L’action en exécution des charges a. Titulaire

A LM é definida como qualquer dano à medula espinal que impossibilite a sua continuidade de maneira temporária ou permanente e que provoca alterações em sua função (AHUJA et al., 2017). A LM pode ter etiologia traumática ou não-traumática, dentre as principais, destacam- se: impacto físico externo, tumoral, vascular e degenerativa (AHUJA et al., 2017).

Dentre estas, as causas mais prevalentes no mundo e também no Brasil, são as traumáticas, as quais são evitáveis como acidente automobilístico, ferimento por projétil de arma de fogo, quedas de alturas e lesões esportivas (PEREIRA; JESUS, 2011). No Brasil, estima-se a ocorrência de cerca de 40 novos casos por milhão de habitantes, responsável por 6 a 8 mil casos por ano com custo elevado ao sistema de

saúde devido as sequelas resultantes (MORAIS et al., 2013). Após análise de 21.000 prontuários referentes a internações por trauma de coluna no ano de 2000 a 2005, obteve-se que 68% dos pacientes eram do sexo masculino e a maioria, 40%, pertencia à faixa etária produtiva de 20 e 30 anos (TUONO, 2008).

A LM traumática possui uma divisão temporal de acordo com a fisiopatologia em: aguda (<48 horas), subaguda (48 horas a 14 dias), intermediária (14 dias a 6 meses) e crônica (> 6 meses) (AHUJA et al., 2017). O evento traumático inicial, também designado de LM primária durante a fase aguda, produz perturbação mecânica na coluna vertebral, que causa compressão ou transecção da medula espinal (AHUJA et al., 2017; BELEGU et al., 2007). Esta região focal de danos prejudica neurônios e oligodendrócitos que perturba a vascularização e compromete as meninges. Juntos, esses eventos iniciam imediatamente uma cascata de lesões secundárias, o que leva a lesão da medula espinal e disfunção neurológica (AHUJA et al., 2017).

Alterações celulares secundárias durante a fase aguda e subaguda da lesão, como disfunção e morte celular, são causados por fatores como aumento da permeabilidade celular e lesão isquêmica devido à destruição do sistema microvascular. Além disso, lesões nos vasos sanguíneos podem causar hemorragias graves, que podem expor a medula a um influxo de citocinas, como fator de necrose tumoral (TNF) e células inflamatórias, tais como macrófagos, neutrófilos e linfócitos. A subsequente formação de edema pode levar a problemas de natureza mecânica por compressão, que pode se estender por múltiplos segmentos da coluna vertebral e agravar à lesão (AHUJA et al., 2017).

As complicações mais frequentes são estabelecidas na fase intermediária e crônica. Além da diminuição ou perda da função motora e sensorial, outras deficiências importantes como dor, bexiga neurogênica, disfunção sexual, disreflexia autonômica (pressão arterial, frequência cardíaca, regulação de temperatura e disfunção neuroendócrina) afetam diferentes sistemas do organismo (BELEGU et al., 2007).

Manifestações clínicas da LM dependem do nível de lesão neurológica e da quantidade de filamentos da medula espinal remanescentes que pode resultar na perda parcial ou total da função sensório-motora abaixo do nível da lesão (AHUJA et al., 2017). A recuperação neurológica espontânea é tipicamente observada nos primeiros seis meses após a lesão, no entanto, ganhos funcionais podem ser vistos até cinco anos depois (BURNS; DITUNNO, 2001; KIRSHBLUM et al., 2004). O prognóstico da recuperação neurológica é variável e depende principalmente gravidade inicial e nível neurológico da lesão (AHUJA et al., 2017).

A maior parte dos pacientes depois da LM na fase crônica, considera a locomoção um aspecto de maior relevância (SUBBARAO, 1991) e possui grande influência sobre outros comprometimentos (RABEH; CALIRI, 2009) que refletem na atividade e participação segundo a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) (HAAS et al., 2016). É preciso identificar características dos pacientes que podem ser utilizados como preditivos gerais do prognóstico de recuperação, tais como: grau de espasticidade, presença de deformidades, dor neuropática, obesidade, depressão, idade avançada, úlceras por pressão, rede de apoio familiar, nível socioeconômico e dificuldade de acesso à tecnologia assistiva (MAESTRELLI; LONGO, 2014).

A determinação do nível neurológico de lesão (através da avaliação dos componentes motor e sensitivo) é outro aspecto relevante para a equipe de reabilitação, o qual pode definir o prognóstico funcional mais específico para o paciente (KAY et al., 2007). Essa classificação é geralmente realizada através da aplicação de protocolos padronizados internacionalmente para classificação da LM, como, por exemplo, as orientações fornecidas pela International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) criada pela American Spinal Injury Association (ASIA) , em 1992 (KIRSHBLUM et al., 2011). Recomenda- se que o exame ISNCSCI seja realizado no momento da admissão hospitalar assim que razoavelmente possível para servir como uma linha de base para comparação durante todo o acompanhamento (AHUJA et al., 2017).

A ASIA desenvolveu estes padrões para a classificação neurológica da LM os quais têm sido utilizados por comunidades clínicas e acadêmicas como a principal medida de desfecho neurológico em ensaios clínicos (AHUJA et al., 2017). A ISNCSCI (Figura 3) compreende três sub-escores:

(i) ASIA Upper ou Lower Extremities Motor Score (respectivamente, UEMS e LEMS), que avaliam o componente motor através do grau força dos 10 músculos chaves;

(ii) ASIA Light touch e Pin prick (respectivamente, LT e PP) que avaliam o componente sensitivo de toque leve e estímulo doloroso em 28 dermátomos de C2 a S4 ou S5;

(iii) ASIA Impairment Score (AIS) que é usada para determinar a grau de comprometimento da LM que engloba a extensão dos filamentos remanescentes correspondentes a função sensório-motora de cada

segmento, caracterizando a lesão como completa ou motora e sensitiva incompleta (KIRSHBLUM et al., 2011).

A AIS utiliza os achados do exame neurológico para identificar os tipos de lesão dentro de cinco categorias (KIRSHBLUM et al., 2011):

(i) A = Lesão completa: não existe função motora e sensitiva nos segmentos medulares abaixo da lesão, incluindo os segmentos sacrais (S4-S5);

(ii) B = Lesão sensitiva incompleta: sensibilidade (total ou parcialmente) preservada com extensão através dos segmentos sacrais (S4-S5), sem função motora abaixo do nível neurológico;

(iii) C = Lesão motora incompleta: função motora preservada abaixo do nível da lesão com a maior parte dos músculos-chaves abaixo do nível neurológico apresentando um grau de força muscular menor que 3;

(iv) D = Lesão motora incompleta: função motora preservada abaixo do nível da lesão com a maior parte dos músculos-chaves abaixo do nível neurológico apresentando um grau de força muscular maior ou igual a 3;

Figura 3 – Escala de classificação da lesão medular fornecida pela International

Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI).

Fonte: Kirshblum (2011).

Em geral, os pacientes com AIS A, independentemente do nível neurológico, têm 5% menos chance de recuperar a função de locomoção por meio da marcha após 1 ano da lesão. O prognóstico de pacientes ambulatoriais com lesões incompletas é melhor, no entanto é variável e depende do nível inicial de lesão neurológica (KAY et al., 2007).