Généralités

L’asthme est une maladie chronique inflammatoire des voies aériennes, se déclarant pendant la petite enfance, principalement avant l’âge de cinq ans. Cette inflammation consiste en une hyperactivité bronchique responsable d’épisodes de dyspnée aiguë, de toux et de gêne thoracique, variables et souvent réversibles, associés à une obstruction bronchique variable et réversible239. De plus, l’inflammation rend les bronches très sensibles. En présence de certains facteurs (poussières, pollens, fumées, virus, etc.), les bronches produisent une quantité excessive de mucus et les muscles bronchiques réagissent en se contractant. Le passage de l’air devient plus difficile, c’est la crise d’asthme240.

Les caractéristiques cliniques de l’asthme sont donc la chronicité, la variabilité et la réversibilité des symptômes. Les symptômes les plus fréquents sont la toux, les sifflements et cette sensation de gêne respiratoire. Ils surviennent la nuit ou au petit matin. Leur réversibilité spontanée ou sous l’effet d’un bronchodilatateur est très évocatrice de l’asthme. Pour affirmer le diagnostic, il convient d’évaluer le fonctionnement des poumons en réalisant une Exploration Fonctionnelle Respiratoire (EFR) afin de mettre en évidence l’obstruction des bronches241. L’EFR consiste à mesurer les principales caractéristiques du souffle. Grâce au spiromètre, on mesure les capacités du poumon en termes de ventilation. On demande au patient d’inspirer ou d’expirer par un embout relié à l’appareil, qui établit des courbes et des calculs caractérisant la respiration. Les résultats sont ensuite comparés à ceux que l’on obtiendrait chez une personne du même âge, du même sexe et de même taille, dites valeurs normales (ou idéales). On mesure ainsi :

- le volume courant qui est le volume d’air échangé avec l’extérieur lors d’une inspiration calme ;

- le Volume Expiratoire Maximal à la première Seconde (VEMS) représentant le volume maximal d’air rejeté en une seconde après avoir emmagasiné un maximum d’air dans les poumons. Il permet de mesurer l’intensité de l’obstruction des bronches ;

- la Capacité Vitale Forcée (CVF) qui est le volume exhalé au cours d’une expiration effectuée aussi fort, rapidement et complètement que possible en partant d’une inspiration complète ;

- enfin, le Débit Expiratoire de Pointe (DEP), mesuré par un débitmètre de point ou peak flow, est le débit instantané maximal réalisé au cours d’une expiration.

Les gaz du sang permettent de doser le taux de dioxygène et de dioxyde de carbone présents dans le sang. Ces examens aident le médecin à diagnostiquer la maladie par la mesure objective de la capacité respiratoire. En renouvelant ce test régulièrement, cela permet d’évaluer l’efficacité des traitements prescrits et de suivre l’évolution de l’asthme. Lorsque le traitement est efficace, l’EFR devrait être normale. Ces tests permettent aussi d’ajuster les traitements de fond242. Des examens complémentaires tels qu’une radiographie du thorax peuvent être entrepris. Une enquête allergologique à la recherche

239

Monographie : Asthme de l’adulte, La revue du praticien, vol. 61, p317-367, mars 2011. 240

Traitement de fond | Ameli-sophia.fr. at <http://www.ameli-sophia.fr>, décembre 2013. 241

Op. cit. ref. 239. 242

89 d’une atopie familiale (père, mère, fratrie), d’un asthme mal contrôlé et/ou sévère ou d’une rhinite saisonnière peut être menée243.

Quatre formes d’asthme peuvent être différenciées chez l’enfant. D’emblée, l’asthme typique des grands enfants se caractérise par une dyspnée, une toux et des sibilants. Il survient surtout en période hivernale et a souvent une origine infectieuse telle que la rhinite. L’asthme du nourrisson est un asthme post-bronchiolite qui survient chez les nourrissons ayant eu un épisode de bronchiolite pendant leur premier hiver et/ou trois épisodes de bronchite sifflante avant leurs deux ans. Le tousseur chronique présente une toux quinteuse, avec parfois des émissions de glaires et qui peut être accompagnée de sibilants. Elle est résistante aux traitements mucolytiques mais sensible aux bêta-2 mimétiques. Enfin, bien qu’il concerne une faible proportion d’enfants, l’asthme grave nécessite une surveillance étroite, puisque malgré le traitement, les crises persistent244.

Quand l’asthme apparait à l’âge adulte, il s’agit d’un asthme allergique souvent d’origine professionnelle. Il est caractérisé par des crises dyspnéiques paroxystiques avec des sibilances, une obstruction bronchique variable et une hyperactivité bronchique non spécifique, dues à des causes et à des situations attribuables à un environnement particulier. Il est à différencier de l’asthme aggravé par le travail, défini comme un asthme dont les manifestations sont exacerbées mais non induites par l’exposition aux nuisances professionnelles, dû à une exposition aiguë à des substances irritantes245.

La base du contrôle de l’asthme est la suppression des symptômes de brève durée que sont la toux, les sifflements et la gêne respiratoire grâce à l’utilisation de bronchodilatateurs à Courte Durée d’Action (CDA). Des questionnaires sont utilisés pour connaitre la fréquence de survenue de ces symptômes de brève durée ainsi que leur retentissement sur les activités. Ils permettent d’apprécier l’état de santé perçu par le patient et sa perception des symptômes, la qualité de vie et le retentissement de l’asthme sur la vie des patients. Deux exemples : asthma control test et asthma

control questionnaire figurent en annexe [Annexe 11a et 11b]. Selon les recommandations

internationales du Global INitiative for Asthma (GINA), le contrôle de l’asthme est optimal si les objectifs suivants sont remplis :

- l’absence de symptômes diurnes et surtout nocturnes ;

- aucune limitation dans les activités quotidiennes, incluant les exercices ; - aucun recours aux bêta-2 mimétiques à CDA ;

- une fonction respiratoire normale avec un DEP voisin du théorique et une faible variation journalière du DEP (inférieure à 20% de la normale) ;

- aucune exacerbation (définit comme une répétition des symptômes de brève durée, en règle générale deux jours de suite) sur un an246.

L’état du patient est classifié comme contrôlé si l’ensemble de ces objectifs sont remplis. Si ces objectifs ne sont pas atteints, on parlera d’un asthme partiellement contrôlé dès que l’on constate au moins l’un des éléments suivants :

- des symptômes diurnes, plus de deux fois par semaine ;

- l’asthme se déclenche la nuit et réveille le patient, au moins une fois par semaine ; - les activités quotidiennes sont limitées, au moins une fois par semaine ;

- le recours au traitement de secours (bêta-2 mimétiques à CDA) est fréquent, plus de deux fois par semaine.

243

Couderc L., L’asthme de l’enfant, Enseignement de quatrième année de pharmacie, 2012. 244

Op. cit. ref. 243. 245

Op. cit. ref. 239. 246

90 Si trois des éléments précédents sont présents, l’asthme est considéré comme non contrôlé et impacte la vie quotidienne du patient247. Cette classification selon trois états : contrôlé, partiellement contrôle, et non contrôlé reflète le fait que non seulement la gravité de l’affection, mais aussi la façon dont le patient réagit au traitement sont des marqueurs importants de la gravité de l’asthme248.

On pourra alors distinguer, parmi les asthmes mal ou non contrôlés : d’une part, un asthme léger en exacerbation ou mal contrôlé du fait d’une infection, d’une saison ou d’une mauvaise observance, d’autre part, un asthme dit « difficile », défini comme un asthme mal contrôlé en terme de symptômes chroniques, d’exacerbation épisodiques, d’obstruction persistante et variable des voies aériennes et du besoin continu de bêta-2 agonistes à CDA malgré l’administration d’une dose raisonnable de corticostéroïdes inhalés. Enfin, l’asthme sévère est caractérisé par des exacerbations graves et soudaines pouvant entrainer la mort. Il peut être contrôlé en recevant une corticothérapie orale continue en plus d’un traitement maximal par voie inhalée. Notons qu’en France, la mortalité due à l’asthme a diminué. On dénombrait moins de mille cas en 2008, et il n’y a quasiment plus de décès par asthme pur chez les jeunes249.