La formation initiale et continue des personnels paramédicaux

Pour des raisons similaires, cette pénurie se fait cruellement sentir dans les hôpitaux qui ne sont pas des CHU. En effet, les spécialistes hésitent à se porter candidats dans des hôpitaux de proximité ou de taille moyenne, où ils risquent d’être le seul représentant isolé de leur spécialité, sans possibilité de partage d’expériences avec des confrères, et où les perspectives de mobilité professionnelle sont faibles. Il existe néanmoins depuis 1999¹⁴¹ la possibilité de nommer un praticien sur plusieurs établissements.

2. La formation initiale et continue des personnels paramédicaux

régionales de l’action sanitaire et sociale) ou du ministère de l’Education nationale, ces centres de formation pouvant être de petite ou de grande taille, situés ou non dans un centre hospitalier, proposer une rentrée scolaire en septembre-octobre et/ou en février¹⁴⁴. La formation dispensée dans le centre de formation peut ne concerner qu’une seule profession ou au contraire plusieurs, avoir une durée variant de quelques mois (aides-soignantes, auxiliaires de puériculture) à 37,5 mois (infirmières) ou trois ans étalés sur quatre (orthophonistes), être suivie ou non par des formations de spécialité (infirmières puéricultrices, de bloc opératoire, anesthésistes). Le diplôme obtenu est lui aussi hétérogène : diplôme professionnel (aide-soignante, auxiliaire de puériculture), diplôme d’État (audioprothésistes, ergothérapeutes, infirmières, manipulateurs d’électroradiologie médicale, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, psychomotriciens, techniciens d’analyses biomédicales), diplôme de technicien supérieur (manipulateurs d’électroradiologie médicale), certificat en capacité (orthophonistes, orthoptistes), brevet de technicien supérieur (opticiens-lunetiers), brevet professionnel (préparateur en pharmacie), Diplôme d’études supérieures techniques (DEST) pour les diététiciens (Annexes n° 12 et 13).

Pour les formations correspondant au Diplôme d’Etat (DE) et au Diplôme professionnel (DP), il s’agit d’enseignements dispensés en écoles professionnelles (type instituts de formation dépendant du ministère de la Santé) et non par l’université, si bien que les élèves n’ont pas tous le statut étudiant ni les avantages sociaux qui lui sont liés (allocations pour frais d’études, accès aux œuvres sociales universitaires, notamment en matière de logement). Certes, les Étudiants en soins infirmiers (ESI) ont obtenu ce statut en 2002, mais ce n’est pas encore le cas pour toutes les autres professions, notamment pour les élèves en écoles de statut privé.

L’accès à ces formations initiales et spécialisées, ainsi qu’à celle de cadre de santé et de cadre de santé sage-femme, est soumis à la réussite à un concours d’entrée. Pour les infirmières, afin de pallier la pénurie de personnel, le nombre d’étudiants à l’entrée des Instituts de formation en soins infirmiers a été porté de 18 000 à 30 000 en septembre 2002. Cependant les instituts de formation en soins infirmiers ne sont pas totalement remplis à l’entrée dans la formation, avec un déficit d’environ 6 % en 1^ère année. À la sortie, seuls quatre étudiants sur 5 terminent le cursus avec succès, si bien que l’on peut estimer le nombre total d’infirmiers en cours de formation à un chiffre plus proche de 76 500 que de 90 000.

144 Ainsi 20% des élèves infirmiers commencent leurs études en février, comme 30 % des auxiliaires de puériculture, 70 % des aides-soignants et l’ensemble des puéricultrices. Les sessions diplômantes se situant à la fin de leur cursus et non celle de l’année scolaire (en juin), 80 % des étudiants en soins infirmiers passent leurs épreuves de fin d’études en novembre-décembre, comme 80 % des puéricultrices, presque 100 % des infirmiers anesthésistes et 60 % des auxiliaires de puériculture (source : Schreiber Amandine. La formation aux professions de santé en 2002 et 2003. DREES septembre 2004 ; 69 : 6).

2.2. L’accès aux fonctions d’encadrement et la formation continue

Qu’ils se destinent à l’exercice hospitalier ou à l’enseignement, les paramédicaux désireux de devenir cadres doivent avoir une formation de cadre de santé, devenue commune à tous les paramédicaux depuis la réforme de 1995 (arrêté du 18 août 1995 modifié par l’arrêté du 14 août 2002) ; d’une durée de dix mois (42 semaines), permettant ainsi de donner une culture commune à des professionnels provenant de filières et d’horizons différents, dès lors que les Instituts de formation des cadres de santé (IFCS) sont ouverts aux étudiants des trois filières, ce qui n’est pas partout le cas. Le nombre de cadres de santé en établissements publics de santé était de 27 466 en 2002 (source Adeli) ; celui des cadres formateurs est estimé à environ 6000 tous centres de formation confondus.

Cette formation commune a permis, dans un second temps, de créer une véritable filière d’évolution professionnelle pour les cadres rééducateurs et médico-techniques, qui, jusque là, ne pouvaient pas progresser plus loin que le grade de cadre supérieur (ex-surveillant chef) : un décret en date du 19 avril 2002 a créé le corps des directeurs de soins (et non plus soins infirmiers) de la fonction publique hospitalière, dont le recrutement se fait par concours externe/interne/national sur épreuves ouvert aux trois filières : infirmière, de rééducation (audioprothésiste, ergothérapeute, masseur-kinésithérapeute, psychomotricien, orthoptiste, pédicure - podologue) et médico-technique. Les directeurs des soins peuvent être chargés dans les EPS de :

- la coordination générale des activités de soins (signifiant donc qu’aujourd’hui un paramédical issu d’une filière non infirmière, donc en nombre minoritaire, peut diriger les activités des infirmiers ; cette disposition, qui correspond à un véritable changement culturel, n’est pas encore bien acceptée partout) ;

- la direction du service de soins infirmiers ; - la direction des activités de rééducation ;

- la direction d’un institut de formation préparant aux professions paramédicales ;

- la direction d’un institut de formation des cadres de santé.

La formation continue proprement dite est, dans le secteur de la santé comme ailleurs, une fonction essentielle dans l’accompagnement des personnels en termes d’évolution de carrière, de promotion sociale et de développement professionnel et personnel. Elle est devenue peu à peu depuis la loi de 1991 un outil stratégique au service des projets hospitaliers. Une association à gestion paritaire, l’Association nationale de la formation hospitalière (ANFH) assure la gestion et la mutualisation des fonds versés au titre de la formation continue par 2 268 établissements publics adhérents, correspondant à 87 % des établissements publics de santé, sociaux et médico-sociaux, soit 676 000 salariés. Elle gère également les dispositifs du congé de formation professionnelle (CFP) et du

bilan de compétences pour l'ensemble des établissements. Elle comprend un siège national à Paris, composé de différents services, et 25 délégations régionales. De même, il existe un organisme paritaire collecteur des fonds pour les établissements du secteur privé à but lucratif, la FORMAHP. Aujourd’hui, un des problèmes majeurs en termes de formation continue, pourtant indispensable dans le dispositif d’amélioration de la qualité lié à l’accréditation-certification des établissements, est la non-disponibilité des personnels liés à la pénurie relative dans les services qui ont pourtant le plus besoin d’accompagner leurs personnels dans le développement de leurs compétences.

Concernant les médecins, le nouveau décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 stipule que l’évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances fait désormais partie intégrante de la formation médicale continue.

2.3. Les réformes en cours : la Validation des acquis de l’expérience (VAE) et l’« universitarisation » de la formation paramédicale L’absence de passerelles aujourd’hui entre les formations de professionnels de santé est un des facteurs qui contribue à rendre ces professions peu attractives.

Aux Etats-Unis par exemple, une aide-soignante peut devenir infirmière, et une infirmière peut devenir médecin, grâce à une formation diplômante associée à la valorisation des compétences acquises par l’exercice professionnel, appelée en France « validation des acquis de l’expérience (VAE) ». Cette perspective a en effet été ouverte récemment aux Français par les dispositions de la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 dans tous les secteurs d’activité, donc notamment pour la santé. La VAE commence à être partiellement reconnue en France, mais les blocages administratifs sont encore importants. Sur ce dernier point, la direction de l’hospitalisation et des soins et la Direction de la sécurité sociale (DSS) ne la reconnaissent que comme formation, mais pas comme qualification. La première VAE à se mettre en place dans le secteur de la santé est celle d’aide-soignante¹⁴⁵, qui suscite des interrogations de la part des personnels qui ne comprennent pas pourquoi l’acquisition du diplôme par un cursus scolaire ne serait pas imposée à tous. Par ailleurs, la VAE étant comprise comme un dispositif lié à la formation continue (« tout au long de la vie »), les écoles agréées pour la formation au Diplôme professionnel d’aide-soignante (DPAS) ne peuvent pas aujourd’hui dispenser le module de formation

« incompressible » de 70 heures, indispensable aux candidats pour la présentation de leur dossier, ce qui est un paradoxe.

145 Arrêté du 25 janvier 2005

Afin de préparer cette réforme majeure dans ses conséquences, qui substitue à l’enseignement en écoles l’acquisition de compétences sur le terrain, un travail de recensement des différents métiers exercés à l’hôpital a été engagé en 2003, aboutissant au répertoire des métiers publié par le ministère de la Santé en novembre 2004¹⁴⁶, qui a pour objet la description de 180 métiers hospitaliers (en dehors de la profession médicale). Ce répertoire a été conçu dans le cadre de la modernisation de la fonction publique impulsée par Michel Rocard en 1989 pour passer d’une « gestion exclusivement statutaire à une gestion plus centrée sur les métiers et les compétences ». Outil de Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC), ce répertoire n’a toutefois pas vocation à être un

« référentiel métier » au sens de référentiel des activités et des compétences utilisé dans les démarches de VAE. Purement descriptif, il en est cependant un préalable et s’intègre dans l’approche plus globale impulsée depuis 2003 par le ministère à la suite des rapports du doyen Yvon Berland, d’abord sur la démographie de professions de santé, puis sur les transferts de compétences entre la profession médicale et certaines professions paramédicales (infirmières, diététiciennes, manipulateurs radio…). Ces transferts sont nécessaires tant pour pallier la pénurie médicale que pour répondre aux évolutions indispensables des métiers liées au progrès technologique d’une part et à l’augmentation des pathologies chroniques d’autre part (diabète, hypertension, insuffisance cardiaque…). Impliquant un transfert de responsabilités, qui a été enfin rendu possible par un décret de juin 2004, une dizaine d’expérimentations sont aujourd’hui en cours, dont les résultats sont attendus à la fin du premier semestre 2005.

C’est à cette question principale de l’hétérogénéité et du cloisonnement de la formation des professions paramédicales, non seulement entre elles, mais aussi avec les autres professionnels de santé (c’est-à-dire la profession médicale pour les paramédicaux, les infirmières pour les aides-soignantes, et les infirmières puéricultrices pour les auxiliaires de puériculture), que répondra la réforme de l’enseignement supérieur par le système LMD (licence - master - doctorat), c’est-à-dire « l’universitarisation » de la formation initiale, seule susceptible de permettre de véritables cursus professionnels depuis le baccalauréat jusqu’au diplôme d’études approfondies. Cette réforme, qui ne concerne pas seulement les professions de santé, est issue de la Déclaration de la Sorbonne signée le 25 mai 1998 à Paris entre les ministres de l’Éducation de la France, de l’Italie, de l’Allemagne et de l’Espagne, visant à harmoniser l’architecture du système européen d’enseignement supérieur. Elle a été le point de départ d’une nouvelle approche européenne qui a abouti le 19 juin 1999 à la signature des accords de Bologne par trente ministres européens de l’Éducation, mettant en place notamment un système de « crédits » valorisant les acquis des étudiants, à la place des modules, aussi anciennement appelés unités de valeur. Pour les

146 ministère de la Santé et de la protection sociale. Répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière. Editions ENSP 2004.

paramédicaux aujourd’hui, les discussions portent sur le type de licence obtenu après la formation telle qu’organisée aujourd’hui (licence professionnelle ou universitaire), seule la licence universitaire donnant accès à la poursuite d’un cursus orienté recherche, vers le doctorat.

Il est effectivement complexe de faire correspondre ces deux types d’enseignement, puisque l’enseignement universitaire est défini en semestres avec des semaines de vingt heures de cours (soit six semestres requis pour la licence, dix pour le master), alors que la formation des professionnels de santé requiert l’acquisition de compétences qui ne s’obtiennent qu’auprès des malades dans les services hospitaliers, donc un nombre conséquent d’heures de pratique professionnelle.

Les Comités d’entente sur la formation des paramédicaux dont la durée d’études est de trois ans ou plus (Cefiec, Cemk, Cefi-psy...) demandent une équivalence de la formation initiale correspondant à quatre ans d’études, soit huit semestres, avec une licence de type « universitaire ». Les spécialisations infirmières correspondraient donc au master sur deux ans, avec une première année de clinique infirmière et une seconde année d’infirmière clinicienne spécialisée (bloc opératoire - Ibode -, anesthésiste - Iade -, puéricultrice, psychiatrique) à l’image des « infirmières praticiennes » américaines, canadiennes et belges.

Enfin, la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a prévu la décentralisation aux régions de la formation des professions paramédicales. Les hôpitaux s’interrogent notamment sur les modalités de transferts de financement entre la sécurité sociale et les régions via l’Etat. La DHOS a diligenté auprès des hôpitaux, au cours de l’été 2003, une enquête d’évaluation des dépenses de fonctionnement de leurs écoles portant sur l’année 2002. Outre le fait que la référence à l’année 2002 semble lointaine, les délais très courts laissés aux établissements pour remplir le questionnaire, ajoutés au fait qu’ils ne disposaient pas de budget annexe pour leurs écoles, ont certainement conduit les hôpitaux à une sous-estimation de leurs dépenses. De plus, la loi du 13 août 2004 est susceptible de poser des difficultés d’interprétation concernant les promotions professionnelles. Celles-ci dispensées dans les instituts et écoles rattachés à des établissements hospitaliers aboutissent à l’obtention de diplômes qui ne peuvent actuellement pas s’acquérir en formation continue. En ce sens les promotions professionnelles ont toujours été considérées par les établissements hospitaliers comme des formations initiales et doivent donc relever du champ du transfert de responsabilités aux régions. Mais telle ne semble pas être l’interprétation faite par celles-ci. En effet, il apparaît que les régions ne considèrent pas d’emblée les promotions professionnelles comme de la formation initiale¹⁴⁷.

147 Voir lettre FHF, au directeur de la DHOS du 8 février 2005.

C - LA RECHERCHE

Depuis 1945, les financements de l’État en matière de recherche ont privilégié trois programmes nationaux : le nucléaire civil et militaire, l’espace et les transports. La biologie hérite ainsi d’un lourd passé de parent pauvre de la recherche publique. Aujourd’hui encore, lorsque le gouvernement annonce consacrer 0,9 % du PIB à la recherche publique, les trois priorités nationales en question en représentent près du tiers¹⁴⁸.

La recherche est un continuum, fait d’allers et retours permanents entre la connaissance fondamentale et l’étude clinique, jusqu’au lit du malade. C’est pourquoi la recherche biomédicale dans son ensemble fait partie des trois missions des CHU, avec les soins et l’enseignement.

Traditionnellement, on distingue deux grands types de recherche :

- la recherche fondamentale, effectuée dans les unités des établissements publics à caractère scientifique et technologique (EPST)149 associés aux CHU ou dans des laboratoires universitaires, pas forcément situés dans l’enceinte de l’hôpital ;

- la recherche clinique, c’est-à-dire la recherche médicale appliquée aux soins, menée dans les services hospitaliers, notamment jusqu’à l’application sur l’être humain.

Parfois méconnue mais néanmoins capitale, une activité de recherche importante existe également entre ces deux grands types de recherches et qui permet le passage de l’une à l’autre : la recherche physiopathologique qui utilise le matériel pathologique humain et animal.

Ces deux derniers types de recherche s’exercent à l’hôpital et emploient des médecins, dans leur triple mission de soins, d’enseignement et de recherche, ainsi que des ingénieurs et des techniciens. Les activités de recherche nécessitent en outre des crédits spécifiquement dédiés. D’autres types de recherche sont également réalisés en sciences humaines (robotique, économie, psychologie…).

De façon unanime, toutes les personnes auditionnées associent la recherche à l’honneur de l’hôpital public, seul capable d’assurer la pérennité de ce continuum qui va du microscope jusqu’au lit du malade. Mais qu’en est-il réellement aujourd’hui ?

148 Pierre Tambourin, Les Echos, 12 janvier 2004.

149 Les EPST sont des personnes morales de droit public dotées de l’autonomie administrative créées par décret après consultation du Conseil supérieur de la recherche et de la technologie. Leur objet principal n’est ni industriel ni commercial. Leur mission est de concourir au développement et au progrès de la recherche dans tous les domaines de la connaissance, à la valorisation des résultats de la recherche, à la diffusion des connaissances scientifiques, à la formation à la recherche par la recherche.