1.3. Les enjeux financiers de ces nouvelles mesures
2.1.2. Les traitements
2.1.2.3. L’aérosolthérapie
2.1.2.3.2. Les poudres sans gaz propulseur
Les systèmes à poudre sans gaz propulseur, appelés aussi inhalateur de poudre sèche, se différencient des aérosols-doseurs par le fait qu’ils ne nécessitent pas de synchronisation main- inspiration. C’est l’inspiration à travers l’embout buccal qui amène le principe actif contenu dans la poudre jusque dans les bronches. Ils ne fonctionnent qu’avec un débit respiratoire assez élevé, ce qui n’est pas toujours le cas chez les jeunes enfants ou pour les patients victimes d’une crise grave. De plus, certains dispositifs ne contiennent pas d’excipients, ce qui n’entraine pas de sensation de prise, notamment lorsque le lactose est absent des poudres. Il faut donc avertir le patient qu’il ne sentira pas le médicament passer dans ses voies respiratoires. Par ailleurs, quelques patients rapportent une irritation des voies respiratoires liées à la poudre. L’ensemble de ces dispositifs est destiné aux enfants de plus de six ans, sauf le système diskus autorisé à partir de quatre ans277.
2.1.2.3.2.1. L’aérolizer
Il s’agit d’un système avec des gélules contenant la poudre à inhaler. Les gélules ne doivent pas être avalées par voie orale, sans quoi aucune efficacité thérapeutique ne sera possible. La poudre sèche est libérée après perforation de la gélule à l’intérieur de l’inhalateur. Il est nécessaire d’inspirer profondément et fortement. Si nécessaire, on peut inspirer deux fois de suite pour s’assurer d’avoir vidé complètement le contenu de la gélule. Ce dispositif équipe les spécialités Foradil®, Miflasone® et Miflonil®278.
Mode d’emploi :
1 Retirez le capuchon de protection.
2 Ouvrez le logement de la gélule en tenant fermement le socle et en faisant pivoter l’embout buccal dans le sens de la flèche.
3 Avec des doigts bien secs, placez la gélule dans le logement prévu à cet effet. Il est important de sortir la gélule de son blister au dernier moment. Attention, il ne faut pas mettre la gélule dans l’embout buccal.
4 Refermez l’inhalateur en remettant l’embout buccal dans sa position initiale jusqu’au déclic sonore. 5 Appuyez en même temps sur les deux boutons poussoirs latéraux pour libérer la poudre de la gélule en maintenant l’inhalateur en position verticale, puis relâchez. Cette opération a pour but de percer la gélule à ses extrémités.
6 Expirez complètement.
7 Placez l’embout dans la bouche et serrez les lèvres. Inclinez la tête en arrière et inspirez rapidement et profondément par la bouche. On doit entendre la gélule tourner dans son emplacement. Si ce n’est
277
Op. cit. ref. 273. 278
Op. cit. ref. 273.
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3
102 pas le cas, vérifiez qu’elle soit bien en place. Puis, retirez l’inhalateur de la bouche en retenant sa respiration aussi longtemps que possible et respirez ensuite normalement. Ouvrez l’inhalateur pour vérifiez qu’il ne reste plus de poudre dans la gélule. S’il en reste, renouvelez les étapes 4 à 7. Après utilisation, sortez la gélule de son logement, replacez l’embout buccal et remettez le capuchon de protection. Par mesure d’hygiène, l’embout buccal et l’emplacement de la gélule sont à nettoyer régulièrement avec un linge sec afin d’enlever tout résidu de poudre. Le dispositif ne doit jamais être lavé à l’eau279.
L’aérolizer a l’avantage d’être un conditionnement unitaire à la dose, mais le mode d’administration peut se révéler complexe et il est plus volumineux à transporter qu’un dispositif multidose280.
2.1.2.3.2.2. Le turbuhaler
Le turbuhaler est utilisé avec les spécialités Bricanyl®, Pulmicort® et Symbicort®. Lors de la première utilisation, il faut amorcer le système en tournant deux fois la molette, et non l’embout buccal, (vers la droite et la gauche) pour préparer l’appareil à l’emploi. Une fois le dispositif armé, il ne faut ni le secouer, ni le retourner, ni le faire tomber281.
Mode d’emploi :
1 Dévissez le capuchon de protection et enlevez-le.
2 Tenez l’inhalateur bien verticalement, la molette vers le bas. Il ne faut pas tenir l’appareil par l’embout buccal. Pour charger une dose, tournez la molette à fond dans un sens, puis à fond dans l’autre sens.
3 Au cours de l’aller-retour, vous entendrez un « clic » indiquant le chargement de la dose. Même si vous entendez plusieurs « clic » consécutifs, il n’y a toujours qu’une seule dose prête à être inspirée. Pour prendre la dose, soufflez en dehors du turbuhaler.
4 Placez l’embout buccal entre vos dents, sans mâchez, ni mordre l’embout buccal. Fermez la bouche et inspirez profondément à travers l’embout buccal, puis bloquez votre respiration aussi longtemps que possible. En cas d’absence de lactose dans la poudre, le produit atteint les poumons sans que vous ne le sentiez.
5 Avant d’expirer, retirez l’inhalateur de votre bouche, puis revissez le bouchon282.
279
Notice Miflonil aérolizer® | ANSM. at <http://agence-prd.ansm.sante.fr>, janvier 2014. 280
Op. cit. ref. 273. 281
Op. cit. ref. 273. 282
Notice Bricanyl turbuhaler® | ANSM. at <http://agence-prd.ansm.sante.fr>, mai 2012.
1
103
2.1.2.3.2.3. Le twisthaler
Il s’agit d’un dispositif récent qui équipe l’Asmanex®. Il est assez semblable au système du turbuhaler mais son utilisation est simplifiée car la dose est chargée automatiquement à l’ouverture du dispositif. Il faut absolument éviter de retourner ou secouer le dispositif une fois ouvert car la poudre serait dispersée283.
Mode d’emploi :
1 Tenez l’inhalateur bien verticalement, avec la partie colorée vers le bas, dévissez le capuchon de protection en tournant dans le sens inverse des aiguilles d’une montre et ôtez-le. En le dévissant, la dose à administrer s’est chargée.
2 Expirez en dehors du dispositif, placez l’embout buccal entre vos dents, fermez la bouche et inspirez profondément à travers l’embout buccal. Comme la poudre est fine, sans odeur, ni goût, elle ne sera pas perçue lors de l’inhalation. Il est important de ne pas boucher les trous de ventilation pendant l’inhalation.
3 Retirez l’inhalateur de votre bouche et bloquez votre respiration pendant dix secondes, puis expirez. Replacez le capuchon en le vissant dans le sens des aiguilles d’une montre.
4 Visser jusqu’à entendre un « clic » signalant que le dispositif est correctement fermé et que la prochaine dose est prête à être amorcée284.
2.1.2.3.2.4. Le diskus
Serevent®, Flixotide® et Seretide diskus® utilisent ce système d’inhalation. Même si la dose n’est pas toujours ressentie, il ne faut jamais renouveler la prise285.
Mode d’emploi :
1 Pour ouvrir l’appareil, tenez-le dans une main et placez le pouce de l’autre main à l’endroit prévu à cet effet. Poussez le pouce le plus loin possible jusqu’à entendre un déclic correspondant à l’ouverture de l’orifice de l’embout buccal.
2 Poussez le levier le plus loin possible jusqu’à entendre un déclic correspondant au placement de la dose de médicament dans l’embout buccal. Le levier ne doit pas être actionné inutilement car les doses
283
Op. cit. ref. 273. 284
Notice Asmanex twisthaler® | Merck. at <http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/a/asmanex/asmanex_ppi.pdf>, janvier 2013.
285
Op. cit. ref. 273.
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3
4
104 à l’intérieur de la plaquette thermoformée seraient ouvertes, la poudre libérée est donc perdue. Expirez à fond sans souffler dans l’inhalateur.
3 Placer l’embout buccal entre les lèvres puis inspirez régulièrement et profondément par la bouche. Retirez le diskus de la bouche, retenez votre respiration pendant environ dix secondes et expirez lentement. Essuyer l’embout buccal avec un chiffon sec pour le nettoyer.
4 Refermer le diskus en ramenant la partie mobile. Le levier retourne tout seul à sa position initiale et est remis en position de départ286.
Ici, les doses administrées sont toujours identiques. La poudre est protégée en cupules individuelles scellées, mais dès que l’emballage métallique est ouvert, le diskus doit être utilisé dans les deux mois287.
2.1.2.3.2.5. Le clickhaler
Le clickhaler est utilisé dans les spécialités Asmasal® et Asmabec®. Il possède un gros bouton-poussoir qui facilite son utilisation288.
Mode d’emploi :
1 Retirez le capuchon de l’embout buccal de l’inhalateur. 2 Secouez l’inhalateur.
3 Tenez l’inhalateur à la verticale avec le pouce en bas et le doigt sur le bouton poussoir. Appuyez fermement sur le bouton poussoir une seule fois.
4 Expirez le plus profondément possible, sans souffler dans l’appareil.
5 Mettez l’embout dans la bouche en refermant les lèvres tout autour. Inspirez régulièrement et profondément par la bouche pour aspirer le médicament dans les poumons. Retenez votre respiration, retirez l’inhalateur de la bouche tout en continuant à retenir votre respiration pendant cinq à dix secondes. Replacer le capuchon sur l’embout buccal après l’avoir essuyé avec un chiffon sec289.
2.1.2.3.2.6. L’easyhaler
Ce dispositif est utilisé dans le Bemedrex®. Une fois ouvert, il doit être utilisé dans les six mois290.
286
Notice Seretide diskus® | GlaxoSmithKline Public. at
<http://public.gsk.lu/content/dam/Health/fr_BE/MOP_Home/content/products/378409/657385/657387/788019.pdf>. 287
Op. cit. ref. 273. 288
Op. cit. ref. 273. 289
Notice Asmabec clickhaler® | Drugs.com. at <http://www.drugs.com/uk/asmabec-clickhaler-100-leaflet.html>, mai 2011. 290
105 Mode d’emploi :
1 Ouvrez l’étui ou retirez le capuchon si vous utilisez l’inhalateur sans son étui.
2 Agitez l’inhalateur avant chaque inhalation en maintenant l’ensemble en position verticale.
3 Pressez une seule fois le déclencheur de l’appareil jusqu’au déclic puis relâchez. Laissez l’appareil revenir à sa position initiale.
4 Soufflez hors de l’appareil.
5 Inspirez profondément à travers l’embout et retenez votre respiration pendant quelques secondes. Remettez le capuchon ou fermez l’étui lorsque vous n’utilisez plus l’appareil.
Attention : si vous pensez avoir actionné plusieurs fois l’appareil, videz l’embout buccal en tapant contre votre paume ou contre une table et recommencez à l’étape 1291, 292.
2.1.2.3.2.7. Le novolizer
Ce dispositif est utilisé dans les spécialités Novopulmon® et Ventilastin®. Il faut toujours tenir le novolizer à l’horizontal pendant son utilisation. A la première utilisation, il faut, après avoir ôté le couvercle supérieur, insérer la cartouche en orientant le compteur de dose vers l’embout buccal avant de replacer le couvercle en le glissant293.
Mode d’emploi :
1 Retirez le capuchon protecteur de l’embout buccal (appuyez sur les côtés, tirez puis levez).
2 Appuyez sur le bouton-pressoir coloré jusqu’à entendre un déclic pour libérer une dose. La couleur verte dans la fenêtre de contrôle indique que l’appareil est prêt à l’emploi.
3 Expirez (en dehors de l’inhalateur).
4 Serrez les lèvres autour de l’embout buccal, inhalez la poudre par une inspiration rapide puis retenez votre respiration pendant quelques secondes. Pendant l’inhalation, on doit entendre un « clic » sonore indiquant que l’inhalation est correcte. Respirez normalement ensuite. Vérifiez que la couleur de la
291
Crises d’asthme : traitement d’urgence | Ameli-santé.fr. at <http://www.ameli- sante.fr/fileadmin/mediatheque/pdf/Fiches_Asthme_Ok-2.pdf>, juin 2010. 292
Notice Bemedrex easyhaker® | ANSM. at <http://agence-prd.ansm.sante.fr>, novembre 2011. 293
Micro Medical Ltd - Mesures Respiratoires - Débitmètre de Pointe | Micro médical. at <http://www.micromedical.ma/products/prodgen4.asp>.
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106 fenêtre de contrôle est passée du vert au rouge, ce qui signifie que l’inhalation a été correctement effectuée. Replacez le capuchon protecteur sur l’embout buccal294295.
Ce dispositif a l’avantage d’un signal visuel : la fenêtre verte indique que la dose est prête, la fenêtre rouge, accompagnée du signal sonore, affirment que l’inhalation est correcte. Toutefois, la cartouche ne peut être laissée plus de trois mois dans le dispositif. Et il est nécessaire de démonter et nettoyer l’appareil au minimum à chaque changement de cartouche avec un chiffon296.
Il existe donc une multitude de dispositifs, chacun possédant sa particularité. Plusieurs points restent néanmoins communs à l’ensemble des appareils et au principe d’inhalation. En effet, il est important de fermer la bouche hermétiquement autour de l’embout buccal. La respiration doit être retenue aussi longtemps que possible sans forcer, idéalement une dizaine de secondes, pour permettre aux principes actifs de se déposer dans les voies respiratoires. Il ne faut pas expirer avec l’embout dans la bouche pour ne pas faire pénétrer l’humidité de l’air dans l’appareil qui altèrerait le système. Le dispositif ne doit jamais être lavé à l’eau, mais toujours avec un chiffon propre et sec après chaque utilisation pour éliminer toute trace de salive. Le patient doit être averti qu’avec certains systèmes, on ne perçoit pas la poudre inhalée et donc la sensation de prise ,'existe pas, bien que le produit ait été correctement inhalé. Enfin, concernant l’ordre des prises, il est conseillé de prendre en premier le bronchodilatateur puis le corticoïde en cas d’administration de deux principes actifs successifs. Après une inhalation de corticoïde, il est important de rappeler la nécessité de se rincer la bouche297.
La bonne utilisation de l’inhalateur permet d’optimiser l’efficacité du traitement. Lorsque la coordination main-poumons est nécessaire mais difficile, on peut avoir recours à une chambre d’inhalation pour administrer l’aérosol.
2.1.2.3.3. La chambre d’inhalation
Les chambres d’inhalation ne sont adaptées qu’à l’utilisation des aérosols-doseurs. Elles évitent l’obligation de la coordination entre la pression exercée par la main sur la cartouche et l’inhalation. Elle s’adresse plus particulièrement aux nourrissons, aux jeunes enfants et aux personnes âgées. Elles peuvent aussi être utilisées en situation de crise, quand le patient ne peut inspirer correctement par le spray.
294
Asthme : le rôle du pharmacien | Ameli.fr. at <http://www.ameli-sante.fr/fileadmin/mediatheque/pdf/Fiches_Asthme_Ok- 2.pdf>, septembre 2010.
295
Notice Ventilastin novolizer® | ANSM. at <http://agence-prd.ansm.sante.fr>, novembre 2011. 296
Op. cit. ref. 273. 297
107 La chambre d’inhalation est composée d’un réservoir disposant à une extrémité d’un embout permettant d’emboiter le flacon de l’aérosol-doseur (que l’on a secoué avant de placer sur la chambre). A l’autre extrémité se trouve un orifice auquel on fixe un embout buccal pour une utilisation chez l’adulte ou un masque couvrant le nez et la bouche pour une utilisation pédiatrique jusqu’à l’âge de six ans environ. Le médicament est propulsé dans la chambre grâce à une pression manuelle sur la cartouche. Il diffuse dans le réservoir et est inhalé par le patient qui respire de manière ample et calme par la bouche dans l’embout buccal ou le masque. Près de l’orifice buccal, une valve s’adapte aux débits respiratoires du patient. Elle s’ouvre à l’inspiration et se ferme à l’expiration, empêchant ainsi la fuite de l’aérosol pulvérisé. Sa vibration permet aussi de contrôler les mouvements respiratoires de l’enfant. La chambre se vide en trois à cinq cycles respiratoires normaux par l’embout buccal de l’adulte. Chez l’enfant, on le laisse respirer cinq à dix fois en s’assurant du mouvement des valves, indicateurs du bon fonctionnement du dispositif. Si une seconde bouffée est nécessaire, il faut attendre une ou deux minutes avant de renouveler l’opération. Il ne faut pas introduire deux bouffées à la suite dans la chambre. Par ailleurs, la chambre doit être maintenue en position horizontale pendant toute la durée de la manipulation.
Grâce à la chambre d’inhalation, la pénétration dans les bronches et le dépôt au niveau pulmonaire sont améliorés. L’impaction au niveau de l’oropharynx est réduite et les effets indésirables sont moindres. En effet, elle permet de limiter ceux des corticoïdes inhalés que sont la mycose buccale et la raucité de la voix, en diminuant le dépôt de principe actif dans l’oropharynx. Toutefois, la chambre d’inhalation est plus encombrante que l’aérosol seul et elle doit être entretenue régulièrement : le masque doit être nettoyé après chaque utilisation et la chambre est à laver une fois par semaine en trempant l’ensemble des pièces pendant environs quinze minutes dans une eau savonneuse. Les éléments sont rincés à l’eau claire et on les laisse sécher à l’air libre. Il ne faut pas les essuyer avec un chiffon pour limiter les phénomènes électrostatiques. Les valves doivent être bien en place pour assurer un bon fonctionnement du dispositif. Elles sont à changer régulièrement. En cas d’inhalation de corticoïdes par un masque, il est important de rincer, en plus de la bouche, la partie du visage qui se trouvait sous le masque, exposée au corticoïde. De plus, il se peut que certains modèles aient un dépassement tarifaire non pris en charge pas l’assurance maladie, ce qui représente un coût pour l’assuré298.