L’article 36 et son programme d’action

Jusqu’à la fin de l’année 2013, le programme d’action du déploiement de la télémédecine est assez vaste et manque d’opérationnalité. La pratique ne se développe pas et le nombre de projets en cours qui n’atteignent pas le stade expérimental augmente. À la fin de l’année 2013, le comité de pilotage national met en place de nouvelles mesures qui sont inscrites dans l’article 36 de la loi n° 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014, dites expérimentations article 36. Cette réorganisation doit alors permettre un déploiement rapide de la télémédecine dans le secteur ambulatoire et plus particulièrement dans la médecine de ville. Nous présentons dans un premier temps le programme d’action de l’article 36 (3.4.1) puis les modalités d’expérimentations qui y sont associées (3.4.2). Enfin, nous précisons les conditions d’abrogation de ces expérimentations (3.4.3).

Chapitre 2 - De l’industrialisation à l’institutionnalisation de la pratique télémédicale : les origines de la politique publique

145 3.4.1. Le programme d’action de l’article 36

Si une politique de télémédecine existe depuis la création du comité de pilotage du déploiement, c’est-à-dire depuis 2010, les mesures prises dans un premier temps se sont montrées insuffisantes, n’ayant pas permis un développement significatif de la pratique sur le territoire national. En 2013, le comité de pilotage propose alors un cadre de déploiement plus opérationnel. Ce cadre est inscrit dans l’article 36 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014.

Encadré 6 – L’article 36 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 Des expérimentations portant sur le déploiement de la télémédecine peuvent être menées à compter du 1er janvier 2014 pour une durée de quatre ans, dans des régions pilotes dont la liste est arrêtée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ces expérimentations portent sur la réalisation d'actes de télémédecine pour des patients pris en charge, d'une part, en médecine de ville et, d'autre part, en structures médico-sociales. Les conditions de mise en œuvre de ces expérimentations sont définies dans un cahier des charges arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les expérimentations sont mises en œuvre par les agences régionales de santé dans le cadre de conventions signées avec les organismes locaux d'assurance maladie, les professionnels de santé, les établissements de santé et les établissements sociaux et médico-sociaux volontaires.

Les agences régionales de santé et les organismes de sécurité sociale des régions pilotes transmettent et partagent les informations qu'ils détiennent, dans la stricte mesure de leur utilité pour la connaissance et le suivi du parcours des patients pris en charge par télémédecine dans le cadre des expérimentations définies au I et des dépenses associées. Ces informations peuvent faire l'objet d'un recueil à des fins d'évaluation ou d'analyse des pratiques ou des activités de soins et de prévention, dans des conditions garantissant le respect du secret médical. La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés met en œuvre les adaptations de ses systèmes d'information qui s'avèrent nécessaires pour le suivi de l'activité réalisée en télémédecine dans le cadre de ces expérimentations.

Au terme de ces expérimentations, une évaluation est réalisée par la Haute Autorité de santé en vue d'une généralisation, en liaison avec les agences régionales de santé, les organismes locaux d'assurance maladie, les professionnels de santé, les centres de santé, les établissements de santé et les établissements médico-sociaux participant à l'expérimentation. Elle fait l'objet d'un rapport transmis au Parlement par le ministre chargé de la santé avant le 30 septembre 2016.

Suite à la publication de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 un appel à candidature a été lancé par le comité de pilotage national afin de définir les régions pilotes des expérimentations. Neuf régions ont été sélectionnées : l’Alsace, la Basse-Normandie, la Bourgogne, le Centre, la Haute-Basse-Normandie, le Languedoc-Roussillon, la Martinique, les Pays-de-Loire et la Picardie (Arrêté en date du 10 juin 2014). Le projet est alors ambitieux, il s’agit de proposer des expérimentations organisationnelles tant du point de

Chapitre 2 - De l’industrialisation à l’institutionnalisation de la pratique télémédicale : les origines de la politique publique

146

vue médical que technologique et de fixer une tarification pour chacun des actes47 de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise, téléassistance, télésurveillance). Chacun des actes pouvant être associé à n’importe quelle pathologie. Les ambitions du comité de pilotage sont représentées dans la figure ci-dessous.

Figure 12 – Les enjeux des expérimentations article 36

Source : (DGOS, 2014)

Les deux premiers recensements des projets de télémédecine ont mis en évidence la faiblesse du nombre de projets en médecins de ville (DGOS, 2014). Les expérimentations article 36, en proposant des modalités de rémunération des actes doivent ainsi lever les freins à l’adhésion des médecins de ville. La DGOS annonce alors que la télémédecine devient une priorité dans l’action des pouvoirs publics (Ibid.). Conformément aux modalités d’actions publiques du référentiel de marché, le pilotage de ces expérimentations est délégué à des organisations autonomes. La gouvernance des expérimentations est représentée dans la figure ci-dessous. Contrairement à la mise en œuvre des projets entre 20010 et 2014, dans le cadre des expérimentations de l’article 36, les professionnels de santé sont intégrés aux modalités de gouvernance des projets.

47 Tous les actes sont concernés à l’exception de la régulation médicale du centre 15 qui bénéficie d’un statut à part étant déjà pratiquée avant la reconnaissance de la télémédecine.

Chapitre 2 - De l’industrialisation à l’institutionnalisation de la pratique télémédicale : les origines de la politique publique

147

Figure 13 – La gouvernance des expérimentations article 36

Source : (DGOS, 2014)

Les expérimentations de l’article 36 font alors l’objet d’un programme d’action qui doit être mis en œuvre dès le quatrième trimestre de l’année 2014. La figure ci-dessous présente l’agenda des expérimentations dont une première évaluation est prévue pour la fin de l’année 2016.

Figure 14 – L’agenda des expérimentations articles 36

Chapitre 2 - De l’industrialisation à l’institutionnalisation de la pratique télémédicale : les origines de la politique publique

148

Le 17 avril 2015, un premier cahier des charges des expérimentations est promulgué au Journal officiel de la république. Ce cahier des charges représente le programme d’action de la politique de télémédecine. Sont spécifiés dans ce programme les objectifs, le périmètre d’action, les conditions de mise en œuvre, de rémunération et de prise en charge des actes de télémédecine.

Le comité de pilotage et les régions pilotes n’ont pas réussi à trouver un terrain d’entente pour proposer un cadre d’expérimentation pour tous les actes de télémédecine et applicable à tout type de pathologie. Ainsi, le cahier des charges ne fait état d’expérimentations que pour la prise en charge médicale des soins des plaies chroniques48

et/ou complexes49. La prise en charge peut être soit par téléconsultation, soit par téléexpertise. Les expérimentations se révèlent alors être d’une ampleur bien plus modeste qu’attendue.

La téléconsultation est nécessairement synchrone et le patient doit se trouver soit en structure médico-sociale, soit dans une structure d’exercice coordonné (centre de santé ou maison de santé pluriprofessionnelle). Dans le cas d’une téléexpertise celle-ci peut être synchrone ou asynchrone et le patient doit se trouver soit en structure médico-sociale, soit au sein du cabinet de son médecin traitant, soit dans une structure d’exercice coordonnée (centre de santé ou maison de santé pluriprofessionnelle), soit à son domicile.

3.4.2. Les expérimentations de téléconsultation et de téléexpertise

Qu’il s’agisse d’une téléconsultation ou d’une téléexpertise, les expérimentations de l’article 36 ne concernent que les actes de prise en charge des plaies chroniques et/ou complexes. Dans les deux cas, les projets de télémédecine doivent faire l’objet de contrats avec les ARS tels que nous les avons définis précédemment (Cf. supra p. 138). Les rémunérations expérimentales prévues par l’article 36 ne concernent que les professionnels de santé non hospitaliers, l’objectif étant d’étendre les projets de télémédecine à la médecine de ville.

Dans le cadre des téléconsultations, le professionnel de santé requis, c’est-à-dire celui qui se trouve à distance du patient, est soit un médecin, soit un infirmier diplômé d’État. Le cahier des charges prévoit que la téléconsultation peut être réalisée dans trois cas.

48 Une plaie est considérée comme chronique lorsque le délai de cicatrisation est allongé (après 4 à 6 semaines d’évolution selon son étiologie). Les causes de plaie chronique incluent également les ulcères de jambe, les escarres, les plaies du diabétique et les moignons d’amputation.

49 Une plaie est considérée complexe lorsqu’elle est évaluée comme telle par le professionnel de santé requérant qui en assure la prise en charge.

Chapitre 2 - De l’industrialisation à l’institutionnalisation de la pratique télémédicale : les origines de la politique publique

149

Premièrement dans le cadre d’un diagnostic visant à proposer un protocole de prise en charge de la ou des plaies en lien avec le médecin traitant. Deuxièmement dans le cadre du suivi de prise en charge du patient dont le protocole est déjà défini. Troisièmement, dans le cadre d’un acte non programmé dans le cadre du protocole mais qui résulte d’une prescription établie par le médecin traitant du patient.

Lors de la réalisation de la téléconsultation, le médecin ou infirmier requis doit impérativement enregistrer : la date de réalisation de la téléconsultation, l’heure de début et l’heure de fin de la téléconsultation. S’il utilise une messagerie sécurisée de santé pour réaliser la téléconsultation, la durée de cette dernière est automatiquement enregistrée. Pour que la téléconsultation soit effective il doit ensuite rédiger un compte-rendu dans le dossier patient informatisé. Ce compte-rendu doit obligatoirement être adressé par voie sécurisée : au médecin traitant du patient, au professionnel de santé qui se tenait aux côtés du patient durant la réalisation de la téléconsultation, au professionnel de santé ayant signalé le besoin d’un examen médical, au médecin coordonnateur dans le cas d’un patient résidant en EHPAD, à tout professionnel de santé impliqué dans la prise en charge du patient, à tout autre professionnel de santé désigné par le patient, au patient. À la fin de chaque acte, le professionnel de santé requis doit recueillir le consentement du patient à la transmission de ces données et doit le faire répondre à une enquête de satisfaction demandée pour chaque acte faisant partie de l’expérimentation de rémunération des actes de télémédecine. Si toutes ces mesures sont respectées, le médecin ou infirmier requis recevra une rémunération de 28 euros par acte. En revanche, le médecin requérant ne recevra aucune rémunération.

La téléexpertise, quant à elle, a lieu entre deux professionnels de santé et n’implique pas directement le patient. Lors de la réalisation de la téléexpertise, le médecin requérant doit signaler informatiquement sa demande de téléexpertise. Dans le cas où le signalement est effectué par une messagerie sécurisée de santé, la date est automatiquement enregistrée. Le médecin expert requis pour donner son expertise doit quant à lui préciser la date à laquelle il reçoit la demande. Il doit alors préciser la distance kilométrique qui le sépare du patient afin de mentionner le nombre de kilomètres évités si une consultation à domicile avait eu lieu. Il indique ensuite si la réalisation de la téléexpertise a nécessité une demande de précisions ou de compléments au médecin requérant. Il doit ensuite préciser si selon lui le patient serait allé consulter un médecin si la téléexpertise n’avait pas lieu afin de mesurer si la télémédecine

Chapitre 2 - De l’industrialisation à l’institutionnalisation de la pratique télémédicale : les origines de la politique publique

150

peut être un moyen d’éviter un renoncement à la consultation mais également si cela n’engendre pas une surconsultation.

À la fin de la téléexpertise l’expert requis rédige un compte-rendu et complète le dossier du patient dans les mêmes conditions que pour la téléconsultation. Le compte-rendu doit être enregistré dans le dossier patient et de la même façon que dans le cas de la téléconsultation, le compte-rendu doit être envoyé par voie électronique : au professionnel de santé ayant sollicité la teléexpertise, au médecin traitant du patient, à tout professionnel de santé désigné par le patient, au patient. Si toutes les conditions sont respectées, le professionnel expert requis perçoit une rémunération de 14 euros pas acte. Le médecin requérant ne perçoit quant à lui aucune rémunération.

Qu’il s’agisse de l’acte de téléconsultation ou de téléexpertise, seuls les médecins requis prétendent donc à une rémunération pour leur participation à la réalisation d’un acte de télémédecine. Cette rémunération se fait à l’acte et est conditionnée par la réalisation d’un ensemble de tâches à effectuer et à transmettre par voie de messagerie sécurisée. Pour être rémunéré, le médecin requis doit réaliser un ensemble de tâches administratives supplémentaires comparativement à un acte de médecine classique. Dans le cas des soins de plaies chroniques, le médecin requis est généralement un spécialiste en dermatologie. La rémunération de l’acte est donc identique à un acte classique dans le cas d’une téléconsultation mais bien inférieur dans le cas d’une téléexpertise. Dès lors, le médecin réalise une activité administrative supplémentaire qui n’est pas rémunérée. En outre, le médecin s’engage à révéler à ses confrères et aux organismes de tutelle un ensemble d’informations traditionnellement considérées comme privées. Il doit effectivement préciser la durée de l’acte et doit détailler un compte-rendu de l’acte dans lequel il décrit son diagnostic et justifie son traitement. La télémédecine apparaît alors comme une pratique médicale permettant de récolter un ensemble d’informations sur les offreurs de soins jusqu’alors inobservable.

Dans le cas où les informations recueillies par le comité national de pilotage de la télémédecine seraient satisfaisantes, la tarification des actes de téléconsultation et de téléexpertise sera étendue à l’ensemble des régions et à l’ensemble des pathologies.

Chapitre 2 - De l’industrialisation à l’institutionnalisation de la pratique télémédicale : les origines de la politique publique

151 3.4.3. L’abrogation du cahier des charges de 2015

Au 1er janvier 2016, seulement 7 actes expérimentaux ont eu lieu dans le cadre de l’article 36 (dont 5 ne suivent pas l’ensemble des conditions expérimentales). Le 28 avril 2016, compte tenu de l’impasse dans laquelle se trouve le déploiement de la télémédecine dans le cadre de l’article 36, le cahier des charges de 2015 est abrogé. Un nouveau cahier des charges a ensuite été publié le 5 mai 2016 et représente toujours une application de l’article 36 mais propose un cadre d’expérimentations en rupture avec le précédant compte tenu de son échec. Étant donné l’avancée de notre travail de rédaction à la date du 5 mai 2016, il ne nous a pas été permis de construire un nouveau cadre analytique du cahier des charges de 2016, notre étude réalisée jusqu’à cette date portant sur les rapports de force au sein des expérimentations au sens de celui de 2015 dont la construction avait débuté en 2013.

Bien que notre analyse porte sur le programme d’action du cahier des charges de 2015 il convient de présenter les changements introduits par celui de 2016. Dans la suite de la thèse nous préciserons lorsque les modalités des expérimentations ont évolué. Par ailleurs, il convient de préciser que les expérimentations dans le cadre de l’article 36 représentent une infime partie des projets en cours de télémédecine, le périmètre de la politique de télémédecine ne se borne pas aux seules expérimentations de l’article 36. L’analyse que nous réalisons au sujet du déploiement dans son caractère général reste d’actualité et les chantiers prioritaires à l’échelle nationale n’ont pas été redéfinis.

Concernant le nouveau cahier des charges en vigueur depuis le 5 mai 2016, les régions expérimentales restent les mêmes et conservent le périmètre d’action de l’ancien découpage administratif des régions. La médecine de ville et les structures médico-sociales restent la priorité des expérimentations et les actes expérimentaux sont toujours la téléconsultation et la téléexpertise. Toutefois, les pathologies prises en compte sont étendues à l’ensemble des Affections longues durées (ALD) et les patients en structure médico-sociale peuvent intégrer un projet expérimental quelle que soit leur pathologie. Les deux modalités qui modifient considérablement le contexte des expérimentations sont les nouveaux modes de rémunération et l’absence d’obligation de rédiger un contrat de télémédecine avec l’ARS. Nous reviendrons sur ce point dans le chapitre 4.

Concernant les nouvelles modalités de rémunération des actes de téléconsultation et de téléexpertise, l’interprétation du cahier des charges fait débat au sein même des acteurs du

Chapitre 2 - De l’industrialisation à l’institutionnalisation de la pratique télémédicale : les origines de la politique publique

152

déploiement. Nous proposons alors de retranscrire les termes exacts dans l’encadré ci-dessous.

Encadré 7 – Les modalités de rémunération, cahier des charges de 2016

Dans le cadre d’une téléconsulation réalisée dans les conditions du présent cahier des charges, le professionnel de santé requis est rémunéré dans la limite de trois actes par patient par an :

- 26€ par acte et jusqu’à trois actes par an (année civile) et par patient pour un même professionnel, pour un médecin généraliste effectuant des activités de gériatrie ou professionnel de santé bénéficiant d’un transfert d’acte de la part de celui-ci au titre de l’article 51 de la loi HPST ;

- 28€ par acte et jusqu’à trois actes par an (année civile) et par patient pour un même professionnel, pour un médecin spécialiste (sauf gériatre ou psychiatre) ou professionnel de santé bénéficiant d’un transfert d’acte de la part de celui-ci au titre de l’article 51 de la loi HPST ;

- 43,70€ par acte et jusqu’à cinq actes par an (année civile) et par patient pour un même professionnel, pour un psychiatre ou professionnel de santé bénéficiant d’un transfert d’acte de la part de celui-ci au titre de l’article 51 de la loi HPST.

Il n’y aura pas de rémunération dans ce cadre pour le médecin requérant.

Dans le cadre d’une téléexpertise réalisée dans les conditions du présent cahier des charges, le professionnel de santé requis, est rémunéré au moyen d’un versement forfaitaire versé l’année N+1 au regard de l’activité déclarée lors de l’année N.

Le montant forfaitaire de la rémunération est de 40€ par an (année civile) et par patient pour chaque professionnel requis, à partir d’une téléexpertise réalisée pour un patient donné et ce, quel que soit le nombre de téléexpertises effectuées par le professionnel médical requis pour un même patient. Une limite de 100 patients pris en charge par téléexpertise et par professionnel médical est fixée.

La rémunération du professionnel de santé requis est de 1€ à la suite de chaque téléexpertise réalisée. En fin d’année, la CPAM versera le différentiel permettant d’atteindre les 40 euros par patient, par an et par professionnel médical.

Il n’y aura pas de rémunération dans ce cadre pour le médecin requérant.

Sont éligibles à cette rémunération les professionnels de santé requis installés dans l’une des 9 régions pilotes sélectionnées par arrêté du 10 juin 2014.

Des contrôles pourront être effectués a posteriori pour vérifier que le professionnel bénéficiant de cette rémunération respecte bien l’intégralité des dispositifs du présent cahier des charges.

Si les modalités de rémunérations des actes de téléconsultation sont facilement compréhensibles ceux de la téléexpertise sont quant à eux plus complexes. Concernant les actes de téléexpertise les médecins généralistes perdent 2 euros comparativement à l’ancien cahier des charges et le nombre d’actes est à présent plafonné. Les médecins requérants, quel que soit l’acte considéré, ne sont toujours pas rémunérés. Concernant les téléexpertises, dans l’ancien cahier des charges, le médecin requis était rémunéré 14 euros par acte sans limite d’actes. Dans le nouveau cahier des charges, il est rémunéré 1 euro par acte et par patient mais quel que soit le nombre d’actes réalisés par patient, il sera dans tous les cas rémunéré 40