La sécurité gérée dans un système peu formalisé : produire la santé et produire la sécurité

1.1. L’ambivalence entre les notions de qualité et de sécurité

Les résultats de cette recherche montrent la présence de deux types de culture en

radiothérapie. Le premier type est relatif à la qualité, le deuxième est relatif à la sécurité.

Dans l’étude de la sécurité des systèmes la qualité est l’aptitude d’un produit ou d’un service à

satisfaire les besoins des utilisateurs (AFNOR, citée par Villemeur, 1988). Dans les systèmes

sociotechniques, qualité et sécurité sont différenciées selon les résultats des

dysfonctionnements. Un même dysfonctionnement peut engendrer soit un défaut sur un

produit ou un service (problème de qualité), soit une atteinte sur un opérateur ou un

équipement (problème de sécurité), soit les deux (Neboit et al. 1990).

Les règles de qualité définissent les conditions nécessaires à l’obtention d’un résultat optimal.

Les règles de sécurité, quant à elles, visent à rendre une action sûre, c’est-à-dire une action

n’entraînant aucune conséquence néfaste pour la personne qui l’effectue ou pour d’autres

personnes (Leplat, 1998). Toutefois, si ces deux types de règles paraissent clairement

répondre à des objectifs distincts, en médecine plus particulièrement, leur distinction n’est pas

toujours évidente (Mollo, 2004).

1.2. Une qualité fondée sur des connaissances générales

En radiothérapie, pour les physiciens médicaux, la qualité correspond à l’administration du

traitement optimal, comme montré au chapitre 9. Celle-ci est contrainte par un ensemble de

règles formelles issues de la prescription médicale et des référentiels d’irradiation des

tumeurs. La qualité correspond aussi à l’administration du traitement aux jours prescrits, en

évitant toute annulation de séance, comme montré au chapitre 8. L’objectif de la qualité des

traitements est de favoriser les chances de guérison des patients, et ainsi de produire leur

santé.

1.3. Une sécurité fondée sur des connaissances locales

La sécurité, quant à elle, correspond à l’administration du traitement aux patients sans que

ceux-ci n’encourent aucun risque de blessures accidentelles dues à la thérapie.

Nos résultats ont mis en évidence que la gestion de la sécurité en radiothérapie est moins

fondée sur les règles que la gestion de la qualité. D’une part, nous avons confirmé un résultat

déjà démontré par des études précédentes (MeaH, 2007 ; Thellier, 2009), à savoir

l’insuffisance, en quantité et en contenu, des procédures organisationnelles écrites spécifiques

à la sécurité (cf. chapitre 7). D’autre part, les règles de sécurité existantes ne sont pas toujours

appliquées par les professionnels, soit parce qu’ils ne les connaissent pas, soit parce qu’ils

considèrent que les bénéfices de la non application sont plus importants que les risques

encourus. Un exemple souvent observé : l’absence de contrôle de dossiers. Certains contrôles

ne sont pas réalisés lorsque les professionnels considèrent qu’il n’y a pas de risques d’erreur.

Dans ce sens, ils font un compromis entre efficacité et précision, tel quel définit Hollnagel

(2004) à travers le concept ETTO (Efficiency-Thoroughness Trade-Off). L’absence de

contrôle et donc de signature formelle conduit à un deuxième détournement aux règles de

sécurité, arbitré par les manipulatrices en bout de chaîne. Les résultats ont montré que dans la

plupart des cas, les manipulatrices vont privilégier la qualité des traitements, et donc la santé

des patients, en réalisant un traitement pour lequel les validations formelles n’ont pas été

accordées. Cet arbitrage conduit à sacrifier l’un de leurs objectifs d’action (la sécurité des

patients). La prise de risque est ici également raisonnée et fondée non sur des savoirs

généraux encadrés par les règles formelles, mais sur des savoirs que les manipulatrices

possèdent sur leurs collègues et sur le patient. Cet aspect est également présent chez les

physiciens médicaux lorsqu’ils mettent en œuvre des stratégies de prévention des risques.

Ainsi, la construction de règles non écrites propres à un groupe professionnel, initialement

observée dans le chapitre 7, s’est confirmée lors de nos études ultérieures (chapitres 8 et 9).

Ces règles non écrites viennent compléter ou modifier les règles écrites et selon de Terssac

(1992) elles constituent une « solution d’organisation » élaborées par les opérateurs pour

« sortir la production », c’est-à-dire pour répondre au mieux aux objectifs de leur travail. « Il

s’agit de tous les « bricolages » permettant de passer des instructions au résultat soit par une

adaptation des procédures préconisées au contexte, soit par une invention de procédure

lorsque les procédures prévues sont inappropriées ou lorsque les instructions sont

inexistantes » (de Terssac, 2002, p. 227).

1.4. Une qualité tributaire de la sécurité

En tenant compte des résultats présentés aux chapitres 8 et 9, relatifs aux conflits entre les

objectifs de qualité (santé) et les objectifs de sécurité, on arrive à la conclusion que la sécurité

des patients, dans le sens « d’être à l’abri des blessures accidentelles » (Kohn et al., 2000,

p.4), peut être préservée indépendamment de la qualité des traitements, dans le sens de

traitement optimal. L’inverse n’est pas vrai.

Discussion générale

blessures accidentelles dues à la thérapie. De même, les traitements qui ont un moindre effet

sur la guérison des patients, donc une moindre qualité, semblent aussi être les moins risqués,

donc plus sûrs. On peut alors supposer que l’on peut atteindre la sécurité sans atteindre la

qualité.

En revanche, la qualité des traitements par rayonnements ionisants ne peut pas être atteinte si

la sécurité ne l’est pas. En effet, si un écart à la prescription médicale se produit, celui-ci

engendrera à la fois un problème de qualité (dose/volume non prescrits – réduction des

chances de guérison) et un problème de sécurité (dose/volume non prescrits – surdosage des

organes à risques). En cas d’événement indésirable conduisant à un écart de dose/volume, ces

deux critères sont donc indissociables.

Ces constats nous amènent à questionner les concepts de qualité des traitements et de sécurité

des patients en radiothérapie. Pour tenir compte de la réalité des pratiques, il faudrait alors :

o soit élargir le concept de qualité pour qu’il tienne compte également du concept de

sécurité des patients. Dans ce sens, la production de la sécurité est une composante de

la production de la santé des patients ; l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

propose une définition encore plus vaste de la qualité en radiothérapie : la qualité

correspond à « toutes les actions qui garantissent la consistance entre la prescription

clinique et son administration au patient, en ce qui concerne i) la dose dans le

volume-cible, ii) la dose minimale dans le tissu sain, iii) l’exposition minimale du personnel,

ainsi que iv) le contrôle du patient afin de déterminer le résultat du traitement » (ISO

6215-1980) ;

o soit élargir la définition de sécurité des patients citée dans le rapport de l’IOM (Kohn

et al., 2000), en intégrant à celle-ci la notion de qualité. La sécurité des patients serait

alors le fait d’être à l’abri à la fois des blessures accidentelles et de la réduction des

chances de guérison d’une maladie.

Cette deuxième proposition conduirait néanmoins à questionner l’optimalité clinique des

traitements. Le but de l’ergonomie dans le domaine de la sécurité des patients est d’améliorer

les conditions qui font que la prescription médicale, quelle qu’elle soit, soit correctement

administrée au patient. L’objectif est double : préserver les patients des blessures

accidentelles, et permettre que la qualité obtenue – par la justification et l’optimisation des

actes – soit toujours possible. La sécurité des patients commence à la suite de la prescription

médicale, si l’on considère que celle-ci n’est pas erronée. Elle constitue donc l’ensemble des

conditions qui favorisent l’application de la prescription médicale conformément au souhait

du médecin, sans qu’aucun écart considérable à celle-ci n’empêche la qualité des traitements.

A partir des éléments discutés dans cette section, la sécurité totale en radiothérapie correspond

à l’association de la qualité des traitements et la sécurité des patients. Ceci rejoint Mollo

(2004) qui souligne que les règles thérapeutiques dont disposent les médecins oncologues

visent à assurer la qualité des soins administrés aux patients, les meilleurs traitements étant

définis comme ceux qui fournissent la sécurité maximale du patient à l’encontre de sa

maladie.

Les résultats de notre recherche ont pu montrer une vision de la sécurité totale qui englobe

qualité et sécurité, gérées ou réglées. Ces facteurs se combinent et s’équilibrent dans la vie des

services de radiothérapie et font que, finalement, le taux d’accidents majeurs n’est pas élevé et

que ce système est considéré comme un système ultra-sûr (Amalberti et al., 2005).

En s’inspirant de Morel et al. (2008) et en l’enrichissant, on pourrait alors proposer la formule

suivante :

ST = Sgérée + Sréglée + Qréglée + Qgérée

Figure 24 : La sécurité totale en radiothérapie

Légende : ST : sécurité totale ; S : sécurité ; Q : qualité

Le niveau de granularité des éléments de la formule varie en fonction des types de

systèmes/situations. Dans la majorité des situations constatées au sein de cette recherche, la

sécurité totale du système n’est pas nécessairement constituée d’une forte sécurité encadrée

par des règles formelles. Si les règles formelles sont faibles, ce manque est compensé par une

sécurité en action ainsi que par une qualité fondée sur les règles plus importante.

ST = Sgérée +

Sréglée

+ Qréglée +

Qgérée

Notons ainsi que la forte sécurité gérée observée dans les domaines peu sûrs comme la pêche

maritime n’est pas comparable à celle observée en radiothérapie car un système de

compensation entre les règles et l’action favorise la sécurité totale de cette spécialité

médicale. Ceci répond en partie à la première des deux interrogations posées dans la

construction de notre problématique de recherche, à savoir que la sécurité gérée dans un

système moins contraint par les règles n’est pas de nature identique à celle d’un système

soumis à des règlementations nationales et internationales.

Il serait intéressant d’utiliser la formule présentée en figure 24 comme un outil de diagnostic

lors des interventions ergonomiques dans le domaine de la sécurité des patients. Nous faisons

l’hypothèse qu’en anesthésie, par exemple, d’autres niveaux de compensations seraient

trouvés, avec la présence notamment d’une forte sécurité réglée. De même, une des

perspectives de recherches va dans le sens de vérifier cette vison de la sécurité totale dans

d’autres systèmes à hauts risques, dans un but de valider/enrichir le modèle proposé. Suite à la

phase de diagnostic, les recommandations consisteront à rapprocher le modèle observé du

modèle souhaité, c’est-à-dire celui qui permet un équilibre sans cesse reconstruit entre les

règles et l’action.

La section suivante discute la nature de la sécurité gérée en radiothérapie et les éléments sur

lesquels elle se fonde pour se construire et évoluer.

Discussion générale

Dans le document Produire la santé, produire la sécurité : développer une culture collective de sécurité en radiothérapie (Page 194-198)