23 Contractures hystériques, Ibid., II, p. 422.
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Les malades dont nous avons étudié les obsessions et les doutes ne présentent pas comme les malades précédents des paralysies ou des contractures. C’est là un caractère important qui sépare les psychasténiques des hystériques. Je crois cependant qu’ils présentent un phénomène correspondant, ce sont les phobies et en particulier les phobies des fonctions et les phobies des actions.
En apparence, la fonction du mouvement n’est pas supprimée, le sujet croit qu’il peut parfaitement remuer ses membres et même il commence à exécuter l’action d’une manière tout à fait correcte. Mais à ce moment même il éprouve toutes espèces de troubles; il sent que son esprit est envahi par les rêves les plus bizarres et par toutes sortes d’agitations de la pensée. Il sent que ses membres s’agitent et éprouvent le besoin de se remuer à tort et à travers; mais surtout il éprouve des troubles viscéraux, des palpitations de cœur, des étouffements, des angoisses. Cet ensemble de troubles se traduit dans sa pensée par un sentiment vague et très douloureux, analogue à la peur, et cette terreur augmente à mesure qu’il continue cette action qu’il se croyait au début bien capable de faire , si bien qu’il ne peut plus continuer, qu’il s’arrête découragé. Comme cette angoisse recommence chaque fois qu’il essaie de faire l’action, il ne peut plus jamais la faire et en définitive l’action finit par être pratiquement supprimée exactement comme dans les paralysies hystériques.
On observe d’abord de tels phénomènes à propos du mouvement des membres. Le syndrome qu’on a appelé « akinesia algera » n’est le plus souvent qu’une phobie du mouvement : le sujet n’a ni paralysie, ni contracture, mais à la suite d’un accident quelconque, il conserve une douleur plus ou moins réelle dans une articulation et il n’ose plus remuer à cause des angoisse terribles qu’il ressent dès qu’il commence le moindre mouvement. La basophobie correspond exactement aux abasies des hystériques : le sujet, pour une raison quelconque, est envahi par la peur de marcher. Il a de telles terreurs, de telles angoisses dès qu’il essaye de faire un pas qu’il renonce absolument à quitter son lit ou sa chaise; le résultat ne serait pas différent s’il avait réellement perdu la fonction de la marche. Inversement dans l’akathisie le sujet ne peut plus s’asseoir pour travailler; bientôt il ne
peut plus, sans terribles angoisses, rester assis sur aucune chaise 24. On retrouverait de telles phobies à propos de toutes les fonctions.
Dans d’autres cas bien plus fréquents, le même état qui ressemble à une émotion de peur très douloureuse se produit simplement à propos de la perception d’un objet, et on a désigné ce symptôme sous le nom de phobie des objets 25; je crois cependant que c’est un phénomène tout fait voisin du précédent. La perception de l’objet peut être faite par n’importe quel sens, dès que le sujet est averti de la présence de l’objet qu’il redoute, il a ses terreurs et ses angoisses. Il y a ainsi des phobies à propos des couteaux, des fourchettes, des objets pointus, à propos des billets de banque, des bijoux, de tous les objets de valeur, à propos de la poussière, des ordures, des plumes, du linge, des objets de toilette, des boutons de porte, des métaux, des vêtements, de tous les objets qui peuvent être sales, ou dangereux, ou respectables, etc…
Tous ces symptômes ont été autrefois désignés par des noms particuliers, comme autant de maladies distinctes : on avait ainsi l’astraphobie, la lyssophobie, la misophobie, la rupophobie, l’aicmo-phobie, etc… Sauf la bizarrerie du nom, ces désignations n’ont plus aujourd’hui aucun intérêt.
Le plus souvent ces phobies du contact se compliquent d’une foule de pensées obsédantes et impulsives. Celle-ci a peur de commettre un homicide ou un suicide si elle touche à un objet pointu et prend en horreur également les fleurs rouges et les cravates rouges qui lui rappellent l’homicide ou même tous les sièges sur lesquels ont pu s’asseoir des individus porteurs de cravates rouges. Celle-là ne peut plus toucher un verre, parce que les verres peuvent contenir des purgatifs et que cela pourrait lui donner la pensée de se faire avorter si elle était enceinte et si elle s’était laissée séduire.
À côté de ces phobies des objets se placent des phobies un peu plus compliquées que j’ai appelées des phobies des situations. Elles portent non plus sur un objet, mais sur un ensemble de faits et d’impressions du sujet. Le type de ces symptômes est l’agoraphobie, décrite par Westphal en 1872, puis par Legrand du Saulle en 1877.
24 Obsessions et psychasthénie, 1903, I p. 190, II, p. 73, 171.
25 Ibid., I, p. 198.
« La peur des espaces, dit ce dernier auteur, est un état névropathique très particulier, caractérisé par une angoisse, une impression vive et même une véritable terreur, se produisant subitement en présence d’un espace donné. C’est une émotion comme en présence d’un danger, d’un vide, d’un précipice, etc… Un malade commence par avoir des coliques dans la rue… La pensée d’être abandonné dans ce vide le glace d’effroi et la conviction d’une assistance, quelle qu’elle soit, l’apaise sans effort. Point de peur sans le vide, point de calme sans l’apparence d’un semblant de protection. » Cette phobie est fréquente et se présente sous bien des formes, tantôt le malade redoute les espaces vides à la campagne, tantôt il craint les places et les rues de la ville, tantôt il a peur de la rue elle-même, tantôt il redoute la foule qui remplit ou qui peut remplir la rue, ou les sergents de ville qui peuvent l’arrêter par erreur, ou les voitures, ou les chiens, ou n’importe quoi.
À l’agoraphobie doit se rattacher une autre phobie très voisine, celle des endroit clos, la claustrophobie, signalée par Beard de New-York, puis par Ball en 1879. Le malade a peur d’étouffer dans un endroit fermé, il ne peut entrer dans une salle de théâtre ou de conférence, dans une voiture, dans un appartement, dont les portes sont fermées, etc…
Il est plus intéressant d’insister sur un groupe de phobies voisines qui jouent dans ces désordres un très grand rôle. Les phobies des situations sociales sont déterminées par la perception d’une situation morale au milieu des hommes. À mon avis le type de ces phobies est la fameuse éreutophobie, si souvent étudiée depuis les travaux de Casper, 1846, de Duboux, 1874, de Westphal, 1877. J’emprunte à M.
Clarapède, 1902, un résumé rapide de l’aspect caractéristique d’un malade éreutophobe : « Il n’ose plus se montrer en public, ni même sortir dans la rue. S’il s’agit d’une femme, elle n’ose plus rester en présence d’un homme, de peur que sa rougeur intempestive ne soit l’occasion de propos malveillants sur son compte, s’il s’agit d’un homme, il fuira les femmes. Comme cependant les nécessités de la vie obligent l’éreutophobe à ne pas vivre absolument isolé, il va inventer certains stratagènes pour masquer son infirmité. Au restaurant, il se plongera dans la lecture d’un journal pour qu’on n’aperçoive pas son visage; dans la rue, il se dissimulera sous son parapluie, ou sous les larges ailes de son chapeau. Il sortira de
préférence le soir, à la nuit tombante, ou , au contraire, par une journée de grand soleil, afin que son teint écarlate n’ait rien d’extraordinaire. S’il est pris à l’improviste, il s’essuiera la figure avec son mouchoir, se mouchera, fera semblant de ramasser un objet sous un meuble ou ira regarder par la fenêtre afin de dissimuler la rougeur qui vient. Parfois il recourt à la poudre de riz, plus souvent à l’alcool; il espère par ce dernier moyen noyer sa coloration morbide dans celle de l’éthylisme. Pour un motif analogue il supplie le médecin ou le pharmacien de lui donner une drogue qui lui teigne le visage en rouge. Il cherche et combine dans sa tête tous les moyens de remédier à son mal. Cette crainte perpétuelle, cette incertitude, à chaque instant, du moment qui va suivre, retentit sur tout son caractère, l’aigrit, l’irrite. La vie pour l’éreutophobe est un véritable calvaire : à chaque pas, il voudrait en avoir fini avec cette insupportable existence et va jusqu’à maudire l’être qui lui a donné le jour ».
Des troubles du même genre peuvent être déterminés par une cicatrice au visage, par une malformation quelconque, plus ou moins réelle. Mais le caractère essentiel qui se retrouve toujours dans ces phénomènes terrifiants, c’est le fait d’être devant des hommes , d’être en public, d’avoir à agir en public. Aussi on pourrait ranger dans le même groupe les phobies du mariage qui sont si fréquentes, les phobies de certaines situations sociales comme celles de professeur, de conférencier, la peur des domestiques, la terreur du concierge, etc… Toutes ces phobies sont déterminées par la perception d’une situation sociale et par les sentiments auxquels cette situations donne naissance 26.
4. - Les caractères psycho-physiologiques des paralysies hystériques.
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26 Obsessions et psychasténie, I, p. 201.
Les mouvements volontaires de l’homme sont des phénomènes très complexes qui dépendent de l’action harmonique d’un très grand nombre de parties associées et superposées hiérarchiquement. Dans tout mouvement, par exemple, doivent intervenir, sans compter les os et les articulations, les muscles, les nerfs, la moelle épinière, les centres inférieurs de l’encéphale, l’écorce cérébrale, dont le fonctionnement, semble-t-il, se manifeste par les phénomènes proprement psychologiques. Une paralysie qui supprime un mouvement volontaire peut dépendre d’une altération portant sur tel ou tel de ces éléments; elle peut dépendre d’une destruction ou d’une atrophie du muscle, d’une névrite, d’une lésion de la moelle ou de l’encéphale, d’une modification des fonctions psychologiques de l’écorce. Quel que soit le siège de ce trouble, le résultat est toujours une suppression du mouvement volontaire, une paralysie. Mais les grand progrès de la clinique des maladies du système nerveux ont permis de constater que cette paralysie n’a pas les mêmes caractères, suivant qu’elle dépend d’un trouble situé sur telle ou telle partie plus ou moins élevée dans la hiérarchie. Pour analyser les paralysie hystériques, on doit rechercher si leurs caractères sont identique à ceux que déterminent les lésions musculaires ou nerveuses, ou bien à ceux qui dépendent des troubles de la moelle ou de l’encéphale, ou enfin s’il s’agit de modification psychologiques, et alors quelle est la nature de ces modifications.
Il n’y a pas lieu d’insister beaucoup sur la première question : les caractères des paralysies hystériques permettent-ils de les rattacher à des lésions élémentaires des muscles ou des nerf? Les altérations de ces organes, en effets, peuvent être isolées; elles peuvent porter sur un seul muscle ou sur un seul nerf, ou irrégulièrement sur plusieurs muscles ou sur plusieurs nerfs disséminés au hasard. Les paralysies qu’elles déterminent alors sont limitées au mouvement d’un seul muscle ou au mouvement de quelques muscles disséminés dans une région, en laissant subsister le mouvement des autres muscles, ce qui déforme le mouvement de la région, en prenant le mot « déformer » dans le sens que nous venons de discuter à propos des convulsions.
Ces lésions peuvent aussi déterminer des paralysies portant sur tous les muscles innervés par un même nerf, et sur ceux-là seulement.
Jamais les paralysies hystériques ne présentent aucun caractère de ce
genre : jamais elles ne portent exclusivement sur un seul muscle ni sur le groupe de muscles innervés par un seul nerf; j’aimais elles ne déterminent la déformation du mouvement d’une région. Elles portent toujours sur un ensemble complexe de muscles et de nerfs, troublant complètement l’un, faiblement l’autre, plus fortement un troisième, d’une manière toujours harmonieuse et systématique. En un mot, nous retrouvons dans les paralysies un caractère analogue à celui que nous avons noté dans les agitations motrices qui sont toujours systématiques et non déformantes.
Cette systématisation fondamentale nous oblige à remonter plus haut et à nous demander si le trouble n’existe pas dans les grands systèmes de la moelle épinière ou de la base de l’encéphale, et s’il n’y a pas une lésion quelconque dans les conducteurs ou dans les centres qui gouvernent l’association des nerfs et des muscles. L’étude de cette supposition et du diagnostic qui en découle a déterminé un très grand nombre de recherches sur un nouveau caractère des paralysies hystériques, caractère surtout négatif, mais d’une très grande importance. Ce nouveau caractère peut se résumer ainsi : on ne trouve pas dans ces paralysies les symptômes qui ont toujours été constatés à la suite des lésions de la moelle ou de l’encéphale.
Ainsi on ne constate pas les altérations musculaires, les atrophies qui accompagnent si souvent ces lésions. Un membre atteint de paralysie hystérique conserve le plus souvent son volume normal ou ne présente que des diminutions peu importantes en rapport avec l’im-mobilisation. On ne constate pas ces troubles de réactions électrique qui caractérisent l’atrophie : la réaction dite de dégénérescence, si rapide dans certaines formes de lésions médullaires, n’existe pas dans la paralysie hystérique. On ne constate pas non plus ces contractures secondaires, avec des caractères spéciaux qui suivent ordinairement les hémiplégies organiques. Même après un temps prolongé, le membre paralysé reste intact et peur rapidement reprendre ses fonctions d’une manière complète.
Enfin les études de neurologie attachent une importance considérable à l’état des divers réflexes, de ces réactions musculaires qui se produisent à la suite de l’excitation de certaines régions, des tendons, par exemple, ou de certains points de la peau. Ces réflexes,
en effet, dépendent des centres inférieurs de la moelle et de l’encéphale, et leur état indique les conditions dans lesquelles se trouvent ces centres. Charcot avait déjà démontré que dans les paralysies hystériques les réflexes tendineux ne sont ni supprimés, comme dans le tabes, ni exagérés, comme dans les lésions le faisceau pyramidal. On savait déjà fort bien à cette époque que le clonus déterminé par le relèvement brusque du pied n’appartient pas à la symptomatologie de l’hystérie; on savait aussi que, d’une manière générale, les réflexes pupillaires sont normaux dans cette névrose et qu’on n’y observe jamais, par exemple, le signe d’Argyll Robertson, si important dans le tabes. De nos jours, les mêmes études ont porté sur les réflexes cutanés, et on a montré que certains de ces réflexes, celui du peaussier du cou, le réflexe abdominal, le réflexe crémastérien, altérés dans plusieurs maladies organiques du système nerveux, subsistent intacts dans les paralysies hystériques. M.
Babinski a insisté sur un réflexe très important qui consiste en un mouvement des orteils lorsque l’on frotte légèrement avec une pointe mousse la plante du pied. Chez les adultes normaux, car il y a des irrégularités chez les enfants, les orteils se fléchissent en masse vers la plante du pied. Dans les lésions de la moelle, les orteils, surtout le gros orteil, se relèvent en extension. Cette excitation de la plante du pied chez des individus atteints de paraplégie hystérique ne donne jamais cette réaction si particulière du gros orteil en extension.
Il est évident qu’il ne faudrait pas exagérer trop l’importance et la précision de ces signes qui sont pratiquement des plus utiles, mais qu’il est nécessaire, dans certains cas particuliers, de discuter et d’interpréter. Certains amaigrissements peuvent simuler des atrophies; des réactions de dégénérescence ont été signalées, quoiqu’elles me paraissent douteuses. Il ne faut pas, à mon avis, attribuer trop d’importance à la simple exagération des réflexes rotuliens. Cette exagération est extrêmement difficile à apprécier et elle est très irrégulière. Beaucoup de sujets, quand ils sont un peu émotionnés ou nerveux, lancent leurs jambes trop fortement quand on frappe le genou. On peut bien dire qu’il faut distinguer le réflexe véritable, rapide, simple, du mouvement volontaire, semi-émotionnel qui s’ajoute, qui est trop tardif, trop long, trop généralisé.
Tout cela est assez vrai, mais en pratique il n’est pas toujours facile de faire la distinction, et d’ailleurs je suis disposé à croire que chez les
hystériques et chez les neurasthéniques il y a souvent une exagération réelle des réflexes qui est peut-être due à une diminution de l’inhibition cérébrale. Le signe du clonus du pied a déjà beaucoup plus d’importance et il est beaucoup plus rare de rencontrer quelque chose d’analogue dans l’hystérie; cela est arrivé cependant. Dans ces cas quelques auteurs croient trancher la question en prenant le graphique de la secousse avec l’appareil enregistreur. Ils espèrent distinguer la régularité du clonus organique de la courbe beaucoup plus irrégulière fournie par le clonus hystérique : cette démonstration n’est pas encore bien complète. Le signe des orteils est extrêmement intéressant : je ne crois pas qu’il ait été encore observé nettement dans une paralysie hystérique. Mais c’est un signe irrégulier qui manque souvent d’une manière totale; beaucoup de sujets ne réagissent pas du tout ou réagissent par une rétraction en masse de la jambe. L’examen des réflexes pupillaires peut être rendu difficile par la dilatation pupillaire qu existe chez beaucoup de névropathes. Il n’est pas bien démontré qu’il n’y ait jamais chez les hystériques des contracture de l’iris en dilatation ou en myosis qui empêchent les réflexes de se produire aisément et qui amènent des erreurs. Ces signes si importants ne sont donc pas d’une certitude absolue. D’ailleurs il en est de même dans tout examen clinique : c’est toujours un ensemble de signes qui détermine un diagnostic, et celui-ci ne peut jamais être fait mécaniquement par l’examen inintelligent d’un seul symptôme.
Quoi qu’il en soit, cette recherche nous a permis de déterminer un second caractère des paralysies hystériques, l’absence des modifications organiques qui s’ajoute à leur systématisation.
Nous sommes obligés de remonter plus haut et de considérer la paralysie hystérique comme un trouble portant sur les parties les plus élevées de la fonction motrice, sur les phénomènes psychologiques qui en sont le couronnement. Depuis longtemps plusieurs auteurs avaient été amenés à cette conception que la paralysie hystérique est une paralysie psychique, et ils avaient constaté à ce propos qu’elle présente un certain nombre de caractères psychologiques. Déjà, autrefois, Laségue et Charcot avaient insisté sur un sentiment d’indifférence qui paraît accompagner ces paralysies. Si nous étions paralysés d’un bras, cela nous gênerait énormément; nous serions très préoccupés de cette maladie, nous aurions des regrets perpétuels et nous ferions sans cesse des efforts désespérés pour retrouver le
mouvement perdu. Aussi ne pouvons-nous pas nous défendre d’une certaine surprise et d’une certaine mauvaise humeur quand nous soignons un hystérique paralysé. Ce genre de malades nous agace par sa tranquillité, son indifférence et son inertie. Ils n’ont pas l’air d’être attristés par la privation de leur membre; ils trouvent tout naturel de ne marcher qu’avec une jambe et ne font pas le moindre effort pour se
mouvement perdu. Aussi ne pouvons-nous pas nous défendre d’une certaine surprise et d’une certaine mauvaise humeur quand nous soignons un hystérique paralysé. Ce genre de malades nous agace par sa tranquillité, son indifférence et son inertie. Ils n’ont pas l’air d’être attristés par la privation de leur membre; ils trouvent tout naturel de ne marcher qu’avec une jambe et ne font pas le moindre effort pour se