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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE 2016
THESE
N°2016PA06G015PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
SPECIALITE : MEDECINE GENERALE
PAR
Mme SITBON Chloé
NEE LE 20/10/1986 à LES LILAS
______________
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 12 AVRIL 2016
VECU DU DEROULEMENT DE L’ALLAITEMENT MATERNEL ET PLACE DU MEDECIN GENERALISTE : ETUDE QUALITATIVE
AUPRES DE 26 FEMMES EN ÎLE-DE-FRANCE
DIRECTEUR DE THESE : DOCTEUR SUDANT Julie
PRESIDENT DE THESE : PROFESSEUR CARBAJAL Ricardo
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REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Ricardo CARBAJAL,
Vous m’honorez par votre présence et je vous remercie d’avoir accepté de présider mon jury de thèse. Je vous remercie de l’attention que vous avez portée à mon travail.
A Madame le Docteur Julie SUDANT,
Je ne te remercierai jamais assez d’avoir repris la direction de ma thèse, et de m’avoir fait confiance. Merci pour tes remarques, toujours constructives et bienveillantes. Merci pour tes conseils.
A Monsieur le Professeur Philippe CORNET,
Je vous remercie d’avoir accepté de juger mon travail, et de l’attention que vous avez portée à la lecture de ma thèse. J’ai beaucoup appris auprès de vous tout au long de mon internat, et je vous en remercie.
A Monsieur le Docteur Arsène MEKINIAN,
Je te remercie d’avoir accepté de juger mon travail. Je garde en mémoire tes conseils et tes explications pendant les visites dans le service de Médecine Interne de Saint-Antoine. Merci pour ta patience et ta gentillesse.
A Madame le Docteur Sarah Robert, avec laquelle j’avais initialement entrepris ce projet. Je te remercie pour tes conseils et ta confiance. Je te souhaite le meilleur.
A mes parents, qui m’ont portée et accompagnée toutes ces années, et depuis toujours.
Merci pour votre confiance et votre soutien. Merci Maman pour ton investissement tout particulier dans ce projet. Merci Papa pour tes relectures et ta bienveillance.
A Yoann, mon mari, mon soutien, mon bien-aimé. Merci pour ta réassurance au quotidien et ta patience. Merci pour tout.
3 A mes sœurs, Clara et Anna, qui ont su m’accompagner dans les moments importants de ces longues années d’études. Merci pour votre incroyable soutien.
A ma petite nièce Elsa, qui fut la première petite fille allaitée de la nouvelle génération. Ta venue au monde a changé nos vies…
A mes amies « de galère » mais aussi, et surtout, de rigolade : Diane, Julie, Nadège, Sophie, Anne-So, Popo, Steph, Anaelle, Juju, Sivan, Claire, et j’en oublie…
Aux vingt-six mères qui ont accepté de participer à mon étude, et sans lesquelles rien n’aurait été possible.
4 Année universitaire 2012/2013
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS
UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE
1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON 2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON
3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU 4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE 5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON 8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON 10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE
11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU 12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI – Hôpital TENON 14. BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON
15. BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON
16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE
18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON 22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU
23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON 26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON 27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20
28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON
5 Année universitaire 2012/2013 29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON
31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE 32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON
33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU 36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON
38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
39. CASADEVALL Nicole IMMUNOLOGIE ET HEMATOLOGIE BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE 40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 44. COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU 46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTO PATHOLOGIQUES – Hôpital TROUSSEAU 49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON
50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU
51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU 53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON
59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMOLOGIE PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
6 Année universitaire 2012/2013 62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE - Hôpital SAINT-ANTOINE 63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON 65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE 67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 68. GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)
69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON
71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU 72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON
73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 74. HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON
75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON 76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON
78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON 79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
81. JUST Jocelyne CENTRE DE L’ASTHME ET DES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU 82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON (Surnombre) 83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON
84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON 85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU 86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU 87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20
88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
89. LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE – HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 90. LEVERGER Guy HEMATOLOGIE / ONCO PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU 91. LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON
94. MARIE Jean Pierre DPT D’HEMATO / ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
7 Année universitaire 2012/2013 95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)
96. MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 97. MAURY Eric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre) 99. MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
100. MEYER Bernard ORL ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE 102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU
103. MOHTI Mohamad DPT D’HEMATOLOGIE ET D’ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON
105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU 106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20
109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – Hôpital SAINT-ANTOINE
111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 112. PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE
113. PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON
114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON
116. PICARD Arnaud CHIR MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU 117. POIROT Catherine HISTOLOGIE BIO. DE LA REPRO. – Hôpital TENON
118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU 119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD 120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU
121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON
122. RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON
123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine
125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20
126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION – Hôpital SAINT-ANTOINE
8 Année universitaire 2012/2013 128. SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON
129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MED – Hôpital TROUSSEAU 131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine CURIE 132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON
134. THOMAS Guy PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE 135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPED – Hôpital ROTHSCHILD 136. TIRET Emmanuel CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON
138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU 139. TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON
140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU
142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU
144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 145. WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON
9 Année universitaire 2012/2013
MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS
UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE
1. ABUAF Nisen HÉMATOLOGIE/IMMUNOLOGIE - Hôpital TENON 2. AIT OUFELLA Hafid RÉANIMATION MÉDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 3. AMIEL Corinne VIROLOGIE –Hôpital TENON
4. BARBU Véronique INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. CURIE 5. BERTHOLON J.F. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital SAINT-ANTOINE 6. BILHOU-NABERA Chrystèle GÉNÉTIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
7. BIOUR Michel PHARMACOLOGIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 8. BOISSAN Matthieu BIOLOGIE CELLULAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE
9. BOULE Michèle PÔLES INVESTIGATIONS BIOCLINIQUES – Hôpital TROUSSEAU 10. CERVERA Pascale ANATOMIE PATHOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
11. CONTI-MOLLO Filomena Hôpital SAINT-ANTOINE 12. COTE François Hôpital TENON
13. DECRE Dominique BACTÉRIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 14. DELHOMMEAU François HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
15. DEVELOUX Michel PARASITOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
16. ESCUDIER Estelle DEPARTEMENT DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU 17. FAJAC-CALVET Anne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON
18. FARDET Laurence MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE 19. FERRERI Florian PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE 20. FLEURY Jocelyne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON 21. FOIX L’HELIAS Laurence Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)
22. FRANCOIS Thierry PNEUMOLOGIE ET REANIMATION – Hôpital TENON 23. GARCON Loïc HÉPATO GASTRO-ENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 24. GARDERET Laurent HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
25. GAURA SCHMIDT Véronique BIOPHYSIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 26. GEROTZIAFAS Grigorios HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital TENON
27. GONZALES Marie GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
10 Année universitaire 2012/2013
28. GOZLAN Joël BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 29. GUEGAN BART Sarah DERMATOLOGIE – Hôpital TENON
30. GUITARD Juliette PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 31. HENNO Priscilla PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
32. JERU Isabelle SERVICE DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
33. JOHANET Catherine IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE 34. JOSSET Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU
35. JOYE Nicole GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
36. KIFFEL Thierry BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 37. LACOMBE Karine MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE
38. LAMAZIERE Antonin POLE DE BIOLOGIE – IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 39. LASCOLS Olivier INSERM U.680 – Faculté de Médecine P.& M. CURIE 40. LEFEVRE Jérémie CHIRURGIE GENERALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire) 41. LESCOT Thomas ANESTHESIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire) 42. LETAVERNIER Emmanuel EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI. – Hôpital TENON
43. MAUREL Gérard BIOPHYSIQUE /MED. NUCLEAIRE – Faculté de Médecine P.& M. CURIE 44. MAURIN Nicole HISTOLOGIE – Hôpital TENON
45. MOHAND-SAID Saddek OPHTALMOLOGIE – Hôpital des 15-20
46. MORAND Laurence BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 47. PARISET Claude EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU 48. PETIT Arnaud Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)
49. PLAISIER Emmanuelle NEPHROLOGIE – Hôpital TENON
50. POIRIER Jean-Marie PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 51. RAINTEAU Dominique INSERM U.538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 52. SAKR Rita GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON (Stagiaire) 53. SCHNURIGERN Aurélie LABORATOIRE DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 54. SELLAM Jérémie RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
55. SEROUSSI FREDEAU Brigitte DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital TENON 56. SOKOL Harry HEPATO/GASTRO – Hôpital SAINT-ANTOINE
57. SOUSSAN Patrick VIROLOGIE – Hôpital TENON
58. STEICHEN Olivier MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON
59. SVRCEK Magali ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE
11 Année universitaire 2012/2013 60. TANKOVIC Jacques BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
61. THOMAS Ginette BIOCHIMIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 62. THOMASSIN Isabelle RADIOLOGIE – Hôpital TENON
63. VAYLET Claire MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital TROUSSEAU 64. VIGOUROUX Corinne INSERM U.680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 65. VIMONT-BILLARANT Sophie BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON
66. WEISSENBURGER Jacques PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
12 Année universitaire 2012/2013
PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS
UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE
1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE 2. AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE
3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES 4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION
5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE
6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE 7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL 8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE
11. BARROU Benoît UROLOGIE
12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION
13. BAULAC Michel ANATOMIE
14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE
15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry 16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE Surnombre 17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE
18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE
19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE
20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE 21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE
22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE
24. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES 25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE
26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE
27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE 28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE
29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
13 Année universitaire 2012/2013
30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
32. CESSELIN François BIOCHIMIE
33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872
34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE
35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE
36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE 37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE
38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE
39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION
40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II
41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE
42. COHEN Laurent NEUROLOGIE
43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE
44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE
45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION
46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE
47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE
48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE 49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE 50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE
52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)
53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE
54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE
56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE
57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE
58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE
59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE 60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE
61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE
62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE
14 Année universitaire 2012/2013 64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE
65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE
66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE
67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE 68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE
69. HAERTIG Alain UROLOGIE Surnombre 70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE 71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE
72. HATEM Stéphane UMRS 956
73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE
74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE
75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE
76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE
78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE 79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES 80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE
81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE
83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE 84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE
85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE
87. LAMAS Georges ORL
88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION
89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE 90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE
91. LE GUERN Eric INSERM 679
92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE 93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE 94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE 95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE 96. LEMOINE François BIOTHERAPIE
97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE 98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE
15 Année universitaire 2012/2013 99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE
100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE 101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE Surnombre
102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES
103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE 104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE
105. MAZIER Dominique INSERM 511
106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) Surnombre 107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE
108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Surnombre 109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE
110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE 111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE 112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE
113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION
115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC. Surnombre 117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE
118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE
119. PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry 120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION 122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION
124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry 125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE
126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION Surnombre
127. SAMSON Yves NEUROLOGIE
128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE
129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE 130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE
131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE 132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE
133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE
16 Année universitaire 2012/2013 134. TANKERE Frédéric ORL
135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE
136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE
137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION 138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE
139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE Surnombre 140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) 141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE
142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE
143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE
17 Année universitaire 2012/2013
MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS
UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE
1. ANKRI Annick HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE 2. AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE
3. BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE
4. BELLANNE-CHANTELOT Christine GÉNÉTIQUE
5. BELLOCQ Agnès PHYSIOLOGIE
6. BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE A
7. BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE
8. BERLIN Ivan PHARMACOLOGIE
9. BERTOLUS Chloé STOMATOLOGIE
10. BOUTOLLEAU David VIROLOGIE
11. BUFFET Pierre PARASITOLOGIE
12. CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE
13. CARRIE Alain BIOCHIMIE ENDOCRINIENNE
14. CHAPIRO Élise HÉMATOLOGIE
15. CHARBIT Beny PHARMACOLOGIE
16. CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE PATHOLOGIQUE 17. CHARRON Philippe GÉNÉTIQUE
18. CLARENCON Frédéric NEURORADIOLOGIE
19. COMPERAT Eva ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 20. CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE
21. COULET Florence GÉNÉTIQUE
22. COUVERT Philippe GÉNÉTIQUE 23. DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE
24. DATRY Annick PARASITOLOGIE
25. DEMOULE Alexandre PNEUMOLOGIE
26. DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE 27. FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHÉRAPIE
28. GALANAUD Damien NEURORADIOLOGIE
18 Année universitaire 2012/2013
29. GAY Frédérick PARASITOLOGIE
30. GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE
31. GIRAL Philippe ENDOCRINOLOGIE/MÉTABOLISME 32. GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES
33. GOSSEC Laure RHUMATOLOGIE
34. GUIHOT THEVENIN Amélie IMMUNOLOGIE 35. HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE 36. HALLEY DES FONTAINES Virginie SANTÉ PUBLIQUE 37. HUBERFELD Gilles EPILEPSIE - CORTEX 38. KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE 39. KARACHI AGID Carine NEUROCHIRURGIE 40. LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE 41. LACORTE Jean-Marc UMRS 939
42. LAURENT Claudine PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT/ADOLESCENT 43. LE BIHAN Johanne INSERM U 505
44. MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE 45. MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE
46. MAZIERES Léonore RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE 47. MOCHEL Fanny GÉNÉTIQUE / HISTOLOGIE (stagiaire) 48. MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES
49. MOZER Pierre UROLOGIE
50. NGUYEN-QUOC Stéphanie HEMATOLOGIE CLINIQUE 51. NIZARD Jacky GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
52. PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE
53. POITOU BERNERT Christine NUTRITION
54. RAUX Mathieu ANESTHESIE (stagiaire)
55. ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 56. ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE
57. ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE
58. SAADOUN David MEDECINE INTERNE (stagiaire) 59. SILVAIN Johanne CARDIOLOGIE
60. SIMON Dominique ENDOCRINOLOGIE/BIOSTATISTIQUES 61. SOUGAKOFF Wladimir BACTÉRIOLOGIE
19 Année universitaire 2012/2013
62. TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE
63. THELLIER Marc PARASITOLOGIE
64. TISSIER-RIBLE Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 65. WAROT Dominique PHARMACOLOGIE
20
Sommaire
INTRODUCTION ... 23
I. CONTEXTE... 24
I.1. Histoire de l’allaitement : des primates à nos jours ... 24
I.2. Connaissances actuelles sur la composition du lait maternel ... 28
a) Origine et fabrication du lait maternel ... 28
b) Composition du lait maternel et apports nutritionnels ... 31
c) Protection immunitaire ... 35
I.3. Bienfaits connus de l’allaitement maternel ... 37
a) Pour l’enfant ... 37
b) Pour la mère ... 41
c) Impact économique de l’allaitement maternel ... 43
I.4. Epidémiologie de l’allaitement maternel ... 45
a) La France, un pays à la traîne de l’Europe ... 45
b) Etude Epifane, la situation française ... 46
c) Disparités régionales en France ... 47
I.5. Implication des professionnels de santé dans l’allaitement ... 49
a) Promouvoir l’allaitement maternel ... 49
b) Formation des professionnels de santé ... 51
I.6. Allaitement et reprise du travail ... 52
a) Congé maternité ... 52
b) Congé parental ... 53
c) Lois du Code du Travail concernant l’allaitement au travail ... 54
II. MATERIEL ET METHODE ... 55
II.1. Choix de la méthode ... 55
a) Méthode qualitative ... 55
b) Entretiens individuels ... 55
c) Technique par entretiens semi-structurés... 55
II.2. Recrutement ... 56
a) Population recrutée ... 56
b) Mode de recrutement ... 57
21
II.3. Grille d’entretien ... 57
a) Organisation ... 57
b) Utilisation ... 58
c) Déroulement des entretiens... 58
II.4. Analyse des données ... 59
a) Retranscription des entretiens ... 59
b) Technique d’analyse : la théorisation ancrée ... 59
c) Triangulation des données ... 60
III. RESULTATS ... 61
III.1. Critères sociodémographiques ... 61
III.2. Vécu de l’allaitement ... 62
a) Avantages de l’allaitement ... 62
b) Inconvénients de l’allaitement : ... 66
c) Déroulement de l’allaitement ... 71
III.3. Place du médecin généraliste dans la poursuite de l’allaitement. ... 80
a) Les différentes sources d’information sur l’allaitement. ... 80
b) Perception du médecin généraliste par les femmes allaitantes. ... 84
III.4. Promotion de l’allaitement, vue par les femmes allaitantes. ... 89
a) Un meilleur accompagnement des mères qui allaitent ... 89
b) Aides pratiques pour promouvoir l’allaitement... 92
c) Réseau allaitement : quelle perception ? ... 94
IV. DISCUSSION ... 98
IV.1. Discussion de la méthode ... 98
a) Choix de la méthode ... 98
b) Forces de l’étude ... 99
c) Limites de l’étude ... 100
IV.2. Perception par les femmes allaitantes du rôle du médecin généraliste au cours de l’allaitement ... 103
a) Connaissances médicales sur l’allaitement maternel ... 103
b) Les représentations du médecin généraliste par les femmes allaitantes ... 112
c) Rôle du médecin généraliste à la fin du congé maternité ... 116
IV.3. La place du médecin généraliste parmi les autres professionnels de santé ... 120
a) Accompagnement par les professionnels de santé et consensus ... 120
b) Le médecin généraliste au centre d’un réseau allaitement : solution d’avenir ?... 122
22 CONCLUSION ... 124 EPILOGUE ... 126 BIBLIOGRAPHIE ... 127 ANNEXES... 132 Annexe 1 : Déclaration d’Innocenti ... 132 Annexe 2 : Première version du guide d’entretien ... 135 Annexe 3 : Quatrième et dernière version du guide d’entretien ... 136 RESUME ... 137 MOTS-CLES... 137
23
INTRODUCTION
En se basant sur les bienfaits de l’allaitement maternel pour l’enfant et sa mère, démontrés scientifiquement, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) préconise un allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois de vie d’un bébé.
Cependant, nous disposons en France de l’un des taux d’allaitement les plus bas d’Europe à trois mois. Pour une mère donnant vie à son premier ou son deuxième enfant, le congé maternité dans notre pays est de dix semaines en post-natal, soit de deux mois et demi. Par ailleurs, de nombreux professionnels de santé (sages-femmes, puéricultrices, médecins généralistes, pédiatres, etc…) sont susceptibles d’intervenir auprès des mères allaitantes, risquant de les confronter à une multitude d’avis. Or, il nous semble que le médecin généraliste, par sa relation particulière de confiance avec ses patientes, sa proximité géographique, sa disponibilité, pourrait être un intervenant de premier recours pour encourager les jeunes mères à poursuivre l’allaitement.
Nous nous sommes donc intéressée à des femmes allaitantes, ou ayant allaité, et nous avons cherché à cerner la place que le médecin généraliste avait pris parmi les intervenants sollicités par ces femmes allaitantes, ainsi que la perception qu’elles avaient des connaissances de leur médecin généraliste concernant l’allaitement. Nous avons aussi analysé le vécu du déroulement de l’allaitement, de son initiation à son arrêt, dans la population interrogée. Et enfin, nous avons cherché à identifier les raisons qui les avaient menées ou qui les mèneraient à arrêter l’allaitement avant les six mois préconisés par l’OMS.
24
I. CONTEXTE
I.1. Histoire de l’allaitement : des primates à nos jours
L’allaitement maternel est pratiqué depuis la nuit des temps, et la manière dont le lait est fabriqué dans le corps maternel est restée longtemps mystérieuse.
En effet, au cours de la préhistoire, depuis l’apparition des homo sapiens, vers quatre-vingt-dix mille ans avant J.-C., tous les enfants étaient allaités par leur mère, et le seul substitut éventuel au lait d’une mère était le lait d’une autre femme (1). Cette pratique sera retrouvée au fil des siècles, et sera appelée « allaitement mercenaire » à partir du Moyen- Âge.
Dans l’Antiquité, alors que Plutarque, philosophe et moraliste platonicien, vante les mérites de l’allaitement maternel, le célèbre médecin grec Soranos préconise de laisser ce soin à des nourrices, afin que la mère « ne vieillisse pas avant l’âge » (2). Le recours aux nourrices se fait de plus en plus fréquent, et est initialement réservé aux femmes de haut rang. La création du « Forum Olitorium » à Rome, sorte de marché où les femmes se groupent pour allaiter -moyennant rémunération-, a permis aux mères plébéiennes de faire appel à des nourrices pour que leurs enfants soient allaités (3).
Le lait maternel est considéré à cette époque, en Occident, comme du sang cuit et blanchi : pendant la grossesse, le fœtus est nourri du sang maternel par l’intermédiaire du placenta. Après l’accouchement, le sang « monte » aux mamelles de la mère où, après une période de « cuisson », il se transforme en lait (4).
25 Quant aux qualités du colostrum, elles ne seront connues que beaucoup plus tard. A cette époque, on le considère comme du sang mal blanchi. Ainsi, les enfants ne peuvent recevoir du lait maternel qu’à partir du quatrième jour, lorsque celui-ci ne contient plus de colostrum (5).
Au Moyen-Âge, la place de l’allaitement maternel est prépondérante. Cependant, dans les classes aisées, le recours aux nourrices est la norme, ainsi qu’en témoigne la mise en place d’une industrie nourricière structurée dès le XIIe siècle à Paris. On parle alors d’allaitement mercenaire. Les nourrices sont recrutées par des femmes nommées les
« recommanderesses » (6). En France, la pratique de l’allaitement mercenaire est si développée dans les familles aristocrates que Louis XIII décide, par l’ordonnance du 30 Janvier 1350, de fixer des salaires pour les nourrices (4).
De nombreux auteurs de la Renaissance, tels Erasme, Joubert ou Cornelius, considèrent l’allaitement maternel comme idéal, et reprochent aux mères la mise en nourrice de leurs enfants (7). L’allaitement devient un devoir de mère. Les mères faisant appel aux nourrices, qui étaient les mères issues des couches aisées de la société, sont comparées aux femmes avortantes.
Dès le XVIIe siècle, alors que les médecins et moralistes continuent de vanter les bienfaits de l’allaitement maternel, le placement des enfants en nourrice prend de l’ampleur dans l’ensemble de la société (8). Ce phénomène paradoxal, grandissant dans toutes les classes sociales, y compris dans les familles modestes, est le résultat de plusieurs facteurs : la remise en cause de la qualité du lait (l’air de la ville était jugé malsain), les
26 complications mammaires lors de la mise en route de l’allaitement menant à un découragement des mères, la crainte de la déformation de la poitrine, la mode du corset, la nécessité pour les femmes de milieux urbains populaires de travailler… (5)
Au XVIIIe siècle, malgré le développement majeur de l’industrie nourricière au début du siècle, des moralistes, tels que Jean-Jacques Rousseau, mettent en avant les bienfaits de l’allaitement maternel et apportent l’idée nouvelle que l’allaitement maternel permet un attachement entre la mère et l’enfant. A cette époque, Rousseau explique que la mère nourrirait initialement son enfant pour soulager ses montées de lait, et que ce contact entre la mère et son bébé permettrait de faire naître par la suite l’amour maternel (9).
On découvre enfin, contrairement à ce qu’affirmaient certains médecins, les qualités du colostrum et la variation de la composition du lait selon l’âge de l’enfant. On commence aussi à suggérer que le lait maternel offre une réelle immunité au bébé.
Puis, vers le milieu du XVIIIe siècle, des plaintes émanent des parents vis-à-vis des nourricières, dont le lait rendrait les enfants malades, voire les tuerait ! (4)
Cependant, malgré les réclamations envers les nourrices, le taux d’allaitement mercenaire est d’environ 20% au début du XIXe siècle. A cette période, le travail des femmes en zone urbaine se développe progressivement. Les nourrices sont néanmoins toujours critiquées, accusées de négligence et d’indifférence à l’égard des enfants, menant à une surmortalité infantile (10). Aussi, les multiples qualités du lait maternel en terme de nutrition et d’asepsie sont largement reconnues : « Le lait de la mère est de tout temps tel qu’il doit être, […], il a toujours des qualités régulières soit qu’on considère au commencement, au milieu ou à la fin de la nourriture », Rousseau, 1755 (9).
27 A cette période, l’allaitement artificiel est peu fréquent, et, jusqu’à la fin du XIXe siècle, on déplore un nombre important de décès chez les nourrissons allaités artificiellement, cette mortalité étant liée aux conditions déplorables d’élevage des animaux et d’acheminement du lait cru. Louis Pasteur invente la pasteurisation en 1863, et la technique de stérilisation (permettant de détruire les bactéries pullulant dans le lait) est utilisée dès 1882, marquant alors le début de l’industrialisation de l’allaitement artificiel (5).
Au début du XXe siècle, l’allaitement mercenaire est encore prépondérant, notamment à cause de la proportion grandissante de femmes qui travaillent (11). Mais la création de crèches proches des lieux de travail, ainsi que de nombreuses actions pour favoriser l’allaitement maternel (prime à l’allaitement maternel, construction de chambres d’allaitement, indemnité de repos post-natal à laquelle s’ajoute une prime pour les femmes qui allaitent -lois Strauss en 1919-) condamnent l’allaitement par nourrices, qui finit par disparaître après la Première Guerre Mondiale (11).
Cependant, à partir du milieu du XXe siècle, la médicalisation hospitalière encadrant les accouchements est de plus en plus fréquente, et les médecins (majoritairement des hommes et ne s’intéressant pas à l’allaitement) imposent un jeûne de deux jours aux nouveau-nés, détériorant ainsi les conditions devant mener à un allaitement maternel efficace. Parallèlement, la qualité des laits artificiels s’améliore progressivement, ainsi que la généralisation de la stérilisation du lait par ébullition avant consommation. La mortalité des nourrissons alimentés par un allaitement artificiel chute considérablement. L’allaitement artificiel connaît alors un essor commercial, favorisé également par le mouvement féministe égalitariste (11).
28 Ce n’est qu’à partir des années 1970 que l’allaitement maternel retrouve de l’intérêt auprès des femmes, grâce aux découvertes scientifiques prouvant les bienfaits du lait maternel pour le nourrisson. Les recommandations par les autorités de santé à l’échelle nationale et internationale, les campagnes d’information du public, la création d’associations de soutien aux mères allaitantes, etc… ont permis de remettre l’allaitement maternel au centre des préoccupations des femmes devenant mères (11).
La Déclaration Innocenti (Annexe 1), adoptée par les agences internationales en Août 1990, affirme que tous les enfants doivent recevoir « un allaitement maternel exclusif de la naissance jusqu’à l’âge de quatre à six mois (l’OMS a recommandé en 2001 un allaitement exclusif jusqu’aux six mois de l’enfant (12)). Par la suite, il faudrait que les enfants continuent d’être nourris au sein, tout en recevant une alimentation de complément appropriée et adéquate, jusqu’à l’âge de deux ans et au-delà. » (13). Cette déclaration marque un tournant dans la promotion de l’allaitement maternel dans le Monde.
I.2. Connaissances actuelles sur la composition du lait maternel
La transformation physiologique des seins, les processus de fabrication du lait maternel, ainsi que la composition de ce lait sont désormais bien connus scientifiquement.
Leur connaissance permet d’en comprendre les bienfaits, aussi bien nutritionnels, qu’immunologiques.
a) Origine et fabrication du lait maternel (14)
Le lait maternel est produit dans les seins, sous influence hormonale. Il est nécessaire de rappeler quelques notions d’anatomie, avant de donner les éléments essentiels de la physiologie de la fabrication du lait maternel.
29
Notions d’anatomie du sein :
Le mamelon peut, grâce à son élasticité, s’étirer dans la bouche de l’enfant de deux à trois fois sa longueur. Tout mamelon peut participer à un allaitement efficace, quelles que soient sa longueur et sa forme. L’aréole est plus pigmentée, et sert de repère visuel au nourrisson pour la prise du sein. Au cours de la tétée, l’enfant doit en prendre la plus grande partie possible dans la bouche, pour que la succion soit la meilleure possible. L’aréole s’organise également en messager odorant pour le bébé, grâce aux glandes qui la constituent. Ces glandes sécrètent une substance, qui est un concentré de l’odeur de la mère et sert de fil conducteur sensoriel, permettant de guider l’enfant dans sa recherche du sein.
Il est à noter que le volume des seins, lié à la quantité de graisses qu’ils contiennent, n’est pas un indicateur de la capacité à produire le lait.
Le tissu glandulaire mammaire de chaque sein est composé de sept à dix lobes fonctionnels de tailles variables. Chacun de ces lobes est constitué de plusieurs lobules (vingt à quarante lobules par lobe), eux-mêmes formés d’unités sécrétoires, que l’on appelle alvéoles (ou acini). Les canaux galactophores (ou lactifères) de chaque lobule vont converger les uns vers les autres, afin de former des canaux plus larges. Ces canaux se rejoignent pour former entre quatre et neuf canaux principaux, qui s’abouchent à la peau par un pore au centre du mamelon.
Dans chaque alvéole, le volume de lait contenu est infime. Ainsi, il faut que des milliers d’alvéoles se vident en même temps pour qu’un écoulement de lait devienne visible.
Cependant, le lait ne s’écoulera pas seul : il devra être propulsé vers l’extérieur par une
30 pression de chaque micro-unité. Au moment des tétées, tout le lait sera transféré de cette manière par les canaux, par un moyen actif d’éjection du lait.
Fabrication du lait maternel et régulation de la lactation :
La lactogenèse comprend plusieurs étapes :
La première étape, ou lactogenèse de type 1, permet la fabrication du colostrum.
Elle débute dès le milieu de la grossesse. Les seins sont alors prêts, mais bloqués par les hormones placentaires de la grossesse (œstrogène et progestérone). Au niveau hypophysaire, la progestérone freine la sécrétion de la prolactine. Le colostrum est fabriqué, puis réabsorbé dans la circulation sanguine maternelle.
C’est ainsi que, pendant la grossesse, on retrouve le lactose dans le sang et dans les urines maternels. Cette phase colostrale se termine deux ou trois jours après la naissance, au moment de la montée laiteuse. Pendant deux à trois jours après sa naissance, le nouveau-né bénéficie des qualités nutritionnelle et immunitaire que lui offre le colostrum.
La lactogenèse de type 2, ou phase lactée, est la deuxième étape. Elle démarre après l’expulsion du placenta, provoquant la chute hormonale placentaire, essentiellement de la progestérone. Cette chute hormonale libère l’action de la prolactine. Elle entraîne également une modification de la sécrétion lactée, mais aussi une augmentation du volume de lait produit, d’autant plus importante que l’extraction de lait intervient rapidement.
La troisième étape est la phase de lactation installée, qui se maintient tant que l’enfant tète efficacement et régulièrement.
La quatrième et dernière étape correspond à la période de sevrage.
31
La régulation de la lactation est sous l’influence principale de deux hormones :
La prolactine, sous l’effet de laquelle les lactocytes assurent la synthèse et le stockage du lait. Elle est produite par l’hypophyse antérieure. Elle est essentielle dans l’établissement et le maintien de la lactation. Sa sécrétion est permise par la stimulation de l’aréole, et est maximale au milieu de la nuit. Ainsi, les tétées de nuit sont essentielles car, sous l’action de la sécrétion maximale de prolactine, la quantité de lait éjecté est alors augmentée. Egalement, plus la technique de succion est élaborée, plus les récepteurs à l’étirement situés sur l’aréole sont stimulés, et plus la synthèse de prolactine (mais aussi d’ocytocine) sera intensifiée.
L’ocytocine est l’hormone d’éjection du lait, dont la synthèse se fait dans l’hypothalamus, mais le stockage se situe dans l’hypophyse postérieure. Sa sécrétion est dépendante de l’état émotionnel de la mère, et diminue en cas de stress ou de contrariété. Elle est sécrétée au moment de la tétée, en réponse aux stimulations tactiles de l’aréole. Elle est responsable de l’éjection du lait maternel, et déclenche le réflexe d’éjection. Ainsi, le lait présent dans les alvéoles est propulsé hors du sein.
b) Composition du lait maternel et apports nutritionnels (15), (16)
Le lait maternel contient des milliers de constituants, répartis en plusieurs phases : une phase aqueuse, une phase colloïdale caséinique (protéines), une phase de lipides en émulsion et des cellules vivantes. Sa composition varie suivant les femmes, et pour une
32 même femme, varie en fonction de plusieurs paramètres (caractéristiques génétiques, durée de gestation, temps écoulé depuis l’accouchement, moment de la journée, etc…).
Variations de composition du lait maternel en fonction du temps :
Le colostrum, tété par l’enfant pendant les premiers jours de vie, est d’une très grande valeur nutritionnelle.
- Moins riche en lipides et en lactose, il a une densité énergétique moindre.
- Il est cependant plus riche en cellules immunocompétentes et en protéines, contribuant, dans cette période de grande vulnérabilité de l’enfant, à la protection du nouveau-né contre les infections.
- Grâce à sa faible teneur glucidique (lactose), il favorise la mobilisation des graisses de réserve, permettant de couvrir l’ensemble des besoins énergétiques du bébé.
- Il contient une grande quantité de sels minéraux, retenant l’eau dans l’organisme, et permettant donc de limiter la fuite hydrique et la perte de poids des premiers jours après la naissance.
En quatre à cinq jours, la composition du lait mature est atteinte. Ce lait contient tous les éléments nécessaires à la croissance de l’enfant pendant plus de six mois. Il apporte :
- De l’eau, en grande quantité (800 g/l). C’est le principal constituant du lait maternel.
- Du lactose (60 g/l), nécessaire à la couverture des besoins énergétiques et à la croissance cérébrale.
33 - D’autres sucres, les oligosaccharides, qui constituent de véritables pré-
biotiques, dont le rôle est d’assurer la protection vis-à-vis des infections, notamment digestives.
- Des protéines (9 à 10 g/l), parmi lesquelles on trouve des protéines nutritives (les caséines), qui permettent la construction cellulaire et la multiplication des tissus, mais également des protéines non nutritives, qui sont impliquées dans de multiples fonctions hormonales ou immunologiques.
- Des graisses en grande quantité (30 à 40 g/l), permettant de couvrir une grande partie des besoins énergétiques. Certaines graisses ont une grande valeur nutritionnelle (acides gras essentiels, acides gras polyinsaturés à chaînes très longues pour la croissance de la rétine et du cerveau, cholestérol…).
- De nombreuses enzymes de digestion, dont une lipase qui est inactive dans le sein, mais qui s’active par les sels biliaires de l’intestin de l’enfant. Ce processus permet une digestion maximale des graisses.
- Des oligoéléments (fer, fluor, zinc, iode…).
La concentration du fer est faible dans le lait maternel (mais il est mieux absorbé que celui contenu dans les laits infantiles, permettant un apport suffisant) et n’est pas influencée par les apports alimentaires. Pour les enfants nés à terme et allaités exclusivement par des mères non carencées, le statut en fer est satisfaisant jusqu’à l’âge de six mois.
