PARTIE I : CONTEXTE DE LA RECHERCHE
Chapitre 2. La sécurité des patients en radiothérapie
2. L’engagement d’acteurs multiples pour un traitement sur mesure
Le traitement par rayonnements ionisants est le résultat d’une construction collective qui
prend en compte les caractéristiques de chaque patient. Dans les situations les plus fréquentes
les techniques de traitement sont protocolaires, c’est-à-dire que les paramètres d’irradiation
font l’objet de l’application de règles, aboutissant à une solution unique. Or dans certains cas,
le choix d’une solution de traitement ne résulte pas de la simples application de règles et cela
pour diverses raisons : taille de la tumeur, morphologie du patient, disponibilité des machines,
etc. Les différents acteurs de la chaîne sont amenés à construire une solution optimale pour un
cas où la procéduralisation trouve ses limites.
Les activités en radiothérapie sont parfois conjointes (physicien/dosimétriste-médecin ;
physicien/dosimétriste-manipulateurs ; médecin-manipulateurs) mais le plus souvent
séquentielles, comportant des phases de construction, proposition, évaluation et validation des
solutions.
2.1. Les professionnels
Compte tenu de la complexité de la radiothérapie quatre types de professionnels sont
l’adaptation de la conformation du faisceau à celle du volume cible à irradier.
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La technique IMRT (Intensity-modulated radiation therapy), initiée en France en 2000, consiste à délivrer une dose au volume cible par une bonne conformation des faisceaux et au-delà, permet une variation de l’intensité de la dose émise à l’intérieur de chaque faisceau.
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La tomothérapie regroupe en un seul appareil, un système original de radiothérapie conformationnelle continue avec modulation d'intensité et un dispositif intégré de contrôle des champs d'irradiation. Il existe en France seulement 3 appareils de tomothérapie.
directement engagés dans la chaîne de production des soins (SFRO, 2008) :
o le radiothérapeute, qualifié par l’ordre des médecins, est titulaire d’un Certificat
d’Etudes Spécialisées (CES) ou Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) en
radiothérapie. Il s’agit du médecin responsable de l’acte qui inclut la prescription de la
dose totale par volume tumoral ainsi que les limites de dose acceptables par organe
sain situé à proximité de la tumeur, la technique d’irradiation à utiliser, la validation
du plan de traitement, des calculs de dosimétrie, et la surveillance du patient pendant
et post-traitement (à travers notamment les consultations hebdomadaires et de fin de
traitement) ;
o le physicien médical est titulaire d’un Diplôme de qualification en physique médicale
et a pour rôle de « garantir que la dose de rayonnements reçue par les tissus faisant
l’objet de l’exposition correspond à celle prescrite par le radiothérapeute demandeur »
(ASN, 2007b, p. 7). Ceci se fait à travers la planification des traitements, processus
qui détermine comment irradier un patient particulier. Le physicien médical peut être
assisté par des dosimétristes, ce qui n’est pas toujours le cas ;
o le dosimétriste participe avec le physicien médical à la construction de la dosimétrie
clinique et à l’optimisation du plan de traitement. Comme aucun texte réglementaire
ne définit ni la formation, ni la qualification, ni les actes qui peuvent être effectués par
un dosimétriste, tout travail réalisé par ce professionnel doit être vérifié et validé par
un physicien médical ;
o le manipulateur d’électroradiologie médicale est titulaire d’un Diplôme d’Etat ou d’un
Brevet de Technicien Supérieur (BTS). Il est le seul habilité, sous la responsabilité du
radiothérapeute, à la délivrance des séances d’irradiation. Le manipulateur est ainsi le
membre de l’équipe soignante qui reçoit et qui traite le patient quotidiennement et
devient de ce fait un interlocuteur privilégié pour celui-ci. Ce professionnel participe
également en amont de la chaîne aux phases d’acquisition de données anatomiques du
patient et de simulation de son positionnement lors des séances. La profession est
majoritairement exercée par des femmes (70%). Le terme au féminin (manipulatrice)
sera employé par la suite.
2.2. La chaîne de traitement
La mise en œuvre d’une radiothérapie suppose d’abord que le radiothérapeute prescrive le
traitement, c’est-à-dire définisse les volumes cibles, la dose à délivrer, la dose à ne pas
dépasser au niveau des organes à risque et la date souhaitée pour le début du traitement. La
prescription de la technique d’irradiation est également une information fondamentale pour le
physicien médical : elle conduit à préciser le type et le nombre de faisceaux, la géométrie de
l’irradiation, et les paramètres de réglages des appareils. Ces prescriptions seront optimisées
au fur et à mesure de la préparation du traitement par différents intervenants, les
Chap. 2 : La sécurité des patients en radiothérapie
dosimétristes, les physiciens médicaux, les manipulatrices et les radiothérapeutes. Une
schématisation des différentes phases de la chaîne de traitement est présentée dans la figure 1.
Figure 1 : Phases du traitement en radiothérapie
Dans cette thèse, nous nous intéressons plus spécifiquement aux phases suivant la prescription
du traitement par le radiothérapeute. Les phases de préparation et d’administration du
traitement sont ainsi présentées plus en détail dans les paragraphes qui suivent (cf. tableau 4).
Prescription du traitement par le radiothérapeute
o volume à irradier
o dose à délivrer
o dose à ne pas dépasser/organe
Administration du traitement
par les manipulatrices
o 5 à 30 séances
o 15mn/séance (installation du patient + irradiation)
Préparation du traitement
Succession d’étapes, 4 professionso Radiothérapeute
o Physicien médical
o Dosimétriste
Phases Etapes Professionnels
1. Acquisition des données anatomiques et de
positionnement du patient
Manipulatrices – poste de simulation
Simulation
2. Acquisition d’imagerie 3D Manipulatrices – poste
d’imagerie
3. Préparation du dossier informatique pour le
radiothérapeute
Dosimétriste
4. Choix du volume à irradier Radiothérapeute
5. Conception de la dosimétrie Dosimétriste
6. Evaluation et validation de la dosimétrie Radiothérapeute
7. Evaluation et validation de la dosimétrie Physicien médical 1
Préparation du plan de traitement
8. Transfert des données vers le poste de traitement Physicien médical 1
9. Vérification de conformité du dossier papier par rapport à l’informatique + ajout des données sur le
positionnement du patient en poste de traitement + « appropriation du dossier »
Manipulatrices – poste d’administration
10. Contrôle indépendant sur la dosimétrie Physicien médical 2
11. Image de contrôle de positionnement du patient en poste de traitement – séance 0, sans irradiation
Manipulatrices - poste d’administration Réception du plan de traitement et vérification de conformité
12. Evaluation et validation de l’image de contrôle Radiothérapeute
13. Séance 1, irradiation Manipulatrices – poste
d’administration
Administration du traitement
14. Suivi du traitement Radiothérapeute
Tableau 4 : Etapes de préparation et d’administration du traitement
2.2.1.La phase de préparation du traitement
La préparation du traitement commence au poste de simulation pour définir la position du
patient et confectionner une contention visant à limiter les mouvements corporels pendant le
traitement. Il peut s’agir d’un masque ou d’une grille de maintien. L’acquisition des données
anatomiques est réalisée grâce à un scanner, une Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)
et/ou Tomographie par Emission de Positrons (TEP), le but étant de définir un traitement de
haute précision. Les données relatives au positionnement exact du patient sur la table de
traitement, ainsi que celles relatives à l’accélérateur (position du bras, du collimateur, de la
table) sont précisées dans le dossier technique électronique du patient et écrites manuellement
sur un document papier par les manipulatrices du simulateur. Ce document est appelé feuille
d’irradiation.
En possession des données issues du simulateur, un dosimétriste est chargé de faire le
« dégraissage » des images, c’est-à-dire de les préparer sur le logiciel de planification de la
dosimétrie (les convertir en 3D, délinéer les contours externes et les contours des organes
sains à proximité, etc.). Puis le radiothérapeute prend en charge le dossier (délinéation du
volume-cible à irradier). Le dosimétriste va alors concevoir le traitement (détermination des
Chap. 2 : La sécurité des patients en radiothérapie
faisceaux, délimitation des zones à épargner, choix de caches, etc.) afin de délivrer la dose
prescrite au volume-cible, avec une dose minimale aux organes à risque et ainsi de mettre en
place un traitement optimal. Cette phase de préparation du traitement comprend un système
graphique informatisé, conçu à partir d'algorithmes complexes, que permet de générer et
d’affiner de manière interactive la proposition de plan qui sera envoyée au radiothérapeute
(Cook, Nemeth & Dekker, 2008)
Dans tous les cas de cancers, les plus fréquents comme les tumeurs rares, la solution proposée
par le dosimétriste sera évaluée à la fois par le médecin radiothérapeute et par le physicien
médical (cf. physicien 1, tableau 4). En cas de désaccord sur l’évaluation, des discussions
entre les professionnels concernés sont nécessaires, constituant ainsi un va-et-vient pour
optimiser la solution. Après consensus, le dossier technique est validé et finalisé avec la
signature du radiothérapeute et du physicien sur la dosimétrie papier.
Le plan de traitement est ensuite transféré vers le poste d’administration de la dose. Les
derniers contrôles avant la mise en place des séances sont réalisés par les manipulatrices et par
un deuxième physicien médical, différent de celui qui a proposé le plan (cf. tableau 1,
physicien 2). Le traitement validé par ce physicien médical est enfin envoyé vers le logiciel
connecté à l’accélérateur (système record and verify) qui permet la délivrance de la dose
selon les paramètres prescrits.
Les manipulatrices en poste sont responsables de la mise en œuvre technique des séances de
radiothérapie. Lors du temps d’appropriation de ce dossier, elles le complètent par des
données relatives au positionnement optimal du patient sur le poste spécifique.
La plupart du temps, lors de la première séance avec le patient, aucune irradiation n’est
réalisée. Cette étape consiste à s’assurer que le positionnement prévu au poste de simulation
est reproductible en poste d’administration et se termine par la validation du radiothérapeute
sur les images de contrôles réalisées à cet effet. Une fois tous les paramètres contrôlés, la
séance d’irradiation peut être réalisée sous la responsabilité des manipulatrices.
2.2.2.La phase d’administration du traitement
Les manipulatrices sont les responsables de la délivrance des soins en radiothérapie. Sur le
poste d’administration, elles suivent les procédures résultant de la prescription médicale.
Avant chaque première séance, les manipulatrices doivent s’assurer auprès des patients qu’ils
ont bien compris le déroulement de la radiothérapie : le calendrier, la durée des séances, la
surveillance médicale hebdomadaire, l’indolence de l’irradiation, l’importance d’une
immobilisation absolue, les réactions tissulaires éventuelles, la présence d’un interphone et
d’une caméra permettant la communication et la surveillance pendant l’irradiation, etc.
(Georgin & Barret, 2006). Le patient constitue également une source d’information
importante pour les manipulatrices : l’écoute et l'observation clinique des patients sont utiles à
la détection précoce d’effets non attendus de l’irradiation.
Le traitement ne pourra pas commencer si les paramètres mis en place manuellement en salle
d’irradiation ne sont pas identiques à ceux présentés sur le dossier électronique du patient
(système de contrôle de paramètres). Cette situation peut arriver dans le cas où la position du
patient prévue au simulateur n’est pas réalisable sur l’appareil de traitement. Des adaptations
de l’hauteur de la table notamment peuvent être effectuées par les manipulatrices via un mot
de passe.
Une séance de radiothérapie dure environ quinze minutes. Dix minutes sont destinées à la
mise en place du patient en salle d’irradiation. Les cinq minutes restantes sont utilisées pour
l’activation des faisceaux programmés informatiquement. Cette manipulation se fait entre
l’ordinateur et le pupitre de la salle de commande, localisés à l’extérieur de la salle
d’irradiation. Dans la majorité des cas, entre chaque faisceau, les manipulatrices reviennent en
salle d’irradiation, l’objectif étant le réglage des paramètres (position de la table, par exemple)
pour le faisceau suivant.
3. L’assurance qualité en radiothérapie : des démarches anciennes, des
Dans le document
Produire la santé, produire la sécurité : développer une culture collective de sécurité en radiothérapie
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