui nous a con…rmé le peu d’observations concernant l’aide en établissement, nous avons décidé d’abondonner cette piste.
types d’exonérations de charges induites par les décisions gouvernementales successives a…n de constituer un "prix brut" de la prise en charge. Ces retraitements sont détaillés dans l’Annexe du chapitre 3. Les observations semestrielles sont comprises entre 1986 et le second semestre 2007 inclus, soit au total 44 observations qui sont représentées sur la …gure 3-5. Nous disposons également de données annuelles à partir de l’année 1974, date de création de l’association. Nous pouvons donc constituer une seconde série annuelle entre 1974 et 2007 soit 33 observations représentées sur le graphique 3-6.
t arif CNA V semi annuel
0 5 10 15 20 25 1986 -01 1987 -01 1988 -01 1989 -01 1990 -01 199 1-01 1992 -01 1993 -01 1994 -01 1995 -01 1996 -01 1997 -01 1998 -01 199 9-01 2000 -01 2001 -01 2002 -01 2003 -01 2004 -01 2005 -01 2006 -01 200 7-01 semi annuel tar if en eu ros
tarif CNAV semi annuel
Fig. 3-5 –Tarif CNAV semi annuel nominal. Source : Association "Les Amis"
3.4.2 La variable "salaire d’auxiliaire médical débutant à domicile"
Cette série correspond au salaire horaire net de charges sociales qui est versé à une aide à domicile débutante. Il représente un coût …xe et ne prend en compte ni le paiement des frais de transports, ni celui des heures de réunions, ni les autres coûts supplémentaires éventuels. Ce salaire ne s’applique pas aux aides à domicile diplômées ou à celles possédant une certaine expérience professionnelle. À noter que la majorité du personnel est constitué d’aides à domicile débutantes. Ce salaire est exprimé en euros et n’est pas corrigé de l’in‡ation, les observations
t arif CNA V annuel 0 5 10 15 20 25 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 années ta ri f en eur o s
t arif CNAV annuel
Fig. 3-6 –Tarif CNAV annuel. Source : Association "Les Amis"
annuelles s’étalent de 1979 à 2007 inclus, soit au total 28 observations représentées par le gra- phique 3-7. Les coûts de la prise en charge à domicile sont en e¤et en majeure partie constitués de frais de personnel. Les frais de personnel représentent 80% des coûts des SSIAD11 et plus de 90% des tarifs des EHPAD (Gisserot 2007). Par ailleurs, 92% des sommes allouées dans le cadre des plans d’aide de l’APA …nancent des aides en personnel (Weber 2006). Le salaire d’une aide à domicile débutante est donc particulièrement représentatif du coût de la prise en charge à domicile.
Cette variable connaît donc un taux de croissance moyen de 5,38% en valeur nominale depuis 1979 ce qui reste encore inférieur au taux de croissance des soins en établissements aux Etats- Unis. Son taux de croissance annuel moyen en valeur réelle est en revanche de 1,32%. A noter que le Centre d’Analyse Stratégique prévoit un triplement des coûts de personnel totaux dans le champ de la prise en charge à domicile entre 2005 et 2025 (soit une augmentation moyenne de 5,8% par an) et un doublement des coûts de personnel en établissement sur la même période (soit une augmentation moyenne de 3,7% par an) (CAS 2006) ce qui est très proche des résultats obtenus sur nos séries.
1 1
Les Services de Soins In…rmiers A Domicile (SSIAD) ont été créés dans les années 1970 et se sont développés surtout au début des années 1980 avec la mise en place de la politique d’aide au maintien à domicile des personnes âgées. Ils constituent un élément important de la prise en charge in…rmière à domicile de personnes âgées voire très âgées, malades et le plus souvent dépendantes pour la réalisation des actes essentiels de la vie quotidienne.
salaire aide à do mic ile 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 années s a lai re e n e ur os
salaire aide à domicile
Fig. 3-7 –Salaire d’une aide à domicile débutante. Source : Association "Les Amis"
Une caractéristique du risque dépendance est que sa gestion est privée des principaux pa- ramètres permettant de contrôler l’évolution de sa dépense. Les facteurs qui vont déterminer l’évolution du coût de la dépendance ne sont pas propres au secteur considéré et relèvent des décisions des politiques de l’emploi. On peut ainsi distinguer :
– le niveau du SMIC ;
– les conventions collectives du secteur de l’aide à domicile ; – le développement de la formation professionnelle ;
– les politiques d’exonérations de charges sociales et les contrats aidés.
Dans ces conditions, il apparaît di¢ cile pour les pouvoirs publics comme pour les assureurs d’exercer un contrôle e¢ cace des dépenses. Il s’agit donc de répondre à une double exigence : éviter la surquali…cation du personnel a…n de ne pas diminuer le pouvoir d’achat de l’APA ou des rentes dépendance versées par les assureurs et dans le même temps rendre le métier d’aide à domicile su¢ samment attractif a…n d’éviter des situations de pénurie de main d’oeuvre et proposer une qualité de soins acceptable. A noter que toute augmentation du SMIC aura un e¤et mécanique sur le salaire des aides à domicile.
3.4.3 Transformation des séries
Ces séries brutes vont devoir subir deux types de transformation avant de procéder à l’étude de leur stationnarité. La première consiste à dé‡ater les séries. Nous souhaitons en e¤et séparer le phénomène de l’in‡ation de l’évolution des coûts. La forte in‡ation des années 70 a eu un impact positif sur les coûts d’aide à domicile. Nous souhaitons étudier la série indépendamment des phénomènes monétaires qui par nature s’appliquent à tous et pas seulement à l’assurance dépendance. Ensuite nous appliquons une transformation logarithmique à la série tout comme Cutler. Par rapport à la série en niveau, les taux de croissance sont considérés comme proches de 0. Nous appliquerons les tests à chaque fois sur la série transformée mais également sur la série non transformée. A noter que la transformation logarithmique ne fausse pas l’étude de la stationnarité.