Bronzino (1992), Trotta (1998), Vergara Galeano (1999) e Sloane et al. (2002, 2002a) destacam o uso de metodologias multicritérios para apoiar decisões no processo de seleção e aquisição de tecnologias ou priorização de investimentos no setor de saúde ou no EAS. Outras aplicações em saúde são caracterizadas e exemplificadas no Quadro 17.
Katz (1998), para ilustrar a abordagem multicritério na decisão quanto à substituição de equipamentos médicos, cita o trabalho de FENNIGKOH, que defende o emprego de um método cuja simplicidade favoreça a aplicação e a obtenção dos resultados. O autor avalia o estado geral do equipamento em relação a quatro critérios, que ele denomina “temas principais”, ponderados arbitrariamente, e dez descritores, denominados “atributos”, distribuídos entre os quatro critérios. Os descritores são avaliados a partir das informações disponíveis no histórico dos equipamentos e pontuados de acordo com uma escala binária de estados (sim ou não) predeterminados. A agregação aditiva dos quatro temas origina um valor global (VPS), conforme mostrado na Figura 14, cuja escala (de 0,2 a 3,6) é dividida em quatro níveis de decisão: manter o equipamento (VPS<1); reavaliar no próximo ano (1<VPS<1,2); substituí-lo no próximo ano (1,4<VPS<1,6); ou substituí-lo imediatamente (VPS≥1,8). Tanto os pesos como as escalas são arbitrados pelo autor. A escala de decisão do VPS é
definida subjetivamente em função dos requisitos de função do equipamento e da natureza e da gravidade das falhas.
Quadro 17 – Exemplos de aplicação de metodologia multicritério em auxílio à decisão na área da saúde.
APLICAÇÕES DA METODOLOGIA MULTICRITÉRIO NA ÁREA DA SAÚDE
POLITICAS DE SAÚDE
Odynocki, 1979 (VARGAS, 1990)
Planejamento e avaliação de políticas de pagamento em saúde.
Dougherty & Saaty, 1977 (VARGAS, 1990)
Determinação ótima de requisitos hospitalares.
Lusk, 1979 (VARGAS, 1990) Priorização de alternativas para alocação de recursos em hospital.
TROTTA, 2001 Estabelecimento de prioridades.
ALMEIDA, 1998 Hipermídia para auxílio na priorização e seleção. PRIORIZAÇÃO
PARA ALOCAÇÃO DE
RECURSOS
OROFINO, 1996 Gerenciamento de resíduos sólidos hospitalares: seleção de alternativas
Saaty, 1981 (VARGAS, 1990) AHP aplicada a problemas na assistência à saúde. Dolan, 1989 (VARGAS, 1990) Seleção de antibioticoterapia inicial em pielonefrites. DECISÃO
MÉDICA
COOK et al., 1990 Alocação eqüitativa de órgãos para transplante de fígado.
SLOANE et al., 2002.a Avaliação de ventiladores pulmonares neonatais, realizada pela Engenharia Clínica
AVALIAÇÃO DE
TECNOLOGIAS Vachnadze & Markozashvili, 1987 (VARGAS, 1990)
Avaliação de efetividade de drogas.
ALBORNOZ, 2001 Determinação do ciclo de vida útil de tecnologias ANTUNEZ, 2001 Planejamento estratégico para substituição de
tecnologias.
KATZ, 1998 Auxílio à decisão de substituição de tecnologias. GESTÃO DE
TECNOLOGIAS MÉDICO- HOSPITALARES
Fennigkoh, 1992 (KATZ, 1998) Modelo de decisão para substituição de tecnologias
Para Katz (1998), permanecem nesse modelo dificuldades tais como: a subjetividade e falta de repetibilidade do método; a definição das escalas de decisão; a definição dos pesos de cada critério, a escolha do conjunto de atributos e a elaboração das escalas de medida, sendo todos elementos que variam conforme o contexto de decisão. Fennigkoh salienta a dependência do modelo em relação ao contexto hospitalar e à disponibilidade de informações (histórico e inventário da tecnologia).
Albornoz (2000) propõe um método multicritério para avaliar e categorizar os equipamentos em relação ao estágio do ciclo de vida em que se encontram no EAS. Baseado no método de Fennigkoh e nos atributos propostos por Katz (1998), estabelece uma estrutura com dez parâmetros, similar à da Figura 14. O autor estabelece a seguinte escala de decisão: Início da vida útil (86% a 100%), Meia vida útil (56% a 85%), Final da vida útil (41% a 55%) e Obsolescência (0% a 40%).
Destaca-se no trabalho de Albornoz a presença do critério Eficácia, subdividido em eficácia clínica e técnica, esta última descrita pelos elementos de confiabilidade, disponibilidade e tempo
médio entre falhas. Pela caracterização do critério e do contexto decisional (o próprio EAS), percebe-
se que o autor se refere à efetividade da tecnologia, com relevância para sua percepção quanto à importância do critério (peso relativo de 45%) para a identificação do estágio do ciclo de vida da tecnologia avaliada. FUNÇÃO Peso 0,2 (1-4 pontos) V P S Peso 1,0 (varia de 0,2
a 3,6 pontos) CUSTO-BENEFICIOPeso 0,2 (0-2 pontos) EFICÁCIA CLÍNICA e PREFERÊNCIA Peso 0,2 (0-4 pontos) MANUTENÇÃO Peso 0,4 (0-4 pontos)
Aumento do Faturamento (1/sim; 0/não) Redução de Custos (1/sim; 0/não) "TEMAS"
Suporte à vida (4 pontos) Terapia (3 pontos) Diagnóstico (2 pontos)
Análises clínicas/ Apoio (1 ponto)
Idade (0 pontos p/ <7 anos; 1 ponto p/ > 7 anos)
Custo de Manutenção (1/custos > 15% capital em 3 anos; 0/abaixo) Tempo de Parada (1/no.de paradas > média; 0/abaixo)
Fim de Suporte do Fabricante (1/sim; 0/não) "ATRIBUTOS"
Melhora no Tratamento (1/sim; 0/não)
Preferência do Usuário (2/grande; 1/média; 0/nenhuma) Aumento da Padronização (1/sim; 0/não)
Figura 14 – Árvore de critérios para decisão de substituição de equipamentos médicos proposta por Fennigkoh (1992). Para um VPS > 1,8 (arbitrado) a substituição deve ser imediata. (KATZ, 1998)
Outra aplicação de interesse para a engenharia clínica e a GTMH é a elaboração de um modelo de avaliação e geração de um índice de mantenabilidade, proposto por Alvarez (2001). Embora seu foco seja o projeto de sistemas mecânicos industriais, a questão da mantenabilidade também é de interesse para as TMH, e a problemática da avaliação em seu trabalho é similar à avaliação da efetividade tratada aqui. O índice de mantenabilidade gerado somente tem significado ao ser comparado com demais alternativas de projeto para o mesmo contexto ou com um índice ideal, obtido da agregação dos valores máximos das escalas dos descritores utilizados. O Quadro 18 apresenta um exemplo de descritor utilizado em seu trabalho.
Quadro 18 – Descritor para o indicador “tempo de acesso” com a respectiva escala, utilizado por Alvarez (2001)
Variável A5 – Tempo de acesso (MIL-HDBK472, apud ALVAREZ, 2001)
Item Descrição dos níveis Escala
5.1 Acesso aos componentes em até 1 minuto, sem desmontagem prévia 4
5.2 Pouca desmontagem necessária, acesso em até 3 minutos 2
5.3 Tempo considerável necessário para a desmontagem prévia, acima de 3 minutos 0
Alvarez utiliza uma abordagem MCDA, buscando a possibilidade de justificar a origem dos pesos; avaliar o sistema na totalidade, não apenas por itens, e, sobretudo, permitir a rastreabilidade dos pontos fortes e frágeis do projeto analisado. Sua proposta é mostrada na Figura 15.
Elaboração dos descritores e escalas Definição do Modelo de Avaliação Medição dos Indicadores Avaliação do Sistema ou Cenário Atual Recomendações Identificação de deficiências e ações de melhoria Comparação da medida de d e s e m p e n h o com uma referência
Geração de um Índice de Desempenho
Relativo
Figura 15 – Modelo de avaliação de mantenabilidade de um sistema, de Alvarez (2001).