Les enseignements de la grille analytique

Trois grands enseignements peuvent être tirés de la grille analytique des systèmes de télémédecine. Premièrement, bien que la littérature fournisse très peu d’informations sur les systèmes organisationnels de la télémédecine, la mise en évidence des pays moteurs de la télémédecine permet de comparer leurs caractéristiques en termes d’organisation du système de santé avec les autres pays. La comparaison des pays moteurs avec les autres permet de définir s’il existe des éléments de l’environnement du système de télémédecine qui favorisent le développement de la pratique (3.2.1). Le deuxième enseignement tiré de la grille concerne la perception des freins à la pratique. En effet, selon l’acteur du système, la perception des freins n’est pas la même. Les acteurs institutionnels citent les coûts et le manque d’efficience comme principaux freins à la pratique alors que les acteurs utilisateurs de la télémédecine évoquent la réglementation et les questions d’infrastructures pour justifier la faible utilisation (3.2.2). Enfin, la grille analytique permet de rendre compte de la prépondérance de la politique de télémédecine dans l’orientation du développement des systèmes de télémédecine (3.2.3).

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3.2.1. Le système de télémédecine : une boîte noire organisationnelle

Les articles des revues télémédicales fournissent relativement peu d’informations sur les critères analytiques que nous avons retenus. En particulier il n’y a que très peu d’informations pour 6 pays : la Nouvelle-Zélande, l’Espagne, le Royaume-Uni, l’Italie, le Japon, la Corée, les 3 derniers n’ayant pas répondu à l’enquête de l’OMS. À l’exception de quelques articles relatifs aux États-Unis (et concernant seulement la Veteran Health

Administration), les articles ne permettent pas non plus de recueillir des informations quant au

niveau effectif de l’équipement ni au volume de soins prodigués. Il apparaît donc difficile de faire ressortir des informations pertinentes du croisement des parties 2 et 3 de la grille analytique. En effet, à partir des données recensées concernant la télémédecine, il ne nous est pas possible de réaliser une cartographie des éléments organisationnels explicatifs d’une plus grande utilisation de la télémédecine dans certains pays comparativement à d’autres.

Toutefois, nous pouvons tout de même examiner si des caractéristiques organisationnelles du système de santé en lui-même permettent d’expliquer la différenciation entre les pays fortement utilisateurs de télémédecine et les autres. Nous avons mis en évidence plus haut que des analyses du Cas 1 proposent une évaluation par proxy qui utilise des indicateurs indirectement liés à la télémédecine. Sans qu’il n’y ait de réelle convergence, trois articles identifient des pays moteurs. Afin de constituer un indicateur d’utilisation de la télémédecine nous avons défini comme pays utilisateurs l’ensemble des pays cités au moins une fois par ces articles.

Tableau 6 - Les pays moteurs de la télémédecine dans notre analyse Pays considérés comme moteurs

dans la littérature ^{Dont présents dans notre base Pays non moteurs dans notre base}

Allemagne Australie Belgique Canada Danemark Espagne Estonie États-Unis Finlande Pays-Bas Royaume-Uni Suède Allemagne Australie Canada Danemark Espagne États-Unis Finlande Royaume-Uni France Italie Japon Corée Mexique Nouvelle-Zélande

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Parmi les 14 pays de notre base, 8 apparaissent moteurs de la télémédecine tandis que 6 ne le seraient pas. Nous cherchons si les pays identifiés comme moteurs se distinguent des autres en termes d’organisation du système de santé. Pour cela nous interrogeons les indicateurs de la partie 2 et 3.1 de la grille.

Le premier résultat est que les pays désignés comme moteurs n’affichent pas de caractéristiques particulières significatives comparativement aux autres. Si tous les pays moteurs affichent une densité de médecins faible (argument usuel pour justifier la mise en place de la télémédecine), c’est également le cas pour des pays non moteurs. Certains pays non moteurs affichent même une densité très faible. C’est le cas pour la Corée et le Mexique avec une densité de médecins inférieure à 2 pour 1 000 habitants. Il en va de même pour la ruralité. Les pays moteurs de la télémédecine comptent certes en leur sein les pays les plus ruraux de la base de données (Canada, Finlande, Australie), mais également les pays les moins ruraux (Royaume-Uni et Allemagne). Au sein des pays non moteurs, certains pays affichent une ruralité plus importante que les pays moteurs (Mexique, Corée). Les informations recensées ne nous permettent pas de discriminer les pays selon les pathologies traitées. Nous détaillons à présents les caractéristiques des systèmes de santé des pays moteurs de la télémédecine comparativement aux autres. Les modalités de financement du système de santé ne permettent pas de discriminer les pays moteurs. Il en va de même pour l’organisation de l’offre et de la demande. Il n’est pas possible de discriminer les pays moteurs des autres. Dans tous les cas, les éléments de justification usuelle de la télémédecine caractérisent autant les pays moteurs que les autres.

En revanche, tous les pays dont les politiques de santé (gouvernance et gestion financière) sont menées à l’échelle locale et non nationale font partie des pays moteurs de la télémédecine. Dans notre base, il n’existe pas de pays dont l’échelle de gouvernance principale soit locale, qui ne soit pas moteur de la télémédecine. L’échelle de gouvernance semble donc jouer un rôle dans la mise en œuvre du déploiement de la télémédecine. Ce résultat s’inscrit donc dans la continuité des informations relevées précédemment. Les explications d’ordres politiques sont celles qui permettent d’expliquer le plus les raisons du déploiement de la télémédecine. Les autres caractéristiques du système de santé ne permettent pas de discriminer les pays moteurs des autres. Nous cherchons à présent si les caractéristiques propres à l’organisation de la télémédecine peuvent expliquer les différences de développement de la télémédecine entre les pays.

Chapitre 1 – Construction d’un cadre analytique des systèmes de télémédecine

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3.2.2. Les besoins et réserves des acteurs de la télémédecine

L’objectif de cette section est d’analyser les résultats de la grille analytique concernant les modalités organisationnelles de la télémédecine exclusivement. Les informations fournies dans la partie 3 de la grille proviennent de la littérature télémédicale et expriment le point de vue des utilisateurs de télémédecine, qui disposent d’une connaissance forte de l’environnement institutionnel dans lequel ils s’inscrivent. Les freins et besoins exprimés sont ainsi ceux qui sont ressentis concrètement par les acteurs de la télémédecine. L’objectif de cette section est ainsi de comparer les besoins et les freins identifiés par les acteurs à ceux recensés par l’enquête OMS (OMS, 2010a), qui s’adressait à des panels d’experts institutionnels34, non nécessairement acteurs de la télémédecine, et peuvent donc avoir un rapport différent aux besoins et freins relatifs au développement de la télémédecine. La construction de la base permettant d’identifier l’existence de politiques locales de télémédecine, une attention particulière sera apportée à discuter du rôle des politiques de télémédecine, compte tenu des résultats précédents. Nous cherchons s’il existe une différence de perception entre les acteurs institutionnels et les acteurs de terrain de la télémédecine.

Graphique 5 - Distinction des freins au développement de la télémédecine identifiés par l’OMS et notre étude

Lecture : Pour les 14 pays étudiés, nous avons comparé les résultats agrégés de l’enquête OMS (acteurs institutionnels de la télémédecine) et ceux de notre revue de la littérature (acteurs de terrain de la télémédecine).

34 Pour chaque pays, l’enquête OMS a été complétée par des experts dont l’identité n’a pas été révélée, toutefois, ces experts appartiennent aux organisations gouvernementales de chaque pays. Ils ne sont donc pas des utilisateurs ou acteurs directs de la télémédecine. Leur avis représente donc celui de la puissance publique et non la perception des acteurs de la télémédecine en tant qu’utilisateurs. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Enquête OMS Notre base

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Ainsi, d’après l’OMS, plus de 35 % de ces pays identifient les coûts trop élevés comme frein à la pratique de la télémédecine contre à peine plus de 20 % d’après notre base.

Deux types de freins sont perçus comme plus prégnants par les acteurs institutionnels (OMS) que par les acteurs de terrain. Il s’agit des freins liés aux coûts de la pratique et de l’équipement d’une part et des freins liés à un manque de demande. Les utilisateurs de la télémédecine ne perçoivent donc que peu le coût comme un frein et ne rencontrent pas de manque de demande de la part des praticiens avec lesquels ils travaillent. Cependant, ce résultat peut aussi tenir à un biais lié à notre base qui retient les travaux de la communauté académique engagée dans la télémédecine. Les freins financiers peuvent ne pas apparaître dans la littérature car ils ont étés levés. De la même manière, le manque de demande peut ne pas apparaître car ce frein aurait aussi pu être levé. Dans cette perspective, il serait intéressant de voir comment ces freins ont pu être levés. De façon générale, cette information n’apparaît pas dans la littérature. Toutefois, il existe des guides méthodologiques à la mise en place de la télémédecine (Joseph, et al., 2011) qui peuvent apporter des réponses quant à la manière de lever les freins liés au coût et à la demande.

À l’opposé, un ensemble de freins avait été identifié comme faible par l’enquête OMS mais se révèle davantage contraignant dans la littérature. Il s’agit des freins liés à la culture organisationnelle, au manque d’infrastructures, au manque de connaissance des applications et au manque d’expertise technique. Ces freins peuvent être ressentis plus fortement lors de la mise en œuvre de la pratique, il s’agit alors de freins qui se révèlent une fois la pratique en place. Ils restent néanmoins importants dans la mesure où ils peuvent venir limiter le déploiement.

Enfin, le manque de réglementation et l’absence de politique de télémédecine ressortent de façon assez similaire selon les deux sources de données, étant considérés dans les deux cas comme un frein au déploiement. L’analyse de la littérature a permis d’identifier la mise en œuvre d’une politique nationale de télémédecine, celle de la France, qui n’existait pas lors de l’enquête OMS en 2009.

L’analyse a permis de recueillir des données quant à la présence de politiques régionales de télémédecine. Il y est fait référence en Australie, au Canada, en Espagne et aux États-Unis. Il s’agit de pays où les politiques de santé sont essentiellement développées au niveau des régions, états ou provinces. Le niveau des politiques de télémédecine apparaît alors cohérent avec l’organisation du système de santé de ces pays. Cependant, la présence de

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politique dans une région ne signifie pas que des politiques de télémédecine couvrent l’ensemble du territoire national considéré, ni que ces politiques infra-nationales sont cohérentes entre-elles au sein d’un même pays. En France, il coexiste une politique nationale et une politique régionale de télémédecine. En effet, si de grandes lignes sont données à l’échelon national, la mise en œuvre pratique relève du niveau régional, si bien que les deux niveaux de politiques peuvent coexister.

Tableau 7 - Les politiques de télémédecine dans la littérature Présence d’une politique

nationale de télémédecine

% d’articles relatifs à une politique nationale de télémédecine

% d’articles relatifs à une politique régionale de télémédecine Australie Non 0 20 Canada Non 0 50 Danemark Oui 0 0 Finlande Non 0 0 France Oui 40 13,3 Allemagne Non 0 0 Italie n.a. 0 0 Japon n.a. 0 0 Corée Oui 100 0 Mexique Oui 0 0 Nouvelle-Zélande Non 0 0 Espagne Non 0 100 Royaume-Uni Oui 50 0 États-Unis Non 16 12

L’analyse de la littérature permet également de renseigner des écarts de perception sur les besoins d’information relativement à ceux indiqués par l’enquête OMS. De façon assez surprenante, les éléments sur lesquels la communauté académique de la télémédecine souhaite des informations ne correspondent pas à ceux identifiés fortement par l’OMS. Les besoins des acteurs se situent autour de l’infrastructure et des cadres légaux et éthiques. A contrario, l’enquête OMS identifie de forts besoins d’information quant aux coûts et au rapport coût-efficacité et à l’évaluation, mais ceux-ci ne transparaissent pas dans les attentes des chercheurs (Cf. graphique 6 infra). Plus encore, il apparaît que pour les pays pour lesquels l’OMS identifie des freins sur les coûts ou des besoins d’information liés au rapport coût-efficacité, la communauté scientifique de la télémédecine n’en identifie pas ou peu, à l’exception du Danemark et du Japon, où les travaux analysés sont des études d’efficience.

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Plus encore, il ne semble pas que l’efficience soit particulièrement recherchée. D’une part, car la preuve de son existence est relativement bien établie. D’autre part, car le besoin d’efficience semble anecdotique dans la littérature analysée (à l’exception du Royaume-Uni où le NHS semble avoir mis en place des politiques de télémédecine pour faire face au rationnement de l’offre de soins généré par le besoin d’efficience du système).

Graphique 6 - Écarts en besoins d’information

Lecture : Pour les 14 pays étudiés, d’après l’OMS, plus de 50 % de ces pays ont besoin d’informations sur les coûts liés à l’activité et sur le rapport coût-efficacité pour développer davantage la pratique alors que dans notre base moins de 30 % soulève le même besoin.

La section suivante vise à discuter l’existence ou non de critères permettant de discriminer les pays les plus utilisateurs de la télémédecine comparativement aux autres. L’idée est de mettre en évidence, au sein du paysage institutionnel, s’il existe des éléments qui facilitent l’utilisation de la télémédecine.

3.2.3. La politique de télémédecine, un outil à double tranchant

Cette section vise à identifier la présence ou non de différences en termes de politique de télémédecine et de freins institutionnels à même d’expliquer la distinction entre les pays moteurs et les autres.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Coûts et

coûts-efficacité ^{Possibilités}cliniques ^{Infrastructure Evaluation Cadre légal et}éthique humaines et^Ressources perception

Enquête OMS Notre base

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Graphique 7 - Présence d’une politique nationale ou régionale de télémédecine

Lecture : 25 % des pays moteurs ont une politique nationale de télémédecine. Les autres pays sont 33 % à en avoir une.

Il existe dans les pays moteurs une sur-représentation des politiques régionales de télémédecine alors que dans les autres pays il y a davantage de politique nationale. De façon globale, il y a une plus grande part de pays moteurs qui possède une politique régionale ou nationale comparativement aux autres pays. Parmi les pays considérés comme moteurs, une majorité représente des pays fédérés ou fonctionnant sur un principe de politique de santé régionale ou parcellisée. L’échelle du territoire politique de santé et la mise en œuvre de la politique semblent donc jouer un rôle important dans le niveau d’utilisation de la télémédecine. Cela confirme alors les résultats mis en évidence précédemment.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Politique

nationale de TMrégionale de TM^Politique nationale ou^Politique régionale de TM

Pays moteurs Autres pays

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Graphique 8 - Perception des freins à l’utilisation de la télémédecine

Lecture : 38 % des pays moteurs considèrent que les coûts élevés sont un frein à la pratique. Aucun des autres pays n’a soulevé ce frein dans la littérature (Cas 2).

De façon surprenante, les pays moteurs sont ceux qui expriment le plus de freins à la mise en œuvre de la télémédecine. Ces pays seraient alors davantage confrontés aux problématiques effectives de la pratique de la télémédecine. Les questions liées à la politique de télémédecine apparaissent comme les principaux freins au sein des pays moteurs au même titre que le sous-développement des infrastructures et le manque d’expertise technique.

Deux résultats contradictoires apparaissent dès lors dans la littérature. En effet, au sein des pays qui ne possèdent pas de politique de télémédecine, cela apparaît comme un frein et dans ce cas, les pays souhaitent qu’une politique soit mise en place. À l’inverse, les pays dans lesquels une politique est mise en place, évoquent cette même politique comme source de frein à un plus grand développement de la pratique. Ainsi, la grille analytique des systèmes de télémédecine a permis de mettre en évidence le rôle prépondérant du contexte institutionnel et plus particulièrement politique et réglementaire dans la configuration des systèmes de télémédecine. Afin d’apporter des pistes explicatives à la situation française et à la stagnation du développement de la télémédecine, il est alors nécessaire d’approfondir les recherches du côté de la politique de télémédecine et de son mode de gouvernance.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Pays moteurs Autres pays

Chapitre 1 – Construction d’un cadre analytique des systèmes de télémédecine

97 Conclusion

L’objectif de ce chapitre était de caractériser la configuration institutionnelle d’un système de télémédecine afin de pouvoir identifier ses forces et ses faiblesses en vue de justifier des différences de développement de la pratique à l’échelle internationale. Nous avons alors émis l’hypothèse que la mise en œuvre d’une politique de télémédecine est un déterminant principal du niveau de développement. Nos postulats de recherche ont ainsi nécessité de dépasser l’idée communément partagée dans la littérature grise de l’existence d’un one-best-way.

Pour discuter du rôle de la politique de télémédecine dans le développement ou non des pratiques, nous avons dans un premier temps, pointé l’absence de définition stabilisée dans le temps et dans l’espace de la télémédecine. Cette absence de définition commune rend, dès lors, complexe les travaux de comparaisons des expériences de télémédecine à l’échelle internationale. C’est pourquoi, dans un deuxième temps, nous avons élaboré une méthodologie de caractérisation des systèmes de télémédecine en tenant compte non seulement de la configuration propre de l’organisation de la pratique, mais également des éléments constitutifs de son environnement. En effet, en suivant les enseignements des travaux régulationnistes, nous avons mis en évidence que l’analyse de la pratique de la télémédecine ne peut pas se borner à l’étude de l’activité du soin dans la mesure où le système ne se limite pas à l’output. Nous avons alors proposé une méthodologie de caractérisation de la configuration institutionnelle de la télémédecine.

À partir de ce résultat théorique, nous avons dans un troisième temps, construit une grille analytique des systèmes de télémédecine permettant de caractériser leur environnement et leur organisation. Le principal résultat que nous avons obtenu est qu’il n’existe pas de profil-type de pays utilisateur de la télémédecine. Ainsi, contrairement aux hypothèses usuelles de la littérature, lorsque l’analyse porte sur le système dans son ensemble, il n’existe pas de modèle organisationnel stéréotypé qui favorise le développement de la télémédecine. Les pays les plus utilisateurs ne se distinguent pas des autres en termes d’environnement du système et de caractéristiques de la pratique de la télémédecine. En revanche, le second grand enseignement tiré de cette grille analytique est qu’il existe une différence importante dans la perception des forces et des faiblesses des organisations de télémédecine selon l’acteur interrogé.

Chapitre 1 – Construction d’un cadre analytique des systèmes de télémédecine

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Ainsi, les experts institutionnels ayant répondu à l’enquête de l’OMS pointent les questions de coûts et le manque d’efficience comme les principaux freins à la pratique, alors que les acteurs de terrain évoquent les contraintes réglementaires et le sous-développement des infrastructures. Les acteurs ne parlent donc pas de la même télémédecine selon le point de