Une médecine fondée sur la connaissance scientifique

La médecine moderne est fondée sur la connaissance scientifique, elle-même née avec la méthode expérimentale. Cette méthode est basée sur l’observation scientifique des faits d’après une idée préconçue que l’on se propose de vérifier ou de contrôler afin de mettre en évidence les lois du mécanisme d’évolution des maladies et de leur déterminisme étiologique (Bernard 1865-2008).

Les études cliniques, si possible randomisées, représentent l’application actuelle de cette méthode expérimentale dans le but de mieux prendre en charge le patient. Cette médecine, appelée Evidence-based medicine (EBM) est définie comme l’utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique, c’est-à-dire des faits démontrés comme origine essentielle du savoir, dans la prise en charge personnalisée de chaque patient (Sackett et al. 1996).

Ce nouveau paradigme est fondé sur le fait que si l’expérience clinique et la connaissance des mécanismes physiopathologiques sont nécessaires, elles sont insuffisantes. Il faut, en plus, confronter la pratique aux données acquises de la science (Evidence-based medicine working group 1992). La démarche d’EBM comprend quatre étapes : (1) formulation de la question ; (2) recherche des données ; (3) appréciation du niveau de preuves ; (4) proposition de prise en charge personnalisée (Rosenberg et Donald 1995).

Cette méthode, d’une très grande exigence, pourrait s’appliquer à plus de 80% des cas vus en médecine générale (Gill et al. 1996). Elle nécessite une bonne connaissance des techniques d’enquêtes ainsi que de la lecture critique des textes afin d’en apprécier la portée. Le lecteur

doit être capable d’évaluer la qualité de l’étude, c’est-à-dire qu’il doit pouvoir rechercher les éléments précis qui en font une bonne étude (Salmi 1998).

Toutefois, cette méthode est trop lourde pour être utilisée par le clinicien en pratique courante en raison de la masse trop importante de l’information médicale. Ainsi, un médecin interniste devrait lire 19 articles originaux par jour, 6 jours par semaine, afin de se tenir au courant de sa discipline (Durieux 1998), ce qui explique la nécessité de revues systématiques et l’élaboration de recommandations de pratique clinique définies comme « des propositions

développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données » (Institute of Medicine 1990). La

mise en œuvre de ces recommandations s’est avérée lente et difficile dans la mesure où les médecins ont tendance à pratiquer la médecine telle qu’ils l’ont apprise durant leurs études et à résister au changement (CNAMTS 2002b, Cholley et al. 2003).

Cela explique la nécessité d’aider les lecteurs pour analyser la littérature médicale (ANAES 2000a) ainsi que la recherche des meilleurs moyens de promouvoir l’évolution des pratiques vers une meilleure conformité avec les données acquises de la science (ANAES 2000b). C’est d’autant plus nécessaire, si l’on veut que la pratique évolue vers l’Evidence-based care, qu’en raison du manque de temps, la majorité des jeunes médecins est fortement demandeuse de synthèses de la littérature médicale (Guyatt et al. 2000) ce qui est conforme aux données françaises récentes selon lesquelles les recommandations de bonne pratique seraient le premier outil d’aide à la prescription des généralistes (Aulagnier et al. 2007).

En outre, deux problèmes sont particulièrement difficiles à résoudre, l’application des résultats des essais au cas particulier d’un patient donné et la participation active du patient. Pour le premier, le médecin doit garder du bon sens et se poser un certain nombre de questions : Le patient est-il très différent des participants de l’étude ? Le traitement est-il réalisable dans mon cadre de travail ? Quel est le rapport bénéfice/risque ? Les valeurs du patient vont-elles influencer la décision ? (Glasziou et al. 1999, Ross 1999). Le deuxième point concerne un des principes de l’Evidence-based medicine, à savoir la prise en compte des préférences du patient dans la décision, c’est-à-dire le respect de ses droits et de son autonomie dans l’objectif de la recherche de soins de qualité.

L’article 11 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé fait obligation à tout médecin d’informer tout patient sur son état de santé et de ne pratiquer aucun acte médical ni aucun traitement sans le consentement libre et éclairé du patient. Cette information porte sur « les différentes investigations, traitements

ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de

refus ». Le même article stipule « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et

compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé ». Mais se pose alors le problème de l’asymétrie de connaissance entre le médecin et

son patient, particulièrement avec les médecins spécialistes. Afin d’améliorer le pouvoir de décision du patient, l’information doit être présentée sous une forme accessible mais de bonne qualité, le médecin doit tout à la fois posséder des compétences techniques et des qualités relationnelles, avoir le souci de son patient, prendre le temps nécessaire et privilégier l’information orale (ANAES 2000c, Paling 2003).

Le principe selon lequel le panier de soins doit être fondé sur l’utilité prouvée de ces soins constitue un exemple de cet encastrement. De même, les efforts déployés en France pour promouvoir les bonnes pratiques médicales par l’évaluation des pratiques, la mise au point et la diffusion de recommandations par les agences dédiées à cette fonction, la maîtrise médicalisée des dépenses de santé relèvent de ce cadre.

Concernant la demande de soins, l’aléa moral ex post et la rationalité du patient constitue un autre exemple de ce principe essentiel (voir infra).

1.6.1.

L’encastrement social de la santé

Comment peut-on expliquer que, dans l’Allemagne de 1914, plus de la moitié de la population avait une assurance maladie, alors que dans la Chine de 2009, seuls 20% de la population en ont une et que, dans le même temps, le Mali ait un projet d’assurance maladie universelle ? A l’évidence, le développement économique ne constitue pas le facteur explicatif essentiel, car la Chine actuelle est bien plus développée que le Mali et au moins autant que l’Allemagne de 1914. C’est donc dans la société, dans la valeur qu’une population accorde à la santé, donc dans sa culture et dans sa conception de la santé, ainsi que dans

l’agenda politique - lequel dépend du régime, des forces politiques et sociales en présence - qu’il faut chercher une explication acceptable.

Cela signifie que ce qui est prioritaire ou inacceptable pour un européen ne l’est pas nécessairement ailleurs, ou autrement, ou pas avec la même acuité. Cela signifie également, que pour une société donnée, la valeur accordée à la santé n’est pas figée dans le temps, mais évolue avec la société. Une perspective historique est donc nécessaire afin de comprendre les phénomènes actuels, car ceux-ci ont leurs racines dans le passé, parfois lointain.

Il s’agit de rendre compte des raisons et des modalités de l’émergence de l’Etat-providence en France dans le domaine de la santé avec un retard souvent dénoncé (Korpi 1995, Palier 2002). L’émergence de l’Etat-providence s’est faite selon trois façons de penser et de faire la protection sociale généralement appelés répertoires. Un répertoire est conçu comme « …un

lexique dans lequel les acteurs se représentent la légitimité de l’intervention publique […] ainsi que les modalités de cette intervention » (Laborier 1995). Dans la classification

désormais classique d’Esping-Andersen, l’Etat-providence français tel qu’il a été construit à partir de la fin du 19ème siècle avant d’être généralisé à partir de 1945 appartient à l’idéal-type conservateur corporatiste (Esping-Andersen 1990-2007). Les analyses classiques retiennent quatre facteurs explicatifs, les variables économiques, les variables sociopolitiques, l’action politique et les variables culturelles (Merrien 2007).

Les variables économiques

Selon cette approche, c’est le développement économique, mais également politique, la démocratisation de la société qui explique l’émergence de l’Etat-providence. Ces analyses mettent en évidence la corrélation entre la croissance économique et la croissance des dépenses sociales et, donc, des dépenses de santé. Elles caractérisent trois périodes : la première va de la fin du 19ème siècle à la seconde guerre mondiale ; la deuxième qui va de l’après-guerre au milieu des années 1970 est souvent qualifié « d’âge d’or » et correspond à la maturité des Etats-providence ; la troisième débute au milieu des années 1970, c’est celle de la crise des Etats-providence (Palier 2002). Toutefois, cette perspective est réductrice car, pour ce qui est du système de santé, la crise de financement se traduisant par un déficit récurrent ne s’est nullement traduite par un renversement de la croissance des dépenses de santé dont l’évolution est indépendante de celle du PIB, pas plus qu’elle n’a perturbé le

Les variables sociopolitiques

D’autres travaux insistent sur les ressources de pouvoir. La législation socio-sanitaire confère à chaque citoyen un droit de créance vis-à-vis de l’Etat lui permettant d’exiger un secours en période de maladie. Les soins de santé relèvent donc d’une nouvelle dimension, les droits sociaux et la citoyenneté sociale (Korpi 1995) pouvant se définir en termes de droits fixés par la loi. En cohérence avec la position des révolutionnaires, le passage de l’assistance, ressentie comme stigmatisante et dégradante, à l’assurance fondée sur des droits a été vécu comme un progrès. C’est le cas de la loi du 9 avril 1898 sur les accidents du travail qui a consacré l’entrée de la France dans la modernité des Etats-providence.

Ce type d’approche focalisée sur les ressources de pouvoir (power resources approach) considère le développement de la citoyenneté sociale comme la résultante de conflits en rapport avec l’allocation de ressources entre différents segments de la société constituant autant de groupes d’intérêt. Ce qui est recherché, c’est l’institutionnalisation des droits de citoyenneté sociale. C’est l’opposition des mouvements sociaux et des luttes politiques qui expliquerait l’avancée de l’Allemagne et le relatif retard français : « Après l’échec de la

commune de Paris en 1871 et la législation répressive qui s’en est suivie à l’encontre des organisations collectives des travailleurs, le mouvement ouvrier français est demeuré pendant plus d’un demi-siècle affaibli et beaucoup plus divisé qu’en Allemagne et au Royaume-Uni. Aux yeux des élites dirigeantes françaises, les partis de gauche et les syndicats n’apparaissaient pas suffisamment forts pour les mettre au défi et exiger d’eux des concessions prématurées, en termes de dispositifs d’assurance sociale. Les dirigeants de la France ont donc longtemps résisté à tout développement de l’assurance sociale » (Korpi

1995).

De même, les formes institutionnelles particulières de la France s’expliqueraient par la division du mouvement ouvrier qui, bien que très organisé, était relativement faible : « Depuis

la seconde moitié du 19ème siècle, les conflits de classe en France semblent susciter davantage de controverses autour du développement de la citoyenneté sociale que dans de nombreux autres pays occidentaux […] Ces conflits ont également débouché, pour la protection sociale en France, sur des structures institutionnelles très fragmentées » (Ibid.). Cette division des

forces sociales en compétition a été très importante. Concernant les représentants des salariés, les franges révolutionnaires se sont opposées à l’édification d’une protection sociale alors que les modérés l’ont soutenue. Les employeurs n’étaient pas moins divisés. Le grand patronat a

fini par l’accepter voire l’a devancée (les philanthropes et le catholicisme social) alors que les petits entrepreneurs l’ont combattue. De leur côté, les indépendants ont rejeté, non le principe, mais tout caractère obligatoire (Hatzfeld 1989).

Les origines politiques

Pour autant, le retard français et l’émiettement des régimes n’expliquent pas tout. Afin de comprendre le répertoire de l’assurance maladie retenu en 1928-1930 puis en 1945, il convient de se tourner vers les analyses des acteurs politiques et de l’action de l’Etat.

C’est ainsi que l’action politique au tournant du 19ème et du 20ème siècle rend compte du répertoire de protection sociale retenu : « Au principe explicatif d’ordre économique et social,

du poids particulier du monde rural dans la France de l’époque […] il faut ajouter d’une manière plus générale, et pour l’ensemble de cette législation, des facteurs d’ordre essentiellement politique. En effet, la politique d’assistance publique entreprise à partir des années 1880 s’inscrit explicitement dans le cadre des politiques d’affirmation de la République et a, au moins à ses débuts, pour principal objet la lutte contre l’Eglise catholique, très présente alors dans les institutions de protection sociale, et la redéfinition des rapports entre public et privé dans ce secteur en cours de recomposition » (Renard 1995).

L’importance accordée aux choix originels est caractéristique des approches néo- institutionnalistes, en l’occurrence de l’institutionnalisme historique (Hall et Taylor 1997). Dans ce cadre, les institutions sont définies comme «…les procédures, protocoles, normes et

conventions officiels et officieux inhérents à la structure organisationnelle de la communauté politique ou de l’économie politique » (Ibid.). De plus, au tournant du 19ème et du 20ème siècle, l’émergence de l’Etat-providence s’est heurtée au libéralisme ambiant et à la crainte des gouvernants d’étendre l’intervention de l’Etat au social, en dehors de son champ traditionnel comprenant la justice, la police, l’armée, la diplomatie et la monnaie (Ashford 1989). Autrement dit, les débuts de l’Etat-providence ont été marqués par des débats philosophiques concernant la remise en question, au moins apparente, du libéralisme comme des fondements de la médecine libérale.

Heureusement, le développement d’une politique sociale correspondait aux objectifs du parti radical, lequel a pu promouvoir sa politique malgré la faiblesse de la 3ème République et de nombreuses oppositions (Ibid.). Cela montre également le rôle important joué par l’idéologie dans l’établissement des priorités et des procédures.

La perspective culturelle

L’approche holistique concerne le poids considérable des valeurs et des idées dans l’action politique en relation avec la médicalisation de la santé et même de la vie dans les pays occidentaux en raison du « désenchantement du monde » propre à ces sociétés qui fait que nous perdons toute perspective téléologique de la vie humaine (voir chapitre 2).

Ce type d’approche est fondamental, non seulement pour expliquer l’émergence de l’Etat- providence, mais également de nos jours dès qu’une nécessité de réforme s’impose. Ce qui fait qu’un ensemble hétérogène d’individus constitue une société avec des liens durables fondant une solidarité est ce qu’Emile Durkheim appelle la conscience collective : « L’ensemble des croyances et des sentiments communs à la moyenne des

membres d’une société forme un système déterminé qui a sa vie propre ; on peut l’appeler la conscience collective ou commune […] elle est indépendante des conditions particulières où les individus se trouvent placés ; ils passent et elle reste » (Durkheim 1893-2004, p. 46).

Durant son développement, l’enfant se socialise en articulant trois dimensions. La première est l’intériorisation de la culture, à savoir les valeurs, les normes, les rôles et les schèmes cognitifs propres à la société. En deuxième lieu, ces mécanismes d’intériorisation sont liés à la manière dont les individus construisent leur identité, leur rapport de soi à soi, de soi à la société et à des groupes ou segments de celle-ci. La troisième concerne la manière d’intégration dans des réseaux et donc des solidarités (Bolliet et Schmitt 2002).

L’élément essentiel est sûrement l’existence de valeurs communes, c’est-à-dire de conceptions du bien et du juste propres à la société concrétisées par des normes. Cependant, les sociétés humaines ne sont pas figées, mais balancent entre le changement et la continuité. L’évolution décisive s’est réalisée durant le Révolution française. Sous l’Ancien Régime symbolisé sur le plan social par la loi anglaise sur les pauvres de 1601, et en France par la création du Grand Bureau des Pauvres de Paris en 1544, l’objectif premier de ce qui s’appelait l’assistance publique était de défendre la société contre la déviance et la menace que constituait le fait de n’avoir pas de moyens de subsistance et de ne pouvoir s’intégrer dans une collectivité. Il y avait donc confusion entre protection et répression, ségrégation, voire détention, en effet, « il est au demeurant caractéristique de cette forme d’assistance publique

de ne pas reconnaître expressément un droit des intéressés à l’aide qui leur est octroyée, mais, au contraire, d’établir une créance de la société sur les assistés » (Perrin 1967). La

constituante, du Comité de secours public de l’Assemblée législative et de la Convention. Il a été procédé à un double renversement, une laïcisation d’abord, par un transfert de l’assistance au corps social et un renversement de la perspective ensuite. L’article 21 de la Déclaration des droits du 24 juin 1793 stipule : « Les secours publics sont une dette sacrée. La société doit la

subsistance aux citoyens malheureux, soit en leur procurant du travail, soit en assurant les moyens d’exister à ceux qui sont hors d’état de travailler » (Cité par Perrin 1967, p. 303). Ce

principe sera inscrit dans la loi du 11 mai 1794 prévoyant l’ouverture dans chaque département d’un livre de bienfaisance nationale destiné aux infirmes, aux vieillards et aux veuves ayant des enfants à charge qui bénéficieraient de pensions et d’une assistance médicale gratuite à domicile.

Deux facteurs ont permis cette évolution. Le premier est la destruction de la société politique de l’Ancien Régime, ce qui a eu pour conséquence de placer l’individu seul face à l’Etat, lequel a regroupé en son sein l’ensemble des fonctions assurées précédemment par les corps intermédiaires et par l’Eglise. Le deuxième est la philosophie des Lumières selon laquelle tous les individus sont égaux en droit, ce qui implique la recherche de l’égalité des chances et donc les devoirs de la société envers les plus faibles en considération de leur seule appartenance au corps social (Ibid.). Pour autant, ces progrès conceptuels très en avance sur leur époque ne se sont pas traduits dans des réalités institutionnelles en raison de la modification de la situation politique qui leur avait donné naissance et de la brièveté de la période révolutionnaire. Les premières formes de sécurité sociale se sont développées comme des instruments de protection des travailleurs face à l’industrialisation et selon la solidarité professionnelle de l’Ancien Régime (voir historique) dans une société politique relativement hostile aux idées révolutionnaires de telle sorte que tout au long du 19ème siècle les idées libérales allaient s’opposer à ces idées égalitaires et freiner la mise en place d’une assistance sociale.

Or les valeurs communes sont fondamentales si bien que les institutions existantes ou qui se créent structurent les valeurs et les normes autant qu’elles sont structurées par elles et, par conséquent, tendent elles-mêmes à devenir des normes et des structures cognitives des individus.

considérée comme très grave ou assez grave par 95% des personnes (82% grave, 13% assez grave) devant la liberté de la presse par 92% des personnes, l’indépendance de la justice par 88% et le Parlement par 86%10.

En juillet 1982, la création de la sécurité sociale apparaissait comme l’évènement ayant le plus changé la vie des Français depuis la Révolution pour 67% des personnes interrogées, devant les congés payés pour 51% et le développement de l’instruction pour 36%11.

En 1987, la sécurité sociale était considérée comme un acquis social par 95% des personnes et 66% d’entre elles trouvaient que le système fonctionnait bien12.

Durant les années 2000, l’opinion des Français sur le système de santé et sur l’assurance maladie s’est révélée plus contrastée. Ainsi, en 2007, si 61% des Français considéraient qu’il n’y a pas de raison de limiter les dépenses de santé car la santé n’a pas de prix, dans le même