Construction d’une grille analytique des systèmes de télémédecine

La construction de la grille analytique des systèmes de télémédecine peut être décomposée en cinq étapes. La première étape est la présentation des sources de données disponibles pour la construction (3.1.1). La deuxième est la présentation de la méthodologie de la revue de la littérature mobilisée pour la construction (3.1.2). La mise en évidence des enseignements de cette revue de la littérature représente les deux étapes suivantes : la littérature met en évidence le fait que la télémédecine est une affaire politique (3.1.3) et que différentes méthodes coexistent pour évaluer le niveau de développement de la télémédecine au sein d’un pays (3.1.4). À partir de ces enseignements il est ensuite possible de procéder à la construction de la grille analytique des systèmes de télémédecine (3.1.5).

3.1.1. Présentation des sources de données

Pour analyser effectivement les systèmes de télémédecine et leurs environnements, tels que nous les avons définis, il apparaît nécessaire de construire une base de données dédiée. L’objectif de cette section est d’examiner les sources de données existantes. Trois d’entre elles peuvent être mobilisés pour construire cette base de données. La première source est la base de données de l’OCDE sur les systèmes de santé que nous avons mobilisée dans la partie précédente (Paris, et al., 2010) La deuxième source est une enquête OMS sur la télémédecine (OMS, 2010a) et la troisième est une revue de la littérature réalisée à partir des principales revues dédiées à la télémédecine. Nous avons précédemment réalisé une revue de la littérature

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économique afin d’étudier la considération des caractéristiques institutionnelles dans la littérature. Il en est ressorti que cette littérature était peu opérante. Cette fois, nous consultons la littérature dédiée à la télémédecine et cherchons à reconstruire des indicateurs de développement fournis à partir de cette littérature. Il convient de présenter de façon détaillée ces trois sources.

La base de données de l’OCDE propose une description des systèmes de santé pour les pays membres (Paris, et al., 2010). Ces données permettent de caractériser l’organisation institutionnelle du système de soins pour les éléments dont nous avons pointés les interactions avec le système de télémédecine. Elles renseignent en effet, pour 29 pays membres de l’OCDE, les modalités de couverture assurantielle des dépenses de santé, les modalités de régulation de l’offre de soins, les modalités de rémunération des prestataires de soins. L’organisme propose également une base de données31, régulièrement actualisée, sur la santé, qui permet de rendre compte la production du système de soins. La production est estimée d’une part à travers des indicateurs génériques comme les dépenses de santé, mais aussi au regard de l’offre de soins existante par pays (densité de médecins, lits d’hôpitaux, etc.). La base intègre même des données relatives à l’activité médicale (nombre de consultations, durée moyenne de séjour hospitalier). La base n’intègre toutefois pas de donnée liée à la télémédecine.

La deuxième source de données est une enquête réalisée en 2009 dans le cadre de l’Observatoire de la e-health de l’OMS (OMS, 2010a). Le questionnaire, soumis à un groupe d’experts de chacun des pays membres, vise le recueil d’informations relatives à la fois aux pratiques et à l’environnement de la télémédecine. Elle interroge notamment les cadres juridique et éthique de la e-health ainsi que les actions mises en œuvre par la puissance publique dans les différents pays. L’OMS utilise dans l’enquête l’expression « actions fondatrices » pour décrire « les mécanismes qui favoriseront la construction d’un

environnement favorable à l’utilisation des technologies de l’information et de la communication (en santé) » (introduction de la section 1 de l’enquête, p.7). Si la cible des

actions fondatrices n’est pas précisée, l’intérêt porté à ces actions suggère que l’État, par son appareil législatif et réglementaire, peut agir sur l’environnement de la e-health et de la télémédecine. Un moyen d’action apparaît privilégié pour l’OMS : la mise en œuvre d’une

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politique nationale de e-health et de télémédecine, qui permet d’associer des moyens visant à soutenir le développement à la mise en adéquation du cadre juridique.

114 pays ont répondu à l’enquête. Afin de rendre cohérente nos sources de données, nous nous intéressons aux informations de l’enquête OMS renseignées pour les pays de l’OCDE, ce qui représente 26 pays. Parmi eux, 92 % ont, en 2009, mis en place une politique de e-health, et 42 % ont une politique dédiée à la télémédecine. La base de données suggère également des freins à l’efficacité des politiques de e-health et de télémédecine en interrogeant les critères organisationnels historiques de chaque système de santé. L’absence de cadre juridique (54 %) et une difficulté à concilier la pratique avec la culture organisationnelle du système de santé (42 %) constituent des sources de freins tenant à l’environnement institutionnel. D’autres formes de freins au développement sont identifiées : les coûts (50 %) et l’absence de demande (42 %).

La troisième source de données est issue d’une revue de la littérature télémédicale à partir de revues dédiées afin de compléter les données de l’enquête OMS. En effet, la caractérisation de l’existence d’une politique publique, ou celle de freins, ne suffisent cependant pas à la compréhension du déploiement en plein essor dans certains pays et pas dans d’autres. Éclairer ce point nécessite de pouvoir documenter la production télémédicale et donc de disposer de données sur les actes réalisés dans le cadre de la télémédecine (de la même manière que l’on connaît les taux d’hospitalisation pour comparer les systèmes de santé). Il s’agit également de pouvoir décrire l’offre télémédicale, or l’enquête n’apporte pas d’information sur les équipements en télémédecine. La base de données issue de l’enquête OMS apparaît dès lors comme une première piste informationnelle riche d’enseignements mais non suffisante pour caractériser les forces et faiblesses des systèmes de télémédecine. L’analyse de la littérature disponible pour les pays de l’OCDE vise ainsi à identifier ce que chacun des pays considère comme étant un facteur ayant contribué au développement de la pratique (ex : les distances d’accès aux soins) et a contrario, ce que l’analyse de la configuration nationale identifie comme freins (ex : l’absence de cadre juridique).

3.1.2. Méthodologie de la revue de la littérature télémédicale

L’objectif de cette revue de littérature est d’identifier des critères complémentaires à ceux de l’OCDE et de l’OMS et de constituer une base de données permettant de caractériser empiriquement les systèmes de télémédecine. Pour cela, l’ensemble des articles publiés dans

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quatre revues de télémédecine a été recueilli : European Journal of telemedicine (Revue Européenne de Télémédecine) ; International Journal of Telemedicine and Applications ;

Journal of Telemedicine and Telecare et Telemedecine and eHealth. Le recueil a été réalisé le

7 janvier 2016. Il couvre l’ensemble des articles de chaque revue publiés sur la période 2010-2015 (sauf European research in Telemedicine créée en 2012).

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1446 articles ont été collectés (Cf. figure. 7 supra). 334 ont été exclus car ils ne comportent pas de résumé et/ou consistent en un édito ou une présentation de poster. Parmi les 1112 articles restants, seuls ceux qui traitent spécifiquement de télémédecine, c’est à dire de pratique médicale à distance, ont été retenus. La discrimination des articles selon qu’ils réfèrent à de la télémédecine ou non est une étape délicate compte tenu de l’absence de convention internationale. Nous avons considéré que peut être qualifié d’article portant sur la télémédecine tout papier faisant référence à une pratique médicale à distance, c’est à dire tout article précisant la réalisation d’actes de télémédecine. Tous les articles ne traitant que les questions technologiques et médicales n’ont pas été retenus.

À partir des titres et résumés, les 1112 articles restants ont été discriminés en deux catégories. La première recense les articles que nous répertorions sous l’appellation Cas 1 et comprend 18 articles ayant pour objet la comparaison internationale de la télémédecine. Elle est composée d’articles qui traitent de la télémédecine, mais ne réfèrent pas à un pays. 9 ont été exclus après lecture car non pertinents. Le cas 1 intègre donc 9 articles. La seconde est composée d’articles que nous qualifions de Cas 2 et comprend 309 articles qui réfèrent à un territoire géographique précis (pays, état, province) et à la pratique de la télémédecine. Pour chacun de ces articles, la mobilisation des justifications usuelles de la télémédecine, c’est à dire les problématiques d’accès aux soins (démographie médicale) et celles liées aux conditions pathologiques des patients (prise en charge des maladies chroniques, des personnes âgées malades) a été renseignée. Enfin, la présence de références institutionnelles a été relevée. Cette présence a été reconstruite en référant à la présence ou non de normes, règles etc. pouvant guider les comportements des acteurs. Cette conception de la dimension institutionnelle inclut à la fois la réglementation (appliquée ou non), les normes (évaluation de la qualité), les dimensions organisationnelles, les caractéristiques identitaires, mais aussi, la présence d’une mise en perspective historique dans la mesure où celle-ci peut induire un phénomène de path dependence.

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80 Tableau 3 - Répartition des articles du Cas 2

Articles relatifs à la télémédecine et à un ou plusieurs pays Contenu de l’article

Oui Non % oui TOTAL

Présence d'éléments institutionnels 105 204 34% 309

Présence d'éléments relatifs à des

problématiques géographiques ^{86 223 28% 309}

Présence d’éléments relatifs à la démographie

médicale ^{32 277 10% 309}

À partir des 309 articles analysés, ont été exclus ceux qui ne présentent aucune dimension institutionnelle et/ou dont l’objet d’analyse est purement médical ou technologique et/ou qui portent sur un résumé de congrès. Le Cas 2 comporte alors 93 références. Afin de proposer un cadre d’analyse comparable aux études menées sur la mise en œuvre de typologies des systèmes de santé, le champ est restreint aux pays membres de l’OCDE, soit 71 articles. Après lecture des articles, 7 se sont révélés non pertinents et ont été exclus. L’analyse du Cas 2 se concentre donc sur 64 articles portant sur 14 pays de l’OCDE (Cf. graphique 4).

Graphique 4 - Répartition par pays des articles du Cas 2

Il est possible de remarquer une sur-représentation de la France et des États-Unis dans la littérature recensée. Cela s’explique par la nationalité des revues spécialisées dans la télémédecine. Cette sur-représentation ne peut donc pas être interprétée en termes de niveaux de développement de la pratique. Les articles du Cas 1, ainsi que les indicateurs de l’OCDE et de l’OMS vont permettre de construire les indicateurs de la grille analytique et les articles du Cas 2 vont renseigner les informations de ces indicateurs.

0 5 10 15 20 25

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3.1.3. Premiers enseignements de la littérature : le déploiement de la télémédecine, une affaire politique

Il s’agit dans cette section de tirer les enseignements de l’analyse des articles du Cas 1 afin de construire la grille analytique des systèmes de télémédecine. Cette grille sera composée d’indicateurs recensés dans les travaux de l’OCDE et de l’OMS auxquels s’ajouteront ceux mis en évidence dans les articles du cas 1 de notre revue de la littérature.

Les 9 articles du Cas 1 peuvent être distingués en trois catégories (Cf. tableau 4). Nous proposons de détailler successivement les indicateurs créés à partir de chacune de ces catégories.

Tableau 4 - Répartition des articles du Cas 1 Évaluations des

coûts ^{Comparaisons des} politiques de

télémédecine

Bibliométrie TOTAL

Nb. d’articles 5 2 2 9

Nous analysons dans un premier temps les enseignements des évaluations de coûts. Dans cette catégorie, 5 articles proposent des revues de littérature relatives aux évaluations médico-économiques et à l’analyse de coûts. Ils constatent tous l’absence d’évaluation à même de démontrer l’efficacité économique de la télémédecine (Bergmo, 2010, 2012 ; Hilty, et al., 2013 ; Mistry, 2012 ; Mistry, et al., 2014). Deux approches coexistent : coût-efficacité et coûts-bénéfices. Pour comprendre les résultats actuels des évaluations menées, ces papiers recensent, à différentes échelles, les méthodologies existantes d’évaluation des projets de télémédecine afin de mettre en évidence leurs forces et faiblesses. Les méthodologies d’évaluation économiques ne sont pas centrales pour notre propos. Toutefois, ces articles font ressortir la prégnance du critère de l’efficience en termes monétaires. Les enseignements de cette littérature corroborent l’analyse que nous avons faite dans la première partie de ce chapitre. L’efficience est le principal critère institutionnel retenu pour caractériser la télémédecine. Pour en rendre compte, nous introduisons une catégorie de critères concernant l’efficience et le fait que celle-ci soit perçue ou non comme nécessaire au sein de notre grille analytique.

Nous analysons à présent les deux articles de comparaisons des politiques de télémédecine. Cette analyse vise à rendre compte des indicateurs qui y sont mobilisés, de la

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méthodologie de construction de ces indicateurs et des éventuels liens entre eux. Au sein des articles de comparaisons des politiques de télémédecine, les indicateurs mobilisés sont nombreux et réfèrent à des critères d’ordres médical, social, démographique, éthique, politique, législatif, économique, environnemental et technique.

Achim Lang et Alexander Mertes (2011) analysent le rôle que jouent l’organisation politique et législative du pays, sa situation économique (PIB par habitant), l’utilisation des TIC et la politique de santé (dépenses de santé, publiques et privées, en % du PIB, nombre de médecins) dans la mise en œuvre des politiques de e-health32 en Europe. Pour 24 pays européens, ils discriminent ceux ayant une politique de e-health (12) et ceux n’en ayant pas (12). À partir d’un modèle de régression linéaire multiple, ils mettent en évidence que seuls les facteurs politiques expliquent la différence entre les pays ayant mis en place une politique de e-health et ceux n’en ayant pas. La mise en place d’une politique de e-health semble ainsi indépendante des facteurs économiques, de santé et d’utilisation des TIC. La France fait partie des pays ayant une politique de télémédecine. Ce résultat est donc particulièrement intéressant. D’après ces auteurs, l’institutionnalisation de la pratique de la télémédecine ne repose significativement que sur des critères politiques. Les critères d’ordres médicaux, économiques et démographiques n’influencent pas l’orientation de la politique de télémédecine. Ainsi, d’après ces auteurs aucun élément de l’environnement ne permet d’expliquer ce qui différencie les pays ayant une politique de télémédecine de ceux n’en ayant pas. Seules des raisons politiques sont à l’origine de ce choix. Dès lors, la politique de télémédecine est un élément déterminant du système. D’un point de vue de la hiérarchie institutionnelle, la politique de télémédecine serait donc l’institution la plus déterminante de la configuration institutionnelle du système.

C’est pourquoi, nous décidons de créer une partie « cadre politique et législatif » dans notre grille analytique (Cf. infra, p. 86) où nous interrogeons l’existence d’une politique nationale ou régionale de télémédecine et l’existence d’un cadre législatif régional ou national entourant la pratique.

Hamid Moghaddasi et Reza Rabiei (2013) réalisent quant à eux une comparaison dans l’objectif de discriminer les pays selon leur taux d’utilisation de la e-health. Ici encore, le rôle du contexte politique et législatif est mis en évidence pour expliquer les raisons du développement de la télémédecine. Il semble que le poids de la politique de télémédecine dans l’architecture institutionnelle du système de télémédecine soit prépondérant. En effet,

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nous avons montré (Cf. supra p. 59) que les institutions composant l’environnement du système n’ont pas toutes le même poids dans la configuration. Au sein de l’organisation de télémédecine, il semble que les contextes politique et législatif influencent davantage les politiques de télémédecine que le contexte socio-médical. Le premier enseignement de la littérature télémédicale porte donc sur la place du politique dans l’environnement institutionnel du système de télémédecine. Toutefois, ce n’est pas le seul enseignement qu’il est possible de tirer. C’est ce qu’il convient d’approfondir.

3.1.4. Seconds enseignements de la littérature : les méthodologies d’évaluation du niveau de développement de la télémédecine

Au sein des articles du Cas 1, un autre enseignement peut être mis en évidence. La littérature propose différentes méthodologies d’évaluation des niveaux d’utilisation de la télémédecine et donc de son développement dans les pays considérés. Plusieurs méthodes pour définir le niveau de développement de la télémédecine ont été recensées. Si les méthodes et les résultats diffèrent fortement, leur point commun est de ne jamais citer la France parmi les pays moteurs de la télémédecine.

Hamid Moghaddasi et Reza Rabiei (2013) proposent un indicateur de mesure du taux d’utilisation de la e-health33. Pour cela ils agrègent trois groupes d’indicateurs : le niveau de santé, la capacité économique à soutenir le développement de la télémédecine et le potentiel des TIC. À partir de ces indicateurs, ils identifient par proxy les niveaux d’utilisation des différents pays. Les pays de l’OMS sont divisés en 4 groupes selon leur niveau de revenu et un tiers de chaque groupe a été retenu de façon aléatoire pour être étudié et comparé. Un score d’utilisation de la e-health a été attribué à chaque pays. Les pays ainsi considérés comme les plus utilisateurs de e-health sont l’Australie, le Royaume-Uni, l’Allemagne, les États-Unis, la Belgique, la Suède, les Pays-Bas, la Finlande et l’Espagne.

Enfin au sein du Cas 1, deux articles bibliométriques ont étés identifiés. Le premier confirme que les termes telemedicine, telehealth et e-health sont généralement utilisés comme synonymes dans la littérature (Fatehi et Wootton, 2012). Dans le second, A. Askari, et al. (2014) réalisent, à partir de deux revues : Journal of Telemedicine and Telecare et

Telemedicine and E-health, une étude bibliométrique des projets de télémédecine qui sont les

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plus cités. Ils identifient que les pays dont les expériences en télémédecine sont les plus citées sont les États-Unis, le Royaume-Uni, l’Australie et le Canada. Ils en déduisent qu’il est possible que ces pays soient ceux où le niveau de mise en œuvre de la télémédecine est le plus élevé. Ces pays diffèrent cependant de ceux que Hamid Moghaddasi et Reza Rabiei (2013) suggèrent comme ayant un haut niveau d’utilisation de la télémédecine.

Un article issu du Cas 2 suggère une autre liste de pays ayant de forts niveaux d’utilisation de la télémédecine. En effet, Patrick Kierkegaard (2015) indique que l’Union Européenne a identifié en son sein un ensemble de pays et régions moteurs en télémédecine. Il s’agit du Danemark, de la Suède, de l'Estonie et de l'Espagne, parmi lesquels le Danemark serait considéré comme leader dans le niveau de mise en œuvre.

Dans notre base (Cas 1 et Cas 2), 3 articles identifient donc des méthodologies pour mesurer le niveau d’utilisation fort/faible de télémédecine dans un pays. Néanmoins, il existe des divergences importantes entre eux tenant soit au champ, soit à la méthode d’analyse (Cf. tableau 5).

Tableau 5 - Définitions des pays moteurs de la pratique de télémédecine dans la littérature

Pays cités comme moteurs Méthode

Moghaddasi et Rabiei (2013) Allemagne

Australie Belgique Espagne États-Unis Finlande Pays-Bas Royaume-Uni Suède

Création d’un indicateur composite du niveau d’utilisation de la télémédecine à partir du niveau de santé, des capacités économiques et du potentiel des TIC

Askari, et al. (2014) Australie

Canada États-Unis Royaume-Uni

Détermination des pays les plus utilisateurs de la télémédecine à partir d’une étude bibliométrique, les pays les plus cités dans la littérature sont les plus grands utilisateurs de télémédecine

Kierkegaard (2015) Danemark

Espagne Estonie Suède

Recension des régions motrices réalisée par l’Union Européenne

L’analyse des articles du Cas 1 permet également d’identifier un ensemble de critères