La poursuite de l’effort de restructuration hospitalière

et modalités d’exercice et de financement sont en bien des points comparables.

La situation financière de la plupart de ces établissements est préoccupante, ce qui s’explique notamment par la fin des aides à la réduction du temps de travail et par un différentiel dans les charges sociales de l’ordre de 7 % avec l’hôpital public pour des missions bien souvent similaires. Une dotation supplémentaire leur a été attribuée à ce titre en 2005.²¹⁰

3. La poursuite de l’effort de restructuration hospitalière

S’agissant de la chirurgie, le rapport annexé au projet LFSS pour 2005 et relatif aux restructurations hospitalières fait apparaître l’évolution suivante :

« Les besoins en installations de chirurgie, à l'exception de la région PACA, diminuent dans toutes les régions, avec une diminution particulièrement soutenue en Ile-de-France, Pays-de-la-Loire, Rhône-Alpes et Lorraine. Malgré cette tendance, le taux d'excédent qui était de 18 % en 1994 reste à 10 % en 2004. »

Par ailleurs, au niveau régional, dans certaines zones du territoire, la répartition des CHU, qui semble plus obéir à des considérations politiques ou économiques qu’à des impératifs sanitaires, semble aussi à revoir. A ce sujet, le rapport établi conjointement par les membres de l’Inspection générale des affaires sociales et de l’Inspection générale de l’éducation nationale et de la recherche sur les CHU met d’ailleurs en évidence le fait que quatorze CHU ont une activité de recherche fondamentale « parfois émergente, parfois inexistante ».

3.2. L’état des lieux des restructurations

Un bilan²¹⁴ de la coopération interhospitalière a été présenté au Parlement lors du débat sur la loi de financement de la Sécurité sociale 2001. Pour les 26 régions, 369 opérations étaient en cours en 2000, dont 224 nouvelles (60 %) initiées depuis la fin de 1998, soit une augmentation de 9 % par rapport à 1998 où avaient été initiées 330 opérations. L'effort de recomposition concerne principalement des priorités de santé publique : psychiatrie, urgences, périnatalité, traitement du cancer, prise en charge des personnes âgées, maintien d’une offre de proximité dans des conditions de sécurité et de qualité améliorées.

Dans son rapport 2002, la Cour des Comptes dresse un bilan critique de la restructuration de l’offre de soins. D'une part, les données recueillies sont très hétérogènes et d'un intérêt limité, puisqu’il n’existait alors aucun bilan chiffré national des différentes opérations de recomposition hospitalière, ni de calendrier de mise en oeuvre des opérations, ni enfin d’état de leur avancement. Ainsi, six ans après l'obligation prévue par l'ordonnance de 1996, la constitution de communautés d'établissements est loin d'être achevée. « Si l'évolution constatée en termes de résorption de l'excédent de lits autorisés de court séjour et de redéploiement de lits entre les activités de soins va dans le sens préconisé par la planification hospitalière, elle est à la fois insuffisante et entachée d'incertitude »²¹⁵. Ces retards récurrents de la restructuration hospitalière contribuent à expliquer les écarts importants de productivité entre des structures hospitalières comparables, écarts mis en évidence par le Programme de médicalisation du système d'information (PMSI).

214 DHOS, Atlas de la recomposition de l’offre de soins, 2001

215 Rapport de la Cour des Comptes sur l’exécution de la LFSS pour 2001.

3.3. Des restructurations nécessaires mais plus transparentes

Dans leur ensemble, les Agences régionales de l'hospitalisation se sont mobilisées pour promouvoir la recomposition hospitalière, les textes ayant mis à leur disposition, à partir de 1996, de nombreux instruments. Mais l'impact macroéconomique et financier de ces opérations n'a donné lieu à aucune évaluation, malgré la mise en place, en 2003, d’un observatoire des recompositions hospitalières. Il n'est donc pas possible de discerner dans quelle mesure elles ont modifié l'offre de soins hospitaliers et/ou allégé la contrainte financière. De plus, les indicateurs de besoin sur lesquels auraient dû se baser ces opérations ne sont pas tous transparents, publics et validés.

Enfin, la question cruciale qui se pose aujourd’hui peut être formulée de la manière suivante : faut-il restructurer pour fermer des lits à tout prix, ou faut-il plutôt recomposer l’offre de soins en la reliant aux besoins de la population et en l’adaptant aux différentes structures déjà existantes, quel que soit leur statut, et en tenant compte de forte baisse de la démographie médicale ? C’est là tout l’enjeu des territoires de santé, en lien avec les schémas régionaux d’organisation sanitaire de 3^ème génération (SROS III) qui, selon l’ordonnance du 4 septembre 2003, se déclineront notamment autour de deux priorités : une meilleure évaluation des besoins de santé et une plus grande prise en compte de la dimension territoriale.

Pour autant, la politique de restructuration de l’offre hospitalière, telle qu’elle a été conduite au cours de la dernière décennie, a semblé manquer de lisibilité pour les usagers. La volonté plus ou moins explicite de regrouper les plateaux techniques et d’opposer trop systématiquement la sécurité et la proximité des soins, a favorisé les grosses structures hospitalières aux dépens des hôpitaux de proximité, quand bien même ces hôpitaux avaient une « bonne productivité » au regard des données fournies par le PMSI et que leur place dans l’organisation sanitaire répondait aux besoins de la population.

Le dilemme proximité-sécurité tend aujourd’hui à s’estomper. Ainsi, les SROS de 3^ème génération auront notamment pour objectif « d’assurer une organisation sanitaire territoriale permettant le maintien ou le développement d’activités de proximité (médecine, permanence des soins, prise en charge des personnes âgées, soins de suite médicalisé …), notamment dans le cadre des hôpitaux locaux et établissements de santé privés de proximité, et la mise en place d’une organisation graduée des plateaux techniques »²¹⁶.

216 Circulaire n° 101/DHOS/0/2004 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de 3^ème génération.

Comme le souligne le rapport d’information de l’Assemblée nationale de mars 2003, « chaque ARH s’est donnée en fait les objectifs et les méthodes qu’elle a pu ou cru pouvoir se donner. La politique d’ensemble n’a pas été perçue, parce qu’elle n’a pas été élaborée avec précision et transparence, ni dirigée par une administration centrale elle-même soumise à toutes les pressions et interventions que suscitent les actions au coup par coup, non programmées et non préparées »²¹⁷.

Les redéploiements hospitaliers (fermetures, regroupements, requalifications et transformations des structures), désormais conduits sous l'égide des ARH, se heurtent en pratique à une multitude d'obstacles et de rigidités. La multiplicité des causes, juridiques, économiques et de politique locale, empêche d'en fournir une explication unique. On peut toutefois noter que la recomposition des services au sein de la sphère publique suppose une articulation étroite entre les redéploiements de moyens (qui sont de la responsabilité de l'ARH) et la gestion des carrières médicales hospitalières ou des directeurs d'hôpitaux (qui relèvent de l'Etat au niveau central).

Par ailleurs, plusieurs logiques entrent en conflit, compte tenu de ce que peuvent représenter certains hôpitaux en termes d'emploi et d'activités locales.

Pourtant, il s'agit là d'un enjeu qui dépasse de loin celui de la seule optimisation de l'emploi des fonds de l'assurance maladie²¹⁸.

3.4. Les relations entre les acteurs de ville, le secteur médical social et l’hôpital

L'offre de soins souffre du maintien de cloisonnements importants, notamment en ce qui concerne les relations entre la médecine de ville et l'hôpital.

Ce constat a été dressé à la fois par le HCAAM et la Mission d'information de l'Assemblée nationale, cette dernière parlant même de « divorce entre la ville et l'hôpital ». Cette césure gêne en particulier le développement des alternatives à l'hospitalisation, mais surtout l’approche globale et cohérente du malade.

Dans son parcours de soins, le malade est de plus en plus souvent pris en charge par plusieurs structures ou services de soins, en amont comme en aval de l’hôpital. Dans l’intérêt du malade, l’hôpital doit donc s’organiser, dans le cadre des réseaux de soins, avec ses partenaires naturels : la médecine de ville, le service de soins à domicile, les Etablissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), l’établissement de soins spécialisé, l’hospitalisation à domicile notamment.

217 Rapport d’information n°714, Mission d’information sur l’organisation interne de l’hôpital, op.

cit.

218 « Les restructurations hospitalières », dossier, Les cahiers hospitaliers, avril 2004.

Une meilleure articulation entre les secteurs sanitaire et médico-social est indispensable, d’autant que la coopération entre hôpitaux et établissements médico-sociaux reste encore peu développée en dépit des opportunités de rapprochement offertes par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.

Il existe peu d’études²¹⁹ sur l’articulation entre ces différents acteurs, ni sur un possible transfert de compétences entre l’hôpital public, la médecine spécialiste libérale, le médecin généraliste, le pharmacien, les infirmières libérales les aides-soignantes et les auxiliaires de vie à domicile. Pourtant, notamment à travers le service des urgences, l’hôpital public effectue des actes qui pourraient être effectués à moindre coût par un médecin de ville. De même, un patient peut consulter un spécialiste lorsqu’il ne trouve pas de médecin généraliste disponible. Un médecin généraliste peut également effectuer des actes paramédicaux. Enfin, encore aujourd’hui, des infirmières effectuent des soins de nursing qui pourraient être pris en charge par des aides-soignantes. Tout se passe donc comme si une multitude de transferts trouvait leur aboutissement, ou leur origine, à l’hôpital public, générant au final des surcoûts qu’une meilleure répartition de la prise en charge réduirait aisément.

La mise en œuvre de véritables réseaux de soins ville-hôpital est aujourd’hui une nécessité. L’hôpital, en raison de son plateau technique d’une part, et de ses missions d’enseignement et de recherche d’autre part, doit être un élément central et moteur de cette évolution, en liaison avec les autres partenaires institutionnels. Mais ce mouvement ne sera possible que « si les acteurs de santé investissent dans les nouvelles technologies de l’information et de la communication en santé permettant de garantir la continuité des soins, mais aussi la sécurité du dossier médical du patient »²²⁰.

La mise en place du Dossier médical personnel (DMP), dispositif essentiel de la loi du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie, devrait présenter de nombreux avantages pour les acteurs de santé et devrait contribuer à réduire la coupure entre l’hôpital et la médecine de ville. Il permettra au médecin un meilleur suivi du patient grâce à une information en temps réel sur les examens passés par celui-ci, notamment à l’hôpital. Pour le patient, il devrait garantir la qualité et l’accès unifié à l’information médicale le concernant, trop souvent éparse. A cet égard, la mise en place du DMP s’inscrit dans le prolongement de la loi du 4 mars 2002, et notamment des articles L.1111-7 et L.1111-8 nouvellement introduits dans le Code de la santé publique, qui garantissent le libre accès du patient à son information médicale.

219 Rapport de la Mission Berland ; 2002.

220 Le projet de la FHF, L’avenir de l’hospitalisation publique au service des français, p.7, décembre 2001.

3.5. Le partage des données médicales

Avant la loi de réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004 qui a institué notamment l’obligation du dossier médical personnalisé, la créativité et les capacités d'innovation d'équipes d'informatique médicale ou de recherche, voire d'associations de médecins, avaient déjà sensibilisé les institutions et les professions de santé à l'enjeu du partage des données médicales²²¹. Quant à nos concitoyens, ils manifestent une forte appétence pour internet, particulièrement pour les sites d'informations médicales, bien que de qualité inégale.

Progressivement, des dossiers médicaux partagés sur internet ont vu le jour dans certaines communautés professionnelles - sans accès du patient à son dossier à ce stade - grâce en partie au soutien législatif et financier accordé au développement des réseaux de santé depuis 2002. Sans prétendre à l'exhaustivité, on peut citer quelques exemples, avec maîtrise d'ouvrage et partenariats très divers, à Lille, Rouen, Annecy, ainsi qu'en Mayenne, Ardèche, Aquitaine, Franche-Comté et Rhône-Alpes.

B - L’ALLONGEMENT DE LA DUREE DE VIE

En 2004, l’espérance de vie à la naissance dépasse pour la première fois 80 ans, hommes et femmes réunis (80,2). Elle atteint 76,7 ans pour les hommes et 83,8 ans pour les femmes en 2004 contre respectivement 75,9 et 82,9 en 2003.²²²

Chaque année, l'espérance de vie des Français augmente, et en même temps, l'âge d'entrée dans la dépendance s'élève. La moitié des personnes les plus dépendantes a plus de 85 ans. Autrement dit, nous vivons plus vieux et en meilleure santé. Pour autant, les progrès de la médecine amènent de plus en plus de personnes à vivre plus vieux avec des pathologies chroniques ou invalidantes, entraînant à terme une perte d’autonomie. Avec le grand âge et la survenue de multiples pathologies, conserver son indépendance et une vie sociale représente l’objectif principal du maintien de la qualité de vie.

Selon le Haut Comité de la santé publique, « les effets du vieillissement sur le système de santé deviennent aussi importants que la prise en charge thérapeutique des malades. Ceci implique des approches nouvelles s'inscrivant dans un continuum et une globalité que ne permettent pas les modalités d'organisation actuelle du système de santé. L'importance des interventions à réaliser se traduit en termes d'assistance, d'accompagnement, de soutien »²²³.

221 Rapport et avis du Conseil économique et social « Santé et nouvelles technologies d’information » présenté par Mme Jeannette Gros, au nom de la section des affaires sociales, avril 2002.

222 « France 2004 : l’espérance de vie franchit le seuil de 80 ans », Gilles Pison, Population et sociétés n° 410, mars 2005.

223 Contribution du HCSP à l’élaboration de la loi de programmation en santé publique, décembre 2002.

L'accroissement du nombre de personnes âgées va se poursuivre et nécessite donc de renforcer dès à présent nos politiques de prévention et d’adapter l’organisation des soins aux besoins spécifiques des personnes âgées fragiles.