L’action publique régionale en faveur du déploiement de la télémédecine

Si le comité de pilotage émet un plan national de déploiement de la télémédecine, il revient aux Agences régionales de santé (ARS) de mettre en œuvre ce déploiement à l’échelle

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de la région. Les ARS font ainsi parties des services déconcentrés de l’État et sont sous la tutelle du ministère de la santé. L’autorité décisionnelle reste centrale mais la mise en application des mesures nationales s’apprécie à l’échelle régionale conformément aux prérogatives du référentiel de marché de l’action publique. Nous présentons le programme régional de télémédecine qui doit être mis en œuvre par chaque ARS (DGOS, 2012b) (3.2.1). Ensuite nous détaillons les contrats (3.2.2) et conventions (3.2.3) de télémédecine qui régissent à l’échelle régionale l’organisation de l’activité de télémédecine (DGOS, 2012c). Enfin, nous présentons la gestion du financement des projets de télémédecine (3.2.3).

3.3.1. Le programme régional de télémédecine

La loi HPST a modifié en profondeur le mode de gouvernance de l’offre de soins. La création des ARS s’intègre dans une logique de remaniement de l’action publique. Ainsi, les ARS deviennent des organismes qui regroupent en leur sein les différentes compétences auparavant détenues par les Directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH), les Groupements régionaux de santé publique (GRSP), les Unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM), les missions régionales de santé (MRS) et le volet hospitalier de l’assurance maladie.

Le comité de pilotage national a donné la mission à chaque ARS de rédiger et mettre en application un programme régional de télémédecine avant la fin de l’année 2011 (DGOS, 2012b). Ce programme régional de télémédecine doit s’intégrer dans le programme régional de santé, lui-même en adéquation avec la révision des Schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) qui sont devenus les Schémas régionaux d’organisation des soins43 (SROS-PRS). Le programme régional de santé englobe de ce fait le schéma régional d’organisation des soins. Contrairement au SROS, le SROS-PRS possède un champ d’application étendue à l’offre de soins ambulatoire alors que le SROS était borné à l’offre de soins hospitaliers. La télémédecine ne se limite pas à une offre de soins hospitalière, le champ d’application du SROS-PRS a donc une importance particulière.

43 Afin d’identifier la spécificité du SROS instauré par la loi HPST, il est dénommé « SROS-PRS », PRS pour programme régional de santé.

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Le programme régional de télémédecine (PRT), s’il est proposé par chaque ARS, doit tenir compte des recommandations du comité de pilotage national du déploiement de la télémédecine. Ainsi, la DGOS a rédigé un « Guide méthodologique pour l’élaboration du programme régional de télémédecine » (DGOS, 2012b). Tous les programmes régionaux de télémédecine (PRT) suivent de ce fait la même trame. Ici encore, la volonté d’harmonisation se traduit par la facilité d’évaluation de l’action publique. Dans une première partie les PRT doivent mettre en évidence l’articulation du programme de déploiement de la télémédecine avec le programme régional de santé en précisant l’état des lieux de l’offre de soins et des besoins de santé sur le territoire.

Dans une deuxième partie, le PRT doit présenter son articulation avec les cinq priorités définies à l’échelle nationale. Il est préférable que le PRT mette en cohésion la politique de l’ARS avec les cinq priorités mais dans la majorité des cas seuls une ou deux priorités ont été retenues dans les PRT : la prise en charge des AVC et l’une des cinq sous-priorités en matière de prise en charge des maladies chroniques.

Dans une troisième partie, il est demandé aux ARS de recenser les projets de télémédecine existant sur leur territoire, et ce que leur date de création soit antérieure ou postérieure à la loi HPST. Chaque ARS doit recenser un certain nombre d’informations sur chaque projet en cours : structure coordinatrice du projet (nom et structure juridique), date de démarrage du projet, rattachement à une priorité nationale, type d’acte de télémédecine pratiqué, acteurs impliqués (médicaux, industriels, sociaux, …), objectifs du projet, organisation de la prise en charge (financière et matérielle), volumétrie annuelle (nombre de patients, nombre d’actes), solution technique apportée, phases de déploiement (organisation et temporalité), modalités d’évaluation, contacts. Dans cette partie, chaque ARS doit également préciser les infrastructures technologiques disponibles dans la région (ADSL, fibre optique, …), les besoins (bande passante, plateaux techniques interconnectés, …) et les équipements déjà disponibles dans les établissements susceptibles d’être utilisés.

La quatrième partie précise en quoi la télémédecine va permettre, dans la région, d’apporter des solutions pertinentes à des objectifs affichés dans le programme régional de santé. Cela doit justifier le choix des projets de télémédecine soutenus par l’ARS en tant que priorité régionale. Ici encore, l’objectif est de justifier l’intérêt de l’action publique.

À partir des priorités régionales déterminées dans cette étape, il est demandé aux régions de préciser dans une cinquième partie les modalités opérationnelles des futurs projets de télémédecine régionaux. Il s’agit autrement dit de présenter l’opérabilité du programme

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régional de télémédecine en décrivant de façon concrète la pratique de la télémédecine dans la région. Le PRT doit avoir pour objectif de rendre opérationnel les projets dans un délai de cinq ans après leur mise en œuvre. À ce jour, aucune ARS n’a respecté les délais.

La dernière partie concerne ensuite l’évaluation, l’accompagnement et le suivi des projets. Chaque ARS doit mettre en place une gouvernance régionale du déploiement de la télémédecine. Ici, l’évaluation menée par l’ARS porte sur la conformité du projet avec le Programme régional de télémédecine. En effet, outre la mise en œuvre du déploiement régional, l’ARS est également en charge de l’atteinte des objectifs affichés en termes de réponse aux besoins de santé présentés dans les priorités régionales. Pour cela un cadre d’évaluation du programme régional de télémédecine doit être proposé. Le comité de pilotage national propose aux ARS une évaluation en cinq axes : évaluation technique, économique, des enjeux de santé publique, de l’impact organisationnel et de la qualité. Cette évaluation a pour but de mettre en évidence les bonnes pratiques suivies au sein des projets en vue de les recenser et de les diffuser. Cela devrait alors permettre de procéder à une diffusion des marches à suivre pour mener à bien un projet efficient de télémédecine. Afin de s’assurer de la conformité des projets avec le Programme régional de télémédecine, les ARS mettent en place des contrats de télémédecine. Chaque projet de télémédecine doit donc faire l’objet d’une contractualisation avec l’ARS.

3.3.2. La contractualisation des projets de télémédecine

Chaque projet doit faire l’objet d’un contrat avec l’ARS et, au sein de chaque projet, les différents acteurs qui participent à la production du service de télémédecine doivent être liés par une convention de télémédecine (DGOS, 2012c). Cette mesure de contractualisation s’inscrit pleinement dans le référentiel de marché de l’action publique.

Qu’il s’agisse de projets existants avant la parution de la loi HPST ou de projets en construction, toute pratique de la télémédecine doit dorénavant faire l’objet d’une mise en conformité avec le décret d’application de la loi HPST du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine. Théoriquement, tout projet de télémédecine, quel que soit sa date de création doit faire l’objet d’une contractualisation. Le comité de pilotage national du déploiement de la télémédecine présente trois types de contrat possible pour exercer l’activité de télémédecine. En effet, d’après l’article R6316-6 du Code de la santé publique, l’activité de télémédecine et son organisation doivent faire l’objet, soit d’un programme national, soit d’une inscription

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dans l’un des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) ou dans l’un des contrats ayant pour objet d’améliorer la qualité et la coordination des soins (CAQCS), soit d’un contrat particulier entre le directeur général de l’ARS et le professionnel de santé libéral ou, le cas échéant, tout organisme concourant à l’activité de télémédecine.

Dans les faits, il n’existe pas de programme national de télémédecine dans le sens où le comité de pilotage national n’a prévu aucun cas de figure permettant un cadrage national d’un projet. Le comité de pilotage n’a pas non plus établi les modalités d’insertion des projets de télémédecine dans les CAQCS. Ces contrats étant plus récents que la décision du comité de pilotage de la télémédecine concernant les formes de contractualisation. Lorsque ces contrats seront opérationnels, ils pourront s’adresser à tous types de porteur de projet de télémédecine (hospitalier, ambulatoire, libéral, …).

Dans le cas d’une inscription dans l’un des CPOM44, cela signifie que l’organisation porteuse du projet de télémédecine est soit un établissement de santé, une maison de santé pluridisciplinaire, un réseau, centre ou pôle de santé. Dans ce cas, le contrat de télémédecine peut être réalisé sous les deux formes : soit par avenant au CPOM lorsque celui-ci est antérieur au projet de télémédecine, soit par insertion directe au CPOM lorsque celui-ci plus récent que le projet de télémédecine. Dans chacun des cas, l’insertion du contrat de télémédecine peut se faire sous la forme d’une annexe du CPOM consacrée à la télémédecine. Dans tous les cas où il n’est pas possible d’introduire le contrat de télémédecine dans le CPOM, un contrat particulier est passé entre le porteur du projet de télémédecine et le directeur de l’ARS. Dans les faits, plus de la moitié des projets de télémédecine recensés n’ont pas fait l’objet d’une contractualisation avec l’ARS (DGOS, 2013).

Pour chaque projet, un coordonnateur de projet doit être identifié, il est alors l’interlocuteur avec l’ARS. Ce coordonnateur peut être soit une structure en tant que personne morale soit un professionnel de santé. Les acteurs du projet de télémédecine rédigent eux-mêmes le contrat de télémédecine sur une base pré-remplie mise à disposition par l’ARS. Le projet de contrat sera ensuite examiné par l’ARS qui validera ou non la contractualisation. Le modèle type de contrat de télémédecine doit contenir au minimum la description de l’organisation de télémédecine mise en place, les modalités d’inscription du projet dans le

44 Les CPOM sont des contrats signés entre les ARS et l’ensemble des autres acteurs qui participent à la mise en œuvre du projet régional de santé (secteurs sanitaire médico-social). Ces contrats sont prévus pour une durée de cinq ans. Ils concernent les établissements de santé et tous les titulaires d’autorisation d’activité de soins ou d’équipement matériel lourd, pour lesquels le CPOM est obligatoire (art. L6114-1 du CSP), les réseaux, centres, pôles, maisons de santé pour lesquels le CPOM est obligatoire s’il existe un financement de l’ARS (art.1435-3 du CSP), les établissements et services médico-sociaux qui atteignent ensemble, en raison tant de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil fixé par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de l'assurance maladie.

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programme régional de télémédecine, les modalités de mise en œuvre du projet en adéquation avec le décret d’application de la loi HPST du 19 octobre 2010 et les modalités de suivi et d’évaluation du projet.

L’ARS étudie ensuite la proposition de contrat et vérifie que l’activité proposée dans le projet est conforme à la définition des actes de télémédecine telle qu’elle est donnée dans le décret du 19 octobre 2010. Elle vérifie également que cette activité s’intègre concrètement dans le programme régional de télémédecine et que les objectifs quantitatifs, qualitatifs et les modalités de fonctionnement du projet ont fait l’objet d’une étude prospective sérieuse. Si toutes ces modalités sont respectées, le contrat peut être signé par l’ARS et tous les acteurs du projet. Le contrat de télémédecine n’est pas le seul support matérialisant l’engagement dans un projet de télémédecine. Dans un même du projet, les acteurs doivent être liés par une convention.

3.3.3. Les conventions de télémédecine45

La convention de télémédecine précise les relations entre les acteurs46 d’un même projet de télémédecine et les conditions de mise en œuvre des exigences mentionnées dans le contrat. Le contrat de télémédecine a pour objectif de déterminer les objectifs à poursuivre et l’insertion dans le programme régional de télémédecine ainsi que les engagements en termes de qualité et de sécurité des soins. La convention est quant à elle un document opérationnel de présentation de l’activité de télémédecine. La convention doit décrire de manière précise la place prise par chacun des acteurs dans l’organisation. Elle définit les engagements pris individuellement par chacun des acteurs. De façon générale, la convention est rédigée une fois que le contrat est accepté par l’ARS. La rédaction de la convention est du ressort des acteurs du projet de télémédecine. L’ARS n’intervient pas dans son élaboration et n’a pas à la valider. La convention, si elle précise le rôle de chaque acteur n’a pas vocation à régler le régime de responsabilité des professionnels en cas de litige juridique avec les patients ou les autres acteurs du projet. Ce régime relève du droit commun de la responsabilité médicale tel qu’il est prévu aux articles L.1142-1 et suivants du Code de la santé publique et est donc

45 Il ne s’agit pas ici de conventions au sens de l’Économie des conventions.

46 Il convient de préciser que le tiers technologique (fabriquant d’outils, sous-traitants et opérateurs de télécommunication) n’est pas compté dans les parties prenantes de la convention. Sa relation avec les acteurs du projet relève d’un contrat de prestation de service ou de fourniture de matériel. Il n’est pas comptabilisé dans les acteurs producteurs du service de télémédecine.

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identique pour chaque acteur. Le régime de responsabilité ne peut pas être négocié entre les acteurs du projet.

Concernant la structure de la convention, si l’organisation est simple et le nombre de parties prenantes est faible, il est possible de réaliser une convention unique pour l’ensemble des acteurs qui regroupera les aspects organisationnels, médicaux et techniques de l’activité. Dans le cas d’une organisation complexe et d’un nombre important de parties prenantes, deux conventions peuvent être élaborées. L’une portant sur l’organisation médicale à proprement parler et n’abordant que la question des soins et l’autre portant sur l’organisation technique.

La convention aborde principalement la question de l’articulation de l’activité de télémédecine avec les structures de coopération préexistantes. Ces structures de coopération sont généralement des Groupements de coopération sanitaire (GCS), des Groupements d’intérêt public (GIP) et des Groupements d’intérêt économique. Si la structure de coopération est exclusivement dédiée à l’activité de télémédecine alors la convention constitutive de la structure de coopération est identique à celle de télémédecine. Dans le cas contraire, une convention spécifique de télémédecine délimitant de champ de la coopération doit être élaborée en plus de toute autre convention de coopération. La convention s’inscrit alors dans un protocole de coopération tel qu’il est défini par l’article 51 de la loi HPST. Ainsi, le code de la santé publique a été modifié dans cette perspective puisque l’article L. 4011-1 prévoit que les professionnels de santé « peuvent s’engager, à leur initiative, dans une

démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leur mode d’intervention auprès du patient ». Il convient

également de préciser que le partage des honoraires est également autorisé dans le cas de la pratique de la télémédecine. En effet, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 lève l’interdiction du partage d’honoraires dans le cadre des conventions de coopération de télémédecine entre professionnels de santé. L’article L.4113-5 du code de santé publique a donc été modifié dans ce sens. En utilisant le « terme professionnels de santé » et non « professionnels médicaux », la loi autorise aussi le partage d’honoraires et le transfert d’activité entre deux professionnels de statuts différents. C’est donc une réorganisation de l’offre de soins qui est officialisée par la télémédecine. Si le partage d’honoraires est autorisé pour la pratique de la télémédecine, la question du financement n’est quant à elle pas encore stabilisée. C’est ce qu’il convient de présenter.

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3.3.4. La gestion du financement des projets de télémédecine

Il n’existe actuellement aucun mode de financement et de rémunération pérenne de l’activité de télémédecine, à une exception près, celle du dépistage de la rétinopathie diabétique par télémédecine (Cf. infra p. 360). Dans le cadre actuel de financement des projets en cours, l’ARS apparaît comme l’institution régulatrice de l’allocation des ressources mais le financement de l’activité est réalisé par la puissance publique à l’échelle nationale via différentes subventions allouées ponctuellement telles que : les Missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation (MIGAC), les Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS), les Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP). Ils sont regroupés dans les Fonds d’intervention régionaux (FIR). Les subventions issues des MIGAC représentent les fonds de roulement de la télémédecine et sont allouées en fonction des projets en cours recensés par les ARS. Les FIQCS subventionnent les projets de télémédecine dans le cadre de la promotion des nouveaux modes d’exercice de la médecine. Les subventions issues du FMESPP sont proportionnelles à la densité de population de chaque région. À l’exception des FISQCS alloués à des projets précis et aux FMESPP alloués dans le cadre du traitement des AVC par la télémédecine qui sont eux destinés à des projets spécifiques, l’ensemble des subventions régionales est fongible et géré par les Agences régionales de santé (ARS) dans le cadre des Fonds d’Intervention Régional. Dans ce contexte particulier, le financement des projets de télémédecine est donc encadré et déterminé par les conventions et les contrats de télémédecine passés entre les porteurs de projets et l’ARS que nous avons présenté précédemment. Le tableau ci-dessous permet de visualiser les fonds alloués à chaque région pour l’année 2011, année de lancement des programmes régionaux de télémédecine. Ces subventions sont allouées pour une durée de cinq ans, temporalité des programmes régionaux de télémédecine.

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Tableau 9 - Répartition des subventions publiques et nationales par région pour les projets de télémédecine en 2011

ARS ^{Nombre de} projets de

télémédecine

MIGAC (en €)

FMESPP (en €) _{FISQCS (en}

€)

Subvention totale versée à l’ARS(en

€)

Plan AVC Autres projets

Alsace 9 0 0 411 673 0 411 673 Aquitaine 8 69 997 0 710 787 0 780 784 Auvergne 17 90 141 170 000 300 683 0 560 824 Basse-Normandie 8 95 354 900 000 328 038 0 1 323 392 Bourgogne 15 187 586 800 000 365 708 393 715 1 747 009 Bretagne 9 321 752 1 150 000 703 836 0 2 175 588 Centre 24 0 0 569 078 393 715 962 793 Champagne-Ardenne 3 28 799 170 000 299 113 0 497 912 Corse 5 0 0 67 715 0 67 715 Franche-Comté 9 162 097 900 000 259 874 0 1 321 971 Haute-Normandie 7 2 036 308 700 000 406 965 0 3 143 273 Ile de France 14 1 687 203 2 900 000 2 622 063 0 7 209 266 Languedoc-Roussillon 10 464 941 180 000 581 634 393 715 1 620 290 Limousin 12 650 891 150 000 164 804 393 715 1 359 410 Lorraine 9 0 0 524 009 0 524 009 Midi-Pyrénées 23 1 023 231 1 190 000 635 224 393 715 3 242 170

Nord Pas de Calais 11 231 972 870 000 901 825 0 2 003 797

Pays de la Loire 12 151 699 0 786 574 0 938 273 Picardie 4 1 216 800 0 426 024 0 1 642 824 Poitou Charente 5 68 778 0 390 821 0 459 599 PACA 12 99 260 0 1 096 674 0 1 195 934 Rhône-Alpes 8 328 366 1 500 000 1 372 468 0 3 200 834 Martinique 6 0 0 90 138 0 90 138 Guyane 7 311 253 0 49 777 0 361 030 Guadeloupe 2 0 0 91 035 0 91 035 Océan Indien 7 0 0 41 705 0 41 705 Total 256 9 313 035 11 580 000 14 420 000 1 968 575 37 281 610

Il convient de préciser qu’à côté de ces fonds gérés par les ARS d’autres sont directement alloués aux projets. C’est le cas pour les fonds de l’ASIP santé qui représentent 5,8 millions d’euros distribués à 5 projets particuliers de cinq régions différentes en 2012 (Limousin, Languedoc-Roussillon, Auvergne, Basse-Normandie, Lorraine), les fonds débloqués par la

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