PARTIE IV : PARTIE EMPIRIQUE
Chapitre 7. La diversité des pratiques : des cultures de sécurité distinctes selon l’activité des sujets
3. Résultats
3.4. Des cultures de sécurité propres a chaque profession
3.4.2. Pour un jugement identique, les critères sous-jacents diffèrent selon la profession des sujets138
L’arrivée au poste d’une feuille d’irradiation (FI) vierge a été jugée comme une situation
inacceptable pour 11 sujets, soit les 4 manipulatrices, 3 physiciens, 2 médecins et les 2
dosimétristes. Le jugement est identique pour 11 sujets – situation inacceptable – cependant
les arguments qui font référence à ce jugement ne sont pas homogènes selon la profession du
sujet. En effet, chaque sujet avance l’importance de cet outil par rapport à son activité et l’on
voit des critères différents pour un même jugement considéré inacceptable.
o Les médecins s’inquiètent du fait que la FI ne soit pas remplie car elle représente la
prescription médicale, c’est-à-dire la demande initiale de mise en traitement. C’est sur
la FI que se trouvent notamment la dose à délivrer et la technique à utiliser. Sans FI
remplie, les médecins ne peuvent pas s’assurer que la prescription médicale a été bien
suivie, à la fois pour la préparation du traitement et pour sa délivrance.
Il faut déjà s’assurer que ce qui est dans le logiciel correspond à ce qui a été centré, validé par le médecin. […]. Parce que toutes les données initiales sont sous la FI. Donc, si la FI est arrivée
vierge, c’est-à-dire que les données, d’où sortent-elles ? On ne sait pas. M4
La FI c’est la prescription. [Traiter sans la FI] c’est un petit peu comme si on donnait un
médicament sans savoir comment le prendre. M1
o Pour les physiciens, la FI doit être bien remplie, d’une part parce qu’elle représente la
prescription médicale, c’est-à-dire le point de départ pour la conception de la
dosimétrie. Sans prescription médicale, les physiciens et les dosimétristes se
retrouvent dans l’impossibilité de donner suite à la chaîne de préparation du
traitement.
Il [le médecin] voit la personne, et lorsqu’il prescrit une séance d’irradiation, il met la dose sur la FI. C’est comme ça que la personne qui fait la dosimétrie sait que c’est tant de séances et tant de
dose. P3
D’autre part, la FI sert de ressource pour le deuxième contrôle de la dosimétrie, réalisé
par un physicien 2. Ce deuxième contrôle consiste à vérifier la cohérence de
l’ensemble du dossier : la dosimétrie, le logiciel et la FI. Les graphiques de dose et les
Chap. 7 : La diversité des pratiques : des cultures de sécurité distinctes selon l’activité des sujets
schémas de la configuration des faisceaux peuvent parfois ne pas apparaître sur le
logiciel, mais sont présents sur la FI.
En particulier on y retrouve [dans la FI] tout ce qui est graphique. Bon, il n’y a pas grand chose de graphique dans la FI, mais des schémas il y en a de plus en plus. Sinon il peut y avoir des
précisions, des schémas qui sont dans la FI et qui ne sont pas dans Varis. P1
o Les dosimétristes, qui ont une activité similaire à celle du physicien (au moins en ce
qui concerne la conception de la dosimétrie), sont d’anciennes manipulatrices. Ainsi,
elles signalent l’importance de la FI à la fois du point de vue de la préparation du
traitement pour les manipulatrices (annotations, dessins, photos, etc.) et du point de
vue de l’exécution du traitement par les manipulatrices.
Il y des choses pas mal qui ont été mises en place [sur la FI]. Beaucoup de photos, par exemple. C’est vrai qu’une photo ça vaut un long discours […]. Cela on ne peut pas faire dans Varis. Sur
un papier on peut mettre « voilà, j’ai dessiné la croix comme ça ». D1
[Quand la FI était remplie par les manipulatrices] ça leur permettait quand même d’éplucher le dossier, d’éplucher la dosimétrie, de regarder un peu le dossier technique, de voir un peu les
clichés de centrage, etc. D2
o Pour les manipulatrices, la FI semble comporter 2 fonctions principales, déjà avancées
à partir des discours de dosimétristes :
- une fonction de vérification de conformité avant traitement, entre les données
qui sont à la fois dans le logiciel et dans la dosimétrie papier et les données
présentes dans la FI.
En même temps qu’on remplit sa feuille, on vérifie tous les données sur Varis, ça nous permet de regarder la dosimétrie et tout ce qu’il y a dedans : qu’on est au bon endroit, les profondeurs, les
énergies, tout ça […]. Ma3
Normalement elle [la FI] est censée être au moins pré remplie pour qu'on puisse vérifier si c'est
conforme à la dosimétrie. Ma2
- une fonction de support d’annotations utiles à l’exécution du traitement.
[Sur la FI] on a des photos, on a des petits détails qui ont été mis au simulateur et qui ne vont pas forcément apparaître sur la dosimétrie [ou sur Varis]. Des fois les filles [manipulatrices du simulateur] nous mettent des petits messages qui peuvent nous aider même pour la mise en place.
Ma3
Dans Varis, quand tu es dans la salle d’irradiation, c’est difficile de faire sortir une information. Alors tu mets un astérisque, un point d’exclamation. Alors que dans la FI, tu prends ton stabilo, tu
écris en rouge, tu mets en majuscules. Ma1
A partir de ces résultats, il apparait que la source d’information papier se présente comme un
outil important pour l’action concrète des sujets, que ce soit en termes de préparation qu’en
termes d’administration des traitements. Dans le terrain où cette expérimentation a eu lieu
(terrain A), la présence de la FI se justifie car les postes de traitement ne sont pas encore tous
informatisés avec le logiciel Varis intégré à l’accélérateur. Dans ces anciens postes, ce sont
les manipulatrices qui saisissent les paramètres d’irradiation et la FI reste ainsi un élément
primordial pour la réalisation des traitements, malgré les risques d’erreurs évoqués en 3.2.1.
Concernant la diversité des critères de jugement, on constate que ce ne sont pas les mêmes
données qui sont prélevées dans la FI selon la profession des sujets. En outre, mis à part les
dosimétristes, professionnels imprégnés de la culture de leur ancien métier de manipulation,
les sujets n’évoquent pas l’utilité de la FI pour l’activité de leurs collègues. Ceci peut
constituer une des raisons des dysfonctionnements dans le remplissage de la FI, dans la
mesure où une fois que l’information utile à l’activité d’un sujet a été prélevée, il ne
s’efforcera pas à rajouter des nouvelles données pour l’activité de la personne suivante de la
chaîne.
3.4.3.Des garanties de sécurité différentes selon la profession des sujets
Tout dossier en radiothérapie doit être validé par un physicien médical et par le médecin
radiothérapeute qui a prescrit le traitement. Ces validations se font à travers la signature de la
dosimétrie papier, comme le prévoient la procédure locale (note du 25/06/05) et la
réglementation.
La consigne (non écrite) dans le service prévoit que les manipulatrices doivent refuser de
débuter le traitement si la dosimétrie n’est pas signée car celle-ci peut être erronée ou ne pas
représenter le réel souhait du médecin.
On ne met pas en traitement un dossier dont la dosimétrie n’a pas été validée et par le médecin et par le physicien. S’il y a la validation que du médecin, on ne traite pas, il faut la validation du physicien et inversement. Donc, ça c’est une consigne claire et nette et c’est ce que je dis
clairement à tous les petits jeunes. D2
Or, l’écart « absence de signature du médecin » sur la dosimétrie a été cité comme une
situation fréquente par la majorité des sujets (10/14). Ceci peut arriver soit parce que les
médecins font confiance aux traitements préparés par les physiciens, soit parce que les
médecins n’ont pas eu le temps de fournir leur accord écrit via la signature de la dosimétrie.
Ca peut arriver, par exemple on fait une dosimétrie et puis on appelle le médecin et il vient voir la dosimétrie sur l’écran avant qu’on l’imprime […] Et s’il est OK, le temps d’imprimer parfois, ça prend un petit peu de temps, soit il est en consultation et il vient entre deux patients, soit il est attendu pour une réunion…etc. Donc il nous dit « oui c’est bon » donc on ne l’a pas imprimeé et
il ne l’aura pas signée. D2
Lorsque les manipulatrices sont confrontées à un dossier dont la dosimétrie n’a pas été validée
elles sont face à un choix : soit annuler la séance et ne pas traiter le patient, comme l’indique
la procédure, soit violer la procédure et réaliser le traitement. Comme la situation d’absence
de signature a été considérée comme fréquente, la décision de ne pas traiter le patient pourrait
engendrer une perte de productivité considérable. Ainsi, comme l’indiquent nos résultats, il
Chap. 7 : La diversité des pratiques : des cultures de sécurité distinctes selon l’activité des sujets
est attendu une certaine flexibilité de la part des manipulatrices dans des conditions
particulières, avec l’objectif de ne pas trop rigidifier le système ni empêcher l’exécution des
soins.
De cette manière, l’écart présent dans la situation 6 « réalisation du traitement sans signature
du médecin sur la dosimétrie » a été jugé par 13 sujets comme étant acceptable avec
conditions. Seul 1 sujet (médecin) a jugé cet écart comme étant inacceptable quelle que soit la
situation. Il est intéressant d’observer que les conditions indiquées par les sujets diffèrent
selon la profession à laquelle ils appartiennent, ce qui conduit à penser que l’objet de sécurité
est propre à chaque culture professionnelle.
o Pour 3 médecins, l’écart est accepté exclusivement si les images de contrôles du
placement, réalisées à la première séance, ont été vérifiées et validées par un médecin.
Ces images représentent la reproductibilité du placement prévu au simulateur et sur
lequel la dosimétrie a été planifiée. De cette manière, pour ces médecins, la validation
des images de contrôle correspond à la zone adéquate où sera délivrée la dose.
o Pour les physiciens et dosimétristes, qui conçoivent la dosimétrie, la présence de la
signature d’un physicien malgré l’absence de signature d’un médecin, est la garantie
que la dosimétrie correspond au souhait du médecin. En effet, ces sujets avancent que
si le physicien a fourni son accord écrit sur une dosimétrie, et en plus, s’il l’a envoyée
au poste de traitement, ceci signifie qu’elle a été validée oralement par le médecin.
Dans ce cas, les manipulatrices peuvent réaliser la séance sans craindre des risques
pour le patient. Les deux dosimétristes citent une condition supplémentaire qui
correspond à la signature du médecin sur la dosimétrie a posteriori, généralement lors
de la première consultation. Donc pour ces sujets, les manipulatrices peuvent réaliser
le traitement sans signature des médecins sur la dosimétrie, si elles savent que ceux-ci
ont fourni leur accord verbalement et qu’ils fourniront leur accord écrit par la suite.
o Les manipulatrices considèrent que la signature des physiciens est nécessaire, mais
qu’elle n’est pas suffisante. Ceci dit, en cas d’absence de signature du médecin, la
signature du physicien est une garantie de sécurité pour trois raisons, dont deux très
particulières à leurs activités en poste de traitement. La première raison est identique à
celle avancée par les physiciens. Les manipulatrices connaissent les validations
informelles entre médecin et physicien. La deuxième raison comprend l’identification
de celui-ci en cas de doutes ou problèmes sur le dossier. Pour les manipulatrices il est
important de savoir qui a conçu la dosimétrie car ceci constitue un moyen rapide
d’identification pour un éventuel appel à l’aide. Enfin, la troisième raison concerne la
responsabilité en cas d’accident. Cet aspect concerne la protection des manipulatrices
des poursuites judiciaires en cas d’accident. En effet, les manipulatrices évoquent
qu’en cas d’accident, si le traitement a été réalisé sans aucune validation sur la
dosimétrie, elles seraient considérées comme étant les seules responsables. Le faite
d’avoir au moins une validation sur deux servirait également de moyen de
responsabilisation des physiciens en cas d’accident. Ceci ne remplace pas pour autant
la validation des médecins. Deux manipulatrices citent une condition
supplémentaire qui correspond à la validation des images de contrôle par les médecins.
A l’occasion de la validation des images de contrôle, les médecins peuvent vérifier si
les traitements ont été planifiés conformément à leur souhait.
Comme les médecins font beaucoup confiance aux physiciens, vu qu’il y a beaucoup de protocoles qui sont routiniers, le physicien va signer et va envoyer au poste. Mais toi, quand tu vois le dossier, tu ne sais pas qu’ils ont vu tous les deux, si ce n’est pas écrit. Donc forcément, il faut une trace écrite. Dans ce cas-là [situation 6], tu peux très bien te dire que le médecin a regardé le dossier tout comme tu peux bien te dire qu’il ne l’a pas vu. Manque de chance, il ne l’avait pas vu
apparemment. Ma1