Les modalités d’hospitalisation et l’organisation de la prise en

de tous les patients, est fournie par le docteur Jacques Lebas⁸⁵, responsable de la consultation Précarité-accueil des démunis à l’Hôpital Saint-Antoine à Paris :

« On parle aujourd’hui beaucoup d’excellence : elle est en général associée à la technique médicale, aux règles de management. Pour moi, l’excellence doit être dans l’attention au patient, reconnu dans sa dignité, pris dans sa globalité ».

3. Les modalités d’hospitalisation et l’organisation de la prise en charge

3.1. Les soins de prévention

Depuis la loi de 1970, la prévention et l’éducation à la santé font partie des missions du service public hospitalier. La prévention a pour buts d’empêcher la survenue d’une pathologie (par l’hygiène de vie, les vaccinations notamment), d’éviter le développement d’une pathologie lorsque celle-ci est survenue (dépistage) et, enfin, d’empêcher la survenue d’effets secondaires liés à son traitement (chimiothérapie ou radiothérapie par exemple dans le cas de cancer).

En effet, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) distingue trois types de prévention, qui ont été également retenus par le programme « Santé publique-Prévention » de la loi sur la politique de santé publique⁸⁸ du 9 août 2004 :

- la prévention primaire, qui vise à prévenir la survenue d’une maladie (c’est-à-dire à réduire son incidence) dans une population, en agissant sur ses causes et ses déterminants endogènes ou exogènes, au moyen d’actions, telles la vaccination et la lutte contre des facteurs de risque de survenue de cette maladie, notamment par l'éducation pour la santé et les actions d'information à destination du public en général ou de groupes ciblés afin de maintenir une santé de qualité pour toute la population. La prévention du diabète chez un obèse, par exemple, relève de la prévention primaire ;

- la prévention secondaire, qui s’efforce par la détection précoce des maladies, à un stade où l'on peut souvent encore intervenir utilement, d’éviter leur développement ou leur aggravation ; c’est là tout le champ du dépistage individuel ou systématique ;

- la prévention tertiaire, plus tardive, qui vise à diminuer les effets secondaires des traitements, les récidives et les incapacités, et à aider les personnes malades ou handicapées à vivre au mieux de leurs possibilités. C’est là tout le domaine de l’éducation thérapeutique du patient, ainsi que celui des soins de support et d’accompagnement, tels que développés dans le plan Cancer. Peu valorisée encore par les acteurs de soins, la prévention tertiaire est pourtant la médecine de demain, eu égard à l’allongement de la durée moyenne de vie, aux développements des pathologies chroniques : prévention des escarres pour les personnes alitées, qu’elles soient âgées dépendantes, dénutries ou tétraplégiques par exemple, des rétractions musculaires pour les personnes touchées par les maladies neuromusculaires, notamment, mais aussi prévention des états dépressifs liés à la maladie en mettant en œuvre des facteurs psychologiques destinés à aider les patients à mieux supporter, voire surmonter leur maladie.

88 Sénat, annexe au procès-verbal de la séance du 7 janvier 2004, rapport fait au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, relatif à la politique de santé publique, par MM. Francis Giraud et Jean-Louis Lorrain.

Ces trois stades de la prévention s'inscrivent dans le cours évolutif du handicap tel que le décline l'OMS dans la Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la santé (CIF)⁸⁹, chacune de ces étapes nécessitant un ajustement de l'offre de soins en termes de prestation, de formation des personnels et d'objectifs de prise en charge.

La prévention primaire appartient « naturellement » au rôle du médecin généraliste et, de façon plus générale, au domaine des soins de ville (dits soins primaires), mais cette activité mise en œuvre par tous les professionnels de santé de ville est en réalité encore mal développée aujourd’hui, car trop peu valorisée dans la classification des actes médicaux. Ce rôle en prévention primaire peut également être joué par l’hôpital vis-à-vis des personnes fragiles en rupture sociale.

Plus l’on va de la prévention primaire à la prévention tertiaire, c’est-à-dire plus la pathologie est installée et risque de s’aggraver, plus l’hôpital a un rôle important à jouer (prévention des effets secondaires, des complications et récidives). D’où l’importance des consultations d’éducation thérapeutique délivrées par des médecins et, depuis quelques années dans certains établissements, par des paramédicaux : consultations infirmières en cancérologie, consultations diététiques en diabétologie… destinées à aider les patients à mieux prendre en charge leur maladie, voire à en prévenir les récidives (crise d’asthme par exemple) ou l’aggravation (coma hypoglycémique chez un diabétique).

Longtemps séparée du soin curatif, donc notamment de l’hôpital, la prévention primaire s’en rapproche logiquement aujourd’hui pour deux types de raisons : l’une, extrinsèque, d’ordre structurel, est liée autant à l’hospitalo-centrisme encore existant du système de soins (l’hôpital conjuguant à lui seul trois facteurs majeurs d’attractivité de la demande de soins : permanence, gratuité et bonne technicité des soins) qu’à son caractère de recours, notamment en zone rurale ; l’autre, intrinsèque, d’ordre clinique, appartient à l’histoire naturelle des maladies et au vieillissement de la population : les pathologies chroniques dont sont porteurs de plus en plus de patients de plus en plus vieux, ont tendance, au fur et à mesure de leur évolution, à s’intriquer les unes les autres, tels le diabète, l’hypertension, l’obésité… le traitement de l’un constituant la prévention de l’autre.

Aujourd’hui il est difficile de fournir des données chiffrées précises pour mesurer la part de la prévention dans les dépenses hospitalières, tant curatif et préventif peuvent être intriqués. Si le chiffre de 2 % a pu être avancé, il ne recense qu’une partie de l’activité qui relève de la prévention. En effet, une part importante des actes médicaux, de radiologie ou de biologie relève autant du préventif que du curatif. En matière de santé publique, de réseaux et de

89 OMS 17 avril 2002. La Classification internationale du handicap (CIH) est devenue la Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la santé (CIF), qui permet de penser le handicap de la personne en l’intégrant au fonctionnement de la société. Elle est accessible sur www.who.int/mediacentre/news

prévention, la participation des hôpitaux à de multiples réseaux de santé, fortement consommatrice de temps, est sous-estimée, voire oubliée dans les budgets relatifs aux missions d’intérêt général de l’hôpital (centres de planning familial, soins dentaires pour les plus démunis, éducation thérapeutique en diabétologie, accompagnement des patients cancéreux…).

Les dépenses de prévention dans le secteur hospitalier sont principalement affectées au traitement des facteurs de risque, notamment au traitement du diabète, de l’hypertension artérielle et de l’alcool.⁹⁰.

Il est à signaler que les établissements de santé du secteur privé bénéficient, dans le cadre des prestations d’hébergement à temps partiel, d’une reconnaissance et d’un financement des actions d’éducation nécessitant la présence d’un diététicien ou d’un ergothérapeute, personnel spécialisé non prévu dans la tarification de l’établissement de soins et non rémunéré à l’acte, sous réserve que ces actions soient inscrites sur la liste limitative suivante :

- endocrinologie : prise en charge et éducation par une diététicienne d’un diabète insulinodépendant et/ou d’une dyslipémie sévère avec retentissement somatique et complications ;

- gynécologie-obstétrique : bilan et éducation par une diététicienne d’un diabète gestationnel ;

- neurologie : prise en charge et éducation de neurostimulation transcutanée pour douleurs rebelles.

Ces prises en charge donnent lieu à une rémunération correspondant au forfait ACS 1 (accueil et surveillance du patient), qui couvre l’ensemble des dépenses de soins, y compris infirmiers, et des prestations hôtelières afférentes au patient, mais ne couvre pas les honoraires médicaux.

Dans la réglementation actuelle, les actes d’éducation qui sont pratiqués dans des établissements privés et n’entrent pas dans la liste décrite précédemment ne peuvent pas être rémunérés. Par ailleurs, il n’existe pas d'acte d'éducation dans la classification commune des actes médicaux.

Pour les établissements du secteur public, il n’existe pas non plus d’actes dans le catalogue des actes médicaux qui correspondent aux actions d’éducation du patient et les prises en charge de ce type lors d’hospitalisation n’induisent pas spécifiquement de production de points ISA (Indice synthétique d'activité).

Ainsi, un établissement risque d’apparaître moins « productif » en termes de points ISA, parce qu’il consacre des moyens matériels et surtout de personnels à ces actions alors que celles-ci ne modifient pas l’orientation du séjour en GHM, donc la valorisation en points ISA de l’activité de l’établissement.

90 « Les dépenses de prévention dans les Comptes nationaux de santé », Etudes et résultats, DREES, n° 247, juillet 2003.

Quant à la rémunération des consultations d’éducation thérapeutique du patient réalisées en établissement de santé, elle est effectuée, de même qu’en ville, sur la base des lettres-clés de la nomenclature générale des actes professionnels et pose donc les mêmes problèmes qu’en médecine de ville⁹¹.

De façon générale aujourd’hui, l’hôpital public rencontre deux types de difficultés dans l’exercice de sa mission de prévention.

Tout d’abord, comme le relève le Conseil économique et social dans son rapport consacré à la prévention⁹², « la prévention occupe depuis le développement de la médecine moderne une place secondaire dans le système français, qui s’est constitué autour d’une démarche essentiellement curative ».

En effet, avant la loi sur la politique de santé publique de 2004, « la dimension préventive était quasiment inexistante dans notre système de santé »⁹³, a fortiori dans notre système hospitalier. Cette politique est aujourd’hui coordonnée par l’Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, à partir de la structure précédente, le Comité français d'éducation pour la santé (CFES). Elle est étroitement liée à la politique de santé publique qui, jusqu’à la loi de santé publique du 9 août 2004, était relativement peu structurée et cohérente.

A titre d’exemple, c’est le plan Cancer, lancé en 2003, qui a permis de mettre en œuvre le dépistage systématique du cancer du sein dans tous les départements, pour les femmes de plus de cinquante ans, alors que ce dépistage était expérimenté par l’assurance maladie depuis 1998 seulement dans une dizaine de départements. Auparavant, il avait fallu attendre la circulaire⁹⁴ de la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) d’avril 2000 pour traiter réellement de la prise en charge de personnes dépendantes du tabac et développer une politique de prévention du tabagisme, par le renforcement ou la création de consultations hospitalières de tabacologie et la création d’Unités de coordination de tabacologie (UCT), mettant ainsi en place, au sein de l’hôpital, des lieux de formation des professionnels de santé et des actions de formation, d’information et de prévention du tabagisme pour les patients.

91 Extraits du rapport du groupe de travail sur ce thème organisé par la DGS, et consultable à l’adresse suivante : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/eduthera/notinte.htm

92 « La prévention en matière de santé », Rapport et avis présenté par M. Guy Robert, au nom de la section des affaires sociales le 26 novembre 2003.

93 Sénat, annexe au procès-verbal de la séance du 7 janvier 2004, rapport fait au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, relatif à la politique de santé publique, par MM. Francis Giraud et Jean-Louis Lorrain, sénateurs.

94 Circulaire DH/EO2/DGS/2000/182/ du 3 avril 2000 relative à la lutte contre le tabagisme dans les établissements de santé et au renforcement ou à la création de consultations hospitalières de tabacologie et d’unités de coordination de tabacologie.

Ensuite, le mode de fonctionnement actuel de l’hôpital par services hospitaliers rend difficile la coordination d’actions de prévention, tant en interne qu’en externe, alors que celle-ci suppose une approche globale de l’individu et le partage des informations relatives aux patients, dans le cadre de structures liant ville et hôpital, tels les réseaux de santé.

En termes de prévention secondaire, le dépistage du cancer est une activité médicale de routine à l’hôpital comme à la ville, car faisant partie des bonnes pratiques médicales et accepté socialement. En revanche, en ce qui concerne le sida, il a fallu la pression extérieure des associations de patients pour que l’hôpital mette en place des Consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) du VIH.

En matière de prévention tertiaire, la faible durée moyenne de séjour hospitalier est, de plus, un obstacle à une prise en charge de qualité permettant la mise en œuvre de ces démarches de prévention clinique⁹⁵. C’est ainsi que l’éducation thérapeutique demeure peu développée en France, contrairement à de nombreux pays européens (Belgique, Suisse, Europe du Nord) et au Canada. Il n’existe en France qu’un seul Diplôme universitaire en éducation du patient (DUEP), destiné à tous les professionnels, notamment paramédicaux, qui exercent des missions d’éducation sanitaire et de prévention.

En termes d’efficacité, des indicateurs régionaux sont en cours d’élaboration par les URCAM. Néanmoins, il existe déjà des statistiques qui font apparaître des économies de coûts hospitaliers générées par une prévention efficace. Ainsi, des études⁹⁶ indiquent, en matière de prévention tertiaire, un abaissement de moitié du coût médical de patients asthmatiques éduqués, grâce à la prévention de 75 % des crises d'asthme et la diminution de 80 % des visites en urgence et des hospitalisations. En diabétologie, d’autres études⁹⁷ ont prouvé que des actions d’éducation réduisent notamment de plus de 50 % le nombre d'amputations et diminuent d’autant le recours aux services hospitaliers correspondants.

95 « Réseaux et Préventions : deux jambes pour la bonne marche du système de santé... », F. Martin, praticien hospitalier - CH Dreux, vice-président du Comité français d’éducation pour la santé (CFES), Administrateur de la Coordination nationale des réseaux sanitaires et sociaux (CNR), 2001

96 Etudes du Professeur JP Assal, chef du service de diabétologie de l'hôpital cantonal de Genève.

Lire de cet auteur, L'éducation thérapeutique, Vigot, 1996.

97 Sidorov J, Schull R, Tomcavage J, Girolami S, Lawton N, Harris R. “Does diabetes disease management save money and improve outcomes ?” Diabetes Care ; 25 (4) : 684-9.

O Brien J, Patrick A, Caro J. “Cost of managing complications resulting from type 2 diabetes mellitus in Canada”. BMC Health Services Research 2003. Accessible sur www.biomedcentral.com/1472-6963/3/7

3.2. Les soins curatifs

a) Les différentes modalités d’hospitalisation

Selon la loi de 1970 modifiée par la loi de 1991, les établissements de santé (publics ou privés) peuvent dispenser, avec ou sans hébergement :

- des soins de courte durée (« court séjour ») ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë (médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie, psychiatrie) ;

- des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre d’un traitement ou d’une surveillance médicale, à des malades requérant des soins continus, dans un but de réinsertion (« moyen séjour ») ;

- des soins de longue durée comportant obligatoirement un hébergement (« long séjour »), dispensés à des personnes n’ayant pas leur autonomie de vie, principalement des personnes âgées ou handicapées.

Ainsi, les modalités d’hospitalisation sont classables selon leur durée de séjour. De plus, la loi de 1991 a créé des modes d’hospitalisation alternatifs, de durée variable : hôpital de jour et Hospitalisation à domicile (HAD).

b) La relative spécialisation du secteur public et du secteur privé La nature des soins effectués dans le secteur public et le secteur privé, qu’il soit lucratif ou non, a de plus en plus tendance à se spécialiser. A la spécialisation historique en chirurgie du secteur privé lucratif, et plus généralement dans les activités programmées et standardisées, s’ajoutent désormais sur la période récente des spécialisations plus fines des différents secteurs dans la mise en œuvre de certaines activités ou dans les modes de prise en charge. La spécialisation des établissements de santé en fonction de leur mode de financement est liée à de multiples facteurs tels que l’attractivité de l’établissement, la lourdeur médicale de la pathologie à traiter et l’étendue de la couverture maladie complémentaire du patient⁹⁸.

En ce qui concerne le court séjour, selon une enquête publiée récemment⁹⁹ portant sur l’activité en 2003 des 2 938 hôpitaux et cliniques du territoire français, le secteur public prend en charge 64 % de l’activité d’obstétrique, mais 72 % des accouchements avec complications, car le secteur public assure plus particulièrement le suivi des grossesses à risque. Pour réaliser ce suivi, il développe les prises en charge en ambulatoire.

98 DREES n° 378, Février 2005, les déterminants individuels des dépenses de santé

99.S. Audric, G Buisson ; La spécialisation des établissements de santé en 2002 ; Etudes et résultats, n° 374, Février 2005. Consultable sur www.sante.gouv.fr. Le nombre de lits a diminué de 13%

entre 1992 et 2002, avec la fermeture de 75 000 lits d'hospitalisation complète qui n'ont pas été compensés par la création de 48 000 places d'hospitalisation à temps partiel et de 4 200 à domicile

En 2002, le secteur public a accueilli les deux tiers des séjours de médecine (67 %), avec une orientation marquée pour le traitement des affections neurologiques (88 %) et pulmonaires (81 %), et une quasi-exclusivité de certaines prises en charge : infections à VIH, traumatismes multiples graves, problèmes psychiatriques graves, addictions, brûlures. Quant à la chirurgie, les hôpitaux publics ne réalisent que le tiers (32 %) des interventions, toujours avec une quasi-exclusivité pour les groupes d’activités complexes : 97 % des transplantations d’organes, soit 3 300 séjours en 2002, 85 % des traumatismes graves (5 730 séjours), 81 % des brûlés (2 330 séjours).

Le secteur privé lucratif, quant à lui, réalise 60 % des activités ORL et stomatologie, sauf pour trois types de pathologie : troubles de l’équilibre liés à la sphère ORL, otites moyennes, infections des voies aériennes supérieures.

Le secteur privé lucratif privilégie les séjours médicaux en hospitalisation partielle, notamment les endoscopies sous anesthésie (788 300 séjours en 2002), et réalise environ 60 % des séjours chirurgicaux pour des interventions peu complexes, réalisées en ambulatoire : opérations de la cataracte, arthroscopies, ligatures des veines, opérations des amygdales et végétations, pose de drains trans-tympaniques, appendicectomies.

Le secteur privé non lucratif est pour sa part spécialisé dans le domaine du cancer, en médecine comme en chirurgie, ce secteur regroupant les vingt centres de lutte contre le cancer, ainsi que cinquante-huit autres établissements qui ont déclaré en 2002 une activité de chimiothérapie.

Enfin, le secteur public réalise 90 % du long séjour, celui-ci ne représentant que 0,6 % de ses hospitalisations, tandis que les établissements privés sont plus spécialisés dans le moyen séjour, en centres de rééducation fonctionnelle, pour des traitements et des cures ambulatoires.

c) L’opinion des usagers

Pour analyser l’efficacité et la qualité de l’organisation de la prise en charge et des modalités d’hospitalisation, il est légitime de partir de la perception qu’en ont les usagers. Un sondage réalisé¹⁰⁰ en 2004, fondé uniquement sur des indices de satisfaction, montre tout d’abord à quel point l’hôpital fait partie intégrante de nos vies. Parmi les personnes interrogées qui se sont rendues à l’hôpital public pour elles-mêmes, dans les douze derniers mois précédant l’enquête, les motifs de fréquentation de l’hôpital sont les suivants : 37 % pour une hospitalisation, 33 % pour une consultation et 30 % pour une urgence.

Aux deux extrémités de la vie que sont la naissance et la mort, la grande majorité des Français a recours en effet à un établissement de santé, qu’il soit public ou privé. Avec l’éclatement de la famille traditionnelle, la tendance ces trente dernières années a été de plus en plus de « venir mourir à l’hôpital », alors

100 Sondage TNS Sofres effectué pour la FHF, France 5 et Le Monde réalisé entre le 21 avril et le 25 avril 2004 auprès d’un échantillon de 1000 personnes représentatif de la population française.

que les personnels, formés à la médecine curative, étaient peu, voire pas du tout, formés à la prise en charge et à l’accompagnement des personnes en fin de vie.

Près de 70 % des personnes y meurent donc chaque année quel que soit le type d’établissement. Cette tendance, depuis la loi de 1999 relative aux soins palliatifs, commence à être contrebalancée par le développement progressif mais lent des soins palliatifs soit dans des unités spécialisées soit à domicile (cf. infra).

Parmi les critères de choix qui conduisent les patients à choisir tel établissement plutôt que tel autre, c’est la proximité qui l’emporte sur la réputation (52 % contre 16 % ). Réalisé alors que les dysfonctionnements et les problèmes de l’hôpital sont largement relayés par la presse, ce sondage fait ainsi apparaître une satisfaction partagée par 67 % des personnes interrogées à l’égard du système hospitalier en général et, pour 82 %, de l’hôpital public en particulier. Ce chiffre est cependant à nuancer car il ne prend pas en compte certains critères discriminants. En effet, alors que le temps d’attente est considéré par les patients comme l’un des premiers critères de qualité hospitalière¹⁰¹, il ne figure pas dans les items retenus dans ce sondage.

Comme le montre le tableau ci-après, l’hôpital public est plébiscité pour la qualité des soins, la prise en charge des enfants, l’accueil du patient et la qualité de l’hébergement. À l’autre bout de l’échelle, se trouvent la prise en charge de certaines populations spécifiques (personnes âgées, personnes handicapées, personnes présentant des troubles psychiatriques), l’information donnée au patient et la qualité des repas.

Le palmarès par ordre de bonne opinion décroissante est le suivant :

1. La qualité des soins 84 %

2. La prise en charge des enfants 73 %

3. L'accueil du patient 72 %

4. Les services de maternité 71 %

5. La qualité de l'hébergement 71 %

6. L'accueil des proches des patients 68 %

7. La prise en charge de la douleur 67 %

8. La prise en charge des personnes les plus démunies 66 % 9. Le montant de la participation financière à la charge des patients 65 %

10. Le service des urgences 57 %

11. La prise en charge des personnes âgées 53 %

12. L’information donnée aux patients sur les soins prodigués pendant leur séjour

53 % 13. Le rôle de l’hôpital en matière de prévention 52 %

14. La prise en charge des personnes handicapées 49 %

15. La contribution de l’hôpital à la recherche scientifique 49 %

16. Les repas servis aux patients 45 %

17. La prise en charge des personnes souffrant de troubles psychiatriques 40 % 18. La possibilité d’accéder directement à son dossier médical 40 % Source : Sondage TNS Sofres effectué pour la FHF, 2004.

101 Motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitalières, Etudes et Résultats de la DREES, n°215, Janvier 2003.