L'évolution de l’organisation des pouvoirs au sein de l’hôpital

Il arrive de plus en plus souvent, du fait de la multiplication des contraintes et de la dilution des responsabilités, qu'on ne sache plus très bien, dans nombre d’établissements, qui dirige l'hôpital. Au-delà de ce constat, le fossé entre le

278 Emploi accessible aux directeurs d’hôpitaux et aux praticiens hospitaliers pour accompagner les établissements de santé dans leur changement par des missions d’audit et d’expertise. Ils sont placés auprès du ministre de la Santé et assurent ces missions à sa demande selon des modalités définies par décret.

279 Circulaire DHOS/E1 n°61 relative à la mise en place par anticipation de la nouvelle gouvernance hospitalière.

280 Voir Pour une nouvelle gouvernance hospitalière, Actes du colloque du 8 septembre 2004, les cahiers de la MeaH.

monde médical et le monde administratif tend à se creuser, rendant nécessaire l'évolution de l'organisation des pouvoirs au sein de l'hôpital. Elle s'organise, en clarifiant le rôle de chacun, selon un schéma simple :

- la stratégie et le contrôle reviennent au conseil d'administration ; - la gestion relève d'un conseil exécutif placé sous l'égide du directeur

général et associant, ce qui est une nécessité, l'administration et le corps médical réunis ;

- la définition de la politique médicale, de la formation médicale continue et d'évaluation est confiée à une commission médicale d'établissement nouvelle formule.

1.1. Les instances stratégiques et décisionnelles

L’article L. 6143-1 recentre les missions du conseil d'administration sur des fonctions stratégiques, d'évaluation et de contrôle. En matière stratégique, il pourra adopter les orientations clés de l'établissement, comme le projet d'établissement et le contrat d’objectifs et de moyens. Le conseil d’administration pourra ensuite avoir pour mission d'évaluer et de suivre, sur la base d'indicateurs de résultats, la mise en œuvre du projet d'établissement. Enfin, ses pouvoirs de contrôle sont renforcés et il peut désormais arrêter le plan de redressement prévu à l’article L.6143-3.

L’ordonnance modifie la composition du conseil d’administration et prévoit que leurs membres seront désormais répartis en trois collèges regroupant respectivement les représentants des collectivités territoriales, les personnels et les personnalités qualifiées ainsi que les représentants des usagers.

Enfin, une réflexion approfondie sur la question de la présidence du conseil d'administration a été engagée. Celle-ci est aujourd'hui attribuée de droit au maire de la commune. Cela pose question notamment parce que les zones de desserte des établissements hospitaliers s'étendent aujourd'hui, souvent, bien au-delà d'une commune, aux circonscriptions départementales et régionales.

Dans les opérations de restructuration, fusion ou association, les maires peuvent être confrontés à de réelles contradictions. L’ordonnance maintient, toutefois, la présidence du conseil d’administration par le maire pour les CHU et les CH, et par le président du conseil général pour les CHS. Si le président de droit renonce à la présidence, son remplaçant sera désormais élu par les collèges des représentants des collectivités territoriales (premier collège) et des personnalités qualifiées et usagers (troisième collège) et en leur sein.

Le nouvel article L.6143-6-1 du Code de la santé publique prévoit la création d’une entité nouvelle : le conseil exécutif²⁸¹. D'ores et déjà, dans nombre d'établissements, une structure de ce genre a déjà été mise en place. Mais il paraissait souhaitable d'institutionnaliser cette évolution et de clarifier le rôle

281 Initialement dénommé « comité de direction », puis « comité médico-administratif », puis enfin

« conseil exécutif ».

de ce comité. Sa vocation est d'assurer la gestion de l'établissement sous l'égide du directeur général.

La véritable innovation, dans la création de ce conseil exécutif, réside dans sa nature mixte administrative et médicale. Cette mixité vise à réconcilier les logiques différentes qui s'expriment à l'hôpital, et à dépasser les clivages, au service du seul intérêt général de l'établissement et du patient.

L’évolution, dans les projets d’ordonnance successifs, des intitulés et des missions de ce conseil exécutif illustre les débats entre les tenants d’une version calquée sur le monde de l’entreprise (le comité de direction constituerait le véritable « pouvoir exécutif » de l’hôpital) et les partisans d’une version plus institutionnelle préservant les fonctions de chaque instance mais instaurant un processus permanent de négociation et de préparation des décisions à travers un conseil plus de consensus qu’exécutif. Les conférences de présidents de CME, et de directeurs tant de CHU que de CH, et la FHF²⁸² ont largement défendu cette deuxième option, qui a conduit à confier au conseil exécutif une mission de préparation et de suivi des projets et des actions de l’établissement, dans le respect du rôle des instances de l’établissement.

L’ordonnance prévoit que ce conseil est composé à parité de praticiens de l'établissement, dont le président de la commission médicale d'établissement, et dans les centres hospitaliers universitaires, le doyen et des membres de l'équipe de direction dont le directeur, président de droit. Le conseil exécutif prépare l'ensemble des mesures nécessaires à l'élaboration et à la mise en oeuvre du projet d'établissement et du contrat pluriannuel dont les projets de délibérations mentionnées à l'article L. 6143-1. Le directeur et le président de la commission médicale d'établissement fixent conjointement le nombre des membres du conseil exécutif dans des limites fixées par décret.

Il est également envisagé de doter l'hôpital d'un « dispositif de sécurité », pour éviter toute dérive. Si l'établissement ne parvenait pas, dans son nouveau cadre de responsabilité, à prendre les mesures de gestion nécessaires et suffisantes à son équilibre, le directeur d'ARH, saisi éventuellement par le conseil d'administration, pourrait donc disposer d'un double pouvoir :

- un pouvoir d'injonction : en cas d'écart important entre les objectifs prévus et les réalisations constatées, ou bien de déficits chroniques, le directeur de l'ARH pourrait demander au conseil d'administration de présenter un plan de redressement lorsqu’il estime que la situation financière de l’établissement l’exige. En l'absence de mesures proposées par l'établissement et si le déséquilibre financier répond à des critères qui seront précisés par décret le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation mettra en demeure l'établissement de prendre les mesures de redressement appropriées ;

282 « La gouvernance : compromis ou étape vers un nouveau management hospitalier ? » Véronique Anatole-Touzet, représentante de la FHF, revue de la FHF, n°498, juin 2004.

- un pouvoir de suspension conditionné à l'usage préalable du pouvoir d'injonction. Le directeur de l'ARH pourrait suspendre les pouvoirs du conseil d'administration et du conseil exécutif en mettant l'établissement sous le régime d'une « administration provisoire » (d'une durée maximale de 12 mois) par un ou plusieurs conseillers généraux des hôpitaux à la demande du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, en cas de situation durablement dégradée et lorsque la mise en demeure prévue à l'article L.6143-3 n'aura pas été suivie d'effet ou en cas de carence du conseil d'administration dans l'exercice de ses attributions.

1.2. Les instances consultatives

Les misions de la CME sont recentrées sur la définition de la stratégie médicale et de la politique de formation médicale continue et d'évaluation. Si l'essentiel des attributions consultatives antérieures de la CME donnait satisfaction, son rôle stratégique est conforté par une implication plus forte dans la définition de la politique médicale de l'établissement et dans l’organisation de la formation médicale continue et des certifications des pratiques professionnelles, obligatoires dès le 1^er juillet 2005.

Sa composition apparaît en revanche amenée à évoluer vers une représentation fonctionnelle de l'organisation médicale de l'établissement qui devrait se substituer ainsi à ce qui était une simple représentation catégorielle des médecins. Seraient ainsi membres de droit de la CME l'ensemble des responsables médicaux des pôles, cette représentation fonctionnelle n'étant d'ailleurs pas exclusive de la détermination par l'établissement, à travers son règlement intérieur, d'une représentation médicale complémentaire. La CME continuerait, bien entendu, à élire son président, cette fonction de président de CME devenant plus attractive, avec une indemnisation personnelle et un remplacement de temps médical. Ceci devrait aussi être le cas pour les établissements privés.

Enfin, l'organisation et la mission de l'ensemble des comités internes de l'établissement devraient être revues, afin d'en limiter le nombre et en simplifier le fonctionnement. L’ordonnance prévoit que les divers comités et commissions de vigilance réglementés (commission du médicament et des dispositifs médicaux, comité de lutte contre les infections nosocomiales, etc.) jugés trop nombreux soient maintenus comme sous-commissions de la commission médicale d'établissement créées à cet effet par le règlement intérieur de chaque établissement.