Un financement assuré à plus de 90 % par la sécurité sociale

La part de la sécurité sociale dans le financement du secteur hospitalier est la plus élevée de tous les postes de soins et biens médicaux : elle est supérieure à 90 % en 2003 et est principalement complétée par les ménages (à hauteur de 3,6 %) et les organismes complémentaires (à hauteur de 3,8 %).

42 Les établissements regroupés sous ce label sont : les établissements publics de santé, les établissements privés participant au service public hospitalier et les anciens établissements à prix de journée préfectoral ayant opté pour le régime de la dotation globale le 1^er janvier 1998 mais ne participant pas au service public hospitalier.

43 Ce secteur est constitué d’établissements privés non lucratifs soumis à l’objectif national quantifié, des établissements privés à but lucratif et des établissements à prix de journée préfectoral non concerné par la loi de 1996 (option entre le régime conventionnel au 1^er janvier 1997 et la dotation globale au 1^er janvier 1998).

Dans les autres postes de soins et bien médicaux, la part de la sécurité sociale dans le financement est moindre. Ainsi elle est égale à 64,2 % dans la structure de financement des prestataires de soins ambulatoires (médecins, dentistes, auxiliaires médicaux, laboratoires et cures thermales) et à 60 % dans la structure de financement des distributeurs de biens médicaux (médicaments, optiques, prothèses, orthèses, véhicules pour personnes handicapées, petits matériels et pansements).

Tableau 6 : Structure de financement de l'hôpital et des sections médicalisées

En % 1990 1995 2000 2001 2002 2003

Sécurité sociale 90,8 91,6 91,2 91,2 91,2 91,4

Etat, Collectivités locales ou CMU 1,4 1,1 1,1 1,2 1,2 1,2

Mutuelles 1,7 2,1 2,2 2,1 2,1 2,0

Sociétés d'assurance 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9

Institutions de prévoyance 0,4 0,8 0,8 0,9 0,9

Ménages 4,2 3,9 3,8 3,7 3,6

Total 100 100 100 100 100 100

6,2

Source : ministère de la Santé et de la protection sociale/DREES/Comptes de la santé D - COMPARAISONS EUROPEENNES

S'agissant plus particulièrement de l'hôpital, il est possible de mesurer les différences systémiques importantes à partir de quelques éléments-clés⁴⁴.

Tout d'abord, les modalités d'accès à l'hôpital public restent profondément différentes d'un Etat membre à l'autre. En France ou en Belgique, le malade s'adresse indifféremment au médecin de ville de son choix ou à la consultation externe hospitalière. Il n'en est pas question en Grande Bretagne où seule la prescription du généraliste autorise l'accès à l'hôpital (hors les situations d'urgence). L'Allemagne ou l'Espagne disposent d'un système mixte, selon la nature des pathologies, les consultations externes hospitalières restant rares.

La structure hospitalière nationale est également fort diverse, notamment en termes de répartition public-privé. Le secteur privé lucratif représente désormais en France la majorité du secteur chirurgical, alors qu'en Grande Bretagne ou en Italie sa place est rigoureusement marginale dans cette discipline, à tel point que les pouvoirs publics incitent le secteur privé lucratif à prendre des positions dans le secteur. En Espagne ou aux Pays Bas, c'est le secteur privé à but non lucratif qui « capte » plus de 50 % de l'activité chirurgicale. Dans chaque cas, et pour ne prendre que l'exemple de la chirurgie, le mode de financement des structures et des professionnels est foncièrement différent.

La France comptait, en 2003, 7,95 lits pour 100 habitants contre 9,01 en Allemagne mais elle se situe au-dessus de la moyenne européenne (15 pays) qui est de 6,11 en 2002 selon les chiffres d’Eurostat.

44« L’hôpital public et l’Union européenne » ; Etude de la FHF, 19 septembre 2002, p. 8 dont de larges extraits sont ici reproduits.

S'agissant du poids de la dépense hospitalière publique dans le total national des dépenses de santé, de telles différences dans l'organisation des systèmes provoquent des écarts budgétaires conséquents. Ainsi, le budget d'exploitation d'un établissement belge ne comprend ni les rémunérations des praticiens ni les actes techniques. Une comparaison exacte devient donc ardue, la Belgique ne consacrant stricto sensu que 30 % de sa dépense de santé à l'hôpital, contre 65 % pour l'Irlande et un peu moins de 50 % en France.

Les modèles d'organisation médicale, la gestion interne et les pouvoirs de décision dans l'hôpital sont très différents d'un Etat membre à l'autre. En France, l'hôpital est structuré médicalement autour du service, qui correspond à une discipline bien identifiée sous la responsabilité d'un médecin chef de service.

Certains pays, tels les Pays-Bas ou la Belgique, organisent leurs établissements hospitaliers autour d'unités de soins banalisées, dans lesquelles médecins ou chirurgiens hospitalisent leurs patients. La rémunération du praticien est distincte de celle de l'établissement hospitalier.

S'agissant de la gestion interne des établissements publics, il existe là encore des différences significatives. La France se caractérise, entre autres, par l'existence d'un corps de directeurs d'hôpital, d'origine

« administrativo-financière », tant en termes de sélection, de formation professionnelle que de déroulement de carrière. Au Danemark, les comtés confient la gestion à un triumvirat directorial composé d'un administrateur, d'un médecin et d'une infirmière. Une tendance identique se dessine en Espagne. En revanche, en Allemagne, le pouvoir médical reste prédominant dans la décision, bien que l'on assiste à un positionnement de plus en plus fort des administratifs et des infirmiers.

Enfin, on observe un mouvement général de régionalisation en Europe. En effet, « alors que la France n’intègre que depuis peu le niveau régional dans la gestion du système de santé, de façon très partielle et sans référence à une réelle politique régionale, la plupart des gouvernements européens ont procédé, depuis une vingtaine d’années, à un réexamen de leur niveau de décision des systèmes de santé dominés - à l’exception des pays scandinaves - par l’Etat. La décentralisation est devenue dans de nombreux pays un élément fondamental des réformes »⁴⁵.

45 « L’impact de la construction européenne sur l’organisation des systèmes de santé », Marc Deniez, Diane Lequet-Slama, in « Pour une approche territoriale de la santé », Datar, 2003.

A l’occasion de son rapport annuel, l’OMS a publié en 2000 un classement des performances des systèmes de santé de tous les pays du monde. Malgré les limites des comparaisons internationales en matière de santé⁴⁶, ce rapport a reçu un écho considérable, en France mais aussi dans nombre de pays européens, parce que le système français a été placé en première position dans le classement proposé. Le classement de l’OMS se fondait sur un ensemble de cinq indicateurs : le niveau de santé général, la distribution de la santé dans la population, le degré général de réactivité, la distribution de cette réactivité et la répartition de la contribution financière.

46 Michel Grignon, « Les comparaisons internationales des systèmes de santé : apports et difficultés des classements de performance », Chronique internationale de l’IRES, n° 21, novembre 2004.