La qualité des soins

La loi de juillet 1991 fait obligation aux établissements non seulement de prodiguer des soins de qualité, mais aussi de les évaluer. C'est à cette fin qu'est créée l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM), afin que celle-ci produise référentiels, études et méthodes, préfigurant ainsi les travaux de l’Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) créée par l'ordonnance hospitalière d'avril 1996, elle-même remplacée au 1^er janvier 2005 par la Haute Autorité de Santé en application de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie.

24 P. Forcioli ; Le budget de l'hôpital ; Masson, 1999.

G - L'ORDONNANCE HOSPITALIERE DE 1996 VEUT RATIONALISER L'HOPITAL ET LANCE L'ACCREDITATION

Parmi les trois ordonnances de 1996, l'ordonnance n°96-344 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée a pour ambition, comme la loi de 1991, de concilier à la fois l'accès de tous à des soins de qualité et la maîtrise de la croissance hospitalière²⁵. S’inscrivant dans un ensemble de mesures visant à réformer le système de protection sociale, elle vise à réformer en profondeur notre système d’hospitalisation.

Souhaitant placer le patient au « cœur du système de soins », l’ordonnance de 1996 prévoit pour la première fois la représentation des usagers dans les conseils d’administration des établissements publics de santé et généralise la commission de conciliation pour le règlement des litiges.

Elle est organisée autour de quatre axes :

- la création d’un système d’accréditation destiné à améliorer la qualité de l’offre hospitalière ;

- la régulation régionale du système hospitalier avec la création des Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) ;

- la contractualisation comme outil de gestion interne et externe des établissements.

- le renforcement de la coopération entre les différentes structures hospitalières, et entre médecine hospitalière et ambulatoire.

Faisant un pas de plus dans l'obligation d’évaluer la qualité des soins, l'ordonnance impose aux établissements publics et privés d'être accrédités sous cinq ans, par l'ANAES.

Les Agences régionales de l'hospitalisation (ARH) ont pour mission de répartir les moyens et les activités selon les établissements publics et privés. Ce sont des groupements d’intérêt public associant l’Etat (par les DRASS et les DDASS) et les organismes d’assurance maladie²⁶, dont le directeur est nommé en conseil des ministres. Placée sous la tutelle directe des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, chaque ARH est compétente pour exercer l’ensemble des missions en matière de planification des structures et des équipements des établissements publics ou privés, et d’allocation des ressources, jusqu’ici assumées par les préfets de région et de département et les caisses régionales d’assurance maladie. Elle signe des contrats d'objectifs et de moyens

25 Des deux autres ordonnances, l’une porte sur la réorganisation de la Sécurité sociale et crée notamment des Unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) entre les trois principaux régimes, l'autre porte sur la «maîtrise médicalisée des dépenses de soins ».

26 Une convention constitutive précise la participation des caisses d’assurance maladie des trois principaux régimes, c’est-à-dire l’URCAM, la Caisse régionale d’assurance maladie (CRAM), l’Echelon régional du service médical (ERSM), la Caisse mutuelle régionale (CMR) du régime des non salariés, non agricoles et l’association régionale des caisses de la Mutualité sociale agricole (MSA).

avec les établissements dans une perspective pluriannuelle, contrats basés sur le projet médical, le projet de soins infirmiers et le projet d'établissement.

Dans le but de promouvoir une participation active des personnels médicaux, paramédicaux, techniques et administratifs à l'organisation et la gestion de l'établissement, l'ordonnance prévoit que, dans les établissements publics de santé, les équipes médicales et paramédicales peuvent constituer à leur initiative des centres de responsabilité bénéficiant, par contrat avec la direction, d'un budget et de délégations de gestion. L'ordonnance affirme le pouvoir hiérarchique du directeur sur les chefs de service dans le cadre de la délégation de signature qu'il serait amené à leur accorder en tant que responsables de centres de responsabilité budgétaire.

Pour développer les coopérations entre établissements, les établissements publics doivent, dans les trois ans, inscrire leur développement dans une communauté d'établissements dans le cadre du secteur sanitaire.

En matière de financement, un Objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est voté chaque année par le Parlement dans la loi de financement de la sécurité sociale. Le gouvernement fixe ensuite, pour chaque région, dans le but à la fois de répondre aux besoins de la population et de réduire les inégalités interrégionales²⁷, la dotation hospitalière pour les établissements publics et privés participant au service public, qui a un caractère limitatif, et l'Objectif quantifié régional (OQR) opposable aux établissements privés lucratifs. Une fongibilité partielle²⁸ est créée entre les ressources consacrées aux établissements publics et privés financés par dotation globale et aux établissements privés financés sur la base de tarifs. L'utilisation du PMSI généralisée dans tous les établissements permet à chaque agence régionale de l’hospitalisation de réaliser une allocation des ressources plus efficace.

L'opposabilité du schéma régional d'organisation sanitaire et de ses annexes garantit que l'évolution de chaque établissement s'inscrit dans un cadre régional cohérent.

Par ailleurs, l'ordonnance n°2000-548 du 15 juin 2000 ne distingue plus que deux catégories d'établissements publics de santé : les hôpitaux locaux et les centres hospitaliers. Enfin, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, permet aux patients qui le souhaitent, sans l'intermédiaire d'un médecin, d’accéder aux informations contenues dans leurs dossiers médicaux.

27 Alain Coulomb ; Médicalisation de l'ONDAM ; Rapport du groupe de travail de la commission des comptes de la Sécurité sociale Mars 2003.

28 Articles L.162-22-2, L.162-22-9, L.174-1-1, L.22-7-1 du Code de la Sécurité sociale.

H - LE PLAN DE MODERNISATION HOPITAL 2007

Présenté en Conseil des ministres, le 20 novembre 2002, avec le triple objectif de pallier la vétusté des établissements, de rapprocher financement et activité, et d’améliorer leur fonctionnement interne par un meilleur dialogue médecins-direction, le Plan de modernisation Hôpital 2007 comporte deux volets essentiels : l'allègement des contraintes extérieures aux établissements et la modernisation de la gestion interne des hôpitaux publics.

Le premier volet qui vise à l’allègement des contraintes pesant sur les établissements s’articule autour de cinq axes :

- la modernisation des établissements par une « relance sans précédent » de l'investissement, en respectant trois contraintes : cohérence avec la politique de recomposition du paysage hospitalier telle que mise en œuvre par les ARH, globalité du champ couvert (patrimoine immobilier, équipements lourds, systèmes d'information), rapidité de réalisation permise par un appui financier important (1,2 milliard d'euros par an pendant cinq ans), régionalisation de la procédure (au niveau national, reviennent la définition des orientations générales et du cadrage financier, la répartition des crédits entre les régions, un appui méthodologique, l'évaluation périodique des projets mis en œuvre, tandis qu'au niveau régional29, c'est à chaque ARH de répartir les crédits entre établissements) ; une mission nationale d'appui à l'investissement se déploie en région afin d'assister établissements et ARH dans la mise au point des projets, qui bénéficient de modalités innovantes de réalisation ;

- le changement du mode de financement avec la Tarification à l'activité (T2A) pour les deux secteurs public et privé. Prévue, initialement, au 1er janvier 2004 dans le secteur privé, la T2A a été reportée plusieurs fois pour des raisons techniques et devrait être mise en œuvre au 1er avril 2005. Pour le secteur public, il a été prévu une montée en charge progressive à raison de 10 % du budget de l’établissement pour 2004 et 25 % pour 2005, soit une généralisation sur huit ans. La T2A finançant l'activité de soins, des modalités spécifiques concernent les Missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) incluant les MERI (recherche et innovation), ainsi que certaines activités et l’acquisition de molécules très coûteuses (médicaments sur liste) ;

- la rénovation des modes d'achat des hôpitaux publics afin d’assouplir les procédures d’appels d’offres des marchés publics ;

29 La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales permet aux régions qui en font la demande de participer au financement et à la réalisation d’équipements sanitaires.

- la simplification de l'organisation sanitaire, avec un renforcement du rôle central du Schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) dont le champ d’application est élargi aux alternatives à l'hospitalisation, à la psychiatrie et aux soins palliatifs. L’ordonnance de simplification du 4 septembre 2003 prévoit également la suppression des indices et de la carte sanitaire30 ;

- enfin, la facilitation des coopérations sanitaires par la simplification et l'assouplissement du Groupement de coopération sanitaire (GCS) qui peut être conclu entre un ou plusieurs établissements et des professionnels libéraux de santé, et peut ainsi constituer un cadre juridique pour un réseau de santé.

Le second volet du Plan Hôpital 2007 porte sur la modernisation de la gestion interne des hôpitaux publics et ouvre deux grands chantiers :

- le décloisonnement interne des organisations médicales, en généralisant les pôles d'activité et en instituant une contractualisation interne entre le directeur et chaque responsable de pôles d’activité ; - de façon plus générale, la rénovation des relations entre les acteurs

(possibilité d'intéressement individuel aux résultats de gestion des pôles d'activité ; renouvellement de la composition des différentes instances de l'hôpital).

Ces dispositions nouvelles (voir infra) ont fait l'objet d'une ordonnance présentée en Conseil des ministres le 27 avril et publiée au Journal officiel le 3 mai 2005.

III - L’HÔPITAL PUBLIC EN CHIFFRES

A - L’ACTIVITE DES ETABLISSEMENTS DE SANTE EN 2003

Cette partie reprend pour l’essentiel des « données sur la situation sanitaire et sociale en France en 2004 », Annexe A au projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2005, Ministère de la santé et de la protection sociale, DREES ainsi que la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE 2003).

30 L'ordonnance 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation, retient le schéma d'organisation sanitaire comme outil unique de planification et prévoit la suppression de la carte sanitaire en 2006.