L’organisation territoriale du système de santé

Des Agences Régionales de Santé (ARS) sont créées au premier chapitre du titre IV, grâce à l’article 118, pour mettre en œuvre au niveau régional l’ensemble des dispositifs prévus par la loi. Elles sont des piliers de la réforme du système de santé. Les ARS réunissent en une seule structure les ressources de l’Etat et celles de l’assurance maladie afin de renforcer l’efficacité collective et de garantir l’avenir du service public de la santé. Elles regroupent les Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH) créées en 1996 et d’autres institutions, notamment des services déconcentrés du Ministère de la santé, dont elles reprennent tout ou une partie des attributions, que sont les Directions Régionales et Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (les DRASS et DDASS), les Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM), les Missions Régionales de Santé (MRS) et les Caisses Régionales d’Assurance Maladie (CRAM), du Régime Social des Indépendants (RSI), de la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et des Directions Régionales du Service Médical (DRSM). Les attributions des CRAM en matière d’assurance vieillesse sont transférées à de nouveaux organismes : les Caisses d’Assurance Retraite et de la Santé Au Travail (CARSAT). La mise en place des ARS repose sur des décrets d’application et des ordonnances. Elle devait être faite au plus tard pour le 1er juillet 2010. Nombreuses sont celles qui étaient opérationnelles dès avril 2010.

L’ARS se présente comme un établissement public de l’Etat à caractère administratif, placé sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées. Elle est administrée par un directeur général et dotée d’un conseil de surveillance. Le conseil de surveillance est présidé par le préfet de la région et comprend des représentants de l’Etat, de l’assurance maladie, des collectivités territoriales et des usagers du système de santé, social et médico-social. Ce conseil approuve le budget et le compte financier. Il émet un avis sur le plan stratégique régional et sur le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM). Auprès de chaque agence sont placés une conférence régionale de la santé et de l’autonomie qui contribue à l’élaboration de la politique de santé dans la région, et deux commissions de coordination

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Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques | HAS. at <http://www.has-sante.fr>, juin 2007.

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Éducation thérapeutique - Liste des programmes d’ETP autorisés en Haute-Normandie | ARS Haute-Normandie. at <http://www.ars.haute-normandie.sante.fr/fileadmin/HAUTE-

31 des politiques publiques de santé : l’une pour la prévention, la santé scolaire, la santé au travail et la protection maternelle et infantile, et l’autre pour la prise en charge et l’accompagnement médico- social. Par ailleurs, le directeur général dispose de pouvoirs très étendus puisqu’il accorde les autorisations d’exercices des établissements et services de santé ainsi que celles des établissements et services médico-sociaux. Il organise les recettes et les dépenses, et est le représentant de l’agence en justice ainsi que dans tous les actes de la vie civile. Concernant le personnel des ARS, il est mixte, comprenant à la fois des fonctionnaires, des praticiens hospitaliers, des agents contractuels de droit public ou privé et des employés de droit privé soumis à la convention collective des organismes de sécurité sociale.

Les ARS sont ainsi chargées d’accomplir au niveau régional, la politique de santé définie au niveau national. En unifiant les forces dispersées auparavant, elles permettent de mener des politiques de santé plus efficaces et de simplifier notre système de santé. Dans chaque région, l’ARS met donc en œuvre la politique de santé publique en liaison avec les services chargés de la santé au travail, de la santé scolaire et universitaire et de la protection maternelle et infantile. Elle suit l’état sanitaire de la région, contrôle le respect des règles d’hygiène, participe à la prévention et à l’éducation des patients, et organise l’offre de soins en fonction des besoins de la population, y compris dans les structures d’accueil des personnes âgées ou handicapées, garantissant ainsi une approche plus cohérente et plus efficace des politiques menées sur le territoire. Elle peut aussi intervenir en cas d’urgence sanitaire. De plus, elle évalue les formations des professionnels de santé, participe au contrôle des actes médicaux et de la dispensation des produits de santé, mène les programme régionaux de l’assurance maladie en matière de gestion du risque, de même qu’elle autorise la création et l’activité des établissements de santé et des services de santé ainsi que la création des établissements et services sociaux et médico- sociaux. Interlocuteur régional unique, l’ARS garantit aux professionnels de santé des procédures plus simples, pour les aider, par exemple, dans leur installation en concentrant les anciennes structures en un guichet unique. Elle assure en plus aux patients un égal accès aux soins ainsi qu’une meilleure fluidité de la coordination sur le terrain entre les professionnels et les établissements de santé et médico-sociaux. L’ARS a aussi une mission dans le secteur santé-environnement. Sa compétence inclut les eaux et les aliments (qualité des eaux d’alimentation humaine, protection de la ressource hydrique, qualité des eaux de baignade, des piscines, des sites de pêche à pied de loisirs), l’environnement intérieur de l’habitat (lutte contre l’habitat indigne, qualité de l’air intérieur), et l’environnement extérieur (nuisances sonores, qualité de l’air extérieur, Déchets d’Activités de Soins à Risque Infectieux (DASRI), impact sur la santé des activités humaines).

La stratégie d’une ARS est définie dans son Projet Régional de Santé (PRS). Selon la loi HPST, « le projet régional de santé définit les objectifs pluriannuels des actions que mène l’agence régionale de santé dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre »46. Le PRS est donc l’outil stratégique unifié de la politique régionale de santé, intégrant un ensemble de démarches en faveur de la santé et engobant tous les champs de compétences de l’ARS : la prévention, les soins hospitaliers et ambulatoires ainsi que le médico-social. Le PRS est constitué d’un Plan Stratégique Régional de Santé (PSRS) qui définit les priorités régionales et les objectifs généraux, de schémas, de programmes ainsi que de contrats locaux de santé. Parmi les différents schémas, on trouve :

- un Schéma Régional de Prévention (SRP) qui dresse les orientations de l’ARS en matière d’organisation de la prévention, de la promotion de la santé, de la veille et la sécurité sanitaires ;

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32 - un Schéma Régional d’Organisation des Soins (SROS) avec actuellement les SROS 3 qui déclinent quatre grandes priorités : une meilleure évaluation des besoins de santé, une plus grande prise en compte de la dimension territoriale, une association plus étroite entre les établissements, les professionnels, les élus et les usagers à toutes les étapes de l’élaboration des SROS et une véritable animation de leur mise en œuvre au sein de chaque territoire de santé. Les SROS 3 ont deux objectifs majeurs : d’une part, assurer une organisation sanitaire territoriale permettant le maintien ou le développement d’activités de proximité notamment dans le cadre des hôpitaux locaux et des établissements de santé privés de proximité, et d’autre part, veiller à ce que cette organisation des soins répondent aux objectifs de santé publique et aux plans stratégiques prévus par le projet de loi d’orientation en santé publique en incitant le développement de réseaux47. Le SROS a une durée de vie de cinq ans, mais il peut être révisé à tout moment, dans sa totalité ou en partie ;

- enfin, un Schéma Régional de l’Offre Médico-Sociale (SROMS) a pour objet de prévoir et encadrer les évolutions nécessaires des offres proposées par les établissements et services médico- sociaux afin notamment de répondre aux besoins de prises en charge et d’accompagnements médico- sociaux de la population handicapée ou en perte d’autonomie (selon l’article L1434-12 du CSP)48. Le tout doit évidemment être en cohérence avec les priorités du PSRS.

Quant aux programmes, ils ont chacun leurs propres objectifs :

- le Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) qui lutte contre les pathologies aggravées par la précarité ou l’exclusion49 ;

- le Programme Régional de Gestion Du Risque (PRGDR) qui dirige l’ensemble des actions mises en œuvre pour améliorer l’efficience du système de santé, c’est-à-dire le rapport entre sa qualité et son coût50 ;

- le PRogramme Interdépartemental d’ACcompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC) créé depuis la loi du 11 février 2005. Il dresse chaque année les priorités régionales prévisionnelles en termes de créations ou transformations d’établissements et de services afin de répondre en nombre de places ou en services à la demande de prise en charge présente sur le territoire51.

L’organisation territoriale du système de santé passe aussi par la télémédecine. Notons que les PRS sont élaborés après un diagnostic territorial des besoins.

Financièrement, les ARS sont entretenues par une subvention de l’Etat, des contributions de l’assurance maladie et de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) ainsi qu’éventuellement, des ressources propres et des versements volontaires des collectivités locales ou d’établissements publics52.

Le second chapitre de ce titre concerne la représentation des professions libérales. Il instaure la création d’Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS), rassemblant, pour chaque profession, les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral. Au sein de chaque

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Les Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire de 3ème génération (SROS III) | Ministère des Affaires sociales et de la Santé. at <http://www.sante.gouv.fr/les-schemas-regionaux-d-organisation-sanitaire-sros-de-3eme-generation.html>, décembre 2009.

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Documentation - Définition générale du SROMS et du PRIAC | ARS. <http://ars.sante.fr/fileadmin/HAUTE- NORMANDIE/actualites/PRS/SROMS/2_b_definition.pdf>.

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Les Programmes Régionaux pour l’Accès à la Prévention et aux Soins des plus démunis (PRAPS) et les Ateliers Santé- Ville (ASV) - Conseil National des politiques de Lutte contre la pauvreté et l’Exclusion | CNLE. at

<http://www.cnle.gouv.fr/Les-Programmes-regionaux-pour-l.html>, novembre 2009. 50

Mission sur la gestion du risque - Rapports publics | La documentation française. at

<http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/114000039/index.shtml>, janvier 2011. 51

L’appui à la programmation des services - LE PRIAC - Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie | CNSA. at <http://www.cnsa.fr>, août 2011.

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33 région, des élections sont organisées pour désigner les représentants de chaque profession au niveau régional. Les URPS contribuent à l’organisation et à l’évolution de l’offre de santé au niveau régional, notamment à la préparation du PRS et à sa mise en œuvre. Ils concluent des contrats avec l’ARS et assurent des missions particulières impliquant les professionnels de santé libéraux dans les domaines de compétence de l’agence. De plus, elles assument les missions qui leur sont confiées par les conventions nationales53.

Les deux derniers chapitres de la loi concernent respectivement les établissements et services médico-sociaux ainsi que des dispositions de coordination et des dispositions transitoires. La loi HPST modifie assez profondément la régulation de l’ensemble du secteur social et médico-social. Elle introduit une procédure d’appel à projet quasi-systématique pour la création, la transformation ou l’extension des établissements et services sociaux et médico-sociaux ainsi que celles des lieux de vie et d’accueil54. Cette partie reprend la mise en place des SROMS et des PRIAC55.