Les chiffres clés de la télémédecine - Quantification de la télémédecine en France

Section 2. Quantification de la télémédecine en France

2.3 Les chiffres clés de la télémédecine

Les acteurs

L’étude des programmes de télémédecine montre de fortes disparités entre les pays. Il y aurait dans le monde 455 programmes, dont 362 menés aux Etats-Unis et seulement 11 à 20 pour la France³⁴⁸. Quatre pays ont, pour des raisons différentes, développé l’usage de la télémédecine comme outil à part entière de leur pratique médicale. La Norvège privilégie la télémédecine interactive, investit dans des programmes nationaux de type téléchirurgie et télépsychiatrie à partir de technologie vidéo. La Grande-Bretagne, sous l’influence du Ministère de la Santé, a depuis 1996, mis en place un réseau électronique recensant l’ensemble des malades gérés par les médecins généralistes. Les Etats-Unis, avec 40% du marché mondial de la télémédecine, bénéficient à la fois d’un engouement des hôpitaux, qui investissent huit fois plus qu’en France en télé-informatique et des compagnies d’assurances. Le Canada, confronté à une étendue territoriale, souvent difficile d’accès durant la période d’hiver, et à une concentration des centres hospitaliers, a, depuis plusieurs années, investi dans le secteur de la télémédecine³⁴⁹.

En 2003, plus de 390 entreprises exerçaient des activités variées dans l’industrie de la télémédecine.

On estimait à environ 49 000 le nombre de personnes travaillant au sein d’entreprises privées du secteur de la télésanté/télémédecine au plan mondial : il s’agissait principalement de professionnels et de techniciens hautement qualifiés sur divers domaines (supports techniques, analyses d'images et transmission de données notamment). La France comptait environ une cinquantaine d’entreprises qui opéraient en région Ile-de-France avec des chiffres d’affaires totalisant plus de 25-30 millions d’euros en 2003, et des effectifs allant jusqu’à 300 personnes. Elles étaient principalement présentes en région Ile-de- France, Nord-Pas-de-Calais, Alsace et Rhône-Alpes³⁵⁰.

347 Cf. Entretien. CATEL (directeur).

348 William Hersh, « Telemedicine for the Medicare Population », Evidence Reports/Technology Assessments, n°131 (february 2006), p. 35.

349 Chantal Ammi, op. cit., p. 116.

350 Fabrice Rigaux, « Développement de la télémédecine : de bonnes perspectives en Ile-de-France, Enjeux, n°70 (sept. 2004) , p. 2-6, p. 2.

Aujourd’hui, le secteur de la télémédecine en France repose actuellement sur environ 200 entreprises, appartenant à 11 catégories³⁵¹. Parmi les 200 acteurs identifiés, la majeure partie du marché est en réalité détenue par une quarantaine d’acteurs principaux, impliqués dans les projets de télémédecine à forte visibilité. La moitié de ces acteurs principaux sont des grands groupes internationaux, dont les filiales françaises interviennent essentiellement dans les activités de fabrication de dispositifs, de matériel informatique, d’édition de logiciels, et de prestations d’intégration. Les entreprises peuvent être très grandes (fabricants d’ordinateurs et sociétés de télécommunications), ce sont d’autres fois aussi des très gros industriels du médicament ou d’industriels des dispositifs médicaux, étrangers ou internationaux, comme General Electric Medical Systems, Siemens, Philips.

En ce qui concerne les entreprises françaises, quelques grands groupes s’impliquent particulièrement dans la télémédecine, en participant aux principales expérimentations menées en France ainsi qu’en travaillant activement sur la conception de solutions de télémédecine. Il s’agit de fournisseurs de technologies qui interviennent dans les domaines des infrastructures de télécom et informatiques, et d’organismes d’assurance santé qui conçoivent des services de télémédecine. Microsoft et Google sont en train de développer des systèmes de gestion de données médicales pour les particuliers (HealthVault pour Microsoft et Google Health pour Google). En 2007, Orange a créé une division spécifique, Orange Healthcare, pour diffuser l’ensemble des offres d’Orange dans le domaine de la santé³⁵².

Par ailleurs, près d’une vingtaine de PME françaises sont très actives dans le secteur de la télémédecine. La moitié d’entre elles sont des éditeurs de logiciels médicaux. Les autres interviennent dans le domaine des dispositifs, de l’hébergement et des solutions de télémédecine. Ce sont de petites entreprises qui réalisent l’intégration de postes micro-informatiques, avec quelques logiciels, et parfois quelques appareillages complémentaires spécifiques (concepteurs de logiciels, experts-conseils, entreprises engagées dans la R&D et fournisseurs de services). Un certain nombre de projets émerge dans ce domaine, où l’industrie française fait preuve d’imagination par ses PME innovantes, que ce soit au niveau des systèmes de capteurs, des systèmes d’information de chutes, de repérage par GPS, de transmission en temps réel ou semi-différé des paramètres biologiques…

Dans notre cas, la télécardiologie est développée par l’entreprise Biotronik qui comprend environ cinq mille salariés dans le monde. La télédialyse est promue par la société Diatélic qui comprend seulement quatre salariés. La télémédecine chez les grandes entreprises ne représente qu’une part minime de leurs produits. Biotronik reste avant tout un éminent fabricant de dispositifs cardiaques implantables, alors que Diatélic cantonne ses produits sur le suivi médical des patients chroniques.

351 Pierre Leurent, « Télémédecine 2020. Faire de la France un leader du secteur en plus forte croissance de la e-sante », Rapport de synthèse SYNTEC Numérique, 2011, p. 26.

352 Cf. Entretien. France télécom (directeur service Health Care).

Quelques équipes de recherche sont également présentes sur ce chantier. Elles ont vu le jour au sein des facultés de médecine. Leur activité essentielle est la recherche, mais plusieurs d’entre elles appliquent également leurs travaux à la production de solutions directement exploitables, par leur hôpital, ou plus largement. Celles de Grenoble, Lille, Dijon ou Rennes ont une production notable dans le domaine de la télémédecine et ont été citées à l’occasion de divers programmes de routine de télémédecine³⁵³. Globalement, la télémédecine reste un secteur récent et marginal. Mais elle intéresse un nombre croissant d’acteurs :

« La part de la télémédecine augmente progressivement. Le phénomène s’est passé en deux étapes. La première étape, c’est que nous avons un certain nombre d’entreprises qui sont historiquement dans cette activité, même si cette activité représente pour eux peut-être une activité marginale. Ce sont les grandes imageries (PHILIPS, SIEMENS, TOSHIBA) et d’autres qui sont dans cette activité à travers la transmission, la gestion et l’archivage de l’image. Ensuite, tous les capteurs de signaux physiologiques dans le domaine du monitorage et de l’entretien. Et puis d’autres activités, qui sont des activités, plus éventuellement de domicile comme la dialyse. Nous avons également tout ce qui concerne la surveillance de la respiration à domicile. Les industriels ont pris conscience récemment que cela constituait pour eux un enjeu stratégique, ce dont ils n’avaient peut-être pas conscience, il y a quelques années, voire quelques mois pour certains […] Donc c’est tout récent. Les TIC pour nous sont devenues vraiment un enjeu de plus en plus important, ce qui explique une modification de l’organisation du SNITEM, puisque je prends en charge cette activité alors que j’étais co-coordinateur d’un groupe qui s’occupait d'une direction à part entière. Et puis, on a recruté des personnes qui vont également s’impliquer dans cette activité. »³⁵⁴.

« C’est vrai que j’ai pu me rendre compte du tournant de la part des « majors » qui sont les grandes sociétés de fabrication de logiciels ou de matériels (Microsoft, Siemens, Intel, IBM…). Jusqu’ici elles regardaient la télémédecine « du coin de l’œil ». Alors, en dehors de cela, il y avait des petites PME, des petites organisations, en particulier en Australie, au Japon, en Israël, en Allemagne, en Angleterre, au Canada, qui avaient à cœur de mettre en place des unités techniques suffisamment élaborées pour que les gens s’en servent […] Ce sont des unités qui viennent de tailles relativement modestes. Les grands majors ont tourné la page il y a 3 ans. J’étais à San Diego, aux conventions de l’Association Internationale de Télémédecine, quand j’ai vu ces gens monter au créneau et proposer des choses. Aujourd’hui vous avez Intel qui fait beaucoup de «

353 Vincent Hazebroucq, op. cit., p. 37.

354 Cf. Entretien. SNITEM (directeur TIC et Equipement).

dedans » pour s’installer dans le domaine, et vous avez Microsoft qui propose une plate-forme informatique qui pourra prendre en compte la télémédecine. Alors que vous leur auriez parlé de la télémédecine il y a encore 5 ans, Microsoft aurait rigolé. Il faut donc encadrer ce mouvement, car si vous laissez faire les « majors » ils vont se prendre les parts de marché, et bonjour l’interopérabilité. Car une interopérabilité entre Intel et Microsoft ce n’est pour demain ! »³⁵⁵.

Sous l’impulsion des nouveaux marchés publics de la santé et des impératifs organisationnels, le secteur privé s’est rapidement organisé. Compte tenu notamment du vieillissement de la population mais aussi de mesures qui encouragent la prise en charge du patient à son domicile en substitution de l’hospitalisation, ce marché de la santé à domicile sera en pleine expansion et constitue le futur Eldorado du XXI^e siècle.

L’évolution du marché

De surcroît, l’existence du système de protection sociale qui, avec le patient et le médecin, conduit à la mise en place d’un jeu à trois acteurs vient perturber les règles classiques du marché interdisant aux prix de découler de la simple règle de confrontation entre l’offre et la demande de soins³⁵⁶. Les règles concernant l’innovation, les choix technologiques et les conditions de mise en place en sont affectées.

Les arbitrages collectifs viennent se substituer aux arbitrages individuels.

En 1994, Steffan Jaffrin reprenait les données de Jean-Pierre Thierry extraites du rapport « La télémédecine enjeux médicaux et sociaux »³⁵⁷. La télémédecine était en phase de devenir un marché économique considérable. Le marché mondial était estimé à : « 15 milliards de francs en 1993, dont 80 millions pour la France, avec une augmentation annuelle de 50% sur les cinq prochaines années.

Si la santé ne représente aujourd’hui que 2% du chiffre d’affaire du secteur des télécommunications, elle devrait atteindre 15% de celui-ci dès la fin du siècle. »³⁵⁸. D’après une nouvelle étude de Frost &

Sullivan, le marché européen de la télémédecine a généré des revenus de 118 millions de dollars en 2007 et devrait atteindre 236 millions de dollars d’ici 2014³⁵⁹. La même année, le rapport de la Fédération des Industries Electriques, Electroniques et de Communication (FIEEC) parle d’un marché de 4,7 milliard d’euros en 2007 et de 12 milliards en 2012³⁶⁰. Les chiffres relevés sur le marché européen et mondial convergent sur un taux de croissance moyen de 15% à 35% par an, sur la période

355 Cf. Entretien. ISFTEH (membre).

356 Myriam Legoff-Pronost, op. cit., p. 184.

357 Jean-Pierre Thierry, « La télémédecine. Enjeux médicaux et sociaux », Rapport au Ministère de l’industrie, 1993.

358 Stefan Jaffrin, op. cit., p. 1.

359 Frost & Sullivan, « Strategic Analysis: Competitive Benchmarking of Telemedicine Vendors in Europe », Executive summary, June 2006, p. 2.

360 Pierre Gataz, « Une stratégie industrielle pour les marchés du futur », Rapport au Ministère de l’économie, de l’industrie et de l’emploi, 2008, p. 57.

93 2007-2012³⁶¹.

Ces scénarios optimistes sont trompeurs quant à la part réelle d’existence de la télémédecine sur le marché. Le Syndicat National de l’Industrie des Technologies Médicales (SNITEM) indique que seulement 1% du marché des technologies médicales est consacré à l’informatique et à la télémédecine confondues, ce qui représente environ 500 millions d’Euros³⁶² : « C’est-à-dire aujourd’hui ce que représente économiquement la télémédecine, c’est « peanuts. » Les gros morceaux de la dépense en santé sont les hôpitaux. Les discours sur la télémédecine confondent taux de croissance et niveau. Ce qui est un grave péché pour les économistes. Il y a un taux de croissance élevé mais avec un niveau très faible. Nous sommes confrontés en plus à un secteur très éclaté. »³⁶³. Les entreprises œuvrant dans ce secteur doivent faire face à un défi majeur : les services ne sont pas prescrits par les médecins et, par conséquent, les patients ne peuvent pas être couverts par leur régime d’assurance-maladie. Ce domaine est encore dépendant des politiques publiques et des incitations régionales. La non-tarification de ces activités demeure l’obstacle majeur à ce marché prometteur :

« Si on dit que la télésanté pèse un milliard, tout le monde va vouloir être actif sur le marché. Ceci étant, ce qu’on oublie c’est que dans la santé le gros financeur reste quand même l’Assurance Maladie. Pour qu’un produit ou qu’un service ait le droit de cité sur le long terme, il faut qu’il soit pris en charge. Pour qu’il soit pris en charge, il faut qu’il soit évalué et cela c’est un processus très long que l’on prétend bien connaître au même titre que la pharmacie, dans un domaine un peu différent, c’est clair. Et tout l’enjeu est là, c’est-à-dire qu’aujourd’hui c’est vraiment la question du modèle au discours économique, qui devrait plutôt agiter les acteurs qui souhaitent rentrer sur ce marché, qu’uniquement les chiffres qui font rêver tout le monde. Parce que ce n’est pas l’Assurance Maladie qui va les sortir, elle cherche le milliard pour compenser son déficit de l’année 2008. On ne sait pas ce que cela va être en 2009. On parle de 35 milliards. Donc l’enjeu sur la télémédecine est effectivement économique. »³⁶⁴.

La commercialisation de tels équipements est restée majoritairement limitée à des expérimentations, alors qu’un nombre croissant de pays européens (Allemagne, Portugal, Pays-Bas, Royaume-Uni...) évoluent vers la reconnaissance de ce type d’actes et les finance (Allemagne depuis le 1er janvier 2008 pour la télécardiologie). Bien que des sociétés françaises et étrangères, des groupes informatiques et de télécommunication, aient investi et continuent d’investir dans ce domaine, le secteur est perturbé car les directives de l’administration n’ont pas favorisé l’investissement à long terme. Les industriels « tâtonnent » sur un marché encore incertain et demandent des « règles du jeu » claires concernant l’accès aux marchés, la taille de ces marchés et des potentialités de

361 Pierre Leurent, op. cit., p. 23.

362 Cf. Entretien. SNITEM (directeur TIC et Equipement).

363 Cf. Entretien. Ministère de la Santé, MISS (directeur).

364 Cf. Entretien. SNITEM (directeur TIC et Equipement).

développement : « Les industriels des technologies de la télésanté ont manifesté un certain attentisme compte tenu de leur faible visibilité du marché, des investissements à réaliser et des conditions leur laissant espérer un juste retour de leur investissement. Par ailleurs, des incertitudes fortes persistent sur le temps d’appropriation par les organismes de santé et les professionnels de santé qui les mettront en œuvre. Ces délais pouvant s’exprimer en plusieurs années, la rentabilité des projets de R&D ou de mise en marché en est souvent largement compromise. »³⁶⁵.

Dans ce contexte, les industriels sont appelés à jouer un rôle majeur. Ils sont prêts à investir, mais à condition de pouvoir appréhender qualitativement et quantitativement les efforts qui seront consentis de son côté par la Puissance publique. Faute d’orientations claires, qui indiqueraient la contribution attendue de ces technologies vis-à-vis de la politique de santé, les décisions d’investissement, trop risquées ne sont pas prises³⁶⁶. Comme le déploiement de la télémédecine n’est pas assuré, il y a un manque de visibilité qui décourage l’offre au niveau national, alors que les industriels anticipent une croissance forte du marché de la télémédecine. La réglementation de l’acte de télémédecine, conduisant à sa généralisation dans le cadre de dispositifs nationaux, régionaux ou territoriaux, permettra sans doute de faire fructifier ce secteur industriel. La dotation aux actes de télémédecine d’une nomenclature de remboursement au sein de la CNAM donnerait ainsi une réalité économique à ce marché.

Le croisement des données fournies par les industriels, les financeurs, et recueillies dans la littérature, nous permet d’avancer que la télémédecine à domicile est un secteur riche en termes de perspectives de développement à court terme, soit à échéance de cinq ans. Le rythme de croissance de ce marché devrait rester soutenu face aux impératifs de réformes du système de santé. La phase des expérimentations pourrait s’effacer derrière celle d’une structuration progressive de la télémédecine à domicile :

« Le développement de la télésurveillance médicalisée délocalisée depuis le domicile est un secteur tout autant prometteur qu’inéluctable. Les solutions techniques existent déjà, et face aux évolutions qui arrivent ; vieillissement de la population, les problèmes de densité médicale, on va se retrouver dans un « flop » pendant 5 à 10 ans, que viendra corriger obligatoirement la télésurveillance. »³⁶⁷.

« Avec l’allongement de la durée de la vie, de l’explosion des coûts de prise en charge, de la pénurie de médecins, la télésanté constitue, sur le plan économique, un fantastique

365 Pierre Lasbordes, op. cit., p. 104.

366 Robert Picard, « Tic et santé : quelle politique publique ? », Rapport au Ministère de l’économie, des finances et de l’emploi, 2007, p. 1.

367 Cf. Entretien MEDETIC (ingénieur-recherche).

marché potentiel, en France comme au niveau mondial. »³⁶⁸.

Mais n’est-ce pas là une vision quelque peu hâtive, parce que entièrement définie par les intérêts des promoteurs ? Si le développement de la télémédecine apparaît inéluctable à moyen terme, son rythme reste incertain. Il dépend notamment du développement des outils, des habitudes d’usage des technologies et surtout des conditions de prise en charge financière de ces activités.

Ce second chapitre a démontré que la télémédecine disposait d’une longue genèse mais d’une histoire assez contemporaine. Sur le long terme, le transport des messages au bénéfice de la santé s’est distingué par sa mise en forme à la fois via des moyens de communication variés sollicitant la parole, l’écrit, l’image, mais aussi sous celui de divers supports tels que le télégraphe, le téléphone, la radio, et plus récemment l’Internet.

L’enchaînement en cascade des expérimentations récentes de télémédecine converge et promet dorénavant la cristallisation d’un nouveau paradigme technico-économique, renforçant le sentiment de plus en plus partagé que nous serions témoin du passage de l’ère d’une nouvelle médecine. Bien que la technique ait de nombreuses reprises favorisé l’évolution de la discipline médicale en lui fournissant de nouveaux moyens d’investigation du corps humain, et qu’elle continue à le faire, elle doit favoriser maintenant l’évolution actuelle de l’organisation et de la gestion des soins et des pratiques soignantes.

Depuis le constat d’un système de santé en crise, les programmes d’intervention ou de recherche en télémédecine ont proliféré, soutenus majoritairement par les financements publics. Dans ce cadre, le Ministère de la santé a souhaité assurer une fonction d’appui méthodologique et de recueil d’information en créant l’observatoire des réseaux de télésanté, comme préalable à l’action publique.

Même si les Etats membres se sont engagés à promouvoir son déploiement, la plupart des initiatives prises dans ce domaine ne sont que des projets ponctuels de faible envergure qui ne sont pas encore réellement intégrés dans le système de santé. Les applications restent encore à l’heure actuelle dans le paysage français des projets, locaux, isolés, et trop souvent disséminés à l’échelle nationale, restant très faiblement interopérables par l’absence d’un niveau de normalisation suffisante (technique, applicatif, sémantique et organisationnel). Les expérimentations demeurent limitées compte tenu aussi d’un contexte juridique et financier qui reste rapidement à clarifier (partage des responsabilités et tarification).

Le secteur industriel est donc insuffisamment structuré, avec une offre trop dispersée. En définitive, la logique d’offre de la télémédecine, étudiée dans les cartographies, génère des technologies sans

368 Pierre Lasbordes, op. cit., p. 96.

usages, faute de répondre à un besoin. Ensuite, la télémédecine est en quête de marchés faute de répondre à une demande solvable.

Même si la formation et la généralisation de vrais usages sociaux retardent, la télémédecine à domicile commence pourtant à sortir de son cadre expérimental pour franchir le cap de l’industrialisation. La surveillance à distance des patients est devenue l’élément clef des transformations des organisations voulues par les gouvernements d’Europe de l’Ouest et du Canada.

La modernisation du système de santé est au cœur des innovations et ouvre un marché attractif. Des PME ou des grands opérateurs se positionnent rapidement. Les industriels, intéressés par la santé, perçoivent l’important marché qui se profile pour le maintien à domicile, à condition que les actes soient pris en charge. Assurément, la télémédecine ne constitue pas un marché aussi libre que d’autres

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