La recherche du meilleur rapport coût-efficacité

S’il peut sembler vain de vouloir plafonner les dépenses de santé, en revanche il apparaît de plus en plus indispensable de rechercher en permanence le meilleur rapport entre le coût et l’efficacité des soins et prestations de santé, sans réduire leur qualité ni accroître les inégalités. Les personnels hospitaliers devront donc de plus en plus accepter de modifier leurs pratiques, à la recherche des solutions les plus efficaces au moindre coût, dans le respect des principes éthiques d’égalité et d’accès aux soins pour tous.

195Rapport d'exécution de la LFSS 2001.

196Philippe ULMANN, Est-il possible (souhaitable) de maîtriser les dépenses de santé ?, in La régulation des dépenses de santé, Revue d’économie financière, n°76, novembre 2004.

197Alain Coulomb ; Médicalisation de l'ONDAM ; Rapport du groupe de travail de la commission des comptes de la Sécurité sociale Mars 2003.

198Séminaire Claude Fourgeaud ; « vieillissement et dépenses de santé » ; Paris, 9 février 2005.

199Rapport d’information n° 714, Mission d’information sur l’organisation de l’hôpital, Mars 2003, p. 23.

2.1. Les gains possibles de « productivité »

Le débat lancé par la CNAMTS autour de son plan stratégique²⁰⁰, approuvé par son conseil d’administration le 30 mars 1999 et visant, tout en améliorant la qualité, à dégager 9,45 milliards d’euros d’économies, dont 4,88 milliards dans le secteur hospitalier, a eu le mérite de lever un tabou.

Au-delà de la polémique déclenchée par la publication de ces chiffres, force est de reconnaître aujourd’hui que l’hôpital public dispose de marges de manœuvre en termes de gains de productivité, autour de deux axes forts : l’optimisation de l’organisation d’une part et l’amélioration des pratiques médicales et soignantes d’autre part.

a) L’optimisation de l’organisation et de la gestion

A titre d’exemple, le fonctionnement des blocs opératoires des hôpitaux est rarement satisfaisant. Selon un rapport de 2003²⁰¹, l'activité d'un bloc peut varier du simple au double, de 98632 KC/salle/an en secteur privé sous Objectif quantifié national (OQN) à 41249 KC/salle/an en hôpital général en moyenne.

La sous-activité des blocs dans la plupart des hôpitaux publics est due à de nombreux facteurs : la « balkanisation » des services appliquée aux blocs et conduisant à la coexistence, surtout dans les grands établissements, de blocs nombreux mais occupés seulement environ un tiers du temps et aux mêmes plages horaires ; un manque de coordination des personnels. Cela conduit les auteurs du rapport précité à proposer la création de postes de coordinateur de blocs opératoires. Ces coordinateurs, qui auraient la liberté d'action et l'autorité sur tous les acteurs du bloc opératoire pourraient bénéficier d'un système d'intéressement pour mettre fin à un certain découragement qui touche les chirurgiens du secteur public.

La nécessité de développer les bonnes pratiques de façon efficiente est aussi soulignée par les premiers résultats de l’étude de la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier (MeaH)²⁰² sur les achats des hôpitaux, qui met en évidence également des gisements d’économies. Créée par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2003 et installée en mai 2003, la MeaH est chargée de construire et de diffuser des référentiels d'organisation hospitalière pour les services cliniques, médico-techniques, administratifs et logistiques. Elle fait partie des trois missions qui, voulues par le ministre de la Santé pour mettre en oeuvre le Plan Hôpital 2007, bénéficient au titre du décret et de l'arrêté du 24 avril 2003 d'une dotation de 13 millions d'euros. La MeaH est dotée d'un budget de fonctionnement de 500 000 euros et de 4,5 millions d'euros pour la

200Ce plan reprenait en partie l’analyse du professeur Claude Béraud, alors médecin-conseil national de la CNAMTS, qui en 1992 avait identifié et chiffré la part des soins inutiles, car inappropriés - le malade n’en avait pas besoin - ou redondants car déjà pratiqués, ou encore dangereux car non-conformes aux bonnes pratiques.

201Domergue J ; Guidicelli H ; op.cit.

202MeaH. Rapport d’étape « Les achats dans les hôpitaux et les cliniques », 15 octobre 2003.

réalisation d'audits. Au titre de 2003, il lui a été demandé de travailler sur six thèmes parmi lesquels figurent le temps d’attente aux urgences, l’organisation des services de radiothérapie, l’organisation des services d’imagerie, le temps de travail des médecins et l’organisation des services, les achats des hôpitaux et cliniques, et enfin la mise en oeuvre de la comptabilité analytique dans les hôpitaux et cliniques.

De façon plus générale, il existe de nombreuses sources de non-qualité, listées dans le rapport de l’ANAES précédemment cité, telles les hospitalisations injustifiées (30 % des journées d'hospitalisation seraient non pertinentes) ou inadaptées (25 % des lits de réanimation seraient occupés sans justification médicale sérieuse), la survenue d’évènements indésirables (erreurs de prescription, de préparation ou d’administration médicamenteuse, accidents d’exposition au sang, infections nosocomiales…), dont la correction pourra à terme générer à la fois économies et meilleure qualité des soins.

b) L’amélioration des pratiques médicales et soignantes

Forte de son expérience issue de la première procédure d'accréditation, qui s’était d’abord intéressée aux structures, l'ANAES²⁰³ propose depuis octobre 2004 une deuxième procédure d'accréditation complétant la première, aujourd’hui en cours d’expérimentation dans un échantillon d’établissements.

Répondant à la demande conjointe des usagers et des pouvoirs publics, cette deuxième version de l’accréditation place la qualité des pratiques médicales au centre de sa démarche et vise à faire de la qualité un instrument essentiel de régulation du système de santé. Cette nouvelle procédure s'articule autour de trois grands axes stratégiques : l'appréciation du service médical rendu au patient ; le renforcement de l'évaluation de la politique et de la qualité du management ; l'accent mis sur la gestion des risques.

Enfin, l’évolution du progrès médical vers le numérique, l’émission-réception de signaux à distance, la miniaturisation, l’automatisation de certains appareils notamment, favorisent des interventions plus légères et moins invasives, par exemple la radiologie interventionnelle ou encore la coelioscopie qui a fait diminuer de façon notable le nombre de laparotomies²⁰⁴. Cette évolution ne peut pas être sans conséquences sur l’organisation des structures hospitalières. Rappelons que l’enquête publiée par la CNAMTS en septembre 2003²⁰⁵ sur la chirurgie ambulatoire a montré le retard important de la France dans ce domaine, alors que les séjours ambulatoires non seulement coûtent moins cher à l'assurance maladie que les séjours en hospitalisation complète, mais surtout ils permettent de répondre aux attentes des patients en

203 Intégrée à la Haute Autorité de santé au 1^er janvier 2005.

204 Laparotomie : acte chirurgical d’ouverture par incision large de la paroi abdominale, premier temps autrefois de nombreuses interventions, depuis les césariennes et les appendicectomies, jusqu’aux interventions complexes sur le foie, l’intestin, le pancréas, la vésicule biliaire.

205 Citée par Cécile Courrèges, « Les difficultés de l’assurance maladie », Regards sur l’actualité, n°304, 2004.

matière de diversification des modes de prises en charge, de diminution de la durée de séjour hospitalier et, enfin, de qualité de l’attention portée au patient²⁰⁶.

2.2. Vers une meilleure connaissance des coûts

Accroître l’efficience de l’hôpital public suppose au préalable une bonne connaissance des coûts hospitaliers. Or, la comptabilité de l’hôpital est souvent décrite comme une « boîte noire » selon l’expression employée par le président du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, Bertrand Fragonard, lors de son audition par la mission d’information de l’Assemblée sur la problématique de l’assurance maladie.

Le Haut Conseil avait déjà souligné, dans son rapport du 23 janvier 2004, la difficulté dans laquelle il se trouvait lui-même pour bien connaître et comprendre la manière dont les structures hospitalières utilisent les ressources qui leur sont allouées. Plus que les écarts de coûts révélés par le PMSI, au travers des points ISA (Indicateurs synthétiques d’activités) entre les établissements, y compris à l’intérieur des groupes d’établissements ayant les mêmes modes de tarification, c’est l’incapacité à expliquer ces disparités qui a appelé des commentaires sévères de la part du Haut Conseil dans son avis du 21 juillet 2004²⁰⁷. Cette carence peut être attribuée, pour une large part, aux insuffisances des outils de gestion de l’activité hospitalière. Seule une minorité d’hôpitaux disposent d’une comptabilité analytique d’exploitation, alors que l’obligation en a été inscrite, depuis quelques années, dans le Code de la santé publique.

Au-delà de la mise en place formelle de cette comptabilité, les établissements doivent effectivement l’utiliser. Car, le degré d’avancement dans la mise en œuvre de la comptabilité analytique et dans son utilisation est très variable selon les établissements, comme l’a bien montré le rapport de la MeaH²⁰⁸.

2.3. Des coûts difficilement comparables entre les secteurs public et privé lucratif

Cette relative opacité des coûts hospitaliers est particulièrement illustrée par les difficultés à comparer la formation des coûts entre secteur public et secteur privé lucratif. Les deux secteurs se distinguent par d’importants facteurs structurels qui peuvent expliquer en partie les écarts tarifaires constatés : sujétions de service public, spécialisation plus ou moins marquée des structures, statut et niveau de rémunération des agents, composition des équipes, modes de gestion notamment.

206 Fondation de l’Avenir/Andem. Conférence de consensus sur la chirurgie sans hospitalisation.

Juin 1994.

207 Avis du 21 juillet 2004 sur l’analyse des coûts dans les établissements hospitaliers.

208 Mise en œuvre de la comptabilité analytique dans les hôpitaux et cliniques, rapport de synthèse de la MeaH, mars 2004.

Craignant que les travaux du Haut Conseil sur ce point laissent à penser que les hôpitaux publics coûtent beaucoup plus cher que les établissements privés pour des prestations équivalentes, la FHF²⁰⁹ a apporté des éléments utiles à la compréhension des « surcoûts » supposés de l’hôpital public mis en lumière par le passage à la tarification à l’activité. Selon la FHF, quatre raisons, au moins, expliqueraient les limites de la comparaison :

- d’abord, l’hôpital exerce des missions spécifiques dont les coûts ne sont pas directement rattachables au séjour du patient. Le coût de certaines de ces missions d’intérêt général a été évalué de manière forfaitaire et incomplète. Il en va ainsi des SAMU, des centres de référence (grippe, maladies rares, etc.) ou de certaines missions transversales de santé publique (transplantations, pharmacovigilance, transfusion sanguine, médecine pénitentiaire, etc.) ;

- ensuite, les bases de comparaison ne sont pas toujours pertinentes, car les tarifs publics sont arrêtés « tout compris », alors que les tarifs du privé commercial ne comprennent ni les honoraires des médecins (et les éventuels dépassements), ni certains examens techniques (scanner, IRM…) ;

- de plus, la population des patients est différente à l’hôpital et en clinique privée à but lucratif. Les cas les plus lourds, les patients les plus âgés et les polypathologies se retrouvent plus souvent à l’hôpital public, et la répartition par groupes homogènes de séjour (GHS), base méthodologique de la tarification à l’activité, peine parfois à retranscrire cette réalité. En outre, il est avéré que c’est vers les services d’urgence de l’hôpital que se tournent les populations les plus fragiles et les plus défavorisées ;

- enfin, les contraintes liées au mode de fonctionnement ne sont pas les mêmes dans les deux secteurs : l’hôpital public fait moins d’interventions programmées que le privé. Or, une activité non programmée a un coût plus élevé qu’une activité programmée, puisqu’elle impose le maintien de lits disponibles et d’équipes de permanence. L’hôpital public est très polyvalent, à la différence des cliniques qui, en se spécialisant, parviennent à produire des économies d’échelle.

La comparaison est plus aisée avec la plupart des établissements du secteur privé à but non lucratif dont le mode de financement est identique à celui du secteur hospitalier public. Parmi ces établissements non lucratifs figurent les établissements PSPH aux missions de service public analogues à celles de l’hôpital public et qui assurent à ce titre la couverture des besoins sur des territoires où il n’existe pas toujours de structure publique. Ainsi, si leurs modalités de gestion diffèrent en tant qu’institution de droit privé, leurs missions

209 « Les coûts de l’hôpital, le prix de l’excellence » ; Etude de la FHF, 2004.

et modalités d’exercice et de financement sont en bien des points comparables.

La situation financière de la plupart de ces établissements est préoccupante, ce qui s’explique notamment par la fin des aides à la réduction du temps de travail et par un différentiel dans les charges sociales de l’ordre de 7 % avec l’hôpital public pour des missions bien souvent similaires. Une dotation supplémentaire leur a été attribuée à ce titre en 2005.²¹⁰

3. La poursuite de l’effort de restructuration hospitalière