Structuration hiérarchisée du système de santé

3.4.1.1. Résistance à l’assurance La maladie

L’avènement de l’Assurance Maladie portait en germe un bouleversement de l’architecture institutionnelle que les médecins ont refusé dans les années 1920. Ils ont lutté pied à pied pour conserver les attributs de leur pouvoir et leur place prééminente dans le système de santé. L’assurance maladie n’était pour eux qu’un simple moyen au service de la santé - dans leur esprit, des soins - telle qu’ils la concevaient, l’organisaient et pour laquelle ils étaient les acteurs essentiels.

Autrement dit, l’assurance maladie, à leurs yeux, ne devait rien changer. Elle devait être un ajout neutre, sans effet majeur ou structurant. Cette conception du système de santé était celle

d’une réponse aux demandes des patients dans le cadre d’une relation (le colloque singulier) de type paternaliste dans laquelle le médecin savait ce qui était bien pour son patient et le faisait. Il est intéressant de noter que cela correspondait à une époque où la médecine était assez peu efficace et le système de santé peu développé. Néanmoins, il est important d’éviter tout anachronisme et de créditer les médecins de bonnes intentions et d’une bonne foi. Cela signifie qu’ils ont adopté cette position parce qu’ils étaient convaincus que c’était bien.

C’est finalement l’évolution de la médecine, et ses succès, ainsi que la demande sociale devant le retard français qui imposeront l’évolution de la conception du bien. Cela a abouti à la création de la Sécurité Sociale en 1945 que les médecins libéraux ont refusé (voir infra).

3.4.1.2. Le système de santé actuel

Dans les sociétés modernes, le système de santé dont les missions sont bien définies et complémentaires possède une structure faite de trois éléments (OMS 2000) :

- L’Etat a une mission d’administration générale (fixation de la politique de santé et de la réglementation, création de ressources, formation des personnels),

- Le système de soins (secteurs hospitalier et ambulatoire) assurant les soins curatifs, préventifs et palliatifs,

- Le financement assuré par l’impôt, les cotisations sociales et par la participation du malade.

Dans un tel cadre, la médecine libérale n’est plus qu’un secteur du système de soins, qui plus est, c’est un secteur doublement dominé, par l’Etat et par la médecine hospitalière.

En raison de la tutelle de l’Etat évoquée plus haut, le système de santé se présente comme un ensemble hiérarchisé multi-principaux et multi-agents. L’Etat confie à l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie) le soin de négocier et signer les conventions médicales ainsi que de contribuer à réguler les dépenses, à organiser l’offre de soins et à mettre en œuvre les programmes de prévention. L’assurance maladie est ainsi l’agent de l’Etat.

De son côté, l’assurance maladie établit une double relation d’agence. Une première, de type assurance maladie/médecin dans laquelle l’assurance maladie est le principal et le médecin l’agent de l’assurance maladie et une deuxième, de type patient/assurance maladie dans laquelle le patient est le principal et l’assurance maladie l’agent du patient. En outre, il existe

Cela permet de mieux saisir l’existence de deux types d’acteurs médicaux, les syndicats médicaux dans l’action collective pour l’élaboration de la règle du jeu des relations avec l’assurance maladie et le médecin individuel dans le cadre du colloque singulier pour les relations individuelles avec les patients.

L’ensemble peut-être schématisé comme suit :

Etat

Assurance maladie

Médecin

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (désignée sous le sigle HPST), en créant les agences régionales de santé (ARS), n’a pas modifié cette architecture, mais l’a, au contraire, renforcée au niveau régional. En effet, la création des ARS s’accompagne de la suppression de plusieurs structures régionales comme les agences régionales d’hospitalisation (ARH), les missions régionales de santé et les unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) qui jouaient un rôle dans la gestion du risque.

La gestion du risque a pour finalité d’améliorer l’efficience du système de santé en jouant sur les deux leviers que sont l’amélioration de la qualité des soins et la maîtrise des dépenses de santé (Tabuteau et al. 2009). Il existe donc deux voies d’élaboration des programmes de gestion du risque.

La première est représentée par les actions nationales élaborées par l’UNCAM selon les termes du contrat conclu avec l’Etat28. Au niveau de chaque région, la loi prévoit l’intégration des programmes nationaux au sein du projet régional de santé.

La deuxième concerne les actions complémentaires élaborées en fonction des spécificités régionales arrêtées par le directeur de l’ARS après consultation des caisses du régime général et des organismes d’assurance complémentaire. Afin de mener à bien ces actions, il est prévu une contractualisation entre l’ARS et les caisses locales d’assurance maladie.

Au niveau régional, le directeur de l’ARS est en situation de prééminence, car il est à l’initiative des actions complémentaires, il les arrête et les intègre dans le projet régional de santé. De plus, l’ARS pourra conclure directement des contrats avec l’Union régionale des professionnels de santé (article L 4031-3 du code de la santé publique). Qu’il s’agisse du niveau national ou du niveau régional, l’Etat s’affirme comme le maître d’œuvre et l’assurance maladie comme le maître d’ouvrage (Trépreau 2010). Enfin, un comité de pilotage des agences régionales de santé s’assurera que les initiatives régionales sont conformes aux politiques nationales (article L 1433-1 du code de la santé publique). Cette réforme peut être considérée comme inachevée en l’absence d’une structure nationale, comme une agence nationale de santé, dotée d’un réel pouvoir de décision (Trépreau 2010). Cependant, il n’est pas certain que cette absence ne soit pas volontaire, car elle laisse une plus grande marge de manœuvre à l’Etat.