Trouver le problème - De l’objet problématique à l’objet problématisé

Partie II. LE PROTOCOLE DE RECHERCHE

Section 1. De l’objet problématique à l’objet problématisé

1.1 Trouver le problème

Le choix du sujet : une curiosité orientée

En reconnaissant que toute problématique est liée à un contexte socio-historique particulier, nous admettons que notre objet de recherche est « sans regret excessif historiquement et socialement situé. »³⁷². Premièrement, l’investigation bibliographique a attiré notre attention sur le caractère émergent et incontournable du développement de la télémédecine. Le sujet semblait pouvoir faire écho à la fameuse citation de Woody Allen : « Il important de s’interroger sur l’avenir, car nous sommes condamnés à y passer le reste de notre vie. »³⁷³. C’est bien l’actualité du sujet et la priorité qu’il constitue dans les politiques de santé Publique, notamment en Amérique du Nord (particulièrement au Québec), et progressivement en France, qui a conditionné le choix de cette thématique. Pour autant, nous n’avons pas cherché avec inquiétude un sujet qui permette de « faire du

372 Sophie Boutillier et al., Méthodologie de la thèse et du mémoire, Paris, Jeunes Editions, 2003, p. 85.

373 Dictionnaire des citations, [En ligne], disponible sur : http://www.linternaute.com/citation/ (consulté le 9 juillet 2009).

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neuf »³⁷⁴. En paraphrasant Georges Canguilhem, nous avons choisi un sujet qui n’est pas préoccupant parce qu’il nous préoccupe, mais qui nous préoccupe parce qu’il est préoccupant³⁷⁵.

Bien que la télémédecine soit considérée comme un nouveau monde ouvert à l’exploration, la futurologie aussi passionnante soit-elle ne sera pas de mise. Il est déjà suffisamment difficile de comprendre ce qui est, sous nos yeux, en train de se dérouler pour ne pas extrapoler sur ce que sera demain. Nous ne signifions pas pour autant que ce qui se construit actuellement ne préfigure pas l’avenir, mais seulement qu’avant de prédire l’avenir, regardons bien ce qui se passe actuellement. La production de connaissances issues de notre recherche est davantage une aide à comprendre plutôt qu’une aide à prédire. Nous souhaitons porter un regard sociologique sur les transformations des conditions de mise en productivité du système de soins en observant ces « nouvelles » réalités, auxquelles la société et les citoyens sont actuellement concernés.

Deuxièmement, les questionnements se rapportant à l’impact des TIC dans le domaine de la santé s’avèrent innombrables et peu de réponses sont encore apportées du fait de leur relative nouveauté. Le but est peut-être de nourrir un « débat » sur cette greffe informatique, réflexion, qui même si nécessaire et incontournable sur le plan de la démocratie, n’a pourtant pas encore commencé véritablement³⁷⁶. Nous occultons par ailleurs toute prise de position sur le débat technophile versus technophobe. Comme le souligne justement Lucien Sfez en évoquant la technique : « Laissons-la donc s’élever et ne la faisons pas retomber à plat comme une assertion en noir et blanc, en pour et contre. »³⁷⁷. Face au « négatif » et au « positif », la vérité est entièrement contenue ni d’un bord ni de l’autre mais reste à élaborer dans un dialogue social : « Technophile ou technophobe, voilà l’unique espace laissé pour la discussion. Une telle simplification ne peut évidemment pas prétendre au statut de débat de société. »³⁷⁸. Cette thèse n’ouvre ni sur un plaidoyer en faveur du développement de la télémédecine ni sur une manifestation d’opposition à son égard. C’est en fait par sa « non-neutralité » que nous comptons l’aborder. L’enjeu serait moins une déroute de la critique qu’une mise en route du doute. En posant un certain nombre de questions générales relatives aux enjeux qui découlent de la télémédecine, nous soulèverons la problématique de la « maîtrise sociale » du changement. Par maîtrise sociale du changement, il faut entendre le fait de soumettre à la discussion et à la prise de décision publiques les choix lourds de conséquences en matière de technologie, afin d’orienter le changement qui découle de son développement vers des objectifs sociaux collectivement partagés.

Mais nous sommes bien conscient qu’il est impossible de dresser un portrait complet de la situation.

Cette recherche prétend plus à l’ébauche d’un paysage de la télémédecine qu’à sa cartographie

374 Bernadette Plot, Ecrire une thèse ou un mémoire en sciences humaines, Paris, Champion, 1986, p. 65.

375 Georges Canguilhem, Ecrits sur la médecine, Editions du Seuil, Paris, 2002, p. 101.

376 Dominique Carré et Jean-Guy Lacroix, 2001, op. cit., p. 19.

377 Lucien Sfez, Technique et idéologie. Un enjeu de pouvoir, Paris, Seuil, 2002, p. 25.

378 Philippe Breton, Le culte d’Internet. Une menace pour le lien social ?, Paris, La Découverte, 2000, p. 21.

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exhaustive. C’est donc avec beaucoup d’humilité, en sachant que beaucoup restera à dire, que nous nous sommes attelé à cette recherche.

L’idéal était aussi de respecter un certain triptyque ; le choix doit permettre de traiter un problème théorique de la discipline, correspondre à une réalité empirique abordable par une démarche méthodologique contrôlée, mais il doit surtout être « passionnant ». Tous les doctorants admettent qu’il faut pouvoir, dans le temps, « jouer intellectuellement avec lui sans lassitude. »³⁷⁹. Malgré les années consacrées à cette recherche, nous avons perpétuellement partagé le point de vue de Michel Kalila et Pierre Romelarer lorsqu’ils énoncent que l’essentiel dans la thèse c’est « l’envie de faire […]

de trouver, le plaisir et la passion de découvrir. »³⁸⁰.

Le processus de découverte

S’il apparaît presque illusoire de vouloir décrire le processus, si complexe, de la construction de la question de recherche, on peut cependant en saisir les principes ordonnateurs. Le plus éminent exige que toute recherche soit définie et construite qu’en fonction d’une problématique théorique permettant de « soumettre à une question systématique les aspects de la réalité mis en relation par la question qui leur est posée. »³⁸¹. Son contenu est aussi indispensable pour nous que « la connaissance du cap à suivre pour un navigateur. »³⁸². Il serait tout aussi important de poser le problème en des termes qui soient nettement définis, que de trouver une solution à ce problème : « Dans la vie scientifique, les problèmes ne se posent pas d’eux-mêmes. C’est précisément ce sens du problème qui donne la marque du véritable esprit scientifique. Pour un scientifique toute connaissance est une réponse à une question. S’il n’y a pas eu de question, il ne peut y avoir de connaissance scientifique.

Rien ne va de soi, rien n’est donné. Tout est construit. »³⁸³.

Une réflexion de fond s’impose, parce que la façon de poser la question implique un choix auquel il faudra se tenir. A partir de la télémédecine à domicile, plusieurs orientations peuvent être dégagées comprenant autant d’axes de recherches concevables. Partant de ces axes, un certain nombre de questions sont induites à leur tour, lesquelles pourront servir à la construction d’hypothèses spécifiques et à l’élaboration de méthodes particulières. S’il est normal de formuler et de reformuler le problème qui est au cœur de la thèse durant une bonne partie de la recherche, un questionnement général s’est imposé dès le début de nos investigations. Il s’est construit en tenant compte d’un second principe ordonnateur qui considère que « toute recherche est d’essayer de comprendre en

379 Claudine Herzlich, Réussir sa thèse en sciences sociales, Paris, Nathan Université, 2001, p. 24.

380 Michel Kalila et Pierre Romelarer, Comment réussir sa thèse, la conduite du projet de doctorat, Paris, Dunod, 2007, p.

13.

381 Ibid., p. 54.

382 Michel Beaud, L’art de la thèse. Comment préparer et rédiger un mémoire de Master, une thèse de doctorat ou tout autre travail universitaire à l’ère du Net, Paris, La Découverte, 1994, p. 35.

383 Gaston Bachelard, La formation de l’esprit scientifique, Paris, Vrin, 1938, p. 14.

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l’interprétant, l’activité sociale, et par là expliquer causalement son déroulement et ses effets. »³⁸⁴. De cette façon, notre première réflexion reposait sur l’interrogation suivante : comment la télémédecine à domicile s’inscrit-elle dans la société et comment la société définit à la fois la forme prise par la télémédecine et les utilisations qui peuvent en être faites ? S’en est suivie une pléthore de questions, volontairement ordonnées selon leurs thématiques, puis hiérarchisées selon les diverses inclusions possibles. Avant d’exposer cette trame « d’énigmes », précisons les modalités de leur

« confection ».

Au-delà de la dichotomie brutalement posée entre privilégier le terrain ou la problématique, une troisième voie peut être envisagée. Bien souvent, la spécificité du terrain modifie au fil de l’avancement les orientations de la réflexion et la problématique peut réagir sur le terrain lui-même ou du moins sur le type de regard porté par le chercheur sur ce dernier. Ainsi, le premier temps de la recherche a été consacré à l’investigation bibliographique simultanément avec celui d’une approche exploratoire sur le terrain. Le projet « Altermed technologie » a fait l’objet des observations et entretiens initiaux. Il s’agissait d’explorer, de sonder, de prendre une vue d’ensemble pour commencer à réfléchir, « à brasser dans la tête les questions, les débats, les certitudes, les doutes, les zones d’ignorances. »³⁸⁵. Nous avons mené une démarche d’exploration « hybride », associant une exploration théorique (basée sur la littérature) à une exploration empirique (par l’approche d’une application). L’exploitation de ces éléments via ces deux niveaux a très rapidement croisé des données par des regroupements et des points de rupture.

Les premiers bilans

L’investigation bibliographique s’est étalée tout au long de notre recherche et de manière plus intensive entre 2004 et 2007. Elle comprenait l’analyse d’ouvrages, de sites Internet, d’articles, de rapports... En élaborant une recherche sur la thématique de la télémédecine, la majorité des résultats concernaient des études qui portent sur le changement technologique. Elles dirigeaient leur attention exclusivement sur l’innovation technologique, perspective permettant toutefois d’apprécier le cheminement des dispositifs face à un ensemble de contraintes et de possibilités. La télémédecine était fréquemment envisagée d’un point de vue purement pratique et technique par l’exposition de projets et applications³⁸⁶. Et plus rarement interrogée sous le versant théorique des sciences humaines, peut-être seulement sous l’angle des processus d’appropriation des technologies par les usagers³⁸⁷. Au sein des travaux universitaires, on distingue deux types de recherche. Le premier rassemble des

384 Sophie Boutillier, op. cit., p. 83.

385 Michel Beaud, op. cit., p. 32.

386 Régis Beuscart et al., Télémédecine et esanté, Paris, Springer Editions, 2002.

387 Marie Pierre Gagnon, Déterminants psychosociaux et organisationnels de l’adoption des technologies de télémédecine dans le réseau québécois de télésanté élargi, Thèse de Doctorat en Santé communautaire, Université de Laval, 2003.

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travaux qui analysent l’apport que peut représenter la télémédecine à un certain secteur d’activité médicale³⁸⁸. Le second est constitué par des travaux généraux sur la télémédecine, plutôt orientés sur l’analyse des changements dans les pratiques médicales liées à cette innovation, mais aussi sur les impacts économiques³⁸⁹. La plupart du temps, la principale question posée quant à la pertinence de ces technologies concerne leurs qualités optimales par rapport à d’autres technologies comparables (ou justement sans technologie), l’analyse des usages, et non les valeurs et les intérêts défendus à travers le choix de leur implantation. Nous ne renions pas toute l’importance de ces approches puisqu’elles seront directement intégrées dans notre analyse. Mais il nous semblait essentiel de nous préserver contre toute approche centrée seulement sur le rôle des usagers, approche qui ne tiendrait pas compte des mécanismes sociaux modelés par l’offre. Le processus de développement de la télémédecine peut être situé dans le cadre plus large des phénomènes économiques, techniques, politiques, législatifs et sociaux convergents d’où sont réactualisées les promesses d’une société meilleure par la modernisation technologique. A notre connaissance, les exemples de recherches abordant le développement de la télémédecine sous l’angle de projet ou de programme politique en France sont inexistants. C’est à cette étape de notre recherche que nous avons privilégié cette approche plus ouverte, évoquant l’instant du dilemme commun à toute réflexion : il faut effectivement être documenté pour être capable d’adopter un point de vue mais il faut avoir adopté un point de vue pour savoir comment tirer parti des documents.

Premièrement, nous avons noté que la télémédecine s’inscrit dans la problématique générale de la santé et de la médecine qui deviennent indissociées de la technologie dans les sociétés industrialisées comme Olivier Faure³⁹⁰ et Stanley Joel Reiser³⁹¹ l’ont démontré. Elle traduit l’une des principales sources de changement dans le système de santé qui est aujourd’hui l’informatisation et la mise en réseau technique touchant à la fois l’organisation, la gestion et la prestation de soins et de services.

Deuxièmement, les discours politico-prospectifs sur la télémédecine ont insisté sur l’importance de ce secteur comme un des lieux déterminants du développement et de la diffusion des autoroutes de l’information³⁹². Troisièmement, au-delà du discours s’érigeait un véritable programme d’action à caractère politique où les Etats tendent à inscrire ou à utiliser la mise en place de la télémédecine comme un instrument de réduction des coûts dans un secteur où la demande de consommation est en

388 Tidiane Seydou Traore, La télémédecine dans la formation et les prestations d’un service de chirurgie au Mali, Thèse de Doctorat en Médecine, Université de Bamako, 2008. Thierry Saint val, Urgences et télémédecine : A propos de trois mois d’activités du réseau interhospitalier en région Aquitaine, Thèse de Doctorat en médecine, Université de Bordeaux II, 2001.

389 Nathalie Pelletier-Fleury, Analyse économique et évaluation de la diffusion des innovations en télémédecine santé publique, Thèse de Doctorat en Médecine, Université Paris XI, 1998. Christophe Pascal, Gérer les processus à l'hôpital. Une réponse à la difficulté de faire ensemble, Thèse de Doctorat en Sciences de Gestion, Université Lyon III, 2000.

390 Olivier Faure, Histoire sociale de la médecine (XVIIIe – XXe siècles), Paris, Anthropos Economica, 1994.

391 Stanley Joel Reiser, op. cit.

392 Dominique Carré et Jean-Guy Lacroix, 2001, op cit.

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extension³⁹³. Quatrièmement, le secteur de la santé illustre la crise actuelle de l’Etat fordien-keynésien en matière de politiques sociales et oblige l’Etat à repenser l’action des services publics, face à la productivité largement inférieure, sermonne-t-on, à celle des autres secteurs d’activités alors que les demandes de soins et les coûts entraînés par ceux-ci ne cessent de croître³⁹⁴.

En d’autres termes, par son rôle structurant dans la mise en place de la télémédecine dans le secteur de la santé, l’Etat contribue au développement, tant côté « offre » que côté « demande », des conditions favorables à sa diffusion³⁹⁵. Ainsi, nous pouvons comprendre le déploiement de la télémédecine comme étant intimement lié aux politiques développées pour réduire les coûts en matière de services de santé, tout en s’efforçant de répondre au mieux à une demande provenant des patients, lesquels souhaitent, dit-on être soignés, dans la mesure du possible, à leur domicile.

Ce premier bilan s’est rapidement trouvé dans la nécessité d’y associer l’analyse « exploratoire » en portant, cette fois, attention à la dynamique observée de façon concrète. Avec l’accord du CATEL, nous avons intégré à ce moment précis le suivi du projet de téléconsultation « Altermed technologie ». Cette opportunité a permis d’effectuer notre première série d’entretiens de 2005 à 2006, auprès du patient impliqué, du médecin coordinateur et de l’infirmière, tout en assistant aux inhérents divers comités de pilotage avec les entreprises en présence, les représentants des collectivités… D’un point de vue scientifique, cet apport du terrain a permis de recentrer la réflexion sur l’analyse de la situation dans laquelle la télémédecine a eu lieu et sur toutes les interconnexions qu’elle entretient avec le contexte. Ce qui a offert d’une part, la possibilité d’aborder le versant de la mise en œuvre du programme politique énoncé plus haut, et d’autre part, fait émerger la dynamique en question, en mettant également en présence des acteurs qui, parfois, ne prennent aucunement part au programme politique en tant que tel.

C’est le croisement des données issues de ces deux niveaux par « un mouvement pendulaire »³⁹⁶ qui a conduit à une première série d’interrogations. L’image de la « boule de neige » proposée par Simone Dreyfus explicite fort bien ce processus : « Il faut s’efforcer de faire boule de neige et d’explorer toutes les voies que l’imagination et une meilleure connaissance du sujet peuvent suggérer. »³⁹⁷. En formulant ces diverses questions, l’enjeu était de mener à bien la construction d’une interrogation centrale à cette thèse, d’éprouver les premiers linéaments de la réflexion et de faire passer la télémédecine « d’un objet doté d’une réalité sociale à celui doté d’une réalité sociologique. »³⁹⁸.

393 Ibidem.

394 Luc Bonneville, op. cit.

395 Dominique Carré et Jean-Guy Lacroix, 1999, op. cit.

396 Sophie Boutillier et al., op. cit., p. 78.

397 Simone Dreyfus, La thèse et le mémoire de doctorat en droit, Paris, Armand Colin, 1971, p. 129.

398 Pierre Bourdieu, Jean-Claude Passeron et Jean-Claude Chamboredon, op. cit., p. 53.

105 1.2 La trame de réflexions

Diffusion et effets de la télémédecine

L’effort de problématisation doit faire surgir de l’objet une série de questionnements et de problèmes articulés entre eux, afin de choisir un angle d’attaque pertinent et fécond. Pour ce faire, nous avons regroupé sous de grands axes les multiples manifestations très variées dans la réalité de ce qui semblait appartenir au phénomène de la télémédecine à domicile. Quelque part, on se rapproche de la méthode dialectique qui, telle que la décrit François-Pierre Gingras, ne vise pas tant la mesure précise des faits que l’analyse des rapports sociaux sous leurs multiples angles : « La dialectique est une méthode consistant à saisir les faits d’abord dans leur devenir, c’est-à-dire dans leur mouvement (et historique) plutôt que dans leur état statique ; ensuite dans le complexe global dont ils font partie plutôt qu’en faisant abstraction de cette totalité ; enfin dans leurs contradictions apparentes, qui seules peuvent révéler la réalité concrète. »³⁹⁹.

Le parti pris était le suivant : interpréter le processus de « télémédecinisation » et la dynamique sociale sous-jacente, en tenant compte des conditions dans lesquelles il s’opère et de l’interprétation que s’en font eux-mêmes les acteurs concernés. Par un travail dans le détail sur le « back-ground » virtuel de l’ensemble, nos questions se sont scandées en deux items : la constitution de la télémédecine à domicile et ses effets. Dans l’immédiat, il importe de ne pas considérer cette trame comme l’armature cohérente du raisonnement construit en tant que plan de travail. Il s’agit juste de la

« maquettisation » de nos réflexions⁴⁰⁰.

Les différents niveaux d’analyse de la télémédecine

L’amoncellement de telles interrogations, dont apparaît le caractère hétéroclite, a été générateur d’une certaine « anxiété ». Plusieurs niveaux se sont interférés. Certaines questions deviennent des éléments de réponses pour d’autres interrogations. Les inclusions et classements sont flous et instables puisque trois dimensions importantes du social entrent en ligne de compte : le « micro », le « méso » et le

« macro ». Le méso implique de se situer à « un niveau intermédiaire »⁴⁰¹ dans une démarche profondément dynamique. Selon l’échelle d’observation, nous ne voyons pas la même chose, ou plutôt nous avons un regard différent. Ces approches sont contrastées quant à leur capacité à donner une interprétation générale ou à outiller finement des analyses empiriques. Malgré le sentiment

399 François-Pierre Gingras, « La Sociologie de la connaissance», dans Benoît Gauthier (dir.), Recherche sociale : de la problématique à la collecte des données, 3^e éd., Sainte-Foy, Presses de l’Université du Québec, 1997 (1984), pp. 19-48, p.

35. ».

400 Cf. Annexe Tableau n°3.

401 Michel Marchesnay et Yves Morvan, « Micro, macro, meso.... », Revue d’économie industrielle, vol. 8 (2e trimestre 1979), p. 99-103, p.101.

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frustrant d’être dans un « chaos réflexif » par un « éclatement » de notre objet, ce qui nous a semblé pertinent était justement d’apprécier la possibilité de changer d’échelle, d’étudier le rapport entre ces échelles et surtout d’en trouver les intersections et interstices. Plutôt que de ressentir cette « com-perplexité » comme une gêne, pourquoi ne pas l’accepter de bon gré comme la condition nécessaire de la question de recherche ?

Bien que les processus de construction, de discussion et de prise de décision qui caractérisent

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