La fréquence, le type et l'origine des situations non nominales

Au total, 175 séances de traitement ont été observées parmi lesquels 129 appartiennent à la

catégorie de « séance à déroulement nominale » et 46 appartiennent à la catégorie de « séance

à déroulement non nominale ». Ceci représente un taux d’écart de 26%. Les résultats sont

présentés dans le Tableau 8 et la figure 20.

Nombre d'heures de recueil Nombre de séances observées Nombre de séance non nominale Nombre de situation non nominale (SNN) Taux horaire de séance observée Taux horaire de séance non nominale Taux horaire de SNN Terrain A 21 78 22 26 3,71 1,04 1,24 Terrain B 23 97 24 35 4,21 1,04 1,52 Ensemble 44 175 46 61 7,92 2,08 2,76

Tableau 8 : Nombre et taux de séances et de situations non nominales

Le terrain A présente un taux horaire de séance moins important que le terrain B. Néanmoins

le taux horaire de séances non nominales est équivalent dans les deux terrains et correspond à

une séance non nominale environ toutes les heures dans chaque terrain. Une séance à

déroulement non nominal peut contenir une ou plusieurs situations non nominales (SNN). Les

résultats montrent un taux horaire de situation non nominal plus important dans le terrain B

que dans le terrain A. Au total 61 situations non nominales ont été observées, soit 26 dans le

terrain A et 35 dans le terrain B. Les catégories de séances (séances à 0, 1, 2, etc. SNN) et le

nombre de séances appartenant à ces catégories sont présentés dans le tableau 9.

Nombre de SNN par séance à déroulement non nominal

Nombre de séances correspondant Total de SNN (SNN x séance) 0 129 0 1 34 34 2 10 20 3 1 3 4 1 4 ∑ 175 61

Tableau 9 : Distribution des situations non nominales dans les séances observées

Notre but n’est pas, dans cette partie, de comprendre les facteurs d’écarts. Toutefois, on peut

imaginer que le nombre plus élevé de SNN dans le terrain B soit dû au fait que ce terrain est

plus chargé (nb de patients/heure) que le terrain A et compte avec des ressources humaines

moins importantes (cf. tableau 5, chapitre 6).

Par ailleurs, on a établi une typologie des SNN observées. Les SNN observées relèvent plus

de défaillances de l’organisation que d’erreurs humaines. La non-conformité du dossier, par

exemple, est un fait récurrent (20 SNN) : informations manquantes, ambiguïtés, absence de

validations par les médecins et physiciens médicaux, retards dans la finalisation du dossier,

etc. Ces données confirment nos données présentées dans le chapitre précédent, où les sujets

affirmaient que ce type de dysfonctionnement est très fréquent.

Types de SNN Exemples Terrain A (n)

Terrain B (n)

∑

Incomplétudes Le dossier du patient arrive au poste sans les

signatures obligatoires de validation du traitement

Les accessoires ne sont pas disponibles au poste 15 14 29 Erreurs commises au poste de traitement par les acteurs observés

La manipulatrice oublie de mettre en place un accessoire de traitement

La manipulatrice oublie de mettre le dossier à jour

4 7 11

Ambiguïtés Les données des différents supports sont

contradictoires

5 6 11

Patients peu coopératifs

Le patient bouge pendant l’irradiation

Le patient ne garde pas les marques de repères corporels utiles au placement

0 2 2 Indisponibilité du personnel Absentéisme Surcharge de travail 1 3 4 Indisponibilité du matériel

L’appareil d’imagerie est en panne 1 3 4

∑ 26 35 61

Tableau 10 : Type de situations non nominales observées

Il faut souligner que les catégories présentées au tableau 10 sont exclusives, mais les

situations non nominales qui en font partie ne sont pas indépendantes dans le sens où une

situation non nominale de départ peut avoir une conséquence qui engendrera une deuxième

situation non nominale. Par exemple, le physicien est absent (SNN – indisponibilité du

personnel) donc le dossier du patient ne sera pas prêt à temps (SNN - incomplétudes). De

cette manière, il existe donc des SNN « en cascade ».

Nous avons étudié la liaison entre le type de terrain et le type de SNN rencontrée à travers le

test statistique du V² de Cramer. Les résultats de cette analyse ont permis de conclure qu’il

n’existe pas de liaison forte entre le terrain et le type de SNN observée (V²=0.05 ; liaison

intermédiaire).

Chap. 8 : La gestion de la sécurité en bout de chaîne : récupération des écarts et compromis dans le risque

Quant à l’origine de ces situations nous retrouvons trois grandes catégories : les erreurs ont

été commises en poste de réalisation de traitement par les acteurs observés ; les incomplétudes

et ambiguïtés sont originaires d’autres postes, donc d’autres acteurs ; l’indisponibilité du

personnel et de matériel retrouve ses origines dans une catégorie « indépendante des acteurs »

et les patients peu coopératifs, comme le nom du type d’écart le dit, est issu des patients

traités.

Acteurs observés Autres acteurs Patients Independant des acteurs

Terrain A Terrain B TOTAL

Figure 21 : Histogramme de l’origine des situations non nominales

Les situations non nominales les plus souvent observées (40 sur 61) relèvent de la détection

par les manipulatrices d’écarts produits en amont de la chaîne de traitement c’est-à-dire issus

d’acteurs extérieurs au poste observé. Ceci est vrai pour nos deux terrains, dans des

proportions similaires. Ces situations se présentent le plus souvent sous forme d’un dossier

mal constitué (électronique et/ou papier), cet outil représentant la traçabilité de l’activité

collective en radiothérapie.

Les 21 situations restantes concernent les catégories « dépendante des patients » (2 cas),

« indépendante des acteurs » (8 cas) et « dépendante des acteurs observés » (11 cas).

Globalement, les mêmes classes de situations non nominales sont retrouvées dans les deux

terrains. C’est la gestion de ces situations par les manipulatrices qui va parfois différer selon

le terrain observé.

Les régulations des manipulatrices consistant à gérer l’ensemble des situations non nominales

sont présentées dans la suite.

3.2. La gestion des situations non nominales comme gestion du conflit des buts